Радиочастотная абляция versus хирургия при раке щитовидной железы в «треугольнике опасности»: руководство для пациентов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Что такое «треугольник опасности» щитовидной железы?
• Как проводилось исследование
• Ключевые выводы: что показывают результаты
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• У 182 подобранных по склонности пациентов с солитарным папиллярным раком щитовидной железы в «треугольнике опасности» RFA и хирургическое вмешательство показали схожий уровень краткосрочного прогрессирования заболевания.
• Постоянное повреждение возвратного гортанного нерва и другие серьезные осложнения наблюдались только в группе хирургического лечения, но не в группе RFA.
• В исследовании использовалась изоляция пара трахеальной жидкости и настройки с низкой мощностью и коротким электродом для защиты нерва во время RFA.
• Результаты применимы только к небольшим локализованным опухолям без поражения лимфатических узлов или отдаленного распространения, при краткосрочном наблюдении из одного центра.

Почему это исследование важно

Заболеваемость раком щитовидной железы растет. Согласно данным «Онкологическая статистика 2021» (Siegel et al.), рак щитовидной железы является одним из наиболее быстро растущих видов онкологических диагнозов во всем мире, а исследование из Дании (Londero et al., 2013) выделило значительное увеличение заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы в период с 1996 по 2008 год. Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) является наиболее распространенной формой, на которую приходится подавляющее большинство новых случаев рака щитовидной железы.

Хорошая новость заключается в том, что большинство папиллярных раков щитовидной железы (ПРЩЖ) имеют небольшие размеры и медленно растут. Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации 2015 года (Haugen et al., 2016) сместили акцент в сторону менее агрессивного ведения пациентов с заболеванием низкого риска, и активное наблюдение (АО) — простое мониторирование опухоли с помощью регулярных ультразвуковых исследований — теперь считается допустимым вариантом для некоторых пациентов с папиллярным микрокарциномой щитовидной железы (Yoshida et al., 2020).

Однако, когда лечение необходимо, традиционным стандартным подходом является хирургическое удаление (ХУ). Для опухолей, расположенных в специфической зоне с высоким анатомическим риском, называемой тиреоидным треугольником опасности (ТТО), хирургическое вмешательство несет особые риски. Это связано с тем, что данная область тесно связана с возвратным гортанным нервом (ВГН) — нервом, контролирующим ваши голосовые связки, — а также с паращитовидными железами, которые регулируют уровень кальция в крови.

Хирургическое вмешательство в этой области может привести к серьезным осложнениям. К ним относятся постоянная охриплость голоса или его потеря при повреждении возвратного гортанного нерва, тяжелая гипопаратиреоидная гипогликемия (опасно низкий уровень кальция в крови) после тиреоидэктомии — проблема, задокументированная в анализе 7366 пациентов Kazaure et al. (2019), — и постоянный гипопаратиреоз, при котором паращитовидные железы перестают функционировать (Bergenfelz et al., 2020). Помимо физических рисков, у некоторых пациентов после тиреоидэктомии развивается депрессия, как показано в крупном национальном исследовании Южной Кореи (Choi et al., 2019), и многие недовольны видимым шрамом на шее, который остается после операции (Sethukumar et al., 2017).

Из-за этих опасений минимально инвазивные альтернативы привлекли растущий интерес. Термические методы абляции, включая радиочастотную абляцию (РЧА), микроволновую абляцию и этаноловую абляцию, уже доказали свою безопасность и эффективность при лечении опухолей в других органах, таких как печень (Kang & Rhim, 2015), почки (Filippiadis et al., 2017) и легкие (de Baere et al., 2016). Для доброкачественных узлов щитовидной железы РЧА широко применяется, и осложнения при этом, как правило, редки и хорошо изучены (Kim et al., 2016). Этаноловая абляция также была одобрена для определенных состояний щитовидной железы Корейским обществом тиреоидной радиологии (Hahn et al., 2019).

Однако лечение рака в треугольнике опасности с помощью РЧА оставалось предметом споров. Близость опухоли к возвратному гортанному нерву создает реальный риск повреждения нерва во время термической абляции. Данное исследование было направлено на определение того, может ли РЧА быть безопасной и эффективной альтернативой хирургии для одиночного папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) стадии T1N0M0, расположенного в этой опасной зоне.

Что такое «треугольник опасности» щитовидной железы?

Щитовидная железа расположена спереди на шее, охватывая вашу трахею. Тиреоидный треугольник опасности — это специфическая анатомическая область, где железа находится в очень тесном контакте с возвратным гортанным нервом, контролирующим ваши голосовые связки, и паращитовидными железами, которые поддерживают кальциевый баланс.

Из-за такой плотной анатомии любое вмешательство в этой области — будь то хирургия или абляция — несет более высокий риск:

• Повреждения возвратного гортанного нерва, которое может вызвать охриплость, изменения голоса или паралич голосовых связок
• Повреждения паращитовидных желез, приводящее к временному или постоянному нарушению кальциевого баланса (гипокальциемии)
• Кровотечению и гематоме из-за расположенных рядом кровеносных сосудов

"Опасность" заключается в том, что запас безопасности крайне мал. При традиционной хирургии даже опытные хирурги должны тщательно выделять нерв, и избежать его повреждения в этом тесном пространстве бывает трудно. При абляции применение тепла рядом с нервом создает риск термического повреждения.

Как проводилось исследование

Это исследование проводилось в провинциальной больнице Фуцзянь, аффилированной с Медицинским университетом Фуцзянь во Фучжоу, Китай. Это было ретроспективное, наблюдательное, одноцентровое исследование, что означает, что исследователи анализировали медицинские записи пациентов, пролеченных в одной больнице между январем 2018 года и апрелем 2020 года.

Отбор пациентов и сопоставление

Исследователи начали с клинических данных 298 пациентов, которым была проведена либо чрескожная РЧА, либо хирургическое удаление по поводу ПРЩЖ в тиреоидном треугольнике опасности. Чтобы обеспечить справедливое сравнение, они использовали статистический метод, называемый подбором по склонности, который сопоставляет пациентов в двух группах на основе схожих характеристик (возраст, пол, размер опухоли и другие ключевые факторы). Это помогает «контролировать смешивающие факторы» — по сути, обеспечивая сопоставимость двух групп, чтобы любые наблюдаемые различия можно было приписать лечению, а не другим различиям между пациентами.

После сопоставления в окончательный анализ были включены 182 подходящих пациента:

• Группа РЧА: 91 пациент (средний возраст 44,84 ± 13,19 лет; 71 женщина; 77 пациентов с опухолями стадии T1a)
• Группа ХУ: 91 пациент (средний возраст 47,36 ± 11,05 лет; 68 женщин; 69 пациентов с опухолями стадии T1a)

Исследователи включили только пациентов с одиночным папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ) стадии T1N0M0. Чтобы понять, что это означает:

• T1 означает, что размер опухоли в наибольшем измерении составляет 2 см или менее
• T1a означает, что размер опухоли составляет 1 см или менее (часто называется микрокарциномой)
• T1b означает, что размер опухоли больше 1 см, но не превышает 2 см
• N0 означает отсутствие распространения рака в ближайшие лимфатические узлы
• M0 означает отсутствие отдаленных метастазов (рак не распространился на другие органы)

Техника РЧА

Все пациенты из группы абляции получали лечение по усовершенствованной стратегии, которая включала две важные меры защиты:

1. Достаточная изоляция пара трахеальной жидкостью: Вокруг трахеи и опасного треугольника вводится жидкость (обычно раствор натрия хлорида или глюкозы). Она действует как барьер, физически отделяя опухоль от возвратного гортанного нерва и других критических структур, а также поглощает тепло, защищая нерв от термического повреждения.
2. Низкая мощность, короткий электрод: Абляция проводилась при низкой мощности с использованием короткого электрода, что создает меньшую, более контролируемую зону нагрева — снижая риск повреждения соседних структур.

Эта техника имеет большое значение, поскольку она напрямую решает главную проблему РЧА в опасном треугольнике: непредсказуемый риск для возвратного гортанного нерва.

Измеряемые исходы

Исследователи записывали и сравнивали следующие показатели в обеих группах:

• Параметры лечения: среднее время лечения, продолжительность госпитализации, объем кровопотери и длина рубца
• Прогрессирование заболевания: анализировалось с помощью кривых Каплана–Мейера, стандартного статистического метода, используемого для оценки того, как долго пациенты остаются свободными от прогрессирования заболевания
• Локальный рецидив: возвращение рака в исходном месте
• Отдаленные метастазы: распространение рака на отдаленные органы
• Осложнения: включая тяжелые осложнения, перманентное повреждение возвратного гортанного нерва и транзиторную дисфункцию паращитовидных желез

Ключевые выводы: что показывают результаты

РЧА была значительно менее инвазивной, чем хирургия

Различия в нагрузке на лечение были существенными. По сравнению с хирургическим удалением, РЧА была связана со:

• Значительно более короткое время лечения — процедура абляции была завершена за часть времени, необходимого для хирургического вмешательства
• Значительно более короткая госпитализация — большинство пациентов, перенесших РЧА, могли быть выписаны быстро, часто в течение одного дня
• Минимальная кровопотеря — по сути, это процедура прокола иглой, а не открытого хирургического разреза
• Отсутствие хирургического рубца — процедура оставляет лишь небольшой след от прокола иглы, который заживает без видимого следа

Осложнения возникали только в группе хирургического лечения

Это может быть самым поразительным результатом исследования. Следующие осложнения наблюдались только в группе хирургической резекции, при этом статистически значимая разница между двумя группами (p < 0,05):

• Тяжелые осложнения — серьезные нежелательные явления, потребовавшие дополнительного вмешательства
• Постоянное повреждение возвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде — постоянная дисфункция голосовых связок, приводящая к стойкой охриплости или изменению голоса. Это опасное осложнение операции на щитовидной железе, поскольку оно может быть необратимым и сильно влияет на качество жизни.
• Временная дисфункция паращитовидных желез в послеоперационном периоде — временное нарушение регуляции кальция после операции, обычно требующее приема препаратов кальция и витамина D до восстановления. Если это становится постоянным, требуется пожизненное лечение.

Важно отметить, что в группе РЧА тяжелых осложнений не было вовсе. Это свидетельствует о том, что защитная техника изоляции пара трахеальной жидкостью и настройки с низкой мощностью и коротким электродом оказались эффективными для минимизации риска повреждения возвратного гортанного нерва.

Эффективность: отсутствие различий в прогрессировании заболевания

Ключевой вопрос для любого нового метода лечения рака: работает ли он так же хорошо, как и устоявшийся метод? Ответ этого исследования — да, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Используя анализ Каплана-Мейера, исследователи не обнаружили существенных различий в прогрессировании заболевания между РЧА и хирургической резекцией при папиллярном раке щитовидной железы (PPTC) стадии T1N0M0 в зоне опасности.

Другими словами, пациенты, получившие РЧА, имели практически такую же вероятность оставаться свободными от рака в период наблюдения, как и пациенты, перенесшие операцию. Не было выявлено значимых различий в частоте локального рецидива или отдаленных метастазов между двумя группами.

Этот вывод особенно важен, поскольку расположение в зоне опасности ранее вызывало у клиницистов опасения предлагать абляцию из-за страха неполного лечения или повреждения нерва. Данные здесь свидетельствуют о том, что при выполнении с тщательной техникой РЧА может давать результаты, сопоставимые с хирургией, для правильно отобранных пациентов.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Для пациентов, столкнувшихся с диагнозом небольшого (T1N0M0) папиллярного рака щитовидной железы в зоне опасности, это исследование предлагает по-настоящему новую опцию. Исследователи прямо заявляют: «РЧА столь же эффективна, как и хирургия для PPTC в зоне опасности в краткосрочной перспективе, с более быстрым восстановлением и меньшим количеством осложнений».

Что это означает на практике?

1. Игла вместо скальпеля: РЧА выполняется перкутанно (через кожу) под контролем УЗИ. Нет открытого разреза, в большинстве случаев не требуется общий наркоз, и нет рубца на шее.
2. Восстановление в тот же день или на следующий: Вместо госпитализации и недель восстановления пациенты, перенесшие РЧА, обычно возвращаются к нормальной деятельности в течение одного-двух дней.
3. Более низкий риск для вашего голоса: Изменения голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва являются самым опасным осложнением операции на щитовидной железе. Это исследование показало, что постоянное повреждение нерва произошло только в группе хирургического лечения.
4. Сохранение функции щитовидной железы: РЧА воздействует только на опухоль внутри щитовидной железы, оставляя остальную часть органа нетронутой. Хирургия обычно предполагает удаление части или всей щитовидной железы, что требует пожизненного приема препаратов для заместительной терапии гормонами щитовидной железы.
5. Путь к менее радикальному лечению: Это исследование дополняет растущую базу доказательств — включая исследования микроволновой абляции Wu et al. (2021) и предыдущие работы по РЧА — о том, что термическая абляция может безопасно применяться даже для опухолей, расположенных вблизи критических структур.

Авторы исследования подчеркивают, что эта техника предлагает "новую опцию для пациентов с папиллярным раком щитовидной железы в зоне риска". Для пациентов, которым хирургическое вмешательство противопоказано, которые категорически хотят избежать рубца или просто предпочитают менее инвазивный подход, РЧА теперь может быть вариантом для обсуждения с лечащей командой.

Ограничения исследования

Хотя эти результаты обнадеживают, важно понимать ограничения перед тем, как делать широкие выводы:

• Только краткосрочное наблюдение: В исследовании указано, что РЧА эффективна "в краткосрочной перспективе". Раки щитовидной железы могут рецидивировать через годы или даже десятилетия, поэтому необходимы долгосрочные данные, чтобы подтвердить, что результаты РЧА остаются эквивалентными хирургическим на протяжении длительного времени.
• Ретроспективный дизайн: Поскольку это было ретроспективное исследование существующих медицинских карт, а не проспективное рандомизированное контролируемое испытание (золотой стандарт медицинских исследований), результаты менее надежны, чем в контролируемом эксперименте. Даже с использованием подбора по склонности между группами могут существовать неизвестные или неизмеренные различия.
• Опыт одного центра: Все пациенты лечились в одном учреждении (Провинциальная больница Фуцзянь) с использованием конкретной техники. Результаты могут не распространяться на другие больницы, где протокол абляции или опыт хирурга отличаются. Это особенно актуально, поскольку успех РЧА в данном месте сильно зависит от квалификации оператора и соблюдения защитной техники (жидкостная изоляция, настройки низкой мощности).
• Отобранная группа пациентов: В исследование были включены только пациенты с одиночными опухолями стадии T1N0M0. Это очень ранние, локализованные формы рака. Результаты нельзя применять к более крупным опухолям, мультифокальному поражению, ракам с метастазами в лимфатические узлы (N1) или ракам с отдаленными метастазами (M1).
• Отсутствие рандомизации: Как и в большинстве ретроспективных исследований с подбором, такой дизайн не может полностью устранить предвзятость отбора. Например, пациенты, считающиеся более рискованными для хирургии, могли чаще выбирать РЧА, что потенциально влияло на результаты.

Рекомендации для пациентов

Если вам или близкому человеку поставили диагноз папиллярный рак щитовидной железы, особенно маленькой опухоли в сложном расположении, вот некоторые практические выводы из этого исследования:

1. Знайте характеристики вашей опухоли: Результаты этого исследования применимы конкретно к одиночным опухолям стадии T1N0M0 (2 см или меньше, без вовлечения лимфатических узлов, без отдаленных метастазов). Обязательно узнайте точный размер и стадию вашей опухоли перед обсуждением вариантов лечения.
2. Спросите о расположении вашей опухоли: Если ваш врач упоминает, что опухоль находится рядом с "зоной риска" или близко к возвратному гортанному нерву, конкретно спросите о вариантах как хирургического, так и абляционного лечения. Это исследование было разработано именно для такой ситуации.
3. Спросите о технике абляции: Если вы рассматриваете РЧА, спросите своего врача, использует ли он пара трахеальную жидкостную изоляцию и настройки низкой мощности с коротким электродом — технику, успешно примененную в этом исследовании. Эти защитные меры, по-видимому, являются ключом к предотвращению повреждения нерва.
4. Оцените компромиссы: Основные преимущества РЧА согласно этому исследованию — более быстрое восстановление, более короткое пребывание в стационаре, меньшая кровопотеря, отсутствие рубца и меньше осложнений. Компромиссом является отсутствие долгосрочных данных о результатах. Спросите своего врача о вашем личном профиле риска и графике наблюдения после абляции.
5. Знайте, что дает хирургия: Хирургия (хирургическое иссечение) остается стандартом лечения с давно установленными показателями излечения. Она обеспечивает полный образец ткани для патологического анализа и в некоторых случаях может быть рекомендована на основе вашей анатомии или характеристик опухоли. В этом исследовании оба подхода обеспечили схожий краткосрочный контроль над заболеванием.
6. Получите мультидисциплинарное мнение: Решение между РЧА и хирургией должно приниматься командой, включающей эндокринолога, хирурга щитовидной железы и интервенционного радиолога, опытного в тиреоидной абляции. Один специалист может предложить только то лечение, которое он лично выполняет.
7. Учитывайте состояние вашего голоса: Функция голосовых связок является важным вопросом качества жизни. Если сохранение голоса для вас имеет высокий приоритет, результат этого исследования о том, что постоянное повреждение возвратного гортанного нерва произошло только в группе хирургического лечения, крайне актуален. Спросите о мониторинге нервов во время операции, если вы все же выберете хирургическое лечение.

Помните, что это исследование предоставляет краткосрочные доказательства из одного центра. Для такого значимого решения, как лечение рака, обсуждение с вашей полной медицинской командой обязательно. Пациентам следует сообщить, что РЧА является перспективным и все более подтвержденным вариантом, но долгосрочные данные от текущих исследований дополнительно укрепят доказательную базу.

Часто задаваемые вопросы

Что такое опасный треугольник щитовидной железы и почему он представляет риск?

Опасный треугольник щитовидной железы — это область вблизи трахеи, где щитовидная железа расположена очень близко к возвратному гортанному нерву, который контролирует ваши голосовые связки, и паращитовидным железам, регулирующим уровень кальция в крови. Любое лечение в этой зоне, хирургическое или с помощью абляции, несет более высокий риск повреждения этих структур, что может привести к изменениям голоса или нарушению баланса кальция.

Можно ли использовать радиочастотную абляцию (РЧА) для лечения рака в опасном треугольнике?

Да, согласно исследованию 182 пациентов с солитарным папиллярным раком щитовидной железы стадии T1N0M0 в опасном треугольнике, РЧА оказалась столь же эффективной, как и хирургия, в краткосрочной перспективе. В исследовании использовалась защитная техника с жидкостной изоляцией и низкими параметрами мощности. Не было выявлено значимых различий в прогрессировании заболевания между группами РЧА и хирургии во время наблюдения.

Каковы ограничения этого исследования?

Это было ретроспективное одноцентровое исследование с краткосрочным наблюдением. Оно не являлось рандомизированным контролируемым испытанием. В него были включены только пациенты с солитарными опухолями стадии T1N0M0, поэтому результаты не применимы к более крупным или более продвинутым формам рака. Успех РЧА зависит от квалификации и техники оператора, поэтому результаты могут варьироваться в других больницах.

У меня небольшой папиллярный рак щитовидной железы в опасном треугольнике, и мне сказали, что нужна операция. Стоит ли получить второе мнение относительно радиочастотной абляции?

Да, получение второго мнения до принятия решения об операции является обоснованным шагом. В этом исследовании 182 пациентов с солитарным папиллярным раком щитовидной железы стадии T1N0M0 в опасном треугольнике было показано, что радиочастотная абляция (РЧА) столь же эффективна, как и хирургия, в краткосрочной перспективе, обеспечивая более быстрое восстановление, отсутствие рубца и меньшее количество осложнений — перманентное повреждение нерва произошло только в группе хирургического лечения. Однако результаты РЧА применимы только к небольшим локализованным опухолям без метастазов в лимфатические узлы, а долгосрочные данные отсутствуют. Второе мнение поможет подтвердить стадию вашей опухоли и определить, подходите ли вы для проведения РЧА. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Study Title: Ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation versus surgery for solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma in the danger triangle

Authors: Danling Zhang, Yuhan Qiu, Jianchuan Yang, Zhiliang Hong, Jianwei Li, Sheng Chen & Song-song Wu (Danling Zhang and Yuhan Qiu contributed equally to this work)

Journal: European Radiology, Volume 34, pages 8030–8038 (December 2024 issue; published online 09 July 2024)

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-024-10910-5

Study Dates: Patients treated between January 2018 and April 2020

Affiliations: Department of Ultrasonography, Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, China; and Department of Ultrasonography, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, China

Funding: This study was funded by the Fujian Medical Innovation Project (2022CXA006).

Disclosures: The authors declare no relationships with any companies whose products or services may be related to the subject matter of the article. Written informed consent was obtained from all patients, and Institutional Review Board approval was obtained by Fujian Provincial Hospital.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях, опубликованных в журнале European Radiology. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с вашим врачом относительно любых медицинских решений.