Как часто применяется химиотерапия при восьми распространенных видах рака? Крупное международное исследование выявило значительные различия между регионами

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Основные результаты: Применение химиотерапии в зависимости от типа рака
• Возрастные различия в применении химиотерапии
• Время до начала первой химиотерапии
• Применение химиотерапии при раке ободочной кишки III стадии
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения: Что исследование не смогло определить
• Рекомендации и дальнейшие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В исследовании, охватившем почти 800 000 пациентов из Норвегии, Великобритании, Канады и Австралии, частота применения химиотерапии при восьми распространенных видах рака значительно варьировалась в зависимости от региона.
• При раке яичников частота применения химиотерапии составляла примерно от 48% до 81% пациентов; при раке печени — от 4% до 51%.
• У пациентов в возрасте от 85 до 99 лет шансы получить химиотерапию были в 20 раз ниже, чем у пациентов в возрасте от 65 до 74 лет, при этом наблюдались различия между регионами.
• Медианное время от постановки диагноза до начала первой химиотерапии значительно варьировалось, особенно при раке прямой кишки, когда оно составляло 89,2 дня.
• Исследование не могло скорректировать данные по стадии заболевания, сопутствующим патологиям, общесоматическому статусу или целям лечения, а также не собирало данные о расовой или этнической принадлежности.

Введение: Почему это исследование важно

Химиотерапия является ключевым методом лечения для многих пациентов с онкологическими заболеваниями. Это вид системной противоопухолевой терапии, то есть препарат распространяется через кровоток, достигая раковых клеток по всему телу. Несмотря на ее важность, информации, сравнивающей частоту применения химиотерапии в разных странах, было крайне мало.

Предыдущие исследования описывали различия в применении химиотерапии между группами пациентов, но такие исследования обычно проводились в пределах одной страны. До настоящего исследования исследователи выявили 18 основных работ, изучавших применение химиотерапии в регионах (до 12). Большинство этих исследований были проведены на одном континенте и охватывали только пять из локализаций опухолей, включенных в текущее исследование: рак пищевода, желудка, ободочной кишки, прямой кишки и поджелудочной железы.

Более ранние данные не позволяли формально измерить величину различий между регионами. Они также не изучали, сколько времени проходит от постановки диагноза до начала первой химиотерапии. Этот пробел в знаниях имел значение, поскольку время до начала первой химиотерапии особенно важно для лечения, проводимого до операции (неоадъювантное) или после нее (адъювантное).

Данное исследование было частью Международной партнерской программы по сравнению показателей онкологической помощи (ICBP). ICBP — это сотрудничество клиницистов, лиц, принимающих решения в сфере здравоохранения, исследователей и экспертов по данным из семи стран: Австралии, Канады, Дании, Ирландии, Новой Зеландии, Норвегии и Соединенного Королевства. Партнерство стремится объяснить различия в выживаемости при онкологических заболеваниях между странами с высоким уровнем дохода, которые имеют всеобъемлющие онкологические регистры, сопоставимые расходы на здравоохранение и универсальное медицинское страхование.

Как проводилось исследование

Это было популяционное исследование, что означает включение всех подходящих пациентов в участвующих регионах, а не выборку. В исследовании использовались данные из Норвегии и четырех стран Соединенного Королевства: Англии, Северной Ирландии, Шотландии и Уэльса. Также использовались данные из восьми провинций Канады: Альберты, Британской Колумбии, Манитобы, Ньюфаундленда и Лабрадора, Новой Шотландии, Онтарио, Острова Принца Эдуарда и Саскачевана. Данные также были получены из двух штатов Австралии: Нового Южного Уэльса и Виктории.

Все участвующие регионы имели высококачественные популяционные онкологические регистры. Информация об использовании химиотерапии поступала из записей онкологических регистров, связанных с данными клинических или пациентских систем управления, либо с административными данными больниц.

Кто был включен в исследование:

• Пациенты в возрасте от 15 до 99 лет на момент постановки диагноза
• Пациенты с новым первичным диагнозом одного из восьми видов рака: рак пищевода, желудка, ободочной кишки, прямой кишки, печени, поджелудочной железы, легких или яичников
• Пациенты, у которых диагноз был поставлен в период с 1 января 2012 года по 31 декабря 2017 года (с некоторыми вариациями периодов исследования между регионами в зависимости от доступности данных)
• Пациенты без другого первичного диагноза онкологического заболевания, возникшего за 5 лет до или в течение 1 года после постановки основного диагноза, либо в течение периода исследования
• Пациенты, зарегистрированные исключительно на основании свидетельства о смерти
• Пациенты без несоответствия локализации опухоли и пола (применимо только к раку яичников)

Как определялось использование химиотерапии: Исследователи учитывали как минимум одну процедуру введения химиотерапевтического препарата в период от 31 дня до 365 дней после даты постановки диагноза. Включение месяца наблюдения до зарегистрированной даты постановления диагноза позволило исследованию захватить случаи неоадъювантной химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия — это лечение, проводимое до операции. Такая химиотерапия начиналась до подтверждения окончательного гистологического диагноза.

Определение химиотерапии было направлено на включение всех видов системной противоопухолевой терапии, включая иммунотерапию. Оно охватывало все условия введения (например, в больнице или амбулаторном учреждении) и все пути введения (например, внутривенно или перорально). В большинстве регионов учитывались все виды, условия и пути введения химиотерапии. Однако в некоторых регионах один или несколько из этих компонентов не были включены в использованные источники данных.

Большинство пациентов получают химиотерапию нескольких видов, в разных условиях и различными путями. Поэтому общие оценки использования химиотерапии, вероятно, не пострадали от отсутствия одного или нескольких компонентов определения. Исключение составили локализации опухолей, где пероральная химиотерапия в качестве единственного метода лечения была опцией в период исследования, а активность пероральной химиотерапии не была зафиксирована.

Как анализировались данные: В исследовании использовалась федеративная или распределенная модель анализа. Это означает, что стандартизированные наборы данных на уровне отдельных пациентов создавались и проверялись на качество в каждом участвующем регионе. Затем данные анализировались в каждом регионе с использованием централизованно разработанного компьютерного кода. Центральной команде передавались только агрегированные групповые данные без передачи данных на уровне отдельных пациентов.

Для измерения различий между регионами использовались метаанализы с случайными эффектами. Исследователи рассчитали 95% прогнозные интервалы (95% ПИ), которые показывают диапазон результатов, ожидаемых в аналогичных регионах, не включенных в анализ. Они также сообщили о значениях тау (tau), которые представляют собой стандартное отклонение и служат прямой мерой степени вариации между регионами.

Основной анализ не корректировался по стадии на момент постановки диагноза, поскольку информация о стадии была неполной для 17,3% (135 206) пациентов. Однако исследователи также представили результаты, скорректированные по стадии, для регионов с высокой полнотой данных о стадии (более 70%) для каждого отдельного типа рака.

Информация о расе или этнической принадлежности пациентов не собиралась. Не было сопоставимой информации о других медицинских состояниях (коморбидности), общесоматическом статусе или целях лечения.

Ключевые выводы: Применение химиотерапии в зависимости от типа рака

В период с 1 января 2012 года по 31 декабря 2017 года было зарегистрировано 893 461 пациентов с новым диагнозом одного из изучаемых видов рака. Из них 111 569 (12,5%) не соответствовали критериям включения, что оставило 781 892 пациента для анализа.

Исследование выявило значительные различия между регионами в применении химиотерапии для всех восьми изучаемых видов рака. 95% прогнозные интервалы были широкими для каждого типа рака, что означает существенный разброс уровня применения химиотерапии среди аналогичных регионов.

Применение химиотерапии в зависимости от типа рака (объединенная оценка и 95% прогнозный интервал):

• Рак яичников: объединенная оценка 66,4%, диапазон от 47,5% до 81,2%
• Рак пищевода: объединенная оценка 47,2%, диапазон от 34,9% до 59,8%
• Рак прямой кишки: объединенная оценка 40,8%, диапазон от 22,3% до 62,3%
• Рак желудка: объединенная оценка 39,6%, диапазон от 25,7% до 55,5%
• Рак поджелудочной железы: объединенная оценка 34,1%, диапазон от 17,2% до 56,3%
• Рак легкого: объединенная оценка 31,4%, диапазон от 17,9% до 49,0%
• Рак ободочной кишки: объединенная оценка 29,7%, диапазон от 18,6% до 43,8%
• Рак печени: объединенная оценка 16,1%, диапазон от 3,5% до 50,7%

Чтобы понять эти цифры в контексте, объединенная оценка представляет собой среднее значение по всем участвующим регионам. Прогнозный интервал показывает диапазон, в котором, как ожидается, окажется 95% аналогичных регионов. Для рака яичников объединенная оценка 66,4% означает, что примерно 2 из 3 пациентов получали химиотерапию. Диапазон от 47,5% до 81,2% означает, что в некоторых регионах менее половины пациентов получали химиотерапию, а в других — более 4 из 5.

Для рака печени вариации были особенно заметными. Объединенная оценка составила 16,1%, что означает примерно 1 из 6 пациентов, получавших химиотерапию. Однако диапазон варьировался от 3,5% (примерно 1 из 29 пациентов) до 50,7% (примерно 1 из 2 пациентов).

Исследователи отметили, что они не пытались выявить регионы с высоким или низким уровнем применения химиотерапии. Они привели три причины для этого. Во-первых, нет глобального согласия относительно оптимального уровня применения химиотерапии в популяции. Такие показатели невозможно определить без информации о других видах лечения и широкого спектра характеристик пациентов. Во-вторых, небольшие различия в том, как регистрировалось применение химиотерапии, могут приводить к большим различиям между конкретными регионами, оказывая минимальное влияние на общую вариативность. В-третьих, поскольку выборка регионов невелика, нельзя предполагать, что наблюдаемый диапазон представляет полный диапазон по всем высокодоходным странам с универсальным охватом медицинским обслуживанием.

Возрастные различия в применении химиотерапии

Исследование выявило значительные различия в применении химиотерапии в зависимости от возрастной группы. У пациентов в возрасте 85–99 лет шансы получить химиотерапию были в 20 раз ниже, чем у пациентов в возрасте 65–74 лет. Отношение шансов составило 0,05, с 95% прогносным интервалом от 0,01 до 0,19.

Оdds ratio 0,05 означает, что шансы получения химиотерапии были на 95% ниже в старшей возрастной группе по сравнению с контрольной группой. Широкий предикционный интервал (0,01–0,19) указывает на то, что эта разница между возрастными группами существенно варьировалась в разных регионах.

Контрольной группой для всех сравнений по возрасту были пациенты в возрасте от 65 до 74 лет, которые составляли наиболее многочисленную возрастную группу в выборке анализа. Исследование также изучало использование химиотерапии у пациентов в возрасте от 15 до 64 лет и от 75 до 84 лет по сравнению с группой 65–74 года. Эти анализы были скорректированы с учетом пола, возраста, локализации опухоли и года постановки диагноза.

Исследователи использовали категориальные возрастные группы для облегчения интерпретации и упрощения федеративного анализа. В выборке анализа отсутствовали пропущенные данные по возрастной группе, полу, локализации опухоли или году постановки диагноза.

Время до начала первой химиотерапии

Исследование выявило значительные различия между регионами в медианном времени от постановки диагноза до начала первой химиотерапии. Эти различия варьировались в зависимости от локализации опухоли.

При раке прямой кишки медианное время до начала первой химиотерапии составило 89,2 дня (около 3 месяцев). 95% предикционный интервал составил от −15,5 дней до 193,9 дней. Отрицательное значение означает, что в некоторых регионах медианное время до начала первой химиотерапии было раньше зарегистрированной даты постановки диагноза. Это может происходить потому, что дата регистрации диагноза иногда фиксируется после начала лечения при отсутствии полной синхронизации потоков данных.

Для всех восьми рассмотренных видов рака совместно исследование изучало медианное время до начала первой химиотерапии. В анализе использовались наблюдаемые значения без корректировки на характеристики пациентов (корректировка по составу случаев).

Исследование также изучало различия в медианном времени до начала первой химиотерапии в зависимости от пола и возрастной группы. Эти анализы были скорректированы с учетом пола, возрастной группы, локализации опухоли и года постановки диагноза.

Пациенты в возрасте от 85 до 99 лет имели несколько меньшее медианное время до начала первой химиотерапии по сравнению с пациентами в возрасте от 65 до 74 лет. Эта разница была последовательной между регионами: −3,7 дня, с 95% предикционным интервалом от −7,6 до 0,1 дня. Пересечение нулевой отметки в предикционном интервале означает, что в некоторых регионах разница не была статистически значимой.

Использование химиотерапии при раке ободочной кишки III стадии

Исследователи специально изучали использование химиотерапии у пациентов с раком ободочной кишки III стадии. Они выбрали эту группу, поскольку информация о стадии рака при раке ободочной кишки отличается высокой полнотой. Причины применения химиотерапии в этой группе пациентов хорошо установлены уже давно.

У пациентов с раком ободочной кишки III стадии вариация между регионами была больше, чем у всех пациентов с раком ободочной кишки. Совокупная оценка составила 60,1% с 95% предикционным интервалом от 38,5% до 78,4%.

Это означает, что при раке ободочной кишки III стадии в среднем около 3 из 5 пациентов получали химиотерапию. Однако в некоторых регионах ее получало менее 2 из 5 пациентов, а в других — более 3 из 4.

Исследователи также сопоставили наблюдаемое использование химиотерапии с оценкой популяционной потребности в химиотерапии по локализации опухоли. Для этого сравнения они использовали оценки, основанные на доказательных показаниях или сравнительных эпидемиологических данных.

Что означают эти результаты для пациентов

Это исследование показывает, что место жительства пациента может влиять на то, получит ли он химиотерапию и как быстро начнется лечение. Различия между регионами были значительными для всех восьми изученных видов рака.

Эти результаты имеют несколько важных последствий:

• Для пациентов: Если вам поставлен диагноз одного из этих видов рака, вероятность того, что вам предложат химиотерапию, может частично зависеть от региона, где вы получаете помощь. Это не означает, что один подход правильный, а другой — нет, но это означает, что практики лечения различаются.
• Для пожилых пациентов: Пациенты в возрасте от 85 до 99 лет значительно реже получали химиотерапию по сравнению с более молодыми пациентами. Эта разница была последовательной во всех регионах, но ее величина варьировалась. Причины этой возрастной разницы не полностью понятны из данного исследования.
• Для сроков лечения: Время от постановки диагноза до начала первой химиотерапии сильно варьировалось между регионами, особенно при раке прямой кишки. Эта вариация может влиять на исходы заболевания, особенно когда химиотерапия проводится до или после операции.
• Для систем здравоохранения: Исследование подчеркивает необходимость понимания причин существующих различий. Возможные объяснения включают различия в клинических рекомендациях и способах их внедрения, организацию услуг, возможности системы, культуру работы медицинских работников, предпочтения пациентов в отношении лечения и доступ к протоколам клинических исследований.

Исследователи подчеркнули, что необходимо установить лежащие в основе этих закономерностей причины, чтобы направлять усилия по улучшению результатов лечения пациентов. Они также отметили, что целесообразно включать показатели применения химиотерапии в международные сравнительные исследования выживаемости и рутинный надзор за онкологической заболеваемостью.

Ограничения: Что исследование не смогло определить

Исследование имело несколько ограничений, которые важно учитывать:

• Отсутствие информации о стадии: Информация о стадии на момент диагноза была неполной для 17,3% (135 206) пациентов. По этой причине основной анализ не корректировался с учетом стадии на момент диагноза.
• Отсутствие информации о коморбидности или общесоматическом статусе: Исследование не могло учесть наличие других заболеваний или то, насколько хорошо пациенты функционируют, что может влиять на решения о лечении.
• Отсутствие информации о цели лечения: Исследователи не смогли различить химиотерапию, применяемую с лечебной целью (направленную на излечение), и паллиативную химиотерапию (направленную на облегчение симптомов).
• Неполные данные в некоторых регионах: Данные об использовании химиотерапии были признаны неполными для Ньюфаундленда и Лабрадора (все учреждения) и Саскачевана (только рак яичников). Оценки для острова Принца Эдуарда по раку яичников и печени отсутствовали из-за малого числа пациентов.
• Потенциальное занижение учета пероральной химиотерапии: Если пероральная химиотерапия применялась как единственный вид лечения, потенциальное занижение учета может существенно недооценивать общее применение химиотерапии при раке ободочной кишки, прямой кишки и печени, но не для других локализаций опухолей.
• Отсутствие информации о расе или этнической принадлежности: Исследование не собирало информацию о расовой или этнической принадлежности пациентов.
• Ограниченное количество регионов: Поскольку выборка регионов мала, нельзя предполагать, что наблюдаемый диапазон представляет весь спектр различий во всех странах с высоким уровнем дохода и всеобщим охватом медицинским обслуживанием.
• Применимость: Результаты, вероятно, применимы к регионам с высокими значениями индекса человеческого развития и всеобщим охватом медицинским обслуживанием, таким как включенные в это исследование, но не применимы к другим условиям.

Исследователи также отметили, что они не пытались формально выделить регионы с высоким или низким уровнем применения химиотерапии. Они объяснили, что не существует глобального консенсуса относительно оптимального объема применения химиотерапии в популяции. Такие объемы нельзя уверенно определять без информации об использовании других методов лечения и широкого спектра характеристик пациентов.

Рекомендации и следующие шаги

Авторы исследования сформулировали несколько рекомендаций на основе своих выводов:

1. Понимание причин вариативности: Будущие работы должны изучать факторы, связанные с опухолью, пациентом и системой здравоохранения, которые лежат в основе применения химиотерапии в разных странах и системах здравоохранения.
2. Изучение факторов системы здравоохранения: Они должны включать потенциальные различия в клинических рекомендациях и их внедрении, организации услуг, возможностях системы, культуре работы медицинских работников, предпочтениях пациентов в отношении лечения и доступе к протоколам клинических исследований.
3. Включение показателей химиотерапии в исследования выживаемости: Целесообразно включать показатели применения химиотерапии как в международные сравнительные исследования выживаемости, так и в рутинный надзор за онкологической заболеваемостью.
4. Устранение возрастных неравенств: Большие и вариабельные различия в применении химиотерапии между возрастными группами требуют более глубокого понимания.
5. Исследование различий во времени: Следует изучить причины вариативности времени до начала первой химиотерапии, особенно при раке прямой кишки.

Главное сообщение для пациентов заключается в том, что применение химиотерапии и сроки ее начала существенно различаются в разных регионах. Если у вас есть вопросы относительно вариантов вашего лечения, включая целесообразность применения химиотерапии в вашей ситуации и то, как скоро она должна начаться, обсудите их со своей командой онкологов. Результаты исследования не указывают на то, что какой-либо один подход является единственно верным, но они подчеркивают важность понимания причин различий в клинической практике.

Часто задаваемые вопросы

Насколько сильно варьируется применение химиотерапии между регионами при этих видах рака?

В исследовании, охватившем почти 800 000 пациентов из Норвегии, Великобритании, Канады и Австралии, применение химиотерапии широко варьировалось в зависимости от региона при восьми распространенных видах рака. Для рака яичников этот показатель составлял примерно от 48% до 81% пациентов; для рака печени — от 4% до 51%. Исследователи не установили, в каких регионах наблюдалось высокое или низкое применение химиотерапии.

Как долго я могу ждать от момента постановки диагноза до начала первого курса химиотерапии?

Время от постановки диагноза до начала первой химиотерапии широко варьировалось между регионами и в зависимости от вида рака. При раке прямой кишки медианное время составило 89,2 дня, то есть около трех месяцев, с предиктивным интервалом от −15,5 до 193,9 дней. Отрицательное значение означает, что в некоторых регионах медианное время было до зарегистрированной даты постановки диагноза.

Что означает, если объединенная оценка применения химиотерапии при раке составляет 66,4%?

Объединенная оценка представляет собой среднее значение по всем участвующим регионам. Для рака яичников показатель 66,4% означает, что примерно 2 из 3 пациентов получали химиотерапию. Предиктивный интервал от 47,5% до 81,2% показывает ожидаемый диапазон в аналогичных регионах: в некоторых его получало менее половины пациентов, а в других — более 4 из 5.

Рассматривало ли исследование применение химиотерапии конкретно при раке ободочной кишки III стадии?

Да. Для рака ободочной кишки III стадии объединенная оценка составила 60,1% с предиктивным интервалом от 38,5% до 78,4%. Это означает, что в среднем химиотерапию получало примерно 3 из 5 пациентов, но в некоторых регионах ее получало менее 2 из 5, а в других — более 3 из 4. Вариабельность была больше, чем среди всех пациентов с раком ободочной кишки.

Что исследование не смогло определить относительно применения химиотерапии?

Исследование не могло скорректировать данные по стадии на момент постановки диагноза, поскольку информация о стадии была неполной у 17,3% пациентов. В нем также отсутствовала информация о других заболеваниях, общесоматическом статусе, целях лечения, расовой или этнической принадлежности. Данные о химиотерапии были неполными в некоторых регионах, а применение пероральной химиотерапии могло быть недоучтено при раке ободочной кишки, прямой кишки и печени.

Что мне делать, если у меня есть вопросы о применении химиотерапии при моем виде рака?

Если у вас есть вопросы относительно вариантов вашего лечения, включая целесообразность применения химиотерапии в вашей ситуации и то, как скоро она должна начаться, обсудите их со своей командой онкологов. Результаты не указывают на то, что какой-либо один подход является единственно верным, но они подчеркивают, что клиническая практика различается в разных регионах и причины этих различий необходимо понимать.

Если мне поставят диагноз рак яичников, печени или прямой кишки, когда мне следует получить второе мнение о применении химиотерапии?

Применение химиотерапии при этих видах рака широко варьируется в разных регионах. Для рака яичников примерно от 48% до 81% пациентов получали химиотерапию в зависимости от региона; для рака печени — от 4% до 51%; для рака прямой кишки — от 22% до 62%. Время от постановки диагноза до начала первой химиотерапии также варьировалось, при этом медианное время для рака прямой кишки составляло около 89 дней. Поскольку клиническая практика различается, второе мнение может помочь прояснить, целесообразна ли химиотерапия в вашей ситуации и как скоро она должна начаться. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original article title: Use of chemotherapy in patients with oesophageal, stomach, colon, rectal, liver, pancreatic, lung, and ovarian cancer: an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study

Authors: Sean McPhail, Matthew Barclay, Shane A. Johnson, Ruth Swann, Riaz Alvi, Andriana Barisic, et al.

Publication: Lancet Oncology 2024; 25: 338–51

Funding: International Cancer Benchmarking Partnership (funded by the Canadian Partnership Against Cancer, Cancer Council Victoria, Cancer Institute New South Wales, Cancer Research UK, Danish Cancer Society, National Cancer Registry Ireland, The Cancer Society of New Zealand, National Health Service England, Norwegian Cancer Society, Public Health Agency Northern Ireland on behalf of the Northern Ireland Cancer Registry, DG Health and Social Care Scottish Government, Western Australia Department of Health, and Public Health Wales NHS Trust).

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in Lancet Oncology. The original article is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY 4.0 license.