Рак, тромбозы и антикоагулянтная терапия: комплексное руководство

Перейти к разделу

• Связь между раком и тромбозом
• Варианты антикоагулянтной терапии
• ТГВ как сигнал для скрининга рака
• Антикоагулянты в терапии рака
• Аспирин в профилактике рака
• Клинические рекомендации и выводы
• Полная расшифровка

Связь между раком и тромбозом

Рак — значимый и мощный фактор риска венозных тромбозов, особенно тромбоза глубоких вен (ТГВ). Доктор Пьер Маннуччи подчеркивает, что риск существенно возрастает во время активного лечения, включая химиотерапию и хирургические вмешательства. Особенно высок риск тромбообразования при раке поджелудочной железы и опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Гиперкоагуляционное состояние, связанное со злокачественными процессами, требует проактивных мер для безопасности пациентов.

Варианты антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия — стандарт профилактики и лечения тромбов у онкологических пациентов. Доктор Пьер Маннуччи выделяет низкомолекулярный гепарин (НМГ) и прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) в качестве основных вариантов. Хотя ПОАК удобны для приёма, доказательства их превосходства над НМГ неубедительны. НМГ сохраняет репутацию наиболее эффективного средства для лечения тромбозов у уязвимых пациентов, включая тех с тромбоцитопенией или ослабленных химиотерапией.

ТГВ как сигнал для скрининга рака

Диагноз тромбоза глубоких вен иногда становится первым клиническим признаком скрытого онкологического заболевания. В беседе с доктором Антоном Титовым доктор Маннуччи подтверждает эту реальность, но приводит контраргумент: расширенный скрининг на рак у пациентов с неспровоцированным ТГВ при отсутствии других симптомов, как правило, не рекомендуется. Такой подход нерентабелен и, что важнее, не влияет на исход выявленного заболевания.

Антикоагулянты в терапии рака

Идея применения антикоагулянтов, таких как гепарин, для лечения рака или предотвращения метастазирования изучалась. Доктор Пьер Маннуччи даёт чёткую оценку: хотя ранние экспериментальные данные были обнадёживающими, клинические исследования на людях оказались разочаровывающими. Антикоагулянты назначаются онкологическим пациентам specifically для предотвращения тромботических осложнений, а не для контроля распространения или прогрессирования рака. Их использование в прямой противоопухолевой терапии часто приносит больше проблем, чем пользы.

Аспирин в профилактике рака

В разговоре с доктором Антоном Титовым обсуждается аспирин как антиагрегантное средство. Доктор Пьер Маннуччи отмечает более перспективное направление исследований — потенциальную роль аспирина в профилактике рака. Крупные обсервационные исследования тысяч людей, принимающих низкие дозы аспирина для кардиоваскулярной профилактики, выявили снижение частоты рака, особенно колоректального и рака мочевого пузыря. Предполагаемый механизм: аспирин предотвращает формирование защитных «коконов» вокруг метастазирующих клеток. Текущие клинические испытания целенаправленно изучают эту потенциальную пользу.

Клинические рекомендации и выводы

Доктор Пьер Маннуччи завершает практическими рекомендациями. Он подчёркивает, что решение о применении любого препарата, включая аспирин для потенциальной профилактики рака, должно основываться на чётких первичных показаниях из-за риска побочных эффектов. Например, аспирин оправдан для первичной или вторичной профилактики кардиоваскулярных событий, а снижение риска рака может быть дополнительным преимуществом. Интервью с доктором Антоном Титовым даёт nuanced обзор, разделяя доказанные применения антикоагулянтов при тромбозах и более спекулятивные области прямой противоопухолевой терапии и профилактики.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: Рак и повышенное тромбообразование иногда сосуществуют. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) может быть первым признаком рака. Низкомолекулярный гепарин используется для предотвращения тромботических осложнений у пациентов с диагностированным раком. Но может ли он также играть профилактическую роль в развитии рака и его метастазировании? Как низкомолекулярный гепарин и другие антитромботические препараты снижают риски рака и смерти от него?

Доктор Пьер Маннуччи: Рак — известный фактор риска тромбоза, особенно венозного. Это очень весомый риск, особенно во время химиотерапии и при определённых типах рака — ЖКТ, поджелудочной железы. При любом раке, особенно во время химиотерапии и операций, важна профилактика низкомолекулярным гепарином или новыми прямыми пероральными антикоагулянтами.

НМГ и ПОАК — препараты выбора. Некоторые пациенты всё же развивают тромбоз на фоне рака. По сравнению с антагонистами витамина К, риск кровотечения есть у пациентов на химиотерапии, которые могут быть тромбоцитопеничны или ослаблены. Низкомолекулярный гепарин доказанно лучше для профилактики и лечения тромбоза.

Хотя недавно показано, что ПОАК эквивалентны НМГ, я не вижу убедительных доказательств их превосходства. Но у ПОАК есть преимущество: не нужно делать инъекции в живот. Некоторые считают, что они немного лучше. Таковы соображения по профилактике и лечению тромбозов у онкологических пациентов.

Вы упомянули, может ли тромбоз быть ранним признаком рака. Это спорный вопрос. По моему клиническому опыту, иногда подозрение на рак возникает именно из-за тромбоза. Но расширенный скрининг на рак у пациентов без диагноза, но с тромбозом, вероятно, не оправдан. Конечно, если есть дополнительные факторы риска, например возраст, стоит проявить настороженность. Но широкий скрининг не рентабелен для выявления рака.

Что важнее, скрининг после тромбоза не влияет на течение eventually развившегося рака. Таков вывод.

Другой вопрос, который вы затронули, — эффективны ли НМГ или другие антикоагулянты в лечении рака. Есть экспериментальные данные, что ингибирование коагуляции и тромбоза может помочь предотвратить метастазирование. Насколько мне известно, это не моя прямая область, но я слежу за литературой. Не думаю, что есть попытки назначать антикоагулянты, включая НМГ, для профилактики рака.

Эти препараты даются для профилактики тромбоза, а не для контроля метастазирования или устранения рака. С этой точки зрения, экспериментальные данные по терапии рака антикоагулянтами, initially обнадёживающие, оказались разочаровывающими. Не уверен, что все разделяют это мнение. Но точно могу сказать: лучшие методы лечения рака — это множественные препараты, хирургия или радиотерапия, иногда с антикоагулянтами для профилактики тромбозов. Антикоагулянты не назначаются для предотвращения диссеминации рака.

Таково моё откровенное мнение по этому важному вопросу. Ожидания были высоки, но клинические исследования на людях разочаровывают. Антикоагулянты часто вызывали больше проблем, чем предотвращали.

Аспирин, за счёт антиагрегантного эффекта, по некоторым данным, может предотвращать формирование «коконов» вокруг метастазирующих клеток. Есть статистика, что у людей с установленным раком на фоне приёма аспирина немного меньше метастазов. Но это пока спекуляция.

Доктор Антон Титов: Спасибо. Вы упомянули аспирин. Это немного другое, поскольку мы имеем дело с антиагрегантом, а не антикоагулянтом.

Доктор Пьер Маннуччи: История аспирина в онкологии более значима и перспективна, хоть и не консолидирована. Многие принимают аспирин для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Два масштабных исследования тысяч людей показали: у регулярно принимающих аспирин частота рака ниже, особенно пищеварительного тракта — толстой кишки, а также мочевого пузыря.

Это перспективные данные. Сейчас идут клинические trials, specifically изучающие этот вопрос. Я ещё не видел публикаций. Но если аспирин уже показан по другим причинам, его ежедневный приём в низкой дозе может помочь предотвратить развитие рака, особенно ЖКТ.

Довольно обнадёживающе. Однако, честно говоря, я не стал бы назначать препарат с побочными эффектами без другого показания. Аспирин показан для первичной профилактики у людей с риском тромбоза due to других факторов или для вторичной профилактики после инсульта или ишемической болезни сердца. Это моё личное мнение.