Как часто и как быстро применяется лучевая терапия при восьми распространенных видах рака? Крупное международное сравнение

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Основные результаты: насколько сильно варьировалось применение лучевой терапии
• Основные результаты: сколько времени пациенты ждали лучевую терапию
• Различия в применении лучевой терапии в зависимости от возраста и пола
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения: что исследование не могло доказать
• Рекомендации и дальнейшие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Среди 786 955 пациентов с диагнозом в период 2012–2017 годов в Норвегии, Великобритании, Канаде и Австралии частота применения лучевой терапии сильно варьировалась между регионами при восьми распространенных видах рака.
• При раке пищевода частота применения лучевой терапии составляла от 17,8% до 82,4%; при раке желудка — от 4,6% до 53,6%.
• Пациенты в возрасте 85–99 лет получали лучевую терапию примерно в три раза реже, чем пациенты в возрасте 65–74 лет; эта разница в зависимости от возраста варьировалась между регионами.
• Медианное время от постановки диагноза до начала первой лучевой терапии составляло от 11,3 до 112,8 дней при раке пищевода и от 34,7 до 77,3 дней при раке прямой кишки.
• Авторы приходят к выводу, что необходимо выявить причины этих различий для улучшения результатов лечения пациентов, и рекомендуют осуществлять мониторинг паттернов лечения.

Введение: Почему это исследование важно

Выживаемость при раке различается в разных странах. Одна из возможных причин заключается в том, что пациенты в разных странах получают разное лечение или получают его с разной скоростью. Лучевая терапия (лечение с использованием высокоэнергетического излучения для уничтожения раковых клеток) является ключевым методом лечения многих пациентов с онкологическими заболеваниями. Пригодность лучевой терапии зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, а также от общесоматического статуса пациента и его способности выполнять повседневные дела.

Предыдущие исследования выявили различия в использовании лучевой терапии между группами пациентов и между регионами внутри отдельных стран. Однако сравнения между несколькими странами проводятся редко. Потребности в лучевой терапии часто не удовлетворяются, а услуги по ее оказанию и научные исследования в этой области часто сталкиваются с нехваткой ресурсов.

Когда лучевая терапия проводится до операции (неоадъювантная) или после нее (адъювантная), более раннее начало лечения имеет большое значение для пациента. Более короткие сроки ожидания также свидетельствуют о том, что система здравоохранения обладает достаточными мощностями и работает эффективно. Многие страны отслеживают сроки ожидания как показатель эффективности работы, однако доказательная база, сравнивающая эти сроки между странами, ограничена.

Настоящее исследование является частью Международного партнерства по сравнительному анализу рака (ICBP). ICBP — это сотрудничество клиницистов, лиц, принимающих решения в сфере здравоохранения, исследователей и экспертов по данным из семи стран: Австралии, Канады, Дании, Ирландии, Новой Зеландии, Норвегии и Великобритании. Партнерство ставит своей целью объяснение различий в выживаемости при раке между странами с высоким уровнем дохода. Во всех этих странах ведутся всеобъемлющие онкологические регистры, аналогичные расходы на здравоохранение и обеспечено универсальное медицинское страхование.

Исследователи изучили международные различия в общем объеме использования лучевой терапии и во времени до начала первого курса лучевой терапии. Они также проанализировали, как эти показатели варьируются в зависимости от возрастной группы, пола и локализации опухоли. Цель заключалась в том, чтобы сделать шаг к более детальному пониманию международных различий в лечении рака.

Как проводилось исследование

Это было популяционное исследование, что означает включение всех подходящих пациентов в участвующих регионах, а не выборки. Данные были получены из Норвегии и четырех стран Великобритании: Англии, Северной Ирландии, Шотландии и Уэльса. Данные также были получены из девяти канадских провинций: Альберты, Британской Колумбии, Манитобы, Нью-Брансуика, Ньюфаундленда и Лабрадора, Новой Шотландии, Онтарио, Острова Принца Эдуарда и Саскачевана. Данные также были получены из двух австралийских штатов: Нового Южного Уэльса и Виктории.

Во всех этих регионах ведутся качественные популяционные онкологические регистры. Информация об использовании лучевой терапии была получена из записей онкологических регистров. Эти записи были сопоставлены, где это было возможно, с данными клинических или систем управления пациентами, либо с данными административных систем больниц.

Кто был включен: Пациенты имели право на участие, если у них была впервые установленная первичная диагностика одного из восьми видов рака:

• Рак пищевода (рак пищеводной трубки)
• Рак желудка
• Рак ободочной кишки
• Рак прямой кишки
• Рак печени
• Рак поджелудочной железы
• Рак легкого
• Рак яичников

Возраст пациентов на момент диагноза должен был составлять от 15 до 99 лет. У них не должно было быть другой первичной диагностики рака в период от 5 лет до 1 года до момента установления диагноза основной опухоли, а также в течение периода исследования. Пациенты, зарегистрированные исключительно по свидетельству о смерти, были исключены. Только для пациентов с раком яичников также были исключены случаи несоответствия между локализацией опухоли и полом.

Пациенты были диагностированы в период с 1 января 2012 года по 31 декабря 2017 года. Периоды исследования немного различались между регионами из-за разницы в доступности данных.

Как определялось использование лучевой терапии: Исследователи учитывали пациента как получившего лучевую терапию, если ему была проведена хотя бы одна фракция (сеанс) лучевой терапии в период от 31 дня до 365 дней после даты постановки диагноза. Включение месяца наблюдения до зарегистрированной даты диагноза позволило исследованию зафиксировать неоадъювантную лучевую терапию, начатую до окончательного гистологического подтверждения диагноза. Такая ситуация наблюдалась менее чем в 5% всех случаев во всех регионах.

Все пациенты находились под наблюдением в течение 1 года после постановки диагноза или до наступления смерти, если она произошла раньше. Это соответствует стандартной практике, используемой участвующими онкологическими регистрами.

Как проводился анализ: В исследовании использовалась модель федеративного или распределённого анализа. Стандартизированные наборы данных по отдельным пациентам были заранее определены. Затем каждый участвующий регион создал и обеспечил качество своих собственных наборов данных в локальном аналитическом центре. Этот этап включал оценку возможных источников систематической ошибки и проверку распределения ключевых переменных. Это помогло выявить и исправить случайные ошибки кодирования или неточности в региональных наборах данных. Авторы из региональных команд выявляли потенциальные проблемы качества в локальных данных.

Данные анализировались в каждом центре с использованием централизованно разработанного кода R Markdown. Центральной команде передавались только агрегированные данные на уровне групп, подходящие для публикации. Данные по отдельным пациентам не передавались между регионами.

Статистические методы: Для характеристики вариации между регионами использовались метаанализы со случайными эффектами. Исследователи рассчитывали 95% прогнозные интервалы (95% ПИ). 95% ПИ показывает диапазон результатов, который можно ожидать в аналогичных регионах, не включенных в анализ. Исследователи также сообщали о значениях тау (tau), которые представляют собой стандартное отклонение и дают прямую меру того, насколько велика вариация между регионами.

Для использования лучевой терапии метаанализы охватывали процент пациентов, получавших лучевую терапию. Это рассчитывалось для всех восьми локализаций рака вместе и для каждой локации отдельно, с использованием наблюдаемых значений без поправки на состав случаев (case mix). В анализ также входили отношения шансов (OR) использования лучевой терапии в зависимости от пола (женщины по сравнению с мужчинами) и возрастной группы. Возрастные группы: 15–64 года, 75–84 года и 85–99 лет, каждая из которых сравнивалась с группой 65–74 лет, которая была наиболее распространенной в выборке анализа. Эти отношения шансов были скорректированы по полу, возрастной группе, локации рака и году постановки диагноза.

Для времени до первой лучевой терапии метаанализы в первую очередь учитывали медианное время до начала первого сеанса лучевой терапии от даты постановки диагноза. Это рассчитывалось для всех восьми локализаций рака вместе и для каждой локации отдельно, с использованием наблюдаемых значений без поправки на состав случаев. В анализе также изучались различия в медианном времени до первой лучевой терапии в зависимости от пола и возрастной группы, скорректированные по полу, возрасту, локации рака и году постановки диагноза.

Метаанализ общего процента пациентов, получавших лучевую терапию, оценивал логарифм шансов лечения, которые затем переводились обратно в процентную шкалу. Метаанализы скорректированных отношений шансов использовали коэффициенты модели и стандартные ошибки, сообщаемые каждым регионом из регрессионных моделей, заданных центральной командой. Для использования лучевой терапии метаанализы были настроены с использованием метода ограниченной максимальной правдоподобия (restricted maximum likelihood) с помощью пакета R metafor (версия 3.4-0). Для медианного времени до лучевой терапии метаанализ использовал метод оценки квантилей, реализованный в пакете R metamedian (версия 1.0.0).

Стадия постановки диагноза: Также была доступна информация о стадии на момент постановки диагноза, обычно по системе TNM (стандартная система, описывающая размер опухоли и распространение). Однако доступность и полнота варьировались в зависимости от региона и типа рака. Информация о стадии была неполной для 17,4% (137 167) пациентов в выборке анализа. Поэтому первичный анализ не включал поправку на стадию постановки диагноза. Исследователи также представили отношения шансов использования лучевой терапии, скорректированные по стадии, для групп пациентов в регионах с высокой полнотой данных о стадии (более 70%) для каждой отдельной локации рака.

Исследователи дополнительно изучали использование лучевой терапии у пациентов со раком прямой кишки 2–3 стадии. Рак прямой кишки был выбран потому, что он имел высокую полноту данных о стадии, а также потому, что показания к использованию лучевой терапии в этой группе пациентов давно установлены.

Информация о расе или этнической принадлежности пациентов не собиралась. Аналогичная информация о коморбидности (сопутствующих заболеваниях), общесоматическом статусе или цели лечения (неоадъювантное, адъювантное, куративное или паллиативное) отсутствовала.

Этика и согласие: Первичные данные собирались в соответствии с региональными нормативными актами, которые позволяют вести онкологический регистр и собирать административные данные о госпитализациях или лечении. Согласие участников не требовалось. Никакие идентифицируемые данные для этого проекта не передавались. В Англии, Северной Ирландии, Шотландии, Уэльсе, Британской Колумбии, Нью-Брансуике, Ньюфаундленде и Лабрадоре, а также на острове Принца Эдуарда дополнительные разрешения не потребовались. Это было обусловлено характером исследования и его соответствием рутинной функции надзора онкологических регистров. В Онтарио одобрение пришло от Совета по этике исследований. В Саскачеване одобрение было получено от Этического совета по исследованиям Университета Саскачевана. В Виктории разрешение было предоставлено для связывания данных и использования данных Виктории.

Ключевые выводы: Насколько варьировалось использование лучевой терапии

С 1 января 2012 года по 31 декабря 2017 года было зарегистрировано 902 312 пациентов с новым диагнозом одного из изучаемых видов рака. Из них 115 357 (12,8%) не соответствовали критериям включения. В окончательный анализ вошли 786 955 пациентов.

Исследование выявило значительные различия между регионами в частоте использования лучевой терапии. 95% прогнозные интервалы были широкими для каждой локации рака. Это означает, что если то же самое исследование будет повторено в других аналогичных регионах, результаты, как ожидается, будут варьироваться в широком диапазоне.

Ниже приведены ключевые результаты по локализациям рака, показывающие диапазон по регионам (95% ПИ) и объединенную оценку (среднее значение по всем регионам):

• Рак пищевода: диапазон 17,8% – 82,4%; объединенная оценка 50,2%
• Рак прямой кишки: диапазон 35,5% – 55,2%; объединенная оценка 45,2%
• Рак легкого: диапазон 28,6% – 54,0%; объединенная оценка 40,6%
• Рак желудка: диапазон 4,6% – 53,6%; объединенная оценка 19,0%

У пациентов с раком прямой кишки стадии 2–3 разброс показателей между регионами был ещё более значительным, чем среди всех пациентов с раком прямой кишки. Диапазон составил от 37,0% до 84,6%, а объединённая оценка — 64,2%. Этот результат примечателен тем, что при раке прямой кишки стадии 2–3 существуют чёткие показания к проведению лучевой терапии.

Применение лучевой терапии было редким, но всё же варьировалось в нескольких других типах рака:

• Рак поджелудочной железы: диапазон от 1,7% до 16,5%
• Рак печени: диапазон от 1,8% до 11,2%
• Рак ободочной кишки: диапазон от 1,6% до 5,0%
• Рак яичников: диапазон от 0,8% до 7,6%

Исследователи сопоставили фактическое использование лучевой терапии с оценкой потребности населения в ней по локализации опухоли. Эти оценки потребности основывались на доказательных показаниях или сравнительных эпидемиологических данных. Исследователи не ставили целью формальное выявление регионов с высоким или низким уровнем использования лучевой терапии. Они привели три причины такого решения.

1. Не существует глобального консенсуса относительно оптимального объёма применения лучевой терапии в популяции. Такие объёмы нельзя достоверно определить без информации об использовании других методов лечения и широкого спектра характеристик опухоли и пациента.
2. Небольшие различия между регионами в способах регистрации использования лучевой терапии могут приводить к большим расхождениям между конкретными регионами. Однако эти небольшие различия оказали бы минимальное влияние на общую вариабельность между регионами.
3. Выборка регионов была небольшой. Поэтому наблюдаемый разброс показателей между участвующими регионами нельзя считать репрезентативным для всех регионов с высоким уровнем дохода и универсальным покрытием медицинскими услугами.

Оценки не были доступны из-за малого числа случаев в регионе Остров принца Эдуарда (для рака печени, поджелудочной железы и яичников) и в Саскачеване (для рака яичников). Эти группы «регион–локализация опухоли» и связанные с ними объединённые по всем локализациям группы были исключены из метаанализов общего уровня использования и общего времени до начала лучевой терапии. Они были включены в анализы, изучающие вариабельность в зависимости от возраста и пола.

Дополнительный анализ исследовал потенциальное влияние различий в возрастном составе и распределении локализаций опухолей в региональных выборках. Для этого анализа применялись одноэтапные модели метаанализа данных отдельных участников, адаптированные к агрегированным данным об использовании лечения.

Ключевые выводы: как долго пациенты ждали лучевой терапии

Между регионами наблюдалась значительная вариабельность медианного времени до начала первой лучевой терапии от даты постановки диагноза. Медиана — это среднее значение: половина пациентов начинала лучевую терапию раньше, а половина — позже.

При раке пищевода медианное время до начала первой лучевой терапии варьировалось между регионами от 11,3 дня до 112,8 дней, с объединённой оценкой в 62,0 дня. При раке прямой кишки медианное время составляло от 34,7 дня до 77,3 дней, с объединённой оценкой в 56,0 дня.

У пожилых пациентов медианное время до начала лучевой терапии было короче. Пациенты в возрасте 85–99 лет начинали лучевую терапию на 9,5 дня раньше, чем пациенты в возрасте 65–74 лет. Однако это возрастное различие существенно варьировалось между регионами: 95%-ный предиктивный интервал составил от −26,4 дня до 7,4 дня.

Возрастные и половые различия в использовании лучевой терапии

Возраст был тесно связан с тем, получал ли пациент лучевую терапию. У пациентов в возрасте 85–99 лет шансы на получение лучевой терапии были в три раза ниже, чем у пациентов в возрасте 65–74 лет. Отношение шансов составило 0,38, с 95%-ным предиктивным интервалом от 0,20 до 0,73. Это означает, что само возрастное различие существенно варьировалось между регионами.

Пол был связан с меньшей разницей. У женщин шансы на получение лучевой терапии были немного ниже, чем у мужчин. Отношение шансов составило 0,88, с 95%-ным предиктивным интервалом от 0,77 до 1,01. Поскольку этот интервал пересекает отметку 1,0, разница между женщинами и мужчинами не была статистически значимой в изученных регионах.

Что означают эти выводы для пациентов

Это первое исследование, в котором установлена частота применения лучевой терапии у пациентов, диагностированных за последнее десятилетие с одним из восьми распространенных видов рака в нескольких международных регионах. Это также первое исследование, в котором определено время до начала лучевой терапии у этих пациентов. В исследовании выявлена широкая вариабельность использования лучевой терапии и возрастных неравенств. Эти различия следовали общим региональным закономерностям.

Полученные данные подчеркивают ценность включения показателей использования лучевой терапии в международные исследования, сравнивающие лечение рака и его исходы. Они также поддерживают введение популяционного мониторинга паттернов лечения и связанных с ним неравенств как внутри стран, так и между ними.

Результаты показывают, что место проживания пациента может влиять на то, получит ли он лучевую терапию и как быстро. Например, у пациента с раком пищевода в одном регионе вероятность получения лучевой терапии может составлять 17,8%, тогда как у аналогичного пациента в другом регионе эта вероятность может достигать 82,4%. Такие различия наблюдались даже при раке прямой кишки стадии 2–3, где показания к лучевой терапии хорошо установлены.

Исследование также показывает, что пожилые пациенты значительно реже получают лучевую терапию, чем более молодые. Величина этой возрастной разницы существенно варьировалась в зависимости от региона. Это предполагает, что немедицинские факторы, такие как региональные паттерны клинической практики, могут влиять на решения о лечении пожилых пациентов.

Авторы отмечают, что необходимо понять причины международных различий в использовании лучевой терапии. Они также указывают на необходимость изучения возможных последствий этих различий для исходов лечения у пациентов и международных различий в выживаемости при раке.

Ограничения: то, что исследование не смогло доказать

В исследовании было несколько ограничений, которые следует иметь в виду пациентам и клиницистам.

Во-первых, основной анализ не корректировался с учетом стадии на момент диагностики. Информация о стадии была неполной для 17,4% (137 167) пациентов. Часть различий между регионами может отражать разницу в степени распространенности рака на момент диагностики, а не различия в практике лечения.

Во-вторых, отсутствовала информация о сопутствующих заболеваниях, общесоматическом статусе или цели лечения. Эти факторы влияют на то, является ли лучевая терапия подходящей для конкретного пациента. Без этой информации исследователи не смогли в полной мере учесть различия в состоянии здоровья пациентов между регионами.

В-третьих, исследование не собирало информацию о расе или этнической принадлежности пациентов.

В-четвертых, исследователи не пытались определить, какие регионы имеют высокое или низкое использование лучевой терапии. Не существует глобального консенсуса относительно оптимального уровня использования лучевой терапии в популяции. Такие показатели нельзя уверенно выводить без информации о других видах лечения и детальных характеристиках опухоли и пациента.

В-пятых, небольшие различия между регионами в том, как регистрировалось использование лучевой терапии, могли привести к большим различиям между конкретными регионами. Однако эти небольшие различия оказали бы минимальное влияние на общую вариабельность между регионами.

В-шестых, выборка регионов была небольшой. Наблюдаемый разброс между участвующими регионами не может считаться репрезентативным для всех регионов с высоким уровнем дохода и всеобщим охватом медицинским страхованием.

Наконец, результаты, вероятно, применимы к регионам с высокими значениями Индекса человеческого развития и всеобщим охватом медицинскими услугами. Они могут не применяться к другим условиям.

Рекомендации и следующие шаги

Авторы рекомендуют, чтобы будущие работы изучали факторы, связанные с опухолью, пациентом и системой здравоохранения, которые лежат в основе использования лучевой терапии в разных странах и системах здравоохранения. К исследуемым факторам системы здравоохранения следует отнести:

• Потенциальные различия в клинических рекомендациях и способах их внедрения
• Организация медицинской помощи
• Вместимость системы здравоохранения
• Культура медицинских работников
• Предпочтения пациентов в отношении лечения
• Доступ к протоколам клинических исследований

Авторы также рекомендуют включать показатели использования лучевой терапии как в международные сравнительные исследования выживаемости, так и в рутинный мониторинг онкологических заболеваний на уровне стран. Они отмечают, что необходимо установить причины наблюдаемых различий, чтобы направлять усилия по улучшению результатов лечения пациентов.

Для пациентов ключевым выводом является то, что использование лучевой терапии и время ожидания варьируются в широких пределах между регионами при одних и тех же типах рака. Если у вас есть вопросы о том, подходит ли вам лучевая терапия, или о том, сколько времени может занять ожидание лечения, обратитесь к своей онкологической команде. Результаты исследования подтверждают целесообразность выяснения причин принятия решений о лечении и ожидаемых сроков начала лучевой терапии.

Часто задаваемые вопросы

Что изучалось в этом исследовании?

Исследование сравнивало частоту использования лучевой терапии и скорость ее начала у пациентов с восемью распространенными видами рака. В исследование вошли Норвегия, четыре страны Великобритании, девять провинций Канады и два штата Австралии. В него вошли 786 955 пациентов, диагноз которым был поставлен в период с 2012 по 2017 год. Авторы приходят к выводу, что необходимо выявить причины обнаруженных различий для улучшения результатов лечения пациентов.

Какие виды рака были включены?

В исследование были включены восемь видов рака: рак пищевода, желудка, ободочной кишки, прямой кишки, печени, поджелудочной железы, легких и яичников. Возраст пациентов на момент постановки диагноза составлял от 15 до 99 лет, и у них был установлен новый первичный диагноз одного из этих видов рака. Пациенты с другим диагнозом первичного рака в определенный период вокруг даты постановки диагноза были исключены. Исключались пациенты, зарегистрированные исключительно на основании свидетельства о смерти.

Насколько сильно варьировалось использование лучевой терапии между регионами?

Использование лучевой терапии варьировалось в широких пределах. При раке пищевода этот показатель составлял от 17,8% до 82,4% в разных регионах. При раке желудка — от 4,6% до 53,6%. При раке прямой кишки стадии 2–3, где показания к лучевой терапии хорошо установлены, он варьировался от 37,0% до 84,6%. Авторы отмечают, что причины этих различий необходимо выявить.

Получали ли пожилые пациенты лучевую терапию реже?

Да. Пациенты в возрасте 85–99 лет получали лучевую терапию примерно в три раза реже, чем пациенты в возрасте 65–74 лет. Отношение шансов составило 0,38 с широким предиктивным интервалом от 0,20 до 0,73, что означает существенные различия влияния возраста между регионами. Авторы предполагают, что на решения о лечении пожилых пациентов могут влиять немедицинские факторы, такие как региональные паттерны практики.

Как долго пациенты ждали лучевой терапии?

Время ожидания варьировалось в широких пределах между регионами. При раке пищевода медианное время от постановки диагноза до начала первой лучевой терапии составляло от 11,3 до 112,8 дней в разных регионах. При раке прямой кишки этот показатель варьировался от 34,7 до 77,3 дней. В среднем пожилые пациенты начинали лучевую терапию раньше, но это возрастное различие также варьировалось между регионами.

Каковы ограничения этого исследования?

Основной анализ не корректировался с учетом стадии на момент постановки диагноза, которая была неполной для 17,4% пациентов. Не было информации о других заболеваниях, общесоматическом статусе или цели лечения. В исследовании не собирались данные о расовой или этнической принадлежности. Выборка регионов была небольшой, поэтому наблюдаемый диапазон может не отражать все регионы с высоким уровнем дохода и универсальным здравоохранением.

Что пациентам следует запомнить из этого исследования?

Результаты показывают, что место жительства пациента может влиять на то, получит ли он лучевую терапию и как быстро. Если у вас есть вопросы о том, подходит ли вам лучевая терапия, или о том, сколько времени может занять ожидание, обратитесь к своей онкологической команде. Авторы рекомендуют выяснять причины принятия решений о лечении и ожидаемые сроки начала лучевой терапии.

Стоит ли мне получить второе мнение, если у меня рак пищевода и я не уверен, подходит ли мне лучевая терапия?

Частота применения лучевой терапии при раке пищевода варьировалась от 17,8% до 82,4% в зависимости от региона, а медианное время до начала первой лучевой терапии составляло от 11,3 до 112,8 дней. У пациентов в возрасте 85–99 лет вероятность получения лучевой терапии примерно в три раза ниже, чем у пациентов в возрасте 65–74 лет. Поскольку место жительства пациента может влиять на возможность и скорость начала лучевой терапии, получение второго мнения поможет прояснить, целесообразна ли лучевая терапия при вашем виде и стадии рака, а также с учётом общего состояния здоровья, и какого графика лечения следует ожидать. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original article title: Use of radiotherapy in patients with oesophageal, stomach, colon, rectal, liver, pancreatic, lung, and ovarian cancer: an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study

Authors: Sean McPhail, Matthew Barclay, Ruth Swann, Shane A. Johnson, Riaz Alvi, Andriana Barisic, et al.

Publication details: Lancet Oncology 2024; 25: 352–65. Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license.

Funding: International Cancer Benchmarking Partnership, funded by the Canadian Partnership Against Cancer, Cancer Council Victoria, Cancer Institute New South Wales, Cancer Research UK, Danish Cancer Society, National Cancer Registry Ireland, The Cancer Society of New Zealand, National Health Service England, Norwegian Cancer Society, Public Health Agency Northern Ireland on behalf of the Northern Ireland Cancer Registry, DG Health and Social Care Scottish Government, Western Australia Department of Health, and Public Health Wales NHS Trust.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.