Понимание ВИТТ: руководство по вакцин-индуцированной тромботической тромбоцитопении

Перейти к разделу

• Что такое ВИТТ?
• Патогенез и механизм развития ВИТТ
• Симптомы и клиническая картина ВИТТ
• Демография и факторы риска ВИТТ
• Сложности и стратегии лечения ВИТТ
• Частота встречаемости и безопасность вакцин
• Полная расшифровка

Что такое ВИТТ?

Вакцин-индуцированная тромботическая тромбоцитопения (ВИТТ) — это совершенно новый синдром. Как поясняет доктор Пьер Маннуччи, до марта 2021 года о нём не было известно. Это редкое осложнение, связанное с некоторыми COVID-19 вакцинами на основе вирусного вектора.

Для ВИТТ характерно сочетание двух патологий: тромбоза и тромбоцитопении. У пациентов образуются опасные тромбы на фоне критически низкого уровня тромбоцитов, что создаёт сложную клиническую картину.

Патогенез и механизм развития ВИТТ

В основе ВИТТ лежит аутоиммунная реакция. Доктор Маннуччи объясняет, что некоторые компоненты вакцины несут отрицательный заряд (полианионные). После введения вакцины эти вещества адсорбируются на поверхности тромбоцитов.

Это запускает реакцию с тромбоцитарным фактором 4, что приводит к образованию новых антител. Эти антитела связываются с тромбоцитами и активируют их. В результате тромбоциты удаляются селезёнкой (развивается тромбоцитопения) и высвобождают прокоагулянтные вещества (возникает тромбоз).

Симптомы и клиническая картина ВИТТ

При ВИТТ тромбы образуются в нетипичных местах. Как подчёркивает доктор Маннуччи, чаще всего поражаются церебральные вены и вены брюшной полости — например, портальная, брыжеечная или селезёночная.

Сочетание тромбоза и тромбоцитопении создаёт опасный парадокс: пациенты рискуют столкнуться с ишемией из-за тромбов и одновременно с кровотечениями из-за недостатка тромбоцитов. Это значительно осложняет диагностику и лечение.

Демография и факторы риска ВИТТ

ВИТТ почти исключительно поражает молодых людей. По словам доктора Маннуччи, средний возраст пациентов составляет около 30 лет. Молодой организм склонен давать более сильный иммунный ответ, что повышает эффективность вакцины, но также увеличивает риск выработки вредных аутоантител.

ВИТТ чаще встречается у женщин. Доктор Маннуччи связывает это с общей предрасположенностью молодых женщин к аутоиммунным заболеваниям. Однако в этой возрастной группе разница между полами невелика, и оба подвержены существенному риску.

Сложности и стратегии лечения ВИТТ

Лечение ВИТТ сопряжено с трудностями. Стандартная терапия венозного тромбоза включает антикоагулянты, например гепарин. Однако их применение у пациентов с тромбоцитопенией и кровотечениями крайне рискованно и может усугубить геморрагические осложнения.

Доктор Маннуччи описывает современный подход: при очень низком уровне тромбоцитов избегают антикоагулянтов и вместо этого вводят внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) для нейтрализации патогенных антител. Это позволяет повысить уровень тромбоцитов, после чего можно безопасно назначить антикоагулянты для устранения тромбов.

Частота встречаемости и безопасность вакцин

ВИТТ встречается крайне редко. По данным доктора Маннуччи, в худшем случае частота составляет 1 случай на 50 000 вакцинаций, а в большинстве ситуаций — 1 на 100 000.

Эта редкость объясняет, почему ВИТТ не была выявлена в ходе первоначальных клинических испытаний COVID-19 вакцин: в них участвовали тысячи добровольцев, но этого оказалось недостаточно для обнаружения столь редкого осложнения. Доктора Титов и Маннуччи обсуждают, что на основе этих данных было принято решение ограничить использование некоторых вакцин среди молодых людей в качестве меры предосторожности.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Маннуччи, не могли бы вы рассказать о клиническом случае, который иллюстрирует обсуждаемые сегодня темы? Возможно, из вашей практики.

Доктор Пьер Маннуччи, MD: В качестве примера можно рассмотреть недавние случаи ВИТТ — вакцин-индуцированной тромботической тромбоцитопении. Это совершенно новый синдром, о котором до марта этого года ничего не знали. ВИТТ чётко связана с использованием COVID-19 вакцин на основе вирусного вектора — AstraZeneca и Johnson & Johnson.

ВИТТ поражает почти исключительно молодых людей и сочетает в себе противоположные процессы, как Сцилла и Харибда. С одной стороны, возникает тромбоз в нетипичных местах — венах мозга и брюшной полости (церебральный, портальный, брыжеечный или селезёночный тромбоз). С другой — развивается тромбоцитопения.

Это связано с образованием антител, активирующих тромбоциты. Некоторые компоненты вакцины несут отрицательный заряд (полианионные). После введения они адсорбируются на тромбоцитах и вступают в реакцию с тромбоцитарным фактором 4, что приводит к выработке новых антител. Эти антитела связываются с тромбоцитами, активируют их и вызывают высвобождение прокоагулянтных веществ.

В результате тромбоциты захватываются антителами и удаляются селезёнкой — развивается тромбоцитопения и кровотечения. Одновременно активируется свёртывание, что ведёт к тромбозу.

Лечение таких случаев очень сложное. При венозном тромбозе обычно назначают антикоагулянты, но у пациента с тромбоцитопенией и кровотечениями их применение рискованно. Поэтому при очень низком уровне тромбоцитов мы избегаем антикоагулянтов и вводим иммуноглобулины для инактивации антител. Это позволяет повысить уровень тромбоцитов, после чего можно безопасно применять антикоагулянты.

ВИТТ стал для нас новым вызовом, испытанием нашего опыта в области и тромбозов, и кровотечений. К счастью, ВИТТ не связана с мРНК-вакцинами. Она возникает в основном у молодых людей, что особенно драматично.

Почему именно у молодых? Потому что их иммунная система склонна давать более сильный ответ — они вырабатывают больше антител, в том числе и аутоантител.

Если что-то осталось неясным, задавайте уточняющие вопросы.

Доктор Антон Титов, MD: ВИТТ — новый синдром. Поражает ли он мужчин и женщин одинаково?

Доктор Пьер Маннуччи, MD: Среди молодых людей ВИТТ встречается несколько чаще у женщин. Это связано с тем, что в молодом возрасте женщины более склонны к аутоиммунным реакциям. Однако разница между полами невелика, и оба подвержены риску.

Молодые люди generally дают более сильный иммунный ответ, поэтому им, например, не требуется третья доза вакцины — в отличие от людей моего возраста. Но у этого преимущества есть и обратная сторона. Средний возраст пациентов с ВИТТ — около 30 лет, хотя известны случаи и до 60 лет.

Именно поэтому было рекомендовано с осторожностью применять эти вакцины у молодых людей. Каждая страна приняла свои меры — например, в Великобритании установили порог в 30-40 лет.

Важно подчеркнуть, что ВИТТ встречается крайне редко: в худшем случае 1 на 50 000, обычно — 1 на 100 000 вакцинаций. Это объясняет, почему её не обнаружили во время клинических испытаний — в них участвовали тысячи, но не сотни тысяч людей.

В Великобритании, где широко применяли вакцину Vaxzevria, зарегистрировано около 450 случаев ВИТТ, большинство — после первой дозы. После ограничения использования вакцины новых случаев не отмечалось.

Таким образом, разумно использовать эти вакцины у пожилых, где риск ВИТТ ниже. Молодые мужчины также подвержены ВИТТ.

Доктор Антон Титов, MD: Важно отметить, что COVID-19 itself также может вызывать тромбозы, причём чаще.

Доктор Пьер Маннуччи, MD: Безусловно. Пока неясно, почему при ВИТТ поражаются именно вены мозга и брюшной полости. Вероятно, защитные механизмы против тромбоза там слабее. В общей популяции такие тромбозы очень редки.

Мы уделяем ВИТТ внимание потому, что она возникает у молодых людей после вакцинации. Спорадические случаи тромбозов в нетипичных местах бывают и обычно, но их частота ещё ниже — порядка 1 на миллион.

Даже 1 на 50 000–100 000 — это очень редко, поэтому ВИТТ не выявили в ходе trials. В исследованиях Johnson & Johnson был один случай, но тогда ВИТТ уже была известна по Европе.

В Европе, особенно в Северной и Великобритании, активно вакцинировали молодых медработников векторными вакцинами, пока не стали доступны мРНК-вакцины. Изначально также считалось, что Vaxzevria более эффективна у молодых, поэтому её применяли в этой группе.

Я привёл примеры из практики, including пациента, который изменил диету из-за рисков, связанных с питанием. Также я упомянул, что в гематологии мы often сталкиваемся с противоположными проблемами — кровотечениями и тромбозами.

Доктор Антон Титов, MD: Есть ли тема, которую я не затронул, но стоило?

Доктор Пьер Маннуччи, MD: Нет, спасибо. Беседа была содержательной. Я говорил о том, в чём хорошо разбираюсь, и уверен, что информация актуальна. Вы выбрали relevant темы — те, которыми я занимаюсь в исследованиях. Другие, perhaps, less важны для этого обсуждения.

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Маннуччи, большое спасибо за беседу! Будем следить за вашими работами по тромбозам, кровотечениям, а также по питанию и экологии — это очень важные темы. Спасибо!