Низкорисковый рак щитовидной железы: почему японские врачи часто выбирают менее агрессивную хирургию

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание рака щитовидной железы и важность этого исследования
• Насколько распространен рак щитовидной железы? Цифры, стоящие за заболеванием
• Почему лечение отличается в Японии и западных странах
• О исследовании: два десятилетия данных из больницы щитовидной железы Канадзи
• Лечение низкорискового папиллярного рака щитовидной железы
• Хирургические варианты: сколько ткани щитовидной железы следует удалить?
• Диссекция лимфатических узлов: ключевое различие в практике
• Оперировать или нет? Дискуссия о выжидательной тактике при крошечных опухолях
• Лечение низкорискового фолликулярного рака щитовидной железы
• Абляция радиоактивным йодом и супрессия ТТГ: риски и преимущества
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: что этот обзор не может доказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В США заболеваемость раком щитовидной железы выросла в 2,4 раза с 1973 по 2002 год, однако смертность оставалась стабильной.
• Данные одной японской больницы: рецидив в оставшейся части щитовидной железы после полутиреоидэктомии при папиллярном раке низкого риска составил всего 1%.
• Полная тиреоидэктомия не снижает частоту рецидивов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов по сравнению с полутиреоидэктомией.
• При папиллярном микрокарциноме щитовидной железы низкого риска размером менее 1 см наблюдение может быть вариантом лечения вместо немедленной операции.
• Западные и японские клинические рекомендации сходятся: применение радиоактивного йода (РАЙ) ставится под сомнение для пациентов низкого риска, а полная тиреоидэктомия признается приемлемой для пациентов высокого риска.

Понимание рака щитовидной железы и важность данного исследования

Рак щитовидной железы — это заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях щитовидной железы, бабочковидного органа, расположенного спереди на шее и вырабатывающего гормоны, регулирующие обмен веществ. Хорошая новость заключается в том, что наиболее распространенная форма, дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), как правило, растет очень медленно и имеет гораздо более благоприятный прогноз по сравнению со многими другими типами рака.

В данном обзоре рассматривается давний спор: насколько агрессивно врачи должны лечить рак щитовидной железы низкого риска? В западных странах стандартным подходом является полная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы), за которой следует абляция радиоактивным йодом (РАЙ) — лечение, использующее радиоактивный йод для уничтожения оставшейся ткани щитовидной железы или раковых клеток. Однако в Японии укоренилась совершенно иная философия.

Японские хирурги широко внедрили полутиреоидэктомию (удаление половины щитовидной железы) и субтотальную тиреоидэктомию (удаление большей, но не всей части щитовидной железы). Эта разница имеет значение, поскольку она влияет на качество жизни пациентов, необходимость пожизненного приема лекарств и риск хирургических осложнений.

Важно отметить, что авторы указывают: папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) составляет более 90% всех случаев рака щитовидной железы в Японии. Большинство этих пациентов попадают в категорию «низкого риска» согласно современным системам классификации рисков, и они демонстрируют отличные результаты независимо от степени агрессивности начального лечения.

Насколько распространен рак щитовидной железы? Цифры за заболеванием

В статье приводятся впечатляющие данные о том, как меняются показатели заболеваемости раком щитовидной железы. В Соединенных Штатах частота случаев рака щитовидной железы увеличилась с 3,6 на 100 000 человек в 1973 году до 8,7 на 100 000 в 2002 году — рост в 2,4 раза, согласно исследованию Дэвиса и Гилберта Уэлча с использованием данных программы Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты (SEER). Однако в тот же период смертность от рака щитовидной железы оставалась стабильной, что предполагает, что значительная часть этого увеличения была обусловлена выявлением небольших, в противном случае безвредных опухолей, а не настоящей эпидемией смертельного заболевания.

Почти все это увеличение в США было связано именно с папиллярным раком, частота которого выросла с 2,7 до 7,7 на 100 000 человек — что представляет собой рост в 2,9 раза. Частота фолликулярного, медуллярного и анапластического рака — менее распространенных типов — не изменилась значительно.

В Японии картина несколько иная. В 2003 году заболеваемость раком щитовидной железы у мужчин составляла 3,25 на 100 000, а у женщин — 9,26 на 100 000. Показатель возрастной стандартизации составил 2,56 на 100 000 для мужчин и 7,17 на 100 000 для женщин.

При рассмотрении структуры типов рака данные Японского общества хирургов щитовидной железы (JSTS) за 2004 год (с собственными показателями больницы Канадзи, приведенными в скобках) выявили:

• Папиллярный рак: 92,5% случаев (92,0% в больнице Канадзи)
• Фолликулярный рак: 4,8% (5,9% в больнице Канадзи)
• Медуллярный рак: 1,3% (1,0% в больнице Канадзи)
• Анапластический рак: 1,4% (1,2% в больнице Канадзи)

Авторы отмечают, что Япония является «страной с выдающимся уровнем достаточного потребления йода» и предполагают, что адекватное поступление йода с пищей — преимущественно из морских водорослей и морепродуктов — может частично объяснять различия в частоте папиллярного рака между Японией и западными странами.

Почему лечение в Японии и западных странах различается

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы в Японии традиционно шло по другому пути, чем на Западе. В США и Европе тотальная или субтотальная тиреоидэктомия выполняется почти рутинно, за ней следует радиоактивная йодная абляция и терапия подавлением тиреотропного гормона (ТТГ) — пациентам назначаются препараты гормонов щитовидной железы в дозах, достаточных для поддержания низкого уровня ТТГ, поскольку ТТГ может стимулировать рост любых оставшихся клеток рака щитовидной железы.

Японские хирурги, напротив, медленнее перенимали этот агрессивный подход по нескольким практическим, культурным и медицинским причинам:

1. Ограниченный доступ к радиоактивному йоду: Строгие юридические ограничения в Японии ограничивали число больниц, имеющих право administering радиоактивного йода. Только пациенты с очень запущенным раком могли проходить радиоактивную йодную абляцию.
2. Клинический опыт: Японские эндокринные хирурги наблюдали, что большинство дифференцированных раков щитовидной железы являются индолентными (медленнорастущими) и имеют отличный прогноз даже без тотальной тиреоидэктомии, радиоактивной йодной абляции или подавления ТТГ.
3. Предотвращение осложнений: Ограниченная тиреоидэктомия снижает риск тяжелых осложнений, таких как двусторонний паралич возвратного гортанного нерва (паралич обеих голосовых связок) и необратимый гипопаратиреоз (повреждение паращитовидных желез, приводящее к опасному снижению уровня кальция). Это также может означать, что пациентам не придется пожизненно принимать L-тироксин (заместительную терапию гормонами щитовидной железы).
4. Иная модель наблюдения: Послеоперационное наблюдение в Японии проводится самими хирургами и широко использует общенациональную ультразвуковую диагностику, которая является рутинной и доступной — в отличие от западных стран, где УЗИ более эксклюзивно и дорого.

В приведенной ниже таблице обобщены эти социально-медицинские различия между Японией и западными странами:

• Статус йода: Япония является одной из ведущих в мире стран с достаточным потреблением йода, тогда как во многих западных странах наблюдается дефицит йода
• Кто наблюдает пациентов: Японские хирурги проводят собственное послеоперационное наблюдение; пациенты на Западе обычно наблюдаются терапевтами или радиологами
• Доступность радиоактивного йода: В Японии действуют строгие юридические ограничения и ограниченная инфраструктура для применения радиоактивного йода; на Западе тотальная тиреоидэктомия в сочетании с радиоактивной йодной абляцией является стандартом
• Доступность УЗИ: В Японии ультразвуковая диагностика используется по всей стране как рутинный инструмент; в западных странах она остается эксклюзивной и дорогостоящей процедурой

О исследовании: Двадцать лет данных из больницы щитовидной железы Канадзи

Это обзорная статья, что означает объединение клинического опыта авторов с анализом опубликованной медицинской литературы и международных руководств. Клинические данные получены из больницы щитовидной железы Канадзи в Токио, Япония, специализированного центра с необычайно обширным опытом лечения этого заболевания.

В период между 1993 и 2012 годами в больнице было проведено хирургическое лечение для общего числа 4 560 пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез. Среди них 1 411 пациент с дифференцированным раком щитовидной железы underwent тиреоидэктомию и удаление лимфатических узлов. Отдаленные метастазы (распространение рака на другие органы) наблюдались в 100 случаях — включая 83 папиллярных рака щитовидной железы и 17 фолликулярных раков щитовидной железы. Из них было 70 метастазов в легких и 30 метастазов в костях и/или легких.

С 2005 года больница агрессивно применяет терапию радиоактивным йодом для пациентов с отдаленными метастазами и дифференцированным раком щитовидной железы высокого риска. Это примечательно, поскольку представляет собой редкую ситуацию в Японии, где большинство учреждений имеют ограниченные возможности для применения радиоактивного йода.

Авторы также сравнили руководства по лечению пяти крупных медицинских организаций — Национальной комплексной сети рака (NCCN), Американской тиреоидной ассоциации (ATA), Британской тиреоидной ассоциации (BTA), Американской ассоциации клинических эндокринологов/Американской ассоциации эндокринных хирургов (AACE/AAES) и Японского общества хирургии щитовидной железы/Японской ассоциации эндокринных хирургов (JSTS/JAES) — со своей собственной институциональной практикой в больнице щитовидной железы Канадзи (основана в 2010 году).

Лечение папиллярного рака щитовидной железы низкого риска

Папиллярные и фолликулярные раки объединены в группу дифференцированного рака щитовидной железы, но ведут себя совершенно по-разному. Папиллярный рак склонен распространяться на лимфатические узлы шеи. Фолликулярный рак чаще распространяется на отдаленные органы через кровоток. Из-за этих различий авторы обсуждают рекомендации по лечению каждого типа отдельно.

В больнице щитовидной железы Канадзи стандартный подход к папиллярному раку низкого риска определяется двумя ключевыми классификациями:

• Пациенты с высоким риском — это те, у кого максимальный диаметр опухоли превышает 5 см, имеется экстращитовидное распространение на слизистую трахеи или пищевода, большое количество клинически выявленных метастазов в лимфатических узлах, метастазы в лимфатических узлах более 3 см или наличие отдаленных метастазов. Таким пациентам рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.
• Пациенты с низким риском — это те, у кого максимальный диаметр опухоли менее 2 см и нет клинически выявленных метастазов в лимфатических узлах, что соответствует стадии T1N0M0 по системе стадирования TNM (T относится к размеру опухоли, N — к вовлечению лимфатических узлов, M — к отдаленным метастазам). Для таких пациентов допустима гемитиреоидэктомия.

Пациенты, находящиеся между этими категориями, находятся в так называемой «серой зоне». Однако большинство медицинских учреждений по всему миру рекомендуют тотальную тиреоидэктомию для опухолей размером более 4 см или при наличии клинически выявленных метастазов в лимфатических узлах.

Хирургические варианты: какую часть щитовидной железы следует удалить?

Одним из центральных вопросов в лечении рака щитовидной железы является то, улучшает ли удаление всей железы выживаемость по сравнению с удалением только ее части. Авторы прямо указывают на недостаточность доказательств, подтверждающих, что тотальная тиреоидэктомия улучшает специфическую для заболевания выживаемость по сравнению с гемитиреоидэктомией у пациентов с папиллярным раком.

Тотальная тиреоидэктомия действительно предотвращает рецидив в оставшейся ткани щитовидной железы, но важно отметить, что она не снижает частоту рецидивов в лимфатических узлах или при отдаленных метастазах.

Что говорят основные руководства? Сравнение показало поразительные различия:

• Рекомендации ATA (2006 г.): Рекомендуют тотальную или почти тотальную тиреоидэктомию при дифференцированном раке щитовидной железы, за исключением папиллярного рака низкого риска с микрокарциномой (опухоли размером менее 1 см).
• Рекомендации BTA (2007 г.): Рекомендуют тотальную тиреоидэктомию для большинства папиллярных карцином, особенно при диаметре опухоли более 1 см, многоочаговом поражении (рак в нескольких областях), экстращитовидном распространении, семейной форме заболевания, истории облучения шеи или клинически выявленных метастазах в лимфатических узлах.
• Рекомендации AACE/AAES: Рекомендуют тотальную тиреоидэктомию для пациентов с высоким риском, а также при наличии рака в обеих долях, узлов в противоположной доле, экстращитовидном распространении или местных/отдаленных метастазах.
• Рекомендации NCCN (2008 г.): Принимают гемитиреоидэктомию для пациентов, у которых выполняются ВСЕ следующие условия: возраст 15–45 лет, отсутствие предшествующего облучения, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие шейных метастазов в лимфатических узлах, отсутствие экстращитовидного распространения, опухоли размером менее 4 см и отсутствие признаков агрессивных вариантов. Однако даже эти руководства отмечают, что тотальная тиреоидэктомия является «наиболее распространенной» стратегией.
• Рекомендации JSTS/JAES (2011 г.) и больница Канадзи (2010 г.): Рекомендуют тотальную тиреоидэктомию для опухолей размером более 2 см (Канадзи) или 4 см (JSTS/JAES), экстращитовидного распространения, метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов. Лобэктомию разрешают при опухолях менее 2 см без метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов.

Авторы отмечают важный недостаток западных исследований, утверждающих о лучших результатах при тотальной тиреоидэктомии. Большинство пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию в западных странах, также получают терапию радиоактивным йодом (RAI), что означает, что эти исследования, возможно, не сравнивали исключительно хирургическое лечение с лечением хирургией плюс RAI. Это затрудняет понимание того, какая часть пользы обусловлена самой операцией, а какая — лечением радиоактивным йодом.

Несколько исследований фактически не смогли продемонстрировать никакого влияния объема тиреоидэктомии на результаты лечения пациентов. В частности, японское исследование показало, что частота рецидивов в оставшейся ткани щитовидной железы у пациентов с солитарным папиллярным раком стадии T1N0M0, перенесших гемитиреоидэктомию, составила всего 1% — отличный прогноз при сочетании с профилактической лимфодиссекцией и отсутствии терапии радиоактивным йодом.

Чтобы понять компромиссы, рассмотрим преимущества и недостатки каждого хирургического подхода:

• Тотальная тиреоидэктомия — преимущества: Облегчает проведение последующей терапии радиоактивным йодом; практически отсутствует риск рецидива в оставшейся ткани щитовидной железы.
• Тотальная тиреоидэктомия — недостатки: Послеоперационный гипотиреоз (пациенты должны пожизненно принимать препараты гормонов щитовидной железы); риск гипопаратиреоза (низкий уровень кальция); риск двустороннего паралича возвратного гортанного нерва (повреждение голосовых связок).
• Ограниченная тиреоидэктомия — преимущества: Низкий риск послеоперационного гипотиреоза (возможно, не требуется прием лекарств); меньше серьезных осложнений.
• Ограниченная тиреоидэктомия — недостатки: Риск рецидива в оставшейся ткани щитовидной железы; терапия радиоактивным йодом становится более сложной, если она потребуется позже.

Лимфодиссекция: ключевое различие в клинической практике

Поскольку папиллярный рак чаще всего рецидивирует в лимфатических узлах, японские хирурги исторически проводили профилактическую диссекцию лимфатических узлов — удаление лимфатических узлов, не имеющих видимых признаков рака, — более активно, чем их западные коллеги. Это включает диссекцию не только центрального компартмента (области непосредственно вокруг щитовидной железы), но и латерального компартмента (боковых поверхностей шеи).

Доказательная база этой практики является предметом дискуссий. Нет доказательств того, что профилактическая диссекция центрального компартмента улучшает выживаемость по причине заболевания у пациентов с папиллярным раком. Однако в отношении профилактической латеральной диссекции лимфатических узлов авторы сообщают, что она снижает риск рецидива в лимфатических узлах и улучшает безрецидивную выживаемость (продолжительность времени, в течение которого пациент живет без признаков рака), хотя нет доказательств того, что она улучшает выживаемость; данные о влиянии диссекции центрального компартмента на прогноз противоречивы.

Рекомендации руководств значительно различаются:

• ATA: Профилактическая диссекция центральных лимфатических узлов может выполняться при опухолях стадии T3 или T4, но не является необходимой для опухолей стадий T1 или T2.
• BTA: Рекомендует профилактическую диссекцию центрального компартмента только для пациентов с признаками высокого риска: мужской пол, возраст >45 лет, диаметр опухоли >4 см или экстращитовидное распространение.
• NCCN: Предлагает рассмотреть ее для пациентов с одним или несколькими из следующих факторов: возраст <15 или >45 лет, история лучевой терапии, известные отдаленные метастазы, двусторонняя узловость, экстращитовидное распространение, опухоль >4 см или агрессивные варианты.
• AACE/AAES: Не рекомендует профилактическую диссекцию центрального компартмента.
• JSTS/JAES: Отмечает, что в настоящее время недостаточно доказательств того, что диссекция центральных лимфатических узлов улучшает прогноз. Однако, поскольку визуализация часто не позволяет выявить метастазы в центральном компартменте, а повторная операция по поводу рецидива несет высокий риск повреждения возвратного гортанного нерва и стойкого гипопаратиреоза, авторы Канадзи приходят к выводу, что профилактическая диссекция центрального компартмента имеет значение — позиция, резко контрастирующая с западными рекомендациями.

Авторы также отмечают, что, хотя нет доказательств того, что профилактическая диссекция латеральных лимфатических узлов улучшает продолжительность жизни, она снижает риск рецидива в лимфатических узлах. Они рекомендуют выполнять ее во время первичной операции, поскольку повторная операция в этой области несет серьезный риск осложнений.

Оперировать или нет? Дебаты о наблюдении при крошечных опухолях

Один из наиболее важных для пациентов вопросов в лечении рака щитовидной железы заключается в том, нужна ли хирургия вообще для очень маленьких опухолей. Широкое использование ультразвука и цитологии тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ (FNAC), при которой тонкая игла используется для забора клеток из узла, привело к выявлению множества мелких папиллярных микрокарцином низкого риска (опухолей размером менее 1 см).

Данные Дэвиса и Уэлча по США имеют здесь высокую релевантность: с 1973 по 2002 год заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 2,4 раза, однако смертность оставалась стабильной. Они пришли к выводу, что это отражает увеличение выявления субклинических случаев — маленьких опухолей, которые никогда не предназначались для причинения вреда.

В Японии, по сообщениям, заболеваемость случайно выявленным раком щитовидной железы при массовом скрининге в 1 000 раз выше, чем заболеваемость манифестным (симптомным) раком. Это означает, что многие пациенты диагностируются с опухолями, которые могли никогда не вызвать проблем.

Подход больницы Канадзи заключается в следующем:

• Хирургия обязательна для пациентов с папиллярной микрокарциномой, у которых есть клинически выявляемые пальпаторно или при визуализации метастазы в лимфатических узлах, либо отдаленные метастазы, либо значительное экстращитовидное распространение.
• Наблюдение (активное наблюдение) может быть предложено пациентам без этих признаков после тщательного объяснения ситуации и получения информированного согласия.

Авторы подчеркивают, что японские исследования папиллярной микрокарциномы низкого риска и случайно выявленной показывают отличные исходы, и они призывают к продолжающимся дискуссиям о том, должно ли простое наблюдение или тиреоидэктомия быть стандартной стратегией для этих крошечных опухолей.

Лечение фолликулярного рака щитовидной железы низкого риска

Фолликулярный рак щитовидной железы представляет собой уникальную диагностическую проблему: в отличие от папиллярного рака, он обычно не может быть диагностирован до операции. Большинство фолликулярных карцином выявляются только после удаления узла и исследования под микроскопом при послеоперационном патологоанатомическом исследовании. До операции пациентам обычно ставят диагноз «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия» неопределенного значения.

Ключом к принятию решения о дальнейшем лечении является классификация рака как минимально инвазивного или широко инвазивного, основанная на том, насколько глубоко опухоль проникла в свою капсулу (фиброзную внешнюю оболочку опухоли) и распространилась ли она в кровеносные сосуды. Степень сосудистого вторжения (вовлечения кровеносных сосудов) особенно важна для прогнозирования исхода.

В больнице щитовидной железы Кандзи стандартный протокол следующий:

• Для фолликулярных неоплазий, классифицированных как «класс III», при размере опухоли менее 5 см и отсутствии отдаленных метастазов (M0) в больнице обычно выполняется лобэктомия (удаление доли щитовидной железы, содержащей узел).
• Пациентам, у которых послеоперационная патоморфология выявила минимально инвазивный фолликулярный рак без сосудистой инвазии (или фолликулярную аденому — доброкачественную опухоль), рекомендуется наблюдение: УЗИ шеи один раз в год; анализы крови на тиреоглобулин (Тг) и антитела к тиреоглобулину (АТ-Тг) каждые 6 месяцев; а также КТ органов грудной клетки каждые 1–2 года (только для случаев рака).
• Пациентам с широко инвазивным раком или минимально инвазивным раком со значительной сосудистой инвазией, которым изначально была выполнена лобэктомия, рекомендуется проведение повторной операции — тотальной тиреоидэктомии с абляцией радиоактивным йодом.
• Тотальная тиреоидэктомия также рекомендуется пациентам с высокоподозрительным широко инвазивным раком или опухолями размером ≥5 см при предоперационной диагностике.

Предыдущие исследования из азиатских стран показали, что широко инвазивный рак — особенно рак со значительной сосудистой инвазией — имеет значительно более неблагоприятный прогноз по сравнению с минимально инвазивным раком. Исследование Ито и коллег выявило, что прогностическими факторами для минимально инвазивного фолликулярного рака являются:

• Обширная сосудистая инвазия (поражение 4 или более сосудов)
• Возраст ≥45 лет
• Размер опухоли >4 см
• Наличие отдаленных метастазов (M1)

Каждый из этих факторов независимо влиял на риск смерти пациента от рака.

Рекомендации различных организаций различаются в вопросах целесообразности тотальной тиреоидэктомии при фолликулярном раке:

• NCCN: Рекомендует тотальную тиреоидэктомию при обширной сосудистой инвазии
• ATA: Рекомендует ее всем пациентам, за исключением случаев опухолей размером менее 1 см
• BTA: Рекомендует ее при наличии признаков сосудистой инвазии, размере опухоли >4 см или оксифильном (клетки Хюртле) подтипе
• AACE/AAES: Рекомендует ее пациентам с высоким риском и тем, у кого имеется обширное инвазивное поражение капсулы или сосудов
• JSTS/JAES: Рекомендует ее при широко инвазивном раке и опухолях с компонентами низкодифференцированного рака

Авторы особо выделяют оксифильный (Хюртле) рак, вариант фолликулярного рака. Хотя некоторые руководства рекомендуют тотальную тиреоидэктомию для этого типа, некоторые японские исследования предполагают, что рак клеток Хюртле не имеет более неблагоприятного прогноза по сравнению с обычным фолликулярным раком, что указывает на приемлемость одинакового подхода к лечению обоих типов.

Что касается низкодифференцированного рака, то классификация ВОЗ рассматривает его как самостоятельный гистологический тип. Однако не редкость, что при патологическом исследовании удаленной опухоли, ранее диагностированной как фолликулярное поражение, случайно обнаруживаются компоненты низкодифференцированного рака. Таким пациентам, а также тем, у кого есть инулярные компоненты, в больнице Кандзи рекомендуется проведение тотальной тиреоидэктомии с абляцией радиоактивным йодом.

Абляция радиоактивным йодом и супрессия ТТГ: риски и преимущества

Терапия радиоактивным йодом (РАИ) была краеугольным камнем агрессивного лечения рака щитовидной железы в западных странах. Однако даже рекомендации Британской ассоциации по заболеваниям щитовидной железы (BTA) теперь ставят под сомнение пользу абляции РАИ для пациентов с низким риском, а риск развития вторичной злокачественной опухоли (возникновения нового, иного вида рака) после введения РАИ вызывает обеспокоенность.

Авторы тщательно отмечают, что терапия РАИ должна рекомендоваться пациентам с высоким риском папиллярного рака щитовидной железы и является необходимой для лечения отдаленных метастазов. В больнице Канадзи терапия РАИ агрессивно применялась при заболеваниях высокого риска и отдаленных метастазах с 2005 года.

Однако для пациентов с низким риском японская позиция заключается в том, что риски РАИ — включая потенциальную возможность развития второго рака в более позднем возрасте — могут перевешивать преимущества, особенно когда частота рецидивов после ограниченной хирургии составляет всего 1% у тщательно отобранных пациентов.

Что это означает для пациентов

Для пациентов, у которых диагностирован рак щитовидной железы с низким риском, данный обзор содержит несколько важных и обнадеживающих сообщений:

• Не все раки щитовидной железы требуют агрессивного лечения. Если у вас небольшая папиллярная опухоль (менее 2 см) без вовлечения лимфатических узлов, гемитиреоидэктомия — или даже активное наблюдение — могут быть разумным, безопасным вариантом, сохраняющим качество вашей жизни.
• Удаление всей щитовидной железы не защищает от рецидива в лимфатических узлах или отдаленных органах. Основное преимущество тотальной тиреоидэктомии заключается в предотвращении рецидива в оставшейся ткани щитовидной железы, и это облегчает проведение терапии РАИ при необходимости в будущем.
• Вы можете избежать пожизненного приема лекарств. У пациентов, перенесших ограниченную тиреоидэктомию, низкий риск послеоперационного гипотиреоза, и им может не требоваться ежедневный прием препаратов гормонов щитовидной железы.
• Наблюдение является законным вариантом для некоторых микрокарцином (менее 1 см), не имеющих опасных признаков.
• Фолликулярный рак — это другое заболевание. Если биопсия не может исключить фолликулярную карциному, ваш хирург может рекомендовать сначала лобэктомию, а решение о второй операции (комплетной тиреоидэктомии) будет принято только после получения полного патологического заключения.
• Обсудите со своим врачом вашу конкретную категорию риска. Различие между высоким и низким риском напрямую определяет, рекомендуются ли тотальная тиреоидэктомия, РАИ и супрессия ТТГ. Понимание вашего статуса T (опухоль), N (узлы) и M (метастазы) поможет вам принять обоснованное решение.

Авторы также отмечают, что терапевтические стратегии в западных странах и Японии сближаются. Западные рекомендации теперь признают сомнительность абляции РАИ для пациентов с низким риском, а японские рекомендации теперь принимают тотальную тиреоидэктомию как предпочтительный вариант для пациентов с высоким риском. Эта конвергенция отражает растущее международное согласие в том, что лечение должно быть адаптировано к индивидуальному риску, а не применяться единообразно.

Ограничения исследования: чего этот обзор доказать не может

Важно понимать ограничения доказательной базы, представленной в этом обзоре:

• Отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний: Большая часть информации о результатах лечения рака щитовидной железы получена из крупных когорт пациентов, где терапия не назначалась случайным образом. Это означает, что уровень доказательности в целом не является высоким, а прямые сравнения между типами хирургических вмешательств могут быть смещены.
• Смешанные сравнения: В западных исследованиях большинство пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, также получали абляцию РАИ. Эти исследования могли не проводить подлинного сравнения тотальной тиреоидэктомии с ограниченной тиреоидэктомией как самостоятельных методов лечения.
• Опыт одного учреждения: Данные больницы Канадзи по заболеваниям щитовидной железы отражают практику и результаты одного специализированного японского учреждения, которые могут не быть применимы к другим условиям.
• Отсутствие рандомизированных данных о диссекции лимфатических узлов: Проспективное рандомизированное контролируемое исследование профилактической центральной диссекции лимфатических узлов у пациентов без клинически выявленных метастазов в узлах не было легко осуществимо, оставляя этот вопрос нерешенным.
• Ограничения диагностики фолликулярного рака: Поскольку фолликулярная карцинома обычно диагностируется только после операции, предоперационная оценка риска по своей природе ограничена, и некоторым пациентам может потребоваться вторая операция.

Рекомендации для пациентов

На основе этого обзора приведены ключевые вопросы, которые пациенты могут обсудить со своей командой специалистов по лечению заболеваний щитовидной железы:

1. Определите свою категорию риска. Спросите у врача, относитесь ли вы к группе низкого или высокого риска, а также уточните точный размер опухоли, состояние лимфатических узлов и особенности гистологического заключения.
2. Поймите свои варианты хирургического лечения. Если у вас низкорисковый папиллярный микрокарцинома, спросите, подходит ли вам гемитиреоидэктомия или даже выжидательная тактика, а не автоматическое проведение тотальной тиреоидэктомии.
3. Спросите о пожизненном приеме лекарств. Если вы выберете ограниченную операцию, уточните вероятность необходимости заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Многие пациенты после гемитиреоидэктомии сохраняют достаточную функцию щитовидной железы, чтобы избежать ежедневного приема препаратов.
4. Обсудите преимущества и недостатки радиоактивного йода (РАЙ). При низком риске абляция радиоактивным йодом может принести мало пользы и несет небольшой риск развития вторичных злокачественных новообразований. При высоком риске, как сообщается, она улучшает локальный контроль и безрецидивную выживаемость, хотя остается спорным, улучшает ли она выживаемость. Ваша личная оценка риска имеет решающее значение.
5. Уточните вопрос об удалении лимфатических узлов. Спросите, рекомендуется ли профилактическое удаление центральных или боковых лимфатических узлов шеи в вашей ситуации, и какие осложнения (например, паралич голосовых связок или низкий уровень кальция) ожидает хирург.
6. Попросите составить план наблюдения. Если у вас заболевание с низким риском, спросите о плане наблюдения с использованием УЗИ и анализов крови на тиреоглобулин, где частота обследований будет адаптирована под ваш конкретный тип рака.
7. Рассмотрите возможность получения второго мнения. Учитывая значительные различия в рекомендациях руководств от крупных организаций, целесообразно получить консультацию специалиста по раку щитовидной железы, особенно того, кто имеет опыт как агрессивного, так и консервативного ведения пациентов.

Авторы приходят к выводу, что целью лечения должно быть не максимальное повышение агрессивности терапии, а сохранение качества жизни при обеспечении отличных онкологических результатов. Для пациентов с низкорисковым раком щитовидной железы менее интенсивное лечение может оказаться более эффективным.

Часто задаваемые вопросы

Всегда ли нужна операция при небольшом папиллярном раке щитовидной железы?

Не обязательно. При папиллярном микрокарциноме размером менее 1 см без метастазов в лимфатические узлы, отдаленных метастазов или значительного экстращитовидного распространения после тщательного обсуждения с врачом может быть рассмотрена активная выжидательная тактика (наблюдение). Японские исследования показывают отличные результаты при низком риске и случайно выявленных микрокарциномах даже без немедленной операции.

В чем разница между тотальной тиреоидэктомией и гемитиреоидэктомией?

Тотальная тиреоидэктомия удаляет всю щитовидную железу, тогда как гемитиреоидэктомия удаляет только половину. Тотальная тиреоидэктомия предотвращает рецидив в оставшейся ткани щитовидной железы, но требует пожизненного приема гормонов и несет более высокий риск осложнений, таких как низкий уровень кальция или паралич голосовых связок. Ограниченная операция может избежать необходимости пожизненного приема лекарств и имеет меньше серьезных осложнений, но оставляет некоторый риск рецидива в оставшейся ткани.

Придется ли мне принимать препараты гормонов щитовидной железы всю жизнь после операции?

После тотальной тиреоидэктомии вам потребуется пожизненная заместительная терапия L-тироксина. При ограниченной тиреоидэктомии (гемитиреоидэктомии) риск послеоперационного гипотиреоза низок, и многие пациенты сохраняют достаточную функцию щитовидной железы, чтобы избежать ежедневного приема препаратов. Ваш врач может оценить вероятность необходимости заместительной гормональной терапии на основе объема операции и оставшейся функции щитовидной железы.

Что такое абляция радиоактивным йодом и когда она необходима?

Абляция радиоактивным йодом (РАЙ) уничтожает оставшуюся ткань щитовидной железы или раковые клетки после операции. Она необходима для лечения отдаленных метастазов и рекомендуется при высоком риске папиллярного рака. Для пациентов с низким риском польза сомнительна, и она несет небольшой риск развития второго рака в более позднем возрасте. В японской практике РАЙ часто избегают при низком риске.

Чем лечение фолликулярного рака щитовидной железы отличается от папиллярного?

Фолликулярная карцинома обычно диагностируется только после операции, когда узел исследуется под микроскопом. Лечение зависит от того, является ли опухоль минимально инвазивной или широко инвазивной. Для минимально инвазивных форм без сосудистой инвазии может быть достаточно лобэктомии. Широко инвазивные опухоли или те, что имеют значительное поражение кровеносных сосудов, часто требуют завершения тотальной тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом.

Каковы риски лимфодиссекции во время операции по поводу рака щитовидной железы?

Профилактическая лимфодиссекция удаляет лимфоузлы, в которых нет видимых признаков рака. Она может снизить риск рецидива в лимфоузлах, но не улучшает выживаемость с учетом конкретной причины заболевания. Основными рисками повторной операции в этой области являются повреждение возвратного гортанного нерва, приводящее к параличу голосовой связки, и стойкий гипопаратиреоз, вызывающий низкий уровень кальция. Японские хирурги часто рекомендуют проведение лимфодиссекции во время первичной операции, чтобы избежать этих более высоких рисков в будущем.

Стоит ли получать второе мнение по плану лечения рака щитовидной железы?

Да. Основные рекомендации западных и японских организаций существенно различаются в вопросах объема хирургического вмешательства, лимфодиссекции и использования радиоактивного йода (РАЙ). Поскольку лечение может быть адаптировано к вашему индивидуальному риску, целесообразно получить консультацию специалиста по раку щитовидной железы, имеющего опыт как агрессивных, так и консервативных стратегий. Второе мнение поможет вам понять все варианты сохранения качества жизни при обеспечении хороших результатов лечения.

Информация об источнике

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях и создана, чтобы помочь пациентам и лицам, осуществляющим уход, понять результаты оригинального научного обзора. Она не заменяет профессиональную медицинскую консультацию. Пациентам следует обсуждать свои индивидуальные планы лечения с врачами.