Риск рака печени и скрининг при жировой болезни печени (НАЖБП и НАСГ)

Перейти к разделу

• Риск рака печени при НАСГ и НАЖБП
• Рекомендации по скринингу и цирроз
• Ответ на иммунотерапию при раке, связанном с НАСГ
• Персонализация скрининга рака печени
• Генетические факторы риска и PNPLA3
• Полный текст транскрипта

Риск рака печени при НАСГ и НАЖБП

Д-р Скотт Фридман, MD, объясняет, что любое заболевание, вызывающее выраженное рубцевание печени и цирроз, является серьезным фактором риска первичного рака печени. В отличие от рака других органов, рак печени крайне редко развивается в нормальной, здоровой печени. Пациенты с более поздними стадиями заболевания печени находятся в группе наивысшего риска развития рака. Д-р Скотт Фридман, MD, отмечает, что исторически большинство случаев рака печени были связаны с хроническими вирусными гепатитами, такими как гепатит B и C. Однако благодаря появлению эффективной противовирусной терапии заболеваемость раком, связанным с вирусами, снижается.

Значительной проблемой при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) является то, что рак печени может развиться даже до того, как у пациента появится цирроз. Д-р Скотт Фридман, MD, утверждает, что примерно у одной трети пациентов с НАСГ рак печени возникает «преждевременно», то есть в отсутствие цирроза. Это имеет критическое значение для понимания риска рака при нецирротическом НАСГ и для определения сроков начала протоколов скрининга на рак.

Рекомендации по скринингу и цирроз

Текущие рекомендации по скринингу рака печени предусматривают регулярное наблюдение для пациентов с выраженным фиброзом печени или циррозом. Д-р Скотт Фридман, MD, подчеркивает, что при переходе фиброза печени в стадию выраженного заболевания пациенты должны проходить визуализирующие исследования, такие как УЗИ или МРТ, каждые шесть месяцев. Цель этого скрининга — выявить ранние стадии рака печени на том этапе, когда они с наибольшей вероятностью поддаются излечению с помощью таких вмешательств, как хирургическая резекция, трансплантация печени или локальные абляционные терапии.

Д-р Антон Титов, MD, ведущий интервью, обсуждает с д-ром Фридманом тему персонализации этих рекомендаций по скринингу. Традиционная модель, основанная преимущественно на наличии цирроза, пересматривается для пациентов с НАСГ. Поскольку рак может развиваться на более ранних этапах заболевания, врачи должны учитывать более широкий спектр факторов риска, чтобы определить оптимальное время начала наблюдения для каждого конкретного пациента.

Ответ на иммунотерапию при раке, связанном с НАСГ

В терапии рака произошел переворот благодаря разработке препаратов иммунотерапии, известных как ингибиторы контрольных точек. Эти лекарства работают за счет активации собственной иммунной системы пациента для атаки на раковые клетки. Д-р Скотт Фридман, MD, отмечает, что хотя эти препараты оказались высокоэффективными при лечении таких видов рака, как рак легких, их эффективность при раке печени была более умеренной. Иммунотерапия по-прежнему более успешна, чем традиционная химиотерапия, при лечении рака печени, но частота ответов на лечение варьируется.

Важно отметить, что д-р Скотт Фридман, MD, выделяет ключевое различие: рак печени, возникающий у пациентов с вирусным гепатитом, кажется несколько более чувствительным к этим иммунотерапевтическим методам лечения по сравнению с раком, возникающим у пациентов с НАСГ. Исследователи начинают изучать иммунную микросреду внутри этих опухолей, чтобы понять, почему рак, связанный с НАСГ, может быть более устойчивым к терапии ингибиторами контрольных точек. Это быстро развивающаяся область исследований, которая может привести к разработке более персонализированных и эффективных стратегий лечения.

Персонализация скрининга рака печени

Область скрининга рака печени при НАСГ быстро развивается, отходя от подхода «один размер для всех». Д-р Скотт Фридман, MD, обсуждает несколько факторов, которые помогают персонализировать стратегии скрининга. Наличие и стадия фиброза печени остаются самым важным «триггером», указывающим на необходимость начала скрининга. Стадия фиброза пациента обычно определяется с помощью неинвазивных тестов или биопсии печени.

Еще одним критическим фактором является семейный анамнез рака печени. Д-р Скотт Фридман, MD, утверждает, что если у пациента есть родственник первой или даже второй степени родства, перенесший рак печени, особенно в контексте НАСГ, это вызывает повышенную обеспокоенность и требует более агрессивного скрининга. Этот семейный риск предполагает наличие наследственных генетических факторов, предрасполагающих к развитию рака, даже если конкретные гены еще не полностью идентифицированы.

Генетические факторы риска и PNPLA3

Специфические генетические факторы риска становятся мощным инструментом для персонализации оценки риска развития рака печени. Доктор Скотт Фридман, MD, выделяет ген под названием PNPLA3. У пациентов, имеющих специфический вариант полиморфизма риска (вариант ДНК) в этом гене, повышен риск развития как неалкогольного стеатогепатита, так и рака печени. Наибольший риск наблюдается у лиц, имеющих две копии этого аллеля риска.

Доктор Скотт Фридман, MD, объясняет, что генетическое тестирование на PNPLA3 и другие гены риска может указывать на необходимость более активного скрининга рака печени у пациента, даже если стадия фиброза печени еще не является продвинутой. Со временем он ожидает, что клиницисты сформируют панель генетических маркеров риска. Комбинирование этих генетических рисков с клиническими факторами позволит создать персонализированный индекс риска. Этот индекс будет более точно определять индивидуальный риск развития рака и направлять решения о том, когда начинать скрининг и как часто его следует повторять.

Доктор Антон Титов, MD, способствует углубленному изучению будущего персонализированной медицины. Конечная цель заключается не только в прогнозировании риска развития рака, но и в выборе терапии на основе уникального генетического профиля опухоли пациента, двигаясь к по-настоящему индивидуальному подходу в лечении.

Полный текст

Доктор Антон Титов, MD: Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит являются факторами риска развития рака печени. Почему некоторые пациенты прогрессируют до развития рака печени и каков контекст рака печени на фоне неалкогольного стеатогепатита и неалкогольной жировой болезни печени?

Доктор Скотт Фридман, MD: Позвольте мне сделать несколько общих замечаний. Во-первых, любое заболевание, приводящее к выраженному рубцеванию и циррозу печени, является фактором риска развития рака. Более того, первичный рак печени крайне редко возникает в нормальной печени, в отличие от некоторых других видов рака органов.

Мы знаем, что пациенты с более тяжелым течением заболевания находятся в группе риска развития рака. Когда фиброз печени становится достаточно выраженным, таким пациентам следует регулярно проходить скрининг каждые шесть месяцев с помощью методов визуализации для выявления ранних стадий рака на этапе, когда их еще можно излечить.

За последние 25 лет почти все случаи рака печени возникали у пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным вирусным гепатитом — особенно вирусным гепатитом B в Азии, а также вирусным гепатитом C во всем мире. У нас есть эффективные терапии для лечения этих вирусных инфекций, и поэтому мы начинаем видеть снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) или числа случаев ГЦК по мере улучшения лечения основного вирусного заболевания.

Важной особенностью рака, возникающего у пациентов с вирусным гепатитом, является то, что у таких пациентов обычно уже есть цирроз в момент развития рака. Мы знаем, что начинать скрининг необходимо тогда, когда пациент приближается к развитию цирроза.

Вызывает определенную обеспокоенность тот факт, что рак, который мы начинаем видеть у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), может возникать даже до того, как у пациента разовьется цирроз или продвинутая стадия НАСГ. Примерно треть случаев рака у пациентов с НАСГ возникает, можно почти сказать, преждевременно. Это означает, что у них еще нет цирроза.

Это имеет важные последствия для оценки риска при нецирротическом НАСГ, а также для определения сроков начала скрининга. Руководства по скринингу не всегда рекомендуют проводить скрининг на рак, если у пациентов с НАСГ отсутствует фиброз печени или продвинутый фиброз.

Мы знаем, что рак печени при НАСГ возникает раньше, чем при раке, связанном с вирусным гепатитом. Мы также знаем, что такие опухоли могут по-разному реагировать на ведущие методы терапии рака.

Как вы и ваши зрители, возможно, знаете, в терапии рака произошла революция благодаря разработке ингибиторов контрольных точек, которые эффективно активируют иммунную систему пациента для атаки на опухоль изнутри. Эти препараты оказались успешными при многих видах рака, особенно при раке легкого. Однако их эффективность при раке печени несколько ниже.

Иммунотерапия все еще более эффективна, чем традиционная химиотерапия. Но кажется, что опухоли, возникающие у пациентов с вирусным гепатитом, немного лучше реагируют на эти иммунотерапевтические методы, чем опухоли, возникающие у пациентов с НАСГ.

Мы начинаем понимать, чем отличается иммунная микросреда в опухолях при НАСГ. Что делает их немного более устойчивыми к этим перспективным терапиям ингибиторами контрольных точек? Это ранний этап исследований, как и во многих аспектах изучения НАСГ, но мы начинаем выделять факторы, стимулирующие развитие рака у пациентов с НАСГ, которые отличаются от факторов, стимулирующих рак у пациентов с вирусным гепатитом B и C.

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Фридман, вы упомянули скрининг рака печени в соответствии с рекомендациями. Кроме того, вы писали в одном из обзоров о персонализации скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с НАСГ. Какие факторы помогают персонализировать скрининг рака печени при НАСГ? На что должны обращать внимание пациенты и их врачи?

Доктор Скотт Фридман, MD: Это все еще очень быстро развивающаяся область. Безусловно, наличие и стадия фиброза печени сами по себе являются важным сигналом, указывающим на необходимость скрининга. Наличие в семейном анамнезе случаев рака печени также является очень веским аргументом, хотя мы не знаем, что именно в этом семейном анамнезе играет роль.

Когда мы узнаем, что у пациента был близкий родственник (первой или даже второй степени родства), страдавший НАСГ с развитием рака, это также вызывает повышенную обеспокоенность и требует более активного скрининга. Кроме того, некоторые из тех генетических рисков, о которых я упоминал, в частности, в гене под названием PNPLA3.

Известно, что у пациентов с вариантом полиморфизма риска (изменением пары оснований ДНК) в гене PNPLA3, повышающим риск развития НАСГ, также повышается риск того, что у пациента с НАСГ разовьется рак. Поэтому, если у пациента есть две копии аллеля риска (или последовательности ДНК риска) в гене PNPLA3, это указывает на необходимость более активного скрининга.

Хотя точная частота, с которой следует проводить скрининг, еще не установлена окончательно. Вероятно, со временем мы будем накапливать все больше и больше генетических рисков, которые в совокупности будут определять низкий, средний или высокий риск развития рака у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Мы все еще находимся на ранних этапах и стремимся определить реальный показатель риска, который позволит персонализированно или индивидуально определять, когда и как пациентам следует проходить скрининг или как лечить их рак.

Как вам известно, в настоящее время происходит настоящая революция в области характеристики экспрессии специфических генов в опухолях по всему телу, что позволяет определить, какие именно иммунологические терапии будут наиболее эффективными. Эти подходы все чаще применяются и у пациентов с раком печени.

Мы стремимся персонализировать не только оценку риска, но и терапию, основываясь на типах генов, экспрессируемых опухолью пациента.