Понимание и лечение первичной дисфункции трансплантата после пересадки сердца

Перейти к разделу

• Обзор осложнений после трансплантации сердца
• Что такое первичная дисфункция трансплантата?
• Факторы донора: возраст и причина смерти
• Факторы реципиента и влияние ЭКМО
• Лечение дисфункции трансплантата с помощью механической поддержки
• Полная расшифровка

Обзор осложнений после трансплантации сердца

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс, ведущий хирург по трансплантации сердца, выделяет три основных типа послеоперационных осложнений. Первая категория включает общие хирургические риски, характерные для многих крупных кардиохирургических вмешательств. К ним относятся кровотечение (риск которого повышается, если пациент ранее перенёс операции на грудной клетке) и сердечные аритмии. Менее распространённым, но серьёзным осложнением является цереброваскулярная авария, или инсульт.

Что такое первичная дисфункция трансплантата?

Уникальным и критическим осложнением, специфичным для трансплантации сердца, является первичная дисфункция трансплантата. Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс описывает это как состояние, при котором новое сердце не начинает функционировать должным образом сразу после операции. Это становится очевидным при попытке отключения пациента от аппарата искусственного кровообращения, что требует хорошо работающего трансплантата. Частота этого осложнения варьируется от 5% до 25% и сильно зависит от опыта хирургической команды.

Первичная дисфункция трансплантата может иметь разную степень тяжести. В более лёгких случаях достаточно временной внутривенной поддержки препаратами, улучшающими сократимость сердца. В тяжёлых ситуациях требуется длительное применение механической поддержки кровообращения для стабилизации состояния пациента до восстановления функции нового сердца.

Факторы донора: возраст и причина смерти

Характеристики донора сердца — ключевой фактор риска развития первичной дисфункции трансплантата. Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс отмечает значительную международную разницу: средний возраст донора во Франции составляет 44 года, тогда как в США — 33 года. Эта возрастная разница имеет серьёзные последствия, поскольку у более старших доноров часто иная причина смерти, в первую очередь — инсульт.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс поясняет, что смерть донора от инсульта указывает на фоновые сосудистые проблемы, включая возможное наличие атеромы (холестериновых бляшек) в коронарных артериях. Это может ухудшить качество трансплантата. В то же время более молодые доноры часто погибают от травм (автомобильные аварии, огнестрельные ранения), что не всегда напрямую влияет на качество сердечной ткани.

Факторы реципиента и влияние ЭКМО

Состояние реципиента также может непосредственно влиять на функцию трансплантата. Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс отмечает, что многие пациенты находятся в критическом состоянии до операции, нередко проводя более двух недель в реанимации, будучи интубированными и с нарушением функции почек. Значительная часть (около 50% по его опыту) стабилизируется с помощью ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) перед трансплантацией.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс сотрудничал с исследователями из Колумбийского университета для изучения этого феномена. Их лабораторные работы показали, что сыворотка пациентов, получавших ЭКМО перед трансплантацией, способна directly вызывать дисфункцию кардиомиоцитов. Это подтверждает, что сильно воспалённое и стрессовое состояние реципиента самостоятельно повреждает хрупкое пересаженное сердце.

Лечение дисфункции трансплантата с помощью механической поддержки

Учитывая высокую распространённость тяжёлых реципиентов и использование доноров старшего возраста, лечение первичной дисфункции трансплантата стало центральным элементом современной трансплантологии. Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс отмечает, что его команда активно применяет ЭКМО после трансплантации в качестве системы механической поддержки кровообращения. Это устройство помогает поддерживать кровоток, предоставляя crucial время и условия для восстановления нового сердца после огромного стресса пересадки.

Такой подход является прямым ответом на сложное взаимодействие донорских и реципиентных факторов, ведущих к дисфункции трансплантата. Предвидя необходимость поддержки, доктор медицинских наук Паскаль Лепринс и его коллеги стремятся улучшить результаты даже в самых сложных случаях трансплантации.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Вы — ведущий хирург по трансплантации сердца. С какими нежелательными эффектами и осложнениями вы сталкиваетесь после пересадки сердца?

Доктор медицинских наук Антон Титов: Вы — соавтор международных руководств по проблемам с трансплантированными сердцами.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: После трансплантации сердца возможны три типа осложнений. Первое связано с самой операцией. Мы можем столкнуться с теми же проблемами, что и при обычной кардиохирургии, например, при шунтировании. Одно из них — кровотечение. Если пациент уже перенёс несколько операций, риск кровотечения выше.

Другими осложнениями могут быть аритмии и ЦВА (цереброваскулярная авария). Инсульт встречается редко, но возможен.

Однако есть одно осложнение, специфичное для трансплантации сердца, — отказ сердечного трансплантата. Первичная недостаточность пересаженного сердца возникает у некоторых пациентов сразу после операции.

Во время трансплантации пациент находится на искусственном кровообращении. Затем сердце запускается, как только кровь поступает в его коронарные артерии. Оно просто начинает биться. После этого пациента постепенно отключают от аппарата искусственного кровообращения.

Но для этого необходимо, чтобы трансплантат хорошо функционировал. Иногда возникают проблемы. Это не так уж редко — частота зависит от опыта хирургической команды и составляет от 5% до 25%.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Может возникнуть дисфункция нового сердца. Это означает, что трансплантату потребуются внутривенные препараты для улучшения сократимости. В некоторых случаях достаточно нескольких дней инфузионной терапии. Это не считается тяжёлой дисфункцией.

Но некоторых пациентов с недостаточностью трансплантата приходится держать на механической поддержке кровообращения. Первичная дисфункция означает, что проблема не связана с другими осложнениями — просто само сердце не работает как следует.

Интересно, что первичная дисфункция может быть связана с качеством донорского сердца. Например, во Франции средний возраст донора сердца — 44 года, а в США — 33. Это создаёт огромную разницу.

Мы знаем, что при использовании сердца от более старшего донора риск первичной недостаточности выше. Дело не только в возрасте, но и в причине смерти. У более старших доноров она often иная.

Молодые доноры часто погибают от травм: огнестрельных или ножевых ранений, автомобильных аварий, иногда суицида.

Доктор медицинских наук Антон Титов: У более старших доноров основная причина смерти — инсульт. Это означает, что у них есть сосудистые проблемы. Выше риск атеромы не только в мозге, но и в сердце. Атерома — это холестериновая бляшка.

Это частично объясняет различия в частоте первичной недостаточности трансплантата между странами.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: Мы рассматриваем разные причины смерти доноров. Это один из факторов дисфункции. Но есть и другая причина, которая мне personally более интересна.

У нас есть collaboration с коллегой из Колумбийского университета в Нью-Йорке. Мы показали, что реципиент сам может быть причиной дисфункции трансплантата. Сердечный трансплантат очень хрупок. Он был изъят у донора с мёртвым мозгом, что агрессивно воздействует на ткани. Затем сердце охлаждали, транспортировали, пересаживали. После этого оно получает кровь реципиента через коронарные артерии. Это огромный стресс для сердца!

А если реципиент провёл 15 дней в реанимации перед трансплантацией, был интубирован, имел почечную dysfunction или находился на ЭКМО (экстракорпоральном кровообращении для стабилизации), — это создаёт дополнительную нагрузку на трансплантат.

Мы совместно с коллегами из Колумбийского университета показали, что сыворотка пациентов, получавших ЭКМО перед трансплантацией, может вызывать дисфункцию кардиомиоцитов в лабораторных условиях. Это очень интересно.

Причины недостаточности трансплантата связаны не только с донором, но и с самим реципиентом. Это довольно intriguing.

Мы используем сердца от более старших доноров и оперируем пациентов в тяжёлом состоянии. В нашем опыте около 50% пациентов перед трансплантацией находятся на ЭКМО. Поэтому нам часто приходится сталкиваться с серьёзной дисфункцией органа после пересадки.

Вот почему мы так часто используем систему ЭКМО и после трансплантации. Это устройство механической поддержки кровообращения (не искусственное лёгкое), которое помогает работе сердца и даёт трансплантату время на восстановление.