Пограничные опухоли яичников у женщин детородного возраста: баланс между лечением рака и сохранением фертильности

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: Что такое пограничные опухоли яичников?
• Методы исследования: как проводился этот обзор
• Понимание двух основных типов опухолей
• Хирургический подход: стадирование, инtraоперационное гистологическое исследование и лапароскопия
• Операции на придатках: какая операция является наилучшей?
• Рецидив заболевания: каковы реальные цифры?
• Результаты фертильности после органосохраняющей хирургии
• Пограничные опухоли яичников во время беременности
• Заключение: что это означает для пациентов
• Ограничения: что этот обзор не смог доказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Пограничные опухоли яичников имеют отличный прогноз по выживаемости: около 95% через 5 лет для стадий I–III, и более трети случаев приходится на женщин младше 40 лет.
• Органосохраняющая хирургия сохраняет матку и ткань яичника и, по-видимому, не влияет на общую выживаемость, но увеличивает риск рецидива.
• В французском исследовании частота рецидивов после кистэктомии (30,3%) выше, чем после удаления одной яичника (11%) или обоих яичников (1,7%).
• Большинство рецидивов серозных опухолей являются пограничными и могут быть пролечены с помощью повторной органосохраняющей операции; муцинозные рецидивы чаще бывают инвазивными.
• Наблюдение в первые два года имеет важное значение, поскольку большинство рецидивов происходит именно в этот период, однако рецидивы могут возникать и спустя до 15 лет.

Введение: Что такое пограничные опухоли яичника?

Пограничные опухоли яичника (ПОЯ) — это группа новообразований, занимающих промежуточное положение между доброкачественными кистами и полноценным раком яичника. Врачи также называют их опухолями «с низкой степенью злокачественного потенциала». Они определяются аномальным ростом клеток (эпителиальной пролиферацией) и клеточной атипией, но при этом лишены деструктивного прорастания в ткани, характерного для истинного рака. Простыми словами: они могут распространяться и возвращаться, но ведут себя гораздо менее агрессивно, чем карцинома яичника.

Эти опухоли составляют примерно 15% всех эпителиальных раков яичника. Хорошая новость заключается в том, что почти в 80% случаев диагноз ставится на стадии I, то есть опухоль все еще ограничена яичником. Менее чем у 1% женщин диагноз ставится на стадии IV, самой продвинутой стадии.

Поскольку более трети ПОЯ возникают у женщин моложе 40 лет, желающих сохранить детородную функцию, вопрос о консервативном хирургическом лечении — то есть лечении, сохраняющем матку и хотя бы часть ткани яичника, — стал критически важным.

Статистика выживаемости: прогноз благоприятный

Показатели выживаемости при ПОЯ очень обнадеживающие. Для женщин с болезнью стадии I–III по FIGO общая выживаемость составляет 95% через 5 лет и 90% через 10 лет. Даже на стадии IV выживаемость близка к 77%.

Перитонеальное распространение (попадание опухолевых клеток в оболочку брюшной полости) присутствует примерно у 10% пациентов с ПОЯ. Эти имплантаты делятся на две категории:

• Неинвазивные имплантаты (почти 85% случаев): уровень смертности 4,7%
• Инвазивные имплантаты (оставшиеся 15%): уровень смертности 34%

Эти цифры показывают, почему различие между инвазивным и неинвазивным распространением имеет такое большое значение для планирования лечения и прогноза.

Методы исследования: как проводился этот обзор

Авторы провели поиск в электронных базах данных PubMed, Medline и Embase по данные на апрель 2022 года. Они разработали поисковый алгоритм, включающий следующие медицинские термины: "пограничные опухоли яичников", "низкий потенциал злокачественности", "консервативная хирургия", "хирургическое лечение с сохранением фертильности", "лапароскопия", "инвазивные импланты", "микроворсинчатые паттерны" и "рецидив".

Были включены все соответствующие статьи, оценивающие диагностические и терапевтические подходы, ориентированные на лечение с сохранением фертильности. Исследователи рассмотрели все оригинальные исследования, метаанализы, систематические обзоры и клинические случаи, опубликованные на английском языке. Они также провели систематический обзор списков литературы для выявления дополнительных исследований для данного нарративного обзора.

Понимание двух основных типов опухолей

Подавляющее большинство ПОЯ имеют либо серозный, либо муцинозный гистотип (типы клеток, видимые под микроскопом). Знание типа опухоли у пациента имеет решающее значение для выбора правильной хирургической стратегии. Другие редкие типы (менее 5%) включают светлоклеточные, эндометриоидные и опухоли Бреннера.

Серозные пограничные опухоли яичника (сПОЯ)

Серозные опухоли составляют около двух третей всех ПОЯ. Они двусторонние (поражают оба яичника) в 15–25% случаев, а неинвазивное перитонеальное распространение присутствует в 15–40% случаев. Риск инвазивного перитонеального распространения при серозных опухолях ранней стадии очень низок. Лишь в небольшом проценте случаев имплантаты прорастают в подлежащую ткань; согласно классификации ВОЗ 2014 года, такие случаи считаются серозной карциномой низкой степени злокачественности.

Существует также вариант, называемый микроворсинчатым/складчатым паттерном. По сравнению с типичными серозными опухолями, этот вариант характеризуется более высокой частотой двустороннего поражения яичников, рецидивов и инвазивных перитонеальных имплантатов.

Муцинозные пограничные опухоли яичников (mBOT)

Муцинозные опухоли являются вторым по распространенности подтипом, на их долю приходится 30%–50% всех пограничных опухолей яичников. Они почти всегда односторонние (только один яичник) и, как правило, больше серозных опухолей, имея средний диаметр 20 сантиметров (примерно размером с грейпфрут или больше).

У пациентов с муцинозными опухолями рецидивы возникают реже, чем при серозной патологии. Однако, если происходит внеяичниковый рецидив, риск инвазивного рецидива и возможной смерти выше. В связи с этим для лечения муцинозных опухолей часто рекомендуется односторонняя сальпингоофорэктомия (удаление одного яичника и его маточной трубы).

Краткая сравнительная таблица: серозные и муцинозные пограничные опухоли яичников

• Распространенность: Серозные — около двух третей всех пограничных опухолей яичников; Муцинозные — более одной трети
• Показатель общей выживаемости: Серозные — около 97%; Муцинозные — около 94%
• Локализация: Серозные — часто двусторонние; Муцинозные — почти всегда односторонние
• Перитонеальное распространение: Серозные — в 30% случаев; Муцинозные — встречается реже
• Средний диаметр: Серозные — 10 см; Муцинозные — 20 см
• Рецидив: Серозные — более частый; Муцинозные — менее частый
• Тип рецидива: Серозные — как правило, неинвазивный (за исключением микроворсинчатых паттернов); Муцинозные — чаще инвазивный
• Надежность экспресс-гистологического исследования: Серозные — выше; Муцинозные — ниже

Хирургический подход: стадирование, экспресс-гистология и лапароскопия

Органосохраняющая хирургия (FSS) определяется как сохранение матки и ткани яичников в одном или обоих придатках (яичниках и маточных трубах). Более трети пограничных опухолей яичников поражают женщин репродуктивного возраста, которые хотят сохранить фертильность. При ранней стадии заболевания органосохраняющая хирургия является основным методом лечения, альтернативой радикальной операции, при которой удаляются все репродуктивные органы.

Для продвинутых стадий онкологическая безопасность консервативного лечения менее очевидна. Как общее правило, пациентам с пограничными опухолями яичников продвинутой стадии не следует предлагать консервативную хирургию, если у них есть инвазивные имплантаты или неинвазивные имплантаты, которые невозможно полностью удалить.

Сохранение матки и варианты сохранения фертильности

Недавнее внимание было сосредоточено на сохранении матки даже в тех случаях, когда сохранение здоровой ткани яичника невозможно. Существует несколько вариантов, которые могут помочь женщине создать семью в будущем:

• Криоконсервация ткани яичника (замораживание ткани яичника) во время операции
• Витрификация ооцитов (замораживание яйцеклеток)
• Донорство ооцитов
• Перенос замороженных эмбрионов, полученных до операции

Важно отметить, что консервативное лечение似乎 не влияет на общую выживаемость. Однако оно увеличивает частоту рецидивов. Пациентки должны получить полную и честную информацию об этом риске перед принятием решения.

Роль экспресс-гистологического исследования (интраоперационная патология)

Экспресс-гистологическое исследование (ЭГИ) — это метод, при котором образец ткани быстро замораживается и исследуется под микроскопом во время операции, помогая хирургу в реальном времени решить объем удаляемой ткани. Хотя ЭГИ обладает высокой диагностической точностью для доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, она заметно менее точна для пограничных опухолей (ПО):

• При замораживании образцов ПО недооцениваются как доброкачественные опухоли в 25%–30% случаев
• При замораживании образцов ПО неправильно идентифицируются как карцинома в 20%–30% случаев

Требуется особая осторожность при массивных (крупных) опухолях, когда интраоперационная гистология может пропустить такие особенности, как микроинвазия, папиллярные варианты или внутриэпителиальная карцинома.

Полное хирургическое стадирование

Хотя формальное хирургическое стадирование не значительно изменяет показатели выживаемости, первоначальное полное стадирование似乎 значительно снижает частоту рецидивов среди пациенток с ПО. Процедура полного стадирования включает:

1. Полное исследование брюшно-тазовой полости
2. Перитонеальный лаваж (промывание брюшной полости и сбор жидкости для исследования)
3. Множественные биопсии перитонеальных структур
4. Инфракolikная оментаэктомия (удаление части сальника, жирового фартука в брюшной полости)
5. Полное удаление всех видимых имплантатов

Полное удаление всех перитонеальных имплантатов является основной задачей как для стадирования, так и для лечения. Требуется широкое иссечение окружающей ткани, чтобы патолог мог определить, являются ли имплантаты инвазивными или неинвазивными.

Хирургическое повторное стадирование следует рассматривать у пациенток с более высоким риском злокачественности (муцинозный тип, микрососочковый вариант), которые при первой операции имели неполное визуальное исследование брюшно-тазовой полости. involvement лимфатических узлов имеет низкую прогностическую значимость, и удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) не показало улучшения выживаемости. Обычно оно рекомендуется только при видимом увеличении лимфоузлов или когда при экспресс-исследовании обнаружены инвазивные опухоли.

Взятие биопсии из внешне нормальной противоположной яичника не помогает снизить риск рецидива. Вместо этого считаются достаточными точное предоперационное ультразвуковое исследование и тщательный осмотр во время операции.

Лапароскопия против открытой хирургии

Малоинвазивная (лапароскопическая) хирургия значительно выросла в последние годы благодаря меньшему количеству осложнений, меньшей кровопотере, более короткому периоду восстановления и лучшим косметическим результатам. Однако выбор подхода зависит от особенностей опухоли, факторов состояния пациентки и квалификации хирурга.

Одним из ключевых рисков является разрыв опухоли во время удаления. Опубликованные данные показывают, что разрыв происходит чаще при лапароскопических кистэктомиях, причем размер опухоли является основным предиктором:

• В ретроспективном исследовании 105 пациенток разрыв опухоли был значительно более частым при лапароскопии по сравнению с открытой операцией: 29,5% против 13,1% (p = 0,038).
• Другой ретроспективный анализ выявил, что аднексиальная масса диаметром более 10 см несет 4-кратный риск повышенного риска хирургического разрыва при лапароскопическом подходе: 54,5% против 12,1% по сравнению с открытой операцией.

Разрыв целой опухоли во время удаления может изменить стадию FIGO и повлиять на риск рецидива, независимо от хирургического метода. Несмотря на это, лапароскопия не показала негативного влияния на частоту рецидивов, выживаемость или техническую осуществимость операции при ее тщательном выполнении. Частота конверсии с лапароскопии на открытую операцию составляет примерно 30% у пациенток с пограничными опухолями яичников (BOT). Если возможно проведение операции без риска разрыва, лапароскопический подход считается осуществимым, безопасным и рекомендуемым вместо лапаротомии.

Роботизированная хирургия является еще одним возможным вариантом, однако тактильная обратная связь (ощущение прикосновения, которое помогает хирургу измерить натяжение ткани и избежать разрыва кисты) присутствует только в некоторых роботизированных платформах. Необходимы проспективные рандомизированные исследования для определения ее роли. Также описан ультраминимально инвазивный «мини-лапароскопический» подход с использованием 2,4 мм иглообразных инструментов как полезный инструмент при пограничных заболеваниях, хотя данные ограничиваются клиническими случаями.

Хирургия придатков: какая операция является наилучшей?

Не существует четких международных руководств по оптимальному органосохраняющему вмешательству. При заболевании I стадии хирургические варианты включают:

• Одностороннюю или двустороннюю кистэктомию (удаление только кисты с сохранением яичника)
• Одностороннюю сальпингоофорэктомию (УСО, удаление одного яичника и одной маточной трубы)
• УСО плюс контралатеральная кистэктомия (удаление одного полного придатка и только кисты на противоположной стороне)

Гистологический подтип и наличие факторов плохого прогноза (микров invasion, микрорезцовый паттерн, перитонеальные имплантаты) сильно влияют на выбор целесообразной операции.

Что показывают данные для различных операций

Крупное французское многоцентровое исследование 313 пациенток с пограничными опухолями яичников (BOT) I стадии выявило следующие частоты рецидивов в зависимости от типа операции:

• После кистэктомии: 30,3% рецидивов
• После односторонней сальпингоофорэктомии: 11% рецидивов
• После двусторонней сальпингоофорэктомии: 1,7% рецидивов

Недавний систематический обзор подтвердил эти результаты: частота рецидивов коррелирует с типом консервативной операции, при этом самая высокая частота наблюдается после кистэктомии.

Однако не все исследования согласны. Паламбо и коллеги сообщили, что двусторонняя кистэктомия (по сравнению с УСО плюс контралатеральная кистэктомия у пациенток с двусторонним заболеванием, преимущественно серозного подтипа) повышает частоту фертильности без увеличения частоты рецидивов. Метаанализ Васконселоса и коллег подтвердил это: при двусторонних серозных BOT УСО плюс контралатеральная кистэктомия не имела преимущества перед двусторонней кистэктомией в отношении рецидивов: 26,1% против 25,6%.

Практический вывод авторов: whenever выбирается кистэктомия, пациентка должна получить тщательное консультирование о возможном более высоком риске местного и перитонеального рецидива по сравнению с сальпингоофорэктомией.

Какая операция для какой опухоли?

Поскольку большинство муцинозных бенигнных опухолей яичников (БОЯ) несут более высокий риск инвазивного рецидива, а также могут сосуществовать с участками инвазивного рака, односторонняя сальпингоофорэктомия является предпочтительным методом лечения этих опухолей. Кистэктомия допустима только при двустороннем муцинозном поражении или когда кистэктомия на противоположной стороне является единственным способом сохранения фертильности у пациентки, которой ранее была выполнена сальпингоофорэктомия на другой стороне.

Для серозных БОЯ, которые часто бывают двусторонними и ведут себя относительно доброкачественно по сравнению с муцинозными опухолями, репродуктивное преимущество кистэктомии перед односторонней сальпингоофорэктомией (ОСО) все еще обсуждается. Репродуктивные исходы после обеих операций кажутся схожими, однако сохраняются опасения относительно более высокого риска рецидива после кистэктомии.

При двусторонних серозных БОЯ кистэктомия или односторонняя сальпингоофорэктомия плюс кистэктомия на противоположной стороне являются единственным методом, сохраняющим фертильность. То же самое относится к редким случаям, когда пациентка уже перенесла сальпингоофореэктомию на одной стороне.

Рецидив заболевания: Каковы реальные цифры?

Консервативное лечение оказывает значительное влияние на частоту рецидивов по сравнению с радикальной хирургией. Цифры следующие:

• Частота рецидивов после консервативной операции: 5%–34%
• Частота рецидивов после радикальной операции: 3,2%–7%
• Общий риск рецидива: 2%–24%
• Риск инвазивного рецидива: 0,5%–3,8%

Рецидивы могут возникать в оставшейся яичнике после кистэктомии, в противоположном яичнике или в виде экстрояичниковых перитонеальных и сальниковых имплантатов.

Когда возникают рецидивы?

Частота рецидивов зависит от времени. Около 25% рецидивов диагностируются через 5 лет, а обострения могут происходить вплоть до 15 лет после операции. Рецидивы наиболее часты в течение первых двух послеоперационных лет, что делает тщательное наблюдение критически важным в этот период. Наблюдение обычно включает систематическое клиническое обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение сывороточных маркеров.

К сожалению, только около 40% женщин со злокачественными опухолями яичников (БОЯ) I стадии имеют повышенный уровень маркера CA125 в крови, поэтому многие пациентки не могут полагаться исключительно на этот тест для раннего выявления рецидива.

Рецидивы в зависимости от типа опухоли

Большинство рецидивов серозных БОЯ, по сути, представляют собой снова пограничные опухоли — а не полноценный рак. Их часто можно безопасно лечить с помощью повторных консервативных операций у пациенток, которые все еще хотят иметь детей. Муцинозные опухоли рецидивируют реже, но когда это происходит, рецидив с большей вероятностью будет инвазивным.

Высокорисковые признаки: микроинвазия и микроворсинчатый паттерн

Несколько факторов указывают на более высокий риск инвазивного рецидива, хотя не все эксперты согласны с каждым из них:

• Ранняя стадия по классификации FIGO является известным независимым фактором риска рецидива (это может показаться контринтуитивным — авторы отмечают более высокие частоты экстрояичниковых рецидивов при стадии IC3 и опухоли 3-й степени злокачественности, что следует признавать как ограничения консервативного лечения с точки зрения онкологической безопасности).
• Микроворсинчатый паттерн в серозных опухолях ассоциируется со стадией заболевания, двусторонним поражением яичников и инвазивным рецидивом. Примечательно, что серозные БОЯ с микроворсинчатым паттерном, но без инвазивных имплантатов (стадия I) или только с неинвазивными имплантатами (стадии II и III), могут иметь такой же хороший прогноз, как типичные серозные БОЯ.
• Стромальная микроинвазия (проникновение опухолевых клеток в поддерживающую ткань на глубину не более 5 мм) является предиктором рецидива.

Цифры, стоящие за микроваскуляризацией

Одно исследование серии случаев проследило за 171 пограничной муцинозной опухолью и выявило, что микроинвазивный паттерн сопровождался значительно более высокой частотой рецидивов (p = 0.013):

• Без микроинвазии: рецидивы в 1,7% случаев (2 из 116)
• С микроинвазией: рецидивы в 14,3% случаев (4 из 28)

Ретроспективное исследование 902 пациенток с БОТ подтвердило этот вывод. У пациенток с микроинвазивным БОТ частота рецидивов была значительно выше, чем у тех, у кого ее не было: 17,4% против 7,8% (отношение шансов 3,55, 95% ДИ 1,091–11,59, p = 0,03). Стромальная микроинвазия также оказалась прогностическим фактором значительно более короткой безрецидивной выживаемости: 26,7 месяца против 11,9 месяцев (p = 0,031).

Данные 209 пациенток показали, что микроинвазивные БОТ рецидивируют раньше, чем неинвазивные БОТ, со средним временем до рецидива 10,5 месяцев для микроинвазивных опухолей против 17 месяцев для неинвазивных. Удаление маточной трубы и яичника с одной стороны (гемисальпингоофорэктомия), а не кистэктомия, по-видимому, не предотвращает рецидивы при микроинвазивном заболевании — рецидивы регистрировались у 27% пациенток даже после этой более обширной операции. В то же время общая выживаемость не отличалась значительно от таковой при БОТ без микроинвазии.

Микроинвазия часто сочетается с микрорезцовидным вариантом в серозных опухолях, что затрудняет определение точной роли каждого фактора в возникновении рецидивов. Для молодых пациенток с такими признаками высокого риска хирургическое вмешательство с сохранением фертильности может оставаться разумным вариантом, но только при условии возможного проведения точного и строгого последующего наблюдения.

Репродуктивные исходы после хирургического вмешательства с сохранением фертильности

Исследования дают противоречивые результаты относительно того, как лечение с сохранением фертильности влияет на функцию яичников, и остается неясным, зависят ли исходы беременности от выбранной конкретной процедуры (гемисальпингоофорэктомия versus кистэктомия яичника). Ясно лишь то, что хирургическое вмешательство на яичниках — особенно повторная операция — может уменьшить объем здоровой ткани яичника, повышая риск бесплодия. Послеоперационные спайки (рубцовая ткань) также могут нарушать функцию маточных труб.

Тем не менее, новости в целом позитивны: после хирургического вмешательства с сохранением фертильности репродуктивные исходы обнадеживают, и большинство беременностей наступает спонтанно уже через 3 месяца после операции.

Из-за опасений относительно беременностей, осложненных рецидивирующим заболеванием, многие врачи рекомендуют откладывать беременность до тех пор, пока не пройдет достаточный период наблюдения после первоначального лечения. Мало что известно о том, как часто БОТ возникают или лечатся во время самой беременности, хотя выжидательная тактика кажется безопасной, если рецидив обнаруживается во время беременности.

Отсутствуют специфические данные о лечении бесплодия после консервативной хирургии при БОТ, и неясно, влияют ли препараты для стимуляции фертильности на частоту рецидивов. Необходимы дополнительные исследования, особенно потому, что для помощи этим пациенткам в зачатии может потребоваться индукция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Пограничные опухоли яичников во время беременности

БОТ, диагностированные во время беременности, по-видимому, имеют более тревожные особенности, чем те, которые обнаруживаются у небеременных пациенток. В сообщениях описывается более высокая частота стадий на момент выявления, более высокий процент муцинозных БОТ с внутриэпителиальной карциномой и микроинвазией, а также больше серозных БОТ с микрорезцовидными компонентами.

Данные о ведении во время беременности ограничены и в основном основаны на клинических случаях. Поэтому создать стандартизированные стратегии лечения затруднительно, и текущая практика следует золотому стандарту лечения небеременных женщин. Авторы рекомендуют:

• Тщательное наблюдение для исключения признаков злокачественной трансформации, таких как быстрое увеличение опухоли, аномальная васкуляризация или наличие плотной ткани внутри опухоли.
• Родоразрешение в специализированном центре третьего уровня по гинекологической онкологии.

Поскольку выполнение полного стадирования при первоначальной операции технически затруднительно во время беременности, некоторым пациенткам может потребоваться послеродовое завершение стадирования, циторедуктивная операция или, возможно, адъювантная химиотерапия.

Заключение: Что это означает для пациентов

Хирургическое вмешательство с сохранением фертильности является хорошо зарекомендовавшей себя стратегией для пациенток с БОТ, которые хотят сохранить фертильность. Эта процедура обеспечивает отличные репродуктивные исходы и долгосрочную выживаемость в подавляющем большинстве случаев.

Инвазивные рецидивы остаются одной из главных проблем при консервативном ведении, поэтому выбор хирургического вмешательства должен быть индивидуализирован. Баланс между точной стадировкой и оптимальными результатами для сохранения фертильности требует честного информирования о рисках и преимуществах каждого варианта.

Итог: у женщины с диагнозом пограничная опухоль яичника есть отличные шансы на долгосрочное выживание и, во многих случаях, на рождение ребенка. Ключевой момент — работа со специализированной командой гинекологических онкологов для выбора подхода, соответствующего конкретному типу опухоли, стадии и целям в области фертильности.

Ограничения: что этот обзор не смог доказать

Эта статья представляет собой нарративный обзор существующей литературы, а не новое клиническое исследование. Авторы отмечают несколько конкретных пробелов в доказательной базе:

• Все еще необходимы проспективные рандомизированные исследования для определения значимости роботизированной хирургии в данном контексте.
• Онкологическая безопасность консервативного лечения на продвинутых стадиях пограничных опухолей яичника (БОЯ) все еще требует уточнения.
• Данные о влиянии органосохраняющих методов лечения на функцию яичников остаются неоднозначными.
• Неизвестно, определяются ли исходы беременности типом использованного консервативного подхода.
• Отсутствуют специфические данные об ведении бесплодия после консервативного лечения, а влияние препаратов для стимуляции фертильности на рецидивы остается неясным.
• Данные о БОЯ во время беременности в основном основаны на клинических случаях, что затрудняет разработку стандартизированных рекомендаций.
• Частота и виды обследований, которые необходимо проводить во время наблюдения после лечения, не установлены окончательно.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на проанализированных доказательствах, вот что пациентам следует обсудить со своей медицинской командой:

1. Знайте тип своей опухоли. Спросите, является ли ваша опухоль серозной или муцинозной, и были ли обнаружены какие-либо признаки высокого риска (микрововлечение, микрорезцовый паттерн). Это сильно влияет на то, какая операция является наиболее безопасной.
2. Поймите компромисс относительно рецидива. Кистэктомия обеспечивает лучшее сохранение фертильности, но несет более высокий риск рецидива (до 30,3% в одном крупном исследовании) по сравнению с сальпингоофорэктомией (11%) или двусторонней сальпингоофорэктомией (1,7%). Большинство рецидивов все еще являются пограничными опухолями, а не инвазивными раками, и их часто можно лечить с помощью повторной консервативной операции.
3. Ожидайте тщательного наблюдения, особенно в первые два года. Рецидивы наиболее часты именно в этот период, но могут появиться вплоть до 15 лет спустя. Наблюдение обычно сочетает клинические осмотры, трансвагинальное УЗИ и анализы крови на CA125 — хотя помните, что CA125 повышен только примерно у 40% пациентов с I стадией.
4. Спросите о вариантах сохранения фертильности до операции. Витрификация ооцитов, витрификация эмбрионов или криоконсервация ткани яичника могут быть доступны, особенно если рассматривается удаление обоих яичников.
5. Планы на беременность могут быть реалистичными. Большинство беременностей после органосохраняющей хирургии наступают спонтанно, часто в течение нескольких месяцев после операции. Многие врачи рекомендуют период наблюдения перед попытками зачать ребенка.
6. Если у вас пограничная опухоль яичника во время беременности, обратитесь в центр третьего уровня с экспертизой в области гинекологической онкологии для родов и дальнейшего ведения.
7. Получите второе мнение, если ваша опухоль была большой или первая операция была неполной. Для муцинозных опухолей или микрорезцовых вариантов может быть рекомендована хирургическая стадировка, если первая операция не включала полное исследование брюшной полости.

Часто задаваемые вопросы

Что такое пограничная опухоль яичника и чем она отличается от рака яичника?

Пограничная опухоль яичника — это новообразование, занимающее промежуточное положение между доброкачественной кистой и истинным раком яичника. Она может распространяться и рецидивировать, но не обладает деструктивной инвазией тканей. Большинство случаев диагностируется на I стадии, а общая выживаемость через 5 лет составляет около 95% для стадий I–III, поэтому прогноз обычно благоприятный.

Могу ли я иметь детей после лечения пограничной опухоли яичника?

Да. Органосохраняющая операция позволяет сохранить матку и ткань яичника. После такой операции большинство беременностей наступает спонтанно, часто в течение нескольких месяцев. Если оба яичника удалены, могут помочь такие варианты, как витрификация ооцитов или эмбрионов до операции, либо криоконсервация ткани яичника. Обсудите планы по сохранению фертильности с вашей медицинской командой перед принятием решения об операции.

Каков риск рецидива после кистэктомии по сравнению с удалением всего яичника?

В крупном французском исследовании опухолей I стадии частота рецидивов составила около 30,3% после кистэктомии (удаление только кисты), 11% после односторонней сальпингоофорэктомии (удаление одного яичника и маточной трубы) и 1,7% после двусторонней сальпингоофорэктомии. Большинство рецидивов представляют собой вновь пограничные опухоли, а не инвазивные раки, и могут быть пролечены повторной операцией.

Какая операция рекомендуется для муцинозной пограничной опухоли яичника?

Для муцинозных опухолей предпочтительным методом лечения обычно является односторонняя сальпингоофорэктомия, при которой удаляется один яичник и его маточная труба. Это связано с тем, что муцинозные опухоли могут сосуществовать с участками инвазивного рака, и если они рецидивируют вне яичника, рецидив с большей вероятностью будет инвазивным. Кистэктомия резервируется для особых ситуаций.

Как часто экспресс-гистологическое исследование дает ошибочный диагноз?

Экспресс-гистология — это быстрое исследование, проводимое во время операции. Для пограничных опухолей яичника она занижает диагноз, классифицируя их как доброкачественные, примерно в 25%–30% случаев, и ошибочно определяет их как карциному примерно в 20%–30% случаев. Требуется особая осторожность при больших опухолях, где могут быть пропущены микроинвазия или другие признаки.

Что происходит, если пограничная опухоль яичника обнаружена во время беременности?

Тактика ведения основана на тех же принципах лечения, что и у небеременных женщин. Проводится тщательное наблюдение для выявления признаков злокачественности, а родоразрешение рекомендуется в специализированном центре гинекологической онкологии. Полное стадирование может быть затруднено во время беременности, поэтому некоторым пациенткам может потребоваться завершение стадирования или дополнительная операция после родов.

Как долго после органосохраняющей операции нужно ждать, прежде чем пытаться забеременеть?

Большинство беременностей после органосохраняющей операции наступает спонтанно, часто уже через 3 месяца после операции. Однако многие врачи рекомендуют отложить беременность до истечения достаточного периода наблюдения, чтобы снизить опасения относительно рецидива заболевания. Обратитесь к вашей медицинской команде за советом, персонализированным с учетом типа вашей опухоли и проведенного лечения.

В каком случае женщине с пограничной опухолью яичника следует получить второе мнение перед выбором органосохраняющей операции?

Второе мнение стоит получить, если ваша опухоль была большой, первая операция не включала полное исследование брюшной полости или патология выявила муцинозный или микрососочковый тип, поскольку эти особенности влияют на риск рецидива и необходимость проведения повторного стадирования. Экспресс-гистологический анализ может быть неточным в 25–30% случаев пограничных опухолей, поэтому экспертная оценка патологии может изменить диагноз. Частота рецидивов различается в зависимости от операции: после кистэктомии до 30,3%, после сальпингоофорэктомии 11%, поэтому подтверждение вашего хирургического плана имеет решающее значение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original article title: challenging management of borderline ovarian tumors BOTs in women

Authors: Luigi Della Corte, Antonio Mercorio, Paolo Serafino, Francesco Viciglione, Mario Palumbo, Maria Chiara De Angelis, Maria Borgo, Cira Buonfantino, Marina Tesorone, Giuseppe Bifulco, and Pierluigi Giampaolino

Journal: Frontiers in Surgery, section Obstetrics and Gynecological Surgery

Publication date: Published 23 August 2022 | Accepted 09 August 2022 | Received 19 June 2022

DOI: 10.3389/fsurg.2022.973034

Citation: Della Corte L, Mercorio A, Serafino P, Viciglione F, Palumbo M, De Angelis MC, Borgo M, Buonfantino C, Tesorone M, Bifulco G and Giampaolino P (2022) The challenging management of borderline ovarian tumors (BOTs) in women of childbearing age. Front. Surg. 9:973034. doi: 10.3389/fsurg.2022.973034

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Оригинальное исследование было статьей с открытым доступом, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY), которая разрешает использование, распространение и воспроизведение при условии указания оригинальных авторов и правообладателей. Пациентам всегда следует обсуждать свою индивидуальную ситуацию со своей медицинской командой, поскольку эта статья носит образовательный характер и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации.