Причины и лечение тромбоза глубоких вен и образования тромбов

Перейти к разделу

• Обзор причин образования тромбов
• Спровоцированные и неспровоцированные тромбы
• Генетические факторы риска
• Связь онкологических заболеваний с гиперкоагуляцией
• Варианты лечения тромбов
• Длительность антикоагулянтной терапии
• Полная расшифровка

Обзор причин образования тромбов

Тромбы, или тромбоз, образуются при патологическом свёртывании крови внутри кровеносного сосуда. Гематолог доктор Арик Парнес объясняет, что этот процесс противоположен нарушениям свёртываемости крови. Чаще всего клинически значимые тромбы возникают в глубоких венах нижних конечностей — состояние, известное как тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Опасность таких тромбов заключается в том, что они могут отрываться и перемещаться в лёгкие. Это вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии — угрожающее жизни состояние с летальностью около 30%. Доктор Антон Титов подчёркивает важность понимания первопричин для выбора эффективной тактики лечения и профилактики.

Спровоцированные и неспровоцированные тромбы

Гематологи разделяют тромбы на спровоцированные и неспровоцированные. Доктор Арик Парнес определяет спровоцированные тромбы как те, у которых есть явный пусковой фактор. Типичные провокаторы включают обширные хирургические вмешательства, переломы костей или длительную неподвижность во время госпитализации или дальних перелётов.

Неспровоцированные тромбы, также называемые идиопатическим тромбозом, не имеют очевидной причины. Эта классификация крайне важна, поскольку напрямую влияет на тактику лечения. Неспровоцированный тромб часто указывает на стойкое гиперкоагуляционное состояние, требующее длительной терапии.

Генетические факторы риска

Ряд наследственных генетических мутаций значительно повышают риск развития венозного тромбоза. Доктор Арик Парнес подробно описывает наиболее распространённые из них. Фактор V Лейден (Фактор 5 Лейден) — генный полиморфизм, часто встречающийся у людей североевропейского происхождения.

Другая ключевая мутация — мутация гена протромбина 20210, также известная как мутация Фактора II. Дефицит естественных антикоагулянтных белков, таких как протеин C, протеин S и антитромбин III, также являются установленными генетическими причинами гиперкоагуляционного состояния. Доктор Антон Титов отмечает, что тестирование на эти факторы обычно проводят пациентам с личным или семейным анамнезом тромбозов.

Связь онкологических заболеваний с гиперкоагуляцией

Одной из критических причин неспровоцированных тромбов являются онкологические заболевания. Доктор Арик Парнес подчёркивает, что гиперкоагуляционное состояние — частое осложнение злокачественных новообразований. Раковые клетки могут активировать систему свёртывания, повышая склонность крови к коагуляции.

Тревожным фактом является то, что тромбоз глубоких вен может быть первым признаком недиагностированного рака. Доктор Арик Парнес указывает, что примерно у 20% пациентов с впервые выявленным венозным тромбом обнаруживается онкологическое заболевание. Эта статистика делает тщательное обследование на злокачественные новообразования обязательным при тромбозе неясного происхождения.

Варианты лечения тромбов

Лечение тромбов требует назначения антикоагулянтных препаратов, обычно называемых разжижителями крови. Доктор Арик Парнес описывает доступные варианты. К классическим антикоагулянтам относится варфарин (Кумадин), который часто изначально комбинируют с инъекционным гепарином.

Современное лечение революционизировано прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК). К этим новым препаратам относятся дабигатран (Прадакса), прямой ингибитор тромбина (Фактора II), и ривароксабан (Ксарелто) с апиксабаном (Эликвис), являющиеся ингибиторами Фактора Xa. Доктор Антон Титов подчёркивает, что выбор оптимального препарата — сложное решение, которое лучше принимать совместно со специалистом-гематологом.

Длительность антикоагулянтной терапии

Определение продолжительности антикоагулянтной терапии — важное клиническое решение. Доктор Арик Парнес объясняет, что длительность зависит от причины тромба. Для спровоцированного тромба, например после операции, часто достаточно короткого курса в 3 месяца.

Ситуация иная для неспровоцированных или идиопатических тромбов. Эти случаи указывают на постоянный фоновый риск. Следовательно, пациенты с неспровоцированным тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией лёгочной артерии могут нуждаться в пожизненной антикоагулянтной терапии. Доктор Арик Парнес подтверждает, что это сложное решение, требующее тщательного обсуждения между пациентом и гематологом.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: Причины тромбообразования включают гиперкоагуляционное состояние при онкологических заболеваниях. У двадцати процентов пациентов с впервые диагностированными венозными тромбами выявляется рак. Тромбоз глубоких вен — наиболее частое нарушение, связанное с образованием тромбов.

Что такое спровоцированные тромбы? Что такое неспровоцированные тромбы? Что такое Фактор V Лейден, дефицит протеина C и протеина S? Какова должна быть длительность антикоагуляции для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии? Ведущий эксперт-гематолог объясняет причины образования тромбов и ТГВ.

Тромбоз глубоких вен — частый признак гиперкоагуляционного состояния.

Венозная тромбоэмболия может быть вызвана неспровоцированными и спровоцированными тромбами. Спровоцированные тромбы часто возникают после операции или периода неподвижности. Кровь движется по венам медленнее и может формировать тромб.

Причины неспровоцированных тромбов включают онкологические заболевания, генетические мутации и приём оральных контрацептивов. Гиперкоагуляционное состояние может быть первым признаком рака. Тромбы могут отделяться от вен ног и перемещаться в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии.

Важно выяснить причины тромбообразования. Тромбоз глубоких вен — лишь одно из частых проявлений повышенной свёртываемости крови.

Доктор Антон Титов: Второе медицинское мнение помогает убедиться в правильности и полноте диагноза. Оно помогает выбрать оптимальное лечение тромбоза глубоких вен. Второе мнение опытного гематолога может помочь установить причину неспровоцированных тромбов.

Доктор Арик Парнес: Генетические мутации, повышающие риск тромбообразования: тромбофилия Фактора V Лейден, мутация гена протромбина 20210, мутация Фактора II, дефицит протеина C и дефицит протеина S. Женщины, которые курят и принимают эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, находятся в группе особо высокого риска венозного тромбоза, включая ТГВ вен нижних конечностей.

Лечение тромбов требует получения второго медицинского мнения у гематолога. Классические антикоагулянты, такие как варфарин, и новые пероральные антикоагулянты, например дабигатран и ривароксабан, используются для лечения тромбоза глубоких вен.

Причины тромбообразования должны быть установлены до начала лечения. Тромбоз глубоких вен сигнализирует о наличии гиперкоагуляционного состояния. Длительность антикоагуляции зависит от причины тромба.

Спровоцированные тромбы, например после операции или перелома, требуют нескольких месяцев антикоагулянтной терапии. Неспровоцированные тромбы часто требуют пожизненной антикоагуляции.

Доктор Антон Титов: Иногда тромбы образуются, когда их быть не должно. Это противоположность нарушениям свёртываемости, которые мы обсуждали ранее. Причины и лечение тромбов — одна из ваших клинических и научных интересов.

Тромбоз глубоких вен и другие нарушения свёртываемости крови — серьёзная проблема. Возникает ТГВ, тромбы в венах ног.

Доктор Арик Парнес: Иногда тромбы отрываются от вен ног. Затем тромбы могут перемещаться в лёгкие и вызывать тромбоэмболию лёгочной артерии. ТЭЛА имеет летальность 30%.

Иногда тромбы образуются в коронарной артерии. Тромбоз вызывает инфаркт миокарда. Тромбы в венах мозга вызывают церебральный венозный тромбоз. Это называется тромбозом сагиттального синуса.

Доктор Антон Титов: Не могли бы вы рассказать о причинах патологического тромбообразования, тромбоза? Как диагностируются тромбы? Каково оптимальное лечение тромбоза? Как лечить тромбоз глубоких вен и его осложнения?

Доктор Арик Парнес: Мы разделяем тромбоз на венозный и артериальный. Гематолог в основном занимается венозным тромбозом. Артериальный тромбоз — сфера кардиологов. Он вызывает инфаркт миокарда.

Артериальный тромбоз в мозге вызывает инсульты. Это сфера неврологов. Работа гематолога иногда пересекается с областями кардиологии и неврологии.

Моя работа в основном сосредоточена на венозном тромбозе, например, тромбах в ногах. Тромбы могут отрываться от вен ног и подниматься в лёгкие. Это вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии.

Доктор Антон Титов: Рак также может вызывать тромбы. Тромбоз глубоких вен может быть первым признаком рака. Рак также приводит к гиперкоагуляционному состоянию, когда кровь имеет повышенную склонность к образованию тромбов. Двадцать процентов пациентов с впервые диагностированными тромбами в венах имеют онкологическое заболевание.

Доктор Арик Парнес: Это верно. Тромбы в венах часто могут быть первым признаком рака. Это подводит нас к гиперкоагуляционному состоянию — повышенному риску тромбообразования.

У каких пациентов возникает тромбоз? Онкологические пациенты, безусловно, в группе риска венозного тромбоза. Он часто формируется в глубоких венах ног. Люди иногда не могут хорошо двигаться. Пациенты находятся в стационаре. У них повышен риск тромбообразования.

Пациенты с переломами костей также в группе риска тромбоза, потому что они не могут быть очень активными. Пожилые пациенты в группе риска венозного тромбоза по схожим причинам. Риск венозной тромбоэмболии повышается при ожирении.

Беременность также приводит к повышенному риску тромбоза глубоких вен. Это происходит потому, что во время беременности снижается подвижность, ухудшается венозное кровообращение в ногах и изменяется гормональный баланс.

Недавно мы обнаружили генетические предрасположенности к венозному тромбозу. Фактор V Лейден — генный полиморфизм, распространённый среди пациентов североевропейского происхождения.

Доктор Антон Титов: Фактор V Лейден повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также риск невынашивания беременности.

Существует также мутация гена протромбина. Мутация гена протромбина 20210, мутация Фактора II. Она также может предрасполагать пациентов к тромбам в ногах и к тромбоэмболии лёгочной артерии. Риск невынашивания беременности также повышен у беременных женщин.

Существуют и другие мутации в каскаде свёртывания, повышающие риск венозной тромбоэмболии.

Доктор Арик Парнес: Другая генетическая причина повышенного риска венозного тромбоза — дефицит протеина C. Дефицит протеина S также вызывает повышенную свёртываемость крови. Дефицит антитромбина III — ещё одна генетическая мутация, предрасполагающая к тромбозу глубоких вен.

В большинстве случаев мы не знаем, что вызывает образование тромбов. Мы называем эти необъяснимые тромбы неспровоцированными. Это включает неспровоцированный тромбоз глубоких вен.

Обследование на онкологические заболевания разумно у пациентов с необъяснимыми и неспровоцированными тромбами. Спровоцированные тромбы могут возникать после хирургической операции или периода неподвижности. Мы также знаем, что лечение рака иногда может вызывать образование тромбов в венах.

Доктор Антон Титов: Дальние авиаперелёты также повышают риск венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии. Женщины могут принимать оральные контрацептивы. Они в группе повышенного риска тромбообразования.

Женский гормон эстроген входит в состав противозачаточных таблеток. Эстроген повышает риск тромбозов.

Доктор Арик Парнес, MD: Верно. Один из наиболее важных рисков противозачаточных таблеток — образование тромбов. Людям с известными состояниями гиперкоагуляции не следует получать дополнительный эстроген.

Но противозачаточные таблетки — очень распространённое лекарство. Иногда женщина принимает противозачаточные таблетки. Затем у неё развивается тромб. Часто это тромбоз глубоких вен ног. Мы можем распознать этот риск и отменить препарат.

Доктор Антон Титов, MD: Является ли курение дополнительным фактором риска венозного тромбоза у женщин, принимающих противозачаточные таблетки?

Доктор Арик Парнес, MD: Да, является. Мы можем рассматривать риск образования тромбов как концепцию порога. У человека могут накапливаться различные факторы риска повышенной свёртываемости крови. Факторами риска могут быть курение, оральная контрацепция, ожирение.

В конечном счёте эти факторы риска суммируются. Затем преодолевается порог образования венозного тромба. Иногда мы видим несколько факторов риска тромбоза. Мы стараемся минимизировать их.

Например, у женщины может быть известный дефицит протеина C. Ей мог быть поставлен диагноз, потому что у её матери был тромб, и у дочери провели генетические тесты. В такой ситуации я никогда не назначу оральные контрацептивы такой женщине с дефицитом протеина C.

Доктор Антон Титов, MD: Существует ли тест на дефицит протеина C?

Доктор Арик Парнес, MD: Да, существует. Обычно мы не тестируем эти причины рисков тромбоза. Мы проводим эти тесты, когда в семье есть история тромбов.

Мы также проводим тесты для выявления причин венозного тромбоза у пациентов, у которых уже диагностирован тромб. Лечение тромбоза глубоких вен и других состояний гиперкоагуляции очень схоже.

Мы назначаем антикоагулянты. Варфарин и гепарин — классические антикоагулянтные препараты. Сейчас у нас также есть много новых пероральных антикоагулянтов на выбор. Сейчас мы нацелены на факторы свёртывания II и X.

Дабигатран — ингибитор фактора 2. Ривароксабан и апиксабан — ингибиторы фактора Xa. Данные об этих новых пероральных антикоагулянтах всё ещё накапливаются.

Как долго нам нужно проводить антикоагулянтную терапию у пациентов с тромбами? Этот вопрос всё ещё обсуждается. Оптимальная продолжительность антикоагулянтного лечения всё ещё является предметом дебатов.

Иногда, когда я проходил обучение, пациенты с тромбом в ноге получали антикоагулянтную терапию от трёх до шести месяцев. Ранее советовали пациентам с тромбом в лёгких получать антикоагулянтное лечение от 6 до 12 месяцев.

Недавние клинические испытания показали, что 3 месяца антикоагулянтной терапии достаточны для всех этих тромбов — тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии. Но эта рекомендация по продолжительности лечения действительна только в том случае, если причина этих тромбов известна.

Напротив, у некоторых пациентов возникает немотивированный тромб, когда причина тромбоза неизвестна. Это идиопатическое тромботическое событие. Такие пациенты могут постоянно находиться в группе риска повышенной свёртываемости крови. Поэтому им может потребоваться антикоагулянтная терапия до конца жизни.

Опытный гематолог должен тщательно оценивать каждую ситуацию.

Доктор Антон Титов, MD: Пожизненная антикоагулянтная терапия — очень серьёзное решение для любого пациента.

Доктор Арик Парнес, MD: Постоянная антикоагулянтная терапия — очень сложное решение. Большинство молодых пациентов не хотят этого слышать.

Доктор Антон Титов, MD: Видеоинтервью с ведущим экспертом в гематологии. Состояние гиперкоагуляции как первый признак рака. Немотивированные и провоцированные тромбы.

Тромбы могут быть вызваны раком. Это состояние гиперкоагуляции. У двадцати процентов людей с впервые диагностированными венозными тромбами обнаруживается рак. Тромбоз глубоких вен — наиболее распространённое тромботическое нарушение.