Болезнь Виллебранда: диагностика, достижения в лечении и приобретенные формы

Перейти к разделу

• Диагностика болезни Виллебранда
• Варианты лечения: Десмопрессин
• Варианты лечения: Препараты плазмы
• Новые концентраты ФВ
• Приобретенная болезнь Виллебранда
• МГНЗ и кровотечения
• Тромбоцитемия и БВ
• Полная расшифровка

Диагностика болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови. Доктор Пьер Маннуччи подчеркивает, что ее диагностика сложна и требует применения современных лабораторных методик. Он рекомендует направлять пациентов с подозрением на нарушение свертываемости в специализированные центры для обследования.

Точная диагностика включает измерение антигена фактора Виллебранда, оценку функциональной активности тромбоцитарного фактора Виллебранда и, что особенно важно, определение уровня фактора свертывания VIII. Доктор Маннуччи поясняет, что при болезни Виллебранда возникает вторичный дефицит фактора VIII, поскольку фактор Виллебранда выступает его шапероном в кровотоке.

Варианты лечения: Десмопрессин

Десмопрессин — ключевой неплазменный препарат для лечения болезни Виллебранда. Доктор Пьер Маннуччи отмечает, что этот синтетический препарат стимулирует высвобождение эндогенного фактора Виллебранда и фактора VIII из клеточных депо.

Лечение высокоэффективно, но имеет ограничения. Доктор Маннуччи уточняет, что десмопрессин можно применять только у пациентов, вырабатывающих некоторое количество функционального фактора Виллебранда, и он не подходит для самых тяжелых форм заболевания.

Варианты лечения: Препараты плазмы

Препараты, полученные из плазмы, остаются основой терапии болезни Виллебранда. Эти средства содержат как фактор Виллебранда, так и фактор VIII, эффективно замещая оба дефицитных белка.

Доктор Пьер Маннуччи описывает эти продукты как современный стандарт терапии. Они особенно важны для пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не могут применять десмопрессин, обеспечивая надежный контроль и профилактику кровотечений.

Новые концентраты ФВ

Новейшей разработкой стало создание рекомбинантных концентратов фактора Виллебранда. Доктор Пьер Маннуччи поясняет, что эти продукты замещают только первично дефицитный белок — фактор Виллебранда.

Это значительное преимущество. Как сообщает доктор Маннуччи доктору Антону Титову, уровень эндогенного фактора VIII повышается через несколько часов после инфузии, поскольку его продукция генетически нормальна у пациентов с болезнью Виллебранда.

Приобретенная болезнь Виллебранда

Приобретенная болезнь Виллебранда не вызвана генетическим дефектом. Доктор Пьер Маннуччи описывает ее как состояние, при котором что-то удаляет или разрушает фактор Виллебранда в кровотоке в течение жизни пациента.

Эта форма всегда вторична по отношению к другому заболеванию. Доктор Маннуччи определяет моноклональную гаммапатию неясного значения (МГНЗ) и эссенциальную тромбоцитемию как две наиболее частые причины этого приобретенного нарушения свертываемости.

МГНЗ и кровотечения

Моноклональная гаммапатия неясного значения (МГНЗ) может приводить к приобретенной болезни Виллебранда. Доктор Пьер Маннуччи поясняет, что аномальный иммуноглобулиновый белок, вырабатываемый при МГНЗ, может абсорбировать фактор Виллебранда из крови.

Этот механизм удаляет ключевой фактор свертывания из кровотока. Следовательно, пациент с в остальном доброкачественной МГНЗ может иметь значительные проблемы с кровотечением как основной симптом.

Тромбоцитемия и БВ

Эссенциальная тромбоцитемия — другая основная причина приобретенной болезни Виллебранда. При этом миелопролиферативном заболевании количество тромбоцитов может превышать один миллион, состояние, которое доктор Пьер Маннуччи называет "тромбоцитарными миллиардерами".

Такое чрезвычайно высокое количество тромбоцитов поглощает доступный фактор Виллебранда. Доктор Маннуччи отмечает, что лечение сосредоточено на снижении количества тромбоцитов до нормы, что корректирует дефицит фактора Виллебранда и останавливает кровотечение.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови. Что нового в диагностике и лечении болезни Виллебранда?

Доктор Пьер Маннуччи: Болезнь Виллебранда вызывает большой интерес из-за своей частоты, хотя она, безусловно, менее тяжелая, чем гемофилия A и гемофилия B. Однако встречается гораздо чаще, отсюда и высокий интерес. Фенотип болезни Виллебранда довольно сложен. Диагностировать ее непросто.

Пациентов с подозрением следует направлять в специализированный центр. Обычная лаборатория и даже среднее гематологическое отделение, как правило, не особенно знакомы со сложными методиками, необходимыми для диагностики болезни Виллебранда.

Тесты улучшились, но по-прежнему основаны на измерении антигена фактора Виллебранда, а также функциональных свойств тромбоцитарного фактора Виллебранда. Существует несколько тестов; все они в той или иной степени полезны.

Также очень важно определить уровень фактора VIII, потому что при болезни Виллебранда наблюдается не только дефицит фактора Виллебранда, но и вторичный дефицит фактора свертывания VIII. Это похоже на гемофилию, но по другой причине: ген фактора VIII функционирует нормально, и продукция белка не нарушена.

Единственная проблема в том, что при болезни Виллебранда шаперон фактора VIII в кровотоке дефицитен или дисфункционален. Когда фактор Виллебранда снижен, падает и фактор VIII. Таким образом, пациенты с болезнью Виллебранда также имеют дефицит фактора VIII.

При диагностике следует измерять и фактор VIII. Что касается лечения, необходимо учитывать несколько факторов. Важен не только фактор Виллебранда, но и сопутствующие, хотя и вторичные, включая фактор VIII.

Пациенты с болезнью Виллебранда получают отличное лечение. Существуют препараты, полученные из плазмы; они содержат как фактор VIII, так и фактор Виллебранда для замещения обоих дефицитных факторов. Эти препараты используются много лет. Они представляют современный стандарт и, вероятно, до сих пор остаются основой лечения.

Также существует десмопрессин. Он был впервые описан нами в Италии. Десмопрессин — синтетический препарат, который стимулирует высвобождение эндогенного фактора VIII и фактора Виллебранда из клеточных депо. Таким образом, его можно использовать для лечения болезни Виллебранда без препаратов плазмы.

Но десмопрессин применим только у пациентов, которые вырабатывают некоторое количество фактора Виллебранда и фактора VIII. Его нельзя использовать при очень тяжелой форме болезни Виллебранда. В таких случаях необходима заместительная терапия препаратом из плазмы, содержащим оба дефицитных фактора.

Новейшая разработка — препарат для замещения только фактора Виллебранда, а не фактора VIII. Это преимущество, поскольку болезнь Виллебранда — первичный дефицит фактора Виллебранда. Но нужно учитывать, что фактор VIII также дефицитен.

К счастью, если ввести этим пациентам фактор Виллебранда, через три-четыре часа фактор VIII вырабатывается эндогенно. Как я сказал, при болезни Виллебранда нет дефекта в белке фактора VIII. Таким образом, концентраты, содержащие только фактор Виллебранда, — новейшее средство в арсенале лечения.

У них есть определенные показания, но в целом у нас широкий спектр продуктов для лечения болезни Виллебранда. Это очень удовлетворительное лечение при врожденной форме.

Доктор Антон Титов: Как вы упомянули, большинство случаев болезни Виллебранда наследственные. Но существует и приобретенная форма. Что это такое?

Доктор Пьер Маннуччи: Приобретенная форма болезни Виллебранда возникает не из-за дефекта в гене фактора Виллебранда, как при наследственной форме. Что-то происходит в течение жизни пациента: что-то удаляет фактор Виллебранда из кровотока или разрушает его.

Типичный пример — два довольно частых гематологических заболевания. Одно — моноклональная гаммапатия неясного значения, МГНЗ. Эти люди обычно не имеют особых проблем. Аномальный белок, который они производят, может захватывать и абсорбировать фактор Виллебранда, удаляя его из кровотока.

В некотором смысле, моноклональный белок (иммуноглобулин) захватывает фактор Виллебранда из кровотока, и так пациент с МГНЗ развивает приобретенную болезнь Виллебранда. Эта ситуация обычно доброкачественная. Раньше ее называли доброкачественной моноклональной гаммапатией; теперь — моноклональной гаммапатией неясного значения (МГНЗ).

Вот почему у них возникает дефицит фактора Виллебранда, и они кровоточат. У пациентов с МГНЗ иногда нет других проблем, кроме кровотечения, потому что аномальный белок абсорбирует фактор Виллебранда.

Другой типичный пример — тромбоциты при миелопролиферативном расстройстве, в частности, при эссенциальной тромбоцитемии. При этом заболевании можно стать "миллионером" по тромбоцитам. Их количество может превышать 1 миллион. Тромбоциты могут вызывать, с одной стороны, тромбоз, но также и кровотечение, потому что огромное количество тромбоцитов стремится абсорбировать фактор Виллебранда в кровотоке.

Таким образом, пациенты с эссенциальной тромбоцитемией или миелопролиферативным заболеванием становятся вторично дефицитными по доступному фактору Виллебранда. Лечение заключается в снижении количества тромбоцитов до нормы. Тогда аномалия фактора Виллебранда также корректируется, поскольку она строго связана с количеством тромбоцитов. Это проблема "тромбоцитарных миллиардеров", как я их называю.

Существуют и другие причины приобретенной болезни Виллебранда, но эти — наиболее частые. В целом, приобретенная болезнь Виллебранда вторична по отношению к другому заболеванию. Бывают сердечные заболевания; пациент может иметь аномальные механические клапаны в сердце. Но механизм, я думаю, заключается в абсорбции или разрушении доступного фактора Виллебранда на других белках или клетках.

Таким образом, дефект фактора Виллебранда не на генном уровне, но он оказывается дефицитным в кровотоке.