Ведущий эксперт по раку предстательной железы, доктор медицинских наук Марк Эмбертон, рассказывает о том, как современные методы диагностики, включая мультипараметрическую МРТ, меняют подход к выбору тактики лечения. Благодаря этим технологиям активное наблюдение стало безопасной и эффективной стратегией для многих мужчин с локализованной формой заболевания. Также он подробно освещает последние достижения в области радикальной простатэктомии и современных вариантов лучевой терапии.
Варианты лечения рака предстательной железы: от активного наблюдения до хирургии и лучевой терапии
Перейти к разделу
- Активное наблюдение при раке предстательной железы
- МРТ в мониторинге рака предстательной железы
- Радикальная простатэктомия
- Лучевая терапия рака предстательной железы
- Протонная терапия при раке простаты
- Фокальная терапия рака предстательной железы
- Выбор метода лечения рака предстательной железы
Активное наблюдение при раке предстательной железы
Активное наблюдение представляет собой принципиально новый подход к лечению рака предстательной железы. Доктор Марк Эмбертон описывает эту стратегию как "отсроченное селективное вмешательство", при котором лечение получают только те пациенты, у которых рак показывает признаки прогрессирования. Такой подход позволяет избежать ненужного лечения для пациентов, чей рак вряд ли повлияет на качество или продолжительность жизни. Решение о наблюдении принимается на основе регулярного мониторинга уровня ПСА и всё чаще — с использованием мультипараметрической МРТ, которая обеспечивает надёжные данные для длительного наблюдения.
Доктор Марк Эмбертон подчёркивает, что активное наблюдение доказало свою безопасность в течение 10-15 лет. Большинство случаев рака предстательной железы остаются стабильными длительное время, а прогрессирование обычно измеряется годами, а не неделями или месяцами. Этот консервативный подход избавляет пациентов от потенциальных побочных эффектов агрессивного лечения, когда в нём нет медицинской необходимости.
МРТ в мониторинге рака предстательной железы
Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) произвела революцию в наблюдении за раком предстательной железы, предоставив надёжный и последовательный метод отслеживания заболевания. Доктор Марк Эмбертон объясняет, что в отличие от традиционных трансректальных биопсий под ультразвуковым контролем, которые дают неточные и нестабильные результаты, МРТ обеспечивает воспроизводимые данные, позволяя клиницистам наблюдать за развитием конкретных очагов рака. Эта надёжность устраняет "дилемму реклассификации против прогрессирования", характерную для предыдущих методов наблюдения.
В беседе с доктором Антоном Титовым доктор Эмбертон подчеркнул, что МРТ позволяет проводить точное сравнение снимков в динамике. При редких случаях прогрессирования клиницисты могут немедленно провести биопсию конкретной области и начать соответствующее лечение. Такой точный мониторинг означает, что стабильные формы рака можно наблюдать без повторных инвазивных биопсий.
Радикальная простатэктомия
На противоположном конце спектра от активного наблюдения находится радикальная простатэктомия — хирургическое удаление всей предстательной железы. Доктор Марк Эмбертон описывает несколько доступных хирургических подходов, включая открытые операции, лапароскопические процедуры и робот-ассистированные вмешательства. Каждая методика направлена на полное удаление простаты с сохранением окружающих структур, ответственных за мочеиспускание и сексуальную функцию, когда это возможно.
Выбор хирургического подхода зависит от множества факторов, включая характеристики опухоли, опыт хирурга и предпочтения пациента. Хотя радикальная простатэктомия представляет собой наиболее агрессивный вариант локального лечения, технологические достижения значительно улучшили результаты и снизили частоту осложнений.
Лучевая терапия рака предстательной железы
Лучевая терапия предлагает альтернативный подход к лечению всей железы при локализованном раке предстательной железы с использованием современных систем доставки излучения. Доктор Марк Эмбертон описывает конформные методы лучевой терапии, которые формируют пучки излучения по контурам простаты, минимизируя облучение окружающих здоровых тканей. Лучевая терапия с визуальным контролем использует фидуциальные маркеры, имплантированные в простату, для отслеживания движения органа и обеспечения точного наведения излучения.
Брахитерапия представляет собой другой вариант лучевого лечения, предполагающий размещение радиоактивных семян непосредственно в простате (низкая мощность дозы) или временное размещение источника более высокой радиации (высокая мощность дозы). Эти методики позволяют доставлять высокие дозы излучения к простате, щадя прилегающие органы — мочевой пузырь и прямую кишку.
Протонная терапия при раке простаты
Протонная терапия — новейшее достижение в радиационной онкологии для лечения рака предстательной железы. Доктор Марк Эмбертон объясняет, что этот метод использует заряженные частицы (протоны), которые высвобождают энергию на precise глубине в ткани, потенциально обеспечивая лучшее распределение дозы по сравнению с традиционным фотонным излучением. Эта характеристика делает протонную терапию особенно перспективной для рака предстательной железы из-за близости критических структур — прямой кишки и мочевого пузыря.
Хотя Великобритания недавно инвестировала в центры протонной терапии, доктор Марк Эмбертон отмечает, что это лечение остаётся очень дорогим, а его конкретные преимущества при раке предстательной железы продолжают изучаться. Традиционно используемая для детских опухолей и новообразований в сложных анатомических локализациях, роль протонной терапии в лечении рака простаты continues to evolve.
Фокальная терапия рака предстательной железы
Новые подходы бросают вызов парадигме лечения всей железы при раке предстательной железы. Доктор Марк Эмбертон описывает экспериментальные методы фокальной терапии, воздействующие только на раковую часть простаты. Он упоминает хирурга в северной Франции, который выполняет процедуру, аналогичную "лампэктомии", удаляя только участок простаты, содержащий опухоль.
Аналогично разрабатываются передовые методы лучевой терапии для концентрации излучения конкретно на опухолях при сохранении здоровой ткани простаты. Доктор Марк Эмбертон отмечает, что такой целенаправленный подход позволяет применять более высокие дозы излучения к раку, одновременно значительно снижая облучение мочевого пузыря и прямой кишки, что потенциально минимизирует побочные эффекты лечения.
Выбор метода лечения рака предстательной железы
Решение между активным наблюдением, хирургией или лучевой терапией зависит от множества клинических и личных факторов. Доктор Марк Эмбертон подчёркивает, что выбор лечения должен быть индивидуальным и основываться на характеристиках рака, возрасте пациента, общем состоянии здоровья и личных предпочтениях относительно потенциальных побочных эффектов и контроля над заболеванием. Мультипараметрическая МРТ играет всё более важную роль в этом процессе, предоставляя детальную информацию о локализации, размере и агрессивности опухоли.
В беседе с доктором Антоном Титовым доктор Эмбертон emphasized, что большинство случаев рака предстательной железы растут медленно и могут никогда не потребовать лечения. Разработка более точных методов мониторинга и лечения продолжает смещать подход к лечению рака предстательной железы в сторону персонализированной медицины, которая максимизирует качество жизни при обеспечении adequate контроля над заболеванием.
Полная расшифровка
Доктор Антон Титов: Рекомендации по лечению рака предстательной железы отстают от достижений прецизионной медицины. Лучшим лечением рака предстательной железы на ранних стадиях может быть наблюдение. Выбирайте терапию рака предстательной железы разумно.
Доктор Марк Эмбертон: Вернёмся к локализованному раку предстательной железы, ограниченному простатой. Первое решение о лечении, которое мы принимаем при обсуждении с пациентом — лечить или не лечить, наблюдать за раком. Потому что мы считаем, что без вмешательства рак предстательной железы вряд ли прогрессирует.
Мы полагаем, что этот рак не повлияет на качество жизни и не сократит её продолжительность. Для наблюдения мы используем ПСА и всё чаще — мультипараметрическую МРТ простаты. Мы уже говорили об этом.
МРТ простаты особенно полезна, потому что она надёжна. Мы можем наблюдать за простатой в динамике. Мы ещё услышим многое о том, насколько эффективна МРТ в выявлении изменений в простате при прогрессировании рака.
Наблюдение — это интересная форма лечения рака предстательной железы. Оно предполагает выявление пациентов, у которых рак прогрессирует. Именно эти пациенты затем получают лечение.
Это отсроченное селективное вмешательство. Вы избегаете лечения тех пациентов, которые в нём не нуждаются. И мы теперь знаем, что в течение 10-15 лет активное наблюдение очень безопасно.
Доктор Антон Титов: Мы говорим о годах между последующими сканами МРТ простаты. Это не недели или месяцы, а годы?
Доктор Марк Эмбертон: Большинство случаев рака предстательной железы остаются стабильными. Задача — выявить те случаи, которые прогрессируют. С появлением МРТ мы вступаем в новую эру.
До того как мультипараметрическая МРТ стала доступной, мы использовали трансректальную биопсию простаты под контролем УЗИ. Мы уже обсуждали, что это неточный метод оценки рака. Повторные биопсии также неточны.
Доктор Антон Титов: Потому что можно брать образцы из разных участков опухоли или здоровой ткани.
Доктор Марк Эмбертон: Верно! Поэтому мы никогда не знали точно — прогрессировала ли опухоль, или мы просто взяли образец из другой части заболевания.
Доктор Антон Титов: Это не сравнение яблок с яблоками, а яблок с апельсинами.
Доктор Марк Эмбертон: Верно! Это была дилемма реклассификации против прогрессирования. МРТ простаты надёжна. Если я сделаю МРТ три раза сегодня, результаты будут одинаковыми.
Мы можем фактически наблюдать за очагом рака предстательной железы в динамике. Мы давно делаем МРТ здесь и узнали, что большинство очагов остаются очень стабильными.
Очевидно, раки растут. Но раки предстательной железы имеют небольшие всплески роста, а затем стабилизируются. Возможно, они претерпевают генетические мутации, а затем снова растут.
Мы видели случаи прогрессирующего рака. Но они редки. И когда мы видим прогрессирующий рак, мы, очевидно, лечим его или immediately проводим биопсию.
Доктор Антон Титов: И до того как вы увидите любой рост на МРТ, вы можете даже не делать биопсию?
Доктор Марк Эмбертон: Верно. Просто продолжаем наблюдение. Если вы видите прогресс на МРТ, рост опухоли, вы проводите биопсию опухоли. Затем переходите к локальному лечению или лечению всей железы.
Именно так. Это самый консервативный подход, который у нас есть. Он называется активное наблюдение.
При локализованном раке предстательной железы самый агрессивный подход — противоположный. Это удаление всей простаты или облучение всей простаты. Есть различные способы сделать и то, и другое.
Удаление простаты может быть выполнено через открытую операцию, лапароскопически или с помощью робота. Лучевая терапия может проводиться разными методами.
Люди слышали о конформной лучевой терапии. Мы пытаемся формировать пучок излучения. Есть лучевая терапия с визуальным контролем.
Мы помещаем маркеры внутрь простаты и можем отслеживать её движение, а пучок следует за этими маркерами.
Доктор Антон Титов: Эти маркеры называются фидуциальными маркерами.
Доктор Марк Эмбертон: Мы можем разместить источник излучения внутри простаты с помощью брахитерапии йод-125 или высокодозной брахитерапии. Также есть протонная терапия при раке простаты.
Великобритания недавно инвестировала в протонную терапию. Это очень дорого. Протоны — это частицы, используемые для облучения.
Протонная терапия традиционно применялась у детей. Её использовали для лечения опухолей задней черепной ямки, а также головы и шеи. Протонную терапию также применяют при саркомах благодаря её способности точно доставлять энергию в заданную точку.
Очевидно, что при раке простаты протонная терапия также может иметь преимущества, учитывая близость прямой кишки и мочевого пузыря. Однако эти вопросы требуют дальнейших исследований.
Таким образом, существует множество различных видов лучевой терапии рака простаты. В настоящее время почти во всех центрах, за редким исключением, облучению подвергается вся предстательная железа. И хирургическое лечение также направлено на удаление всей железы, по крайней мере, в подавляющем большинстве центров.
Мне известен лишь один медицинский центр, где лечат всю железу целиком. Есть один хирург на севере Франции, который удаляет доступную часть опухоли предстательной железы.
Он иссекает, подобно куску торта, участок простаты, содержащий опухоль.
Доктор Антон Титов: Похоже на лампэктомию?
Доктор Марк Эмбертон: Верно. Совершенно верно. Но на сегодняшний день проведено всего несколько таких операций по поводу рака простаты.
В лучевой терапии рака простаты есть несколько групп по всему миру, которые используют современные технологии для фокусировки пучка на опухоли и сохранения здоровой ткани простаты.
При таком подходе можно подвести дополнительную дозу к опухоли, повышая эффективность лечения. Это также снижает дозу облучения мочевого пузыря и прямой кишки.