Понимание неожиданных костных поражений: руководство пациента для системы классификации Bone-RADS

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важны эти рекомендации
• Что охватывают эти рекомендации
• Как классифицируются костные поражения
• Четыре категории ведения (Bone-RADS)
• Оценка костных поражений, выявленных при КТ
• Оценка костных поражений, выявленных при МРТ
• Важные клинические факторы
• Что эти рекомендации не могут определить
• Рекомендации для пациентов и дальнейшие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Система Bone-RADS предусматривает четыре категории ведения для случайных изолированных костных поражений у взрослых.
• Поражения классифицируются на основе плотности при КТ или характеристик сигнала при МРТ.
• Тревожные признаки, такие как боль или разрушение кортикального слоя кости, автоматически указывают на необходимость Bone-RADS 4 (биопсия/направление к специалисту).
• Поражения категории Bone-RADS 1 являются явно доброкачественными и не требуют дальнейших действий.
• Рекомендации направлены на снижение ненужной тревоги и предотвращение необоснованных процедур при выявлении безобидных находок.

Введение: почему важны эти рекомендации

Случайные одиночные костные поражения часто обнаруживаются при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенных по unrelated медицинским показаниям. Несмотря на то, что такие находки встречаются часто, до сих пор не существовало четких и последовательных рекомендаций по ведению таких случайных обнаружений. Общество скелетной радиологии признало этот пробел и сформировало группу из 12 специалистов по визуализации костей и одного хирурга-онколога по опухолям опорно-двигательного аппарата для разработки основанных на доказательствах алгоритмов ведения пациентов.

Эти эксперты проанализировали современную медицинскую литературу и объединили свой клинический опыт, чтобы создать систему отчётности и данных по костям (Bone-RADS). Эта система предоставляет радиологам, особенно тем, кто не является специалистом по костным патологиям, четкие пути действий для определения того, когда костное поражение можно безопасно игнорировать, когда требуется дополнительное исследование, когда необходим мониторинг в динамике или когда показана немедленная биопсия и направление к специалисту. Рекомендации прошли тщательный обзор и пересмотр на основе обратной связи от широкого сообщества радиологов перед публикацией.

Основная цель этих рекомендаций — предоставить последовательные, основанные на доказательствах указания по ведению случайных костных находок, минимизируя ненужную тревогу пациентов, дополнительные обследования и процедуры. Система смещена в сторону правильного выявления истинно доброкачественных поражений, не требующих дальнейших действий, обеспечивая тем самым, что пациенты не подвергаются бесполезному наблюдению из-за безвредных находок.

Что охватывают эти рекомендации

Данные рекомендации специально касаются одиночных костных поражений, случайно обнаруженных при КТ и МРТ у взрослых. Комитет сосредоточился на одиночных поражениях, поскольку пациенты с множественными поражениями часто имеют метастатический рак или системные заболевания, которые обычно требуют биопсии и направления к онкологу независимо от характеристик визуализации. Рекомендации не распространяются на детей, так как у педиатрических пациентов встречаются другие типы костных поражений и уникальные особенности appearances костного мозга, требующие отдельного рассмотрения.

Алгоритмы разработаны специально для поражений, не связанных с причиной проведения исследования. Например, если МРТ плеча проводилось для оценки боли в ротаторной манжете и выявило костное поражение, это поражение считается случайным, если оно не вызывает симптомы со стороны плеча. Рекомендации помогают определить, требует ли это поражение внимания или его можно безопасно игнорировать.

Важно понимать, что эти рекомендации предоставляют основу для оценки, но не могут заменить экспертное клиническое суждение или учитывать индивидуальные обстоятельства пациента. Они стандартизируют подход к этим распространенным находкам, но не охватывают вопросы продвинутого ведения, такие как хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия или абляционная терапия, которые выходят за рамки их компетенции.

Как классифицируются костные поражения

Костные поражения классифицируются по-разному в зависимости от того, обнаружены ли они при КТ или МРТ. При КТ поражения классифицируются по их плотности по сравнению с нормальной костью, тогда как классификация при МРТ фокусируется на характеристиках сигнала, видимых на различных последовательностях визуализации.

Для КТ-сканирования поражения классифицируются как просветление (темнее нормальной кости), склеротический (плотнее нормальной кости) или смешанная плотность (сочетание светлых и темных участков). Просветления определяются как имеющие меньшую аттенуацию, чем нормальная трабекулярная кость, в более чем 90% их объема, обычно измеряясь между 0 и 200 единицами Хаунсфилда (ЕДХ), что является стандартной мерой плотности при КТ. Жировые поражения, содержащие макроскопический жир, измеряются между -120 и -30 ЕДХ.

Склеротические поражения имеют более высокую плотность по сравнению с окружающей костью, тогда как поражения со смешанной плотностью содержат примерно равные количества склеротических и просветляющих компонентов. К распространенным склеротическим поражениям относятся костные островки (эностозы) и остеобластические метастазы, тогда как поражения со смешанной плотностью часто включают доброкачественные фибро-osseous поражения, хрящевые опухоли, некроз кости (остеонекроз) и дегенеративные суставные кисты.

Для выявления при МРТ поражения сначала классифицируются по их виду на Т1-взвешенных изображениях как гиперинтенсивный (ярче мышцы) или изоинтенсивный/гипоинтенсивный (такой же яркости или темнее мышцы). Гиперинтенсивные по Т1 поражения могут содержать жир, например гемангиомы костей или красный костный мозг, тогда как большинство опухолей и метастазов попадают в категорию изоинтенсивных/гипоинтенсивных. Эти поражения далее характеризуются по их виду на Т2-взвешенных изображениях как гипоинтенсивный (темный), промежуточная интенсивность или гиперинтенсивный (очень яркий, подобно жидкости).

Четыре категории ведения (Bone-RADS)

Система Bone-RADS предоставляет четыре четкие рекомендации по ведению, которые определяют дальнейшие действия при обнаружении случайного костного поражения:

Bone-RADS 1: Оставить без внимания — поражение явно доброкачественное и не требует дополнительного обследования, мониторинга или лечения. Примеры включают костные островки (эностозы), неоформленные фибромы и типичные отложения красного костного мозга. Эти поражения имеют характерные признаки, позволяющие радиологам идентифицировать их с высокой уверенностью.

Bone-RADS 2: Выполнить исследование другим методом визуализации — текущее исследование не позволяет полностью охарактеризовать поражение, поэтому требуется дополнительное исследование с использованием другой методики. Это может включать проведение МРТ, если поражение было найдено при КТ, или КТ, если оно было найдено при МРТ, или потенциально специализированные сканирования, такие как ПЭТ-сканирование или костное сканирование, для дальнейшей оценки.

Bone-RADS 3: Выполнить контрольное исследование — поражение неопределенное, но не имеет тревожных признаков. Рекомендуется повторить то же самое исследование через определенные промежутки времени для проверки изменений. Стандартный график контроля включает проведение исследования через 6 месяцев, затем еще одно через 6 месяцев (через 12 месяцев после обнаружения), а затем еще раз через 12 месяцев (через 24 месяца после обнаружения) в общей сложности на протяжении 2 лет наблюдения.

Bone-RADS 4: Биопсия и/или направление к онкологу — поражение имеет тревожные признаки, указывающие на возможную злокачественность или необходимость лечения. Эта рекомендация запускает немедленные дальнейшие действия, обычно начиная с направления к ортопедическому онкологу, который определит, показана ли биопсия, хирургическое лечение или иное ведение.

Оценка костных поражений, выявленных при КТ

Процесс оценки различается для просветлений и склеротических/смешанной плотности поражений, выявленных на КТ. Для всех поражений первым шагом является оценка наличия признаков, вызывающих опасения, которые немедленно потребовали бы классификации по Bone-RADS 4.

Признаки, вызывающие опасения, включают боль, специфически attributable lesion (приписываемую поражению), вовлечение кортикального слоя (включая разрушение кости, туннелирование, скальпирование, расширение или утолщение), распространение в мягкие ткани за пределы кости, патологический перелом (разлом через аномальную кость) или агрессивную надкостничную реакцию (паттерны формирования новой кости, указывающие на быстрый рост). Наличие любого из этих признаков автоматически классифицирует поражение как Bone-RADS 4, что требует биопсии и/или направления к онкологу.

Для просветлений без признаков, вызывающих опасения, следующим шагом является определение наличия у пациента известной злокачественной опухоли, которая часто дает метастазы в кости (таких как рак почки, предстательной железы, молочной железы, легкого или щитовидной железы). Если да, поражение классифицируется как Bone-RADS 2 (требуется другая визуализация) или Bone-RADS 3 (контрольная визуализация), чтобы убедиться, что это не новая метастаза.

Если анамнез рака отсутствует, радиолог проверяет наличие жира внутри поражения (менее -30 единиц Хаунсфилда), что указывает на доброкачественные состояния, такие как интраоссальная липома, гемангиома или красный костный мозг (Bone-RADS 1). Радиолог также ищет характерные признаки пяти конкретных доброкачественных сущностей: фиброзная дисплазия, неоформляющаяся фиброма, энхондрома, субхондральная киста и гемангиома. Если поражение идеально соответствует любому из этих паттернов, оно классифицируется как Bone-RADS 1.

Поражения, которые не вписываются в эти доброкачественные категории, но не имеют признаков, вызывающих опасения, могут представлять различные состояния, включая аневризматические костные кисты, уникамеральные костные кисты, гигантоклеточные опухоли, хондробластомы, хондросаркомы светлоклеточного типа, миелому или метастазы. Обычно им присваивается классификация Bone-RADS 4, хотя некоторые неопределенные случаи могут быть отнесены к Bone-RADS 2 или 3 на основе специфических характеристик визуализации.

Процесс оценки склеротических/смешанной плотности поражений следует аналогичному пути, начиная с оценки наличия признаков, вызывающих опасения, которые потребовали бы немедленного направления (Bone-RADS 4). Без таких признаков оценка учитывает анамнез рака и специфические характеристики визуализации, которые могут указывать на доброкачественные состояния, такие как костные островки, заживающие неоформляющиеся фибромы, инфаркты кости или болезнь Педжета.

Оценка костных поражений, выявленных при МРТ

Оценка по МРТ начинается с анализа внешнего вида поражения на Т1-взвешенных изображениях. Если последовательность Т1 недоступна, рекомендации рекомендуют пациенту вернуться для дополнительного исследования, включающего Т1-взвешенные последовательности, так как эта информация необходима для правильной классификации.

Гиперинтенсивные по Т1 поражения (ярче мышцы) оцениваются на наличие жира с помощью химического сдвига, который может обнаруживать микроскопический жир. Поражения, содержащие жир, обычно доброкачественны (Bone-RADS 1), включая интраоссальные липомы, гемангиомы и отложения красного костного мозга. Поражения без жира, но с характерными доброкачественными признаками, также могут быть классифицированы как Bone-RADS 1.

Изоинтенсивные или гипоинтенсивные по Т1 поражения (такой же яркости или темнее мышцы) требуют оценки на Т2-взвешенных изображениях. Гипоинтенсивные по Т2 поражения (темные) могут представлять костные островки, остеобластические метастазы или другие плотные поражения, тогда как гиперинтенсивные по Т2 поражения (очень яркие, похожие на жидкость) могут включать энхондромы, простые костные кисты или другие жидкости содержащие поражения.

Визуализация с контрастным усилением (после внутривенного введения контраста) помогает отличить кистообразные поражения от солидных опухолей. Усиление солидных компонентов вызывает опасения по поводу злокачественности, тогда как не усиливающиеся жидкости заполненные пространства более характерны для доброкачественных кист. Как и при оценке КТ, признаки, вызывающие опасения, такие как боль, attributable lesion (приписываемая поражению), разрушение кортикального слоя, распространение в мягкие ткани или агрессивный вид, автоматически классифицируют поражение как Bone-RADS 4 независимо от других характеристик.

Важные клинические факторы

Несколько клинических факторов значительно влияют на то, как следует управлять костными поражениями. Наиболее важным является наличие у пациента известного анамнеза рака, который часто дает метастазы в кости, особенно рака почки, предстательной железы, молочной железы, легкого или щитовидной железы. У этих пациентов даже доброкачественно выглядящие поражения могут потребовать более агрессивной оценки для исключения метастаза.

Боль, специфически attributable lesion (приписываемая поражению), является еще одним критическим фактором. Однако определение того, исходит ли боль от поражения или от других состояний, может быть сложным. Например, если случайное костное поражение обнаруживается на МРТ плеча, выполненной по поводу боли в ротаторной манжете, может потребоваться консультация ортопеда для определения того, вызывает ли поражение боль или же истинным источником боли является ротаторная манжета.

Руководства подчеркивают, что они применяются только к одиночным поражениям, обнаруженным случайно. Пациенты с множественными поражениями обычно требуют других подходов к управлению, так как множественные костные поражения часто указывают на метастатическое заболевание или системные состояния, которые требуют комплексной оценки независимо от того, насколько доброкачественно могут выглядеть отдельные поражения.

Эти клинические факторы в сочетании с характеристиками визуализации помогают определить соответствующую категорию Bone-RADS и последующие рекомендации по управлению. Система разработана для баланса тщательной оценки и избегания ненужных процедур, особенно для поражений, которые явно доброкачественны.

Что эти руководства не могут определить

Хотя эти руководства предоставляют ценную основу для управления случайными костными поражениями, они имеют важные ограничения. Они не могут предоставить конкретные диагнозы для каждого поражения — вместо этого они предлагают пути управления на основе характеристик визуализации и клинического контекста. Некоторые поражения с атипичными или перекрывающимися признаками могут не вписываться четко в алгоритмы.

Руководства не касаются продвинутых решений по управлению, таких как конкретные хирургические подходы, протоколы лучевой терапии, схемы химиотерапии или техники абляции. Эти решения о лечении остаются в компетенции ортопедических онкологов и других специалистов на основе комплексной оценки пациента.

Также существует присущая субъективность в оценке некоторых признаков визуализации, особенно для поражений смешанной плотности или поражений с пограничными характеристиками. Разные радиологи могут интерпретировать одно и то же поражение немного по-разному, хотя алгоритмы разработаны для минимизации этой вариабельности путем предоставления четких путей принятия решений.

В данных рекомендациях предполагается использование соответствующей техники визуализации и высокое качество изображений. Субоптимальное качество снимков (из-за движения пациента, технических факторов или неполного протокола исследования) может ограничить точность классификации и потребовать повторения исследований или получения дополнительных проекций для правильной оценки.

Наконец, данные рекомендации не могут учесть каждый клинический случай или предпочтения пациента. Они предоставляют основанные на доказательствах рекомендации, но должны применяться обдуманно с учетом индивидуальных обстоятельств конкретного пациента и после консультации с лечащим врачом.

Рекомендации для пациентов и дальнейшие шаги

Если в вашем заключении рентгенолога упоминается случайная находка в виде костного образования и указана классификация Bone-RADS, вот что обычно означают различные категории для вас:

Bone-RADS 1: Ваше образование выглядит определенно доброкачественным, и дальнейших действий не требуется. Вы можете вернуться к обычной деятельности без опасений или необходимости в дополнительном исследовании, связанном с этой находкой.

Bone-RADS 2: Ваш врач, вероятно, порекомендует дополнительное исследование с использованием другого метода визуализации (например, МРТ, если образование было обнаружено на КТ, или КТ, если оно было найдено на МРТ), чтобы лучше охарактеризовать образование. Это превентивная мера, чтобы убедиться, что ничего тревожного не упущено.

Bone-RADS 3: Ваш врач порекомендует контрольные исследования через определенные промежутки времени (обычно через 6, 12 и 24 месяца с момента обнаружения) для наблюдения за любыми изменениями. Большинство образований Bone-RADS 3 остаются стабильными или рассасываются, но наблюдение обеспечивает раннее выявление любых изменений, которые могут потребовать иного подхода к лечению.

Bone-RADS 4: Ваш врач направит вас к ортопедическому онкологу или другому специалисту для дальнейшего обследования, которое может включать биопсию для определения характера образования. Эта классификация не означает, что у вас определенно есть рак — многие образования Bone-RADS 4 оказываются доброкачественными — но она указывает на необходимость тщательной оценки.

Независимо от классификации, обсудите результаты с вашим врачом, который сможет объяснить их значение в вашей конкретной ситуации и ответить на любые ваши вопросы. Приходите на консультации к специалистам с копиями ваших исследований и заключений, чтобы убедиться, что у них есть вся необходимая информация для вашего лечения.

Часто задаваемые вопросы

Что означает Bone-RADS 1 для моего костного образования?

Bone-RADS 1 означает, что образование выглядит определенно доброкачественным на основе характеристик визуализации, таких как костная островковая структура или неоформленный фиброма. Дополнительное обследование, наблюдение или лечение не требуются. Вы можете вернуться к обычной деятельности без опасений или необходимости в дополнительном исследовании, связанном с этой находкой.

Почему мое костное образование может потребовать контрольной визуализации?

Если образование неопределенно, но не имеет тревожных признаков, оно может быть классифицировано как Bone-RADS 3, что требует контрольных исследований. Стандартный график включает исследование через 6 месяцев, затем через 12 месяцев и наконец через 24 месяца с момента обнаружения. Это позволяет отслеживать любые изменения, которые могут указывать на необходимость дальнейших действий.

Что произойдет, если мое костное образование классифицировано как Bone-RADS 4?

Bone-RADS 4 указывает на то, что образование имеет тревожные признаки, предполагающие возможную злокачественность, такие как боль, связанная с образованием, разрушение кортикального слоя или распространение в мягкие ткани. Это вызывает немедленное направление к ортопедическому онкологу, который определит, целесообразна ли биопсия, хирургическое лечение или иное ведение пациента.

Что означает, если мое костное образование классифицировано как Bone-RADS 2?

Bone-RADS 2 означает, что текущие изображения (КТ или МРТ) не позволяют полностью охарактеризовать образование, поэтому рекомендуется дополнительное исследование с использованием другого метода визуализации. Например, если образование было обнаружено на КТ, может быть предложено МРТ, и наоборот. Это превентивный шаг для более тщательной оценки образования и уверенности в том, что ничего тревожного не упущено.

Как часто мне потребуется контрольная визуализация, если мое костное образование имеет класс Bone-RADS 3?

Для образований Bone-RADS 3 контрольные исследования обычно рекомендуются через 6 месяцев, затем снова через 12 месяцев с момента обнаружения и наконец через 24 месяца. Этот график составляет 2 года наблюдения для проверки любых изменений в образовании. Большинство образований Bone-RADS 3 остаются стабильными или рассасываются, но наблюдение обеспечивает раннее выявление любых изменений.

Какие тревожные признаки указывают на необходимость немедленной биопсии костного поражения?

К тревожным признакам, автоматически классифицирующим костное поражение как Bone-RADS 4, относятся боль, непосредственно обусловленная поражением; вовлечение кортикального слоя (например, деструкция кости, туннелизация, скальпирование, расширение или утолщение); распространение в мягкие ткани за пределы кости; патологический перелом (перелом через аномальную кость) или агрессивная периостальная реакция. При наличии любого из этих признаков рекомендуется проведение биопсии и/или направление к онкологу.

Как наличие в анамнезе онкологического заболевания влияет на ведение случайной находки костного поражения?

Если у вас есть известный анамнез онкологического заболевания, часто дающего метастазы в кости (например, рак почки, предстательной железы, молочной железы, легких или щитовидной железы), даже доброкачественное на вид костное поражение может потребовать более тщательного обследования для исключения метастаза. В таких случаях поражение может быть классифицировано как Bone-RADS 2 (требуется иное исследование) или Bone-RADS 3 (необходимо контрольное исследование), чтобы убедиться, что это не новый метастаз.

Стоит ли получать второе мнение по поводу костного поражения с классификацией Bone-RADS 4 перед согласием на биопсию?

Да, второе мнение может быть полезным, если ваше поражение классифицировано как Bone-RADS 4, поскольку эта категория включает множество доброкачественных состояний, несмотря на тревожные признаки при визуализации. Опытный радиолог может пересмотреть ваши КТ или МРТ для подтверждения классификации и убедиться, что доброкачественные состояния-имитаторы не были упущены из виду. Это поможет вам принять решение о том, действительно ли необходима биопсия или же подходит альтернативное ведение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения по результатам визуализации.

Информация об источнике

Original Article Title: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Authors: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publication: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in a major medical journal. It aims to translate complex medical information into accessible language while preserving all essential scientific content from the original publication.