Лечение фибрилляции предсердий у пожилых: баланс между риском инсульта и кровотечения

Перейти к разделу

• Фибрилляция предсердий у пожилых: растущая распространенность
• Антикоагулянтная терапия: обязательное лечение для профилактики инсульта
• Неэффективность аспирина для профилактики инсульта
• Стратегии управления риском кровотечений у пациентов старческого возраста
• Преимущества прямых пероральных антикоагулянтов для пожилых пациентов
• Полная расшифровка

Фибрилляция предсердий у пожилых: растущая распространенность

Частота фибрилляции предсердий резко возрастает с возрастом. Доктор Пьер Маннуччи, MD, отмечает, что ошеломляющие 70% всех пациентов с этой распространенной аритмией находятся в возрасте от 65 до 85 лет. Проблема особенно актуальна в старшей возрастной группе: примерно каждый десятый человек старше 80 лет страдает фибрилляцией предсердий.

Такая высокая распространенность представляет серьёзную клиническую проблему, обусловленную старением населения в странах с высоким уровнем дохода. Беседа доктора Антона Титова, MD, и доктора Пьера Маннуччи, MD, подчеркивает, что лечение этого заболевания у пожилых людей становится всё более важной задачей для системы здравоохранения.

Антикоагулянтная терапия: обязательное лечение для профилактики инсульта

Доктор Пьер Маннуччи, MD, категоричен: антикоагулянтная терапия необходима большинству пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Основная причина — значительно повышенный риск инсульта и системной тромбоэмболии, связанный с этим заболеванием.

Он описывает клиническую дилемму как выбор «между Сциллой и Харибдой» — классическую метафору решения между двумя угрозами. Однако доктор твёрдо убеждён, что риск катастрофического инсульта значительно превышает риск серьёзного кровотечения. Таким образом, риск кровотечения — это та цена, которую clinicians и пациенты должны принять ради более важной цели — профилактики инсульта.

Неэффективность аспирина для профилактики инсульта

Доктор Пьер Маннуччи, MD, особо подчеркивает, что аспирин не обеспечивает adequate защиты пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий от инсульта. Его беспокоит тенденция среди некоторых врачей избегать назначения антикоагулянтов очень пожилым людям из-за страха перед кровотечениями, выбирая вместо этого аспирин.

Такой подход, хотя и кажется более безопасным, не обеспечивает adequate защиты от тромбоэмболии. Анализ доктора Маннуччи подтверждает, что аспирин не может служить заменой proper антикоагулянтной терапии в этой группе высокого риска — ключевой вывод его дискуссии с доктором Антоном Титовым, MD.

Стратегии управления риском кровотечений у пациентов старческого возраста

Выступая за антикоагулянтную терапию, доктор Пьер Маннуччи, MD, признаёт, что риск кровотечения действительно выше у пациентов 80 лет и старше по сравнению с более молодыми. Этот повышенный риск включает церебральные и желудочно-кишечные кровотечения.

Он описывает практические стратегии снижения этого риска. Это предполагает использование антикоагулянтов «с особым вниманием». Распространённый подход — назначение более низких доз прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC) пожилым пациентам. Кроме того, он подчеркивает необходимость тщательного мониторинга этих уязвимых пациентов на протяжении всего лечения для обеспечения безопасности и эффективности.

Преимущества прямых пероральных антикоагулянтов для пожилых пациентов

Доктор Пьер Маннуччи, MD, выделяет особые преимущества прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC) для гериатрических пациентов. Он отмечает, что paradoxically в очень преклонном возрасте риск катастрофического инсульта становится ещё более значимым по сравнению с риском кровотечения, что делает DOAC особенно оправданными.

Он указывает на существенные практические преимущества, которые улучшают качество жизни пациента и приверженность лечению. Для 80-летнего пациента частые поездки в антикоагулянтную клинику для мониторинга могут быть серьёзным burden. DOAC устраняют необходимость регулярного лабораторного контроля (тестирования МНО), упрощая лечение. Эта простота применения приводит к значительно более высокой приверженности, обеспечивая непрерывную защиту от инсульта.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Итак, частота фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом. 70% пациентов с фибрилляцией предсердий находятся в возрасте от 65 до 85 лет. Пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены более высокому риску образования тромбов и тромбоэмболии. Но в то же время пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены более высокому риску кровотечения как осложнения антикоагулянтной терапии.

Как правильно взвесить этот баланс? Как вы выбираете препараты и схемы для профилактики тромбов у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий?

Доктор Пьер Маннуччи, MD: Как вы упомянули, у людей в возрасте 80 лет и старше один из десяти имеет фибрилляцию предсердий, если не больше. Фибрилляция предсердий — это большая и растущая проблема, вероятно, из-за старения населения, по крайней мере в странах с высоким уровнем дохода.

Как вы сказали, мы находимся между Сциллой и Харибдой, как я писал в одной из статей, которые вы читали. Я считаю, что антикоагулянтная терапия обязательна для пациентов с фибрилляцией предсердий. Это так, потому что риск инсульта значительно превышает риск кровотечения. Таким образом, кровотечение — это риск, который необходимо принять.

Меня беспокоит тенденция среди врачей избегать назначения антикоагулянтов очень пожилым людям из-за страха и назначать им аспирин. Аспирин не защищает от риска инсульта и тромбоэмболии.

Поэтому я считаю, что риск кровотечения следует принять и использовать антикоагулянты. Конечно, необходимо учитывать другие факторы. Риск кровотечения, особенно церебрального и желудочно-кишечного, у молодых пациентов с тромбозом глубоких вен или фибрилляцией предсердий ниже, чем у пациентов 80 лет и старше.

Но даже у пациентов старше 90 лет этот риск кровотечения необходимо принять. Конечно, антикоагулянты следует применять с особым вниманием. Обычно мы используем более низкие дозы прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC).

И, конечно, мы очень внимательно их мониторим. Paradoxically, в таком преклонном возрасте риск инсульта превышает риск кровотечения. Поэтому антикоагулянты, и в особенности прямые пероральные антикоагулянты (DOAC), заслуживают применения при фибрилляции предсердий.

По упомянутым причинам, для 80-летнего пациента посещение антикоагулянтной клиники может быть проблемой. Поэтому приверженность лечению значительно выросла с использованием прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC), которые принимаются перорально. Таким образом, необходимость в лабораторном контроле отпадает.