Выбор правильного кандидата для фокальной терапии: руководство пациента по выбору лечения рака предстательной железы

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: что такое фокальная терапия и почему важен выбор пациента?
• Как проводился этот обзор
• Шаг первый: характеристика очага с помощью передовой визуализации и биопсии
• Характеристики пациента: общее состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни и размер простаты
• Характеристики заболевания: степень Глисона, объем опухоли и расположение рака
• Клинические последствия: что это означает для пациентов, рассматривающих фокальную терапию
• Ограничения текущих доказательств
• Рекомендации для пациентов и их врачей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Фокальная терапия уничтожает только раковую часть простаты, стремясь снизить побочные эффекты.
• Идеальными кандидатами являются пациенты с унифокальным раком предстательной железы промежуточного риска, ПСА <20 и ожидаемой продолжительностью жизни ≥8–10 лет.
• Мультипараметрическая МРТ в сочетании с прицельной и систематической биопсией является обязательным условием перед проведением фокальной терапии.
• Большой размер простаты или эректильная дисфункция не являются автоматическим противопоказанием для фокальной терапии.
• Тщательное наблюдение после фокальной терапии крайне важно из-за риска рецидива в пределах или за пределами обработанной области.

Введение: Что такое фокальная терапия и почему важен правильный отбор пациентов?

Рак предстательной железы является одним из самых распространенных видов рака среди мужчин во всем мире. На протяжении десятилетий мужчинам с диагностированным локализованным раком предстательной железы (раком, который не распространился за пределы самой предстательной железы) приходилось делать сложный выбор между агрессивным лечением всей железы (таким как радикальная простатэктомия или лучевая терапия) и активным наблюдением (мониторинг рака без немедленного лечения). Лечение всей железы обеспечивает надежный контроль над раком, но часто сопровождается значительными побочными эффектами, включая недержание мочи и эректильную дисфункцию. Активное наблюдение позволяет избежать этих побочных эффектов, но может вызывать тревогу и несет небольшой риск того, что рак будет прогрессировать без обнаружения.

Фокальная терапия (ФТ) появилась как «третий путь» — вариант лечения промежуточного уровня, предназначенный для уничтожения только раковой части предстательной железы, оставляя остальную часть органа нетронутой. Цель состоит в том, чтобы смягчить побочные эффекты, обычно связанные с более агрессивными методами лечения, не компрометируя контроль над раком. В настоящее время доступны несколько модальностей ФТ, включая фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), криотерапию (замораживание), необратимую электропорацию (IRE, использующую электрические импульсы), лазерную абляцию, фотодинамическую терапию (PDT, использующую препараты, активируемые светом) и брахитерапию (BT, включающую установку радиоактивных семян).

Многочисленные одноцентровые и многоинституциональные исследования сообщили о результатах этих новых методов лечения. Однако рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) в настоящее время рассматривают ФТ только для отдельных, должным образом информированных пациентов со средним риском рака предстательной железы, с акцентом на приоритетность участия в клинических испытаниях. Пациентов следует информировать о том, что высококачественные данные, сравнивающие результаты ФТ с другими вариантами ведения рака предстательной железы (включая лучевую терапию, хирургическое вмешательство и активное наблюдение), в настоящее время отсутствуют.

Несмотря на наличие доказательств в пользу использования ФТ у пациентов с локализованным раком предстательной железы, опубликованные исследования демонстрируют значительную вариабельность критериев отбора пациентов. Эта вариабельность затрудняет для врачей понимание того, кто именно получает наибольшую пользу от ФТ, а кому могут быть лучше подходят другие подходы. Определение наилучшего кандидата динамично развивалось на протяжении последних двух десятилетий по мере роста понимания возможностей и ограничений ФТ. Цель данного обзора — синтезировать самые последние данные относительно оптимального подхода к отбору пациентов для ФТ при раке предстательной железы.

Как проводился данный обзор

Исследователи провели систематический обзор медицинской литературы с использованием базы данных PubMed, выполнив поиск исследований, опубликованных до 31 декабря 2023 года. Поиск проводился в соответствии со стандартом PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses — Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов), который является стандартизированным руководством по проведению и отчетности систематических обзоров.

Первоначальный поиск выявил 934 записи. После исключения нерелевантных статей, писем, редакционных комментариев, ответов авторов, исследований на животных и статей не на английском языке было оценено 26 полнотекстовых статей на соответствие критериям. После критической оценки полных текстов еще 15 статей были исключены, в результате чего окончательное количество включенных в качественный синтез статей составило 11.

Два исследователя независимо оценили данные и извлекли следующую информацию из каждого исследования: имя первого автора, год публикации, использованный метод консенсуса, порог консенсуса, количество участников-экспертов, уровень ответов, характеристики участников, сводку рекомендаций по визуализации и биопсии при ФТ, а также сводку консенсусных заявлений об отборе пациентов для ФТ. Поскольку включенные исследования представляли собой консенсусные заявления и мнения экспертов, а не рандомизированные контролируемые испытания, результаты были описаны качественно, а не объединены в статистический метаанализ.

Шаг первый: Характеристика поражения с помощью передовой визуализации и биопсии

Первым шагом в оценке возможности eligibility пациента для ФТ является точная характеристика очагов рака предстательной железы. В ранние дни развития ФТ врачи полагались на биопсию под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) для картирования рака. Однако внедрение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) произвело революцию в обнаружении рака и, как следствие, улучшило процесс отбора пациентов для ФТ.

Использование мпМРТ у кандидатов на ФТ было впервые представлено в консенсусном заявлении экспертов в этой области в 2010 году. Впоследствии группы экспертов вновь подчеркивали важность мпМРТ как предпочтительного подхода для достижения необходимых целей при ФТ. Недавние консенсусные группы по отбору пациентов для ФТ единогласно пришли к выводу, что мпМРТ является предпочтительным методом визуализации для предоперационной оценки.

мпМРТ обладает высокой чувствительностью в обнаружении клинически значимого рака предстательной железы. В метаанализе Cochrane, сравнивающем МРТ с шаблонными биопсиями в группах пациентов, ранее не проходивших биопсию, и при повторных биопсиях, объединенная чувствительность МРТ составила 0,91, а специфичность — 0,37 для рака ISUP (Международного общества уропатологов) степени >2. Для рака степени >3 объединенная чувствительность МРТ составила 0,95, а специфичность — 0,35. Простыми словами это означает, что МРТ очень хорошо находит агрессивные раки (правильно идентифицируя около 91–95% из них), но также дает ложноположительные результаты — примерно в 35–37% случаев она отмечает подозрительную область, которая оказывается не высокоградозным раком.

Слияние МРТ и ТРУЗИ (MRI-TRUS fusion) является рекомендуемой техникой для выполнения биопсий после мпМРТ. Результаты исследования PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image-guidance Or Not? — Оценка предстательной железы для клинически значимого заболевания: отбор проб с использованием навигации по изображениям или без?) продемонстрировали, что биопсия под контролем мпМРТ приводит к более высокому обнаружению клинически значимого рака предстательной железы при одновременном избегании обнаружения незначительного заболевания. Согласно Международному консенсусу Дельфи, при наличии подозрительного очага на мпМРТ (т.е. системы оценки и отчетности по визуализации предстательной железы: PIRADS 4 или 5) гистологическое подтверждение с помощью биопсии под контролем слияния МРТ и ТРУЗИ необходимо перед лечением ФТ.

Систематическая биопсия по-прежнему требуется в данном случае для оценки областей, отрицательных по данным мпМРТ, перед лечением гистологически подтвержденного очага на мпМРТ. Однако минимальный стандарт объема систематической биопсии вне очага на мпМРТ (т.е. количество образцов/подход) остается неопределенным. Когда мпМРТ недоступна, рекомендуются трехмерные (3D) картирующие биопсии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с простатическим мембранным антигеном (PSMA), эффективный метод визуализации у пациентов с раком предстательной железы, может использоваться чаще в будущем по мере накопления опыта его применения в области ФТ.

Биопсия предстательной железы может выполняться трансректальным (TR) или трансперинеальным (TP) доступом. Трансректальный подход традиционно предпочитался из-за его менее инвазивного характера и возможности проведения под местной анестезией. Однако значительным недостатком этого подхода является относительно высокий уровень инфекционных осложнений. В систематическом обзоре 165 статей по сравнению с трансперинеальным доступом трансректальный подход был связан со значительно более высокой частотой сепсиса (0,8% против 0,1%) и госпитализации (1,1% против 0,9%). Недавние проспективные исследования продемонстрировали, что трансперинеальный подход позволяет безопасно отказываться от антибиотиков без увеличения риска инфекции, сохраняя при этом сопоставимые показатели обнаружения рака предстательной железы по сравнению с трансректальным доступом. Следовательно, в настоящее время трансперинеальный подход предпочтителен для пациентов, проходящих биопсию предстательной железы.

Особенности пациента: общее состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни и размер предстательной железы

Общее здоровье и клинические особенности пациентов являются важными моментами, которые следует учитывать при правильном отборе кандидатов для ФТ. Согласно консенсусу Дельфи Tay et al., соображения относительно ожидаемой продолжительности жизни аналогичны тем, что указаны в основных руководствах, без верхней или нижней границы, за пределами которой ФТ противопоказана. Согласно текущим рекомендациям, для того чтобы лечение привело к снижению риска смерти, требуется минимальная расчетная ожидаемая продолжительность жизни 8–10 лет. Тем не менее, Tan et al. рассматривали возрастной диапазон 60–80 лет при рассмотрении ФТ для пациентов, прекращающих активное наблюдение. Кроме того, аналогично другим хирургическим вмешательствам, пациенты с меньшим количеством коморбидностей (других заболеваний) являются более подходящими кандидатами для ФТ по сравнению с более тяжелыми пациентами.

Генитоуринарные симптомы также важны при рассмотрении пациента для ФТ. Хотя сохранение эректильной функции является важной причиной выбора ФТ вместо радикальных методов лечения, отсутствие эректильной функции на исходном уровне не должно исключать пациента из числа кандидатов на ФТ. Это важный момент для пациентов, у которых уже есть эректильная дисфункция — им не следует отказывать в потенциальных преимуществах ФТ только потому, что они не могут воспользоваться преимуществами сохранения эректильной функции. Кроме того, наличие легких или умеренных симптомов нижних мочевых путей (таких как частое мочеиспускание, позывы или слабая струя) не являются противопоказаниями для ФТ.

Мужчины с объемом предстательной железы менее 50 мл (примерно размером с грецкий орех) более подходят для ФТ по сравнению с теми, у кого объем предстательной железы превышает 50 мл. Пациентам с увеличенной предстательной железой не следует отказывать в ФТ, но их необходимо консультировать с осторожностью. ФТ у этих пациентов зависит от локализации индексного очага (основного ракового поражения), объема ткани, требующей абляции, и типа используемой абляционной энергии. Например, в случае лечения HIFU при увеличенной предстательной железе ультразвуковые волны могут рассеиваться на более длинных фокусных расстояниях, что приводит к отеку предстательной железы (припухлости). Это может потенциально сместить цель лечения из зоны выстрела, особенно для очагов, расположенных в передней зоне предстательной железы. Напротив, ФТ задних очагов не зависит от размера предстательной железы.

Первоначальные консенсусные рекомендации по отбору пациентов для фокальной терапии исключали случаи спасительного лечения — пациентов, которые ранее получали лечение первичного рака в пределах простаты, недавнюю гормональную терапию по поводу рака предстательной железы или предыдущее облучение области таза. В последние годы накопился больший опыт применения спасительной фокальной терапии. Недавние рекомендации Американской урологической ассоциации предлагают криоабляцию и фокусированный ультразвук высокой интенсивности пациентам с подтвержденной биопсией рецидивом рака предстательной железы после первичного облучения в рамках подхода совместного принятия решений. Тем не менее, данные о спасительной фокальной терапии после первичной аблации рака предстательной железы ограничены. Спасительную фокальную терапию следует предпочтительно проводить в опытных центрах в рамках клинического исследования или хорошо спроектированного проспективного когортного исследования. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях и функциональных исходах, связанных с этой процедурой.

Наконец, пациенты должны понимать отсутствие данных рандомизированных клинических исследований и долгосрочных результатов после фокальной терапии. Кроме того, из-за небольшого риска рецидива в зоне облучения (возвращение рака в месте лечения), вызванного неполной аблацией, или рецидива вне зоны облучения (появление рака в другом месте предстательной железы), обусловленного небольшими пропущенными сателлитными очагами, или de novo возникновения рака предстательной железы в необработанной железе, пациент должен быть готов к тщательному наблюдению после лечения. Пациентам может потребоваться повторное лечение (например, повторная фокальная терапия, облучение или радикальная простатэктомия), что может привести к менее оптимальным исходам по сравнению с первичными методами лечения.

Особенности заболевания: степень Глисона, объем опухоли и локализация рака

Степень Глисона является важным фактором, который следует учитывать при оценке пациента с раком предстательной железы для фокальной терапии. Система градации Глисона — это патологическая система оценивания, которая варьируется от 6 (низкая степень, наименее агрессивная) до 10 (высокая степень, наиболее агрессивная). В течение последнего десятилетия произошел сдвиг от рака низкой степени к раку более высокой степени, рассматриваемому для фокальной терапии.

На ранних этапах фокальная терапия рассматривалась только для пациентов с низким риском, и наличие Глисона 4 в биопсии входило в число критериев исключения. В 2010 году консенсусное заявление де ла Розетта и соавт. было первым, включившим пациентов с раком предстательной железы паттерна Глисона 4 для фокальной терапии. Совершенствование методов визуализации и биопсии привело к широкому принятию этих новых критериеми среди специалистов по фокальной терапии.

В настоящее время основные руководства рекомендуют активное наблюдение в качестве предпочтительного варианта ведения для пациентов с раком предстательной железы низкого риска (то есть Глисон 3+3). Эта рекомендация основана на высококачественных доказательствах из исследования ProtecT, которое не выявило значимых различий в долгосрочной смертности от всех причин среди пациентов с локализованным раком предстательной железы, прошедших радикальную простатэктомию, лучевую терапию или активное наблюдение. Иными словами, для мужчин с раком низкого риска выжидательная тактика столь же безопасна с точки зрения общей выживаемости, как и агрессивное лечение.

Фокальная терапия в настоящее время приемлема для пациентов со средним риском рака предстательной железы, и пациенты с раком Глисон 3+4 представляют собой идеальных кандидатов. Учитывая ограниченные доказательства, поддерживающие использование фокальной терапии у пациентов со степенью Глисона более 7 (то есть Глисон 4+3 или выше), это лечение следует предлагать с осторожностью и только тем, у кого дополнительные диагностические оценки подтвердили отсутствие экстракапсулярного распространения (рак, вышедший за пределы капсулы предстательной железы). Это основано на мнении экспертов, а не на высококачественных доказательствах.

В случаях, когда пациент представляет собой один образец с Глисоном 8, сопровождаемый несколькими образцами с Глисонами 6 и 7 в окружающих областях, единственный образец с Глисоном 8 может непропорционально представлять бремя заболевания. В таких случаях патология цельного препарата (исследование всей предстательной железы после хирургического удаления) может выявить преобладающее присутствие Глисона ≤7 после экстирпации железы. Это означает, что один образец высокой степени на биопсии не обязательно означает, что вся опухоль является высокоагрессивной — иногда это просто небольшой агрессивный фокус в преимущественно среднеагрессивном раке.

Важно отметить, что различные консенсусные заявления использовали разные критерии для расчета групп риска рака предстательной железы (например, D'Amico против Национальной всеобщей онкологической сети: NCCN). Однако это расхождение оказывает минимальное влияние на критерии отбора для фокальной терапии.

Пациенты с раком предстательной железы, являющиеся кандидатами для фокальной терапии, должны иметь клинически локализованное заболевание (клиническая стадия ≤T2c) — то есть рак ограничен предстательной железой. Хотя некоторые пациенты с экстракапсулярным распространением (T3a, что означает, что рак только начал пробиваться через капсулу предстательной железы) могут рассматриваться для фокальной терапии, пациентам с инвазией семенных пузырьков (T3b) и инвазией шейки мочевого пузыря (T3b) следует давать рекомендации с осторожностью. Фокальная терапия в такой группе пациентов высокого риска должна выполняться только высококвалифицированными урологами.

Стоит отметить, что фокальная терапия у пациентов с заболеванием T3 может быть связана с более высоким уровнем неудач. В проспективном исследовании 625 последовательных пациентов с неметастантическим клинически значимым раком предстательной железы, проходящими фокусированный ультразвук высокой интенсивности, стадия T3 была значимым предиктором неудачи, с многофакторным коэффициентом риска 3.06 (95% ДИ 1.11–8.44; p=0.03). Простыми словами, это означает, что пациенты с заболеванием T3 были примерно в три раза более склонны к неудаче лечения по сравнению с пациентами с ограниченным органом заболеванием, и этот результат был статистически значимым (p=0.03, что означает лишь 3% вероятность того, что этот результат обусловлен случайностью).

Объем опухоли как при визуализации, так и при игловой биопсии был ограничением для фокальной терапии в период, когда для выявления рака предстательной железы использовались рандомизированные биопсии. В первоначальном консенсусном заявлении по фокальной терапии Эггнера и соавт. критерии включения состояли из одного очага максимальной размером 12 мм при визуализации, а также максимального процента рака в образце менее 20%, максимальной длины рака в каждом образце менее 7 мм и максимального количества образцов с раком менее 33%. В настоящее время, благодаря доступности мультипараметрической магнитно-резонансной томографии, оценка размера рака рассчитывается более точно. Согласно недавним консенсусным заявлениям, видимые очаги рака менее 1.5 мл на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии подходят для фокальной терапии.

Клинические последствия: что это означает для пациентов, рассматривающих фокальную терапию

Этот комплексный обзор имеет несколько важных последствий для пациентов с диагностированным локализованным раком предстательной железы, которые изучают свои варианты лечения. Прежде всего, он подтверждает, что фокальная терапия является законченным вариантом лечения для конкретной подгруппы пациентов — но не для всех. Идеальный профиль кандидата, который emerges из этого синтеза экспертного консенсуса, включает:

• Степень рака: Заболевание среднего риска, конкретно Глисон 3+4 или 4+3. Пациенты с низким риском (Глисон 3+3) обычно лучше обслуживаются активным наблюдением, в то время как пациенты с высоким риском (Глисон 8 или выше) должны подходить к фокальной терапии с крайней осторожностью.
• Распространенность рака: Предпочтительно одноочаговое заболевание (один очаг), с видимыми очагами рака менее 1.5 мл на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии. Рак должен быть клинически локализованным (стадия T2c или ниже).
• Уровень ПСА: Менее 20 нг/мл, идеально менее 10 нг/мл.
• Ожидаемая продолжительность жизни: По крайней мере 8–10 лет, при этом меньшее количество сопутствующих заболеваний является предпочтительным.
• Объем предстательной железы: Менее 50 мл более подходит, но большие простаты не являются абсолютным противопоказанием — просто причиной для дополнительной осторожности.
• Эректильная функция: Существующая эректильная дисфункция НЕ должна исключать пациента из фокальной терапии.

Для пациентов, соответствующих этому профилю, фокальная терапия (FT) предлагает потенциально привлекательный вариант, который может сохранить качество жизни при обеспечении контроля над раком. Однако пациенты должны понимать, что доказательная база для FT все еще формируется. Отсутствуют данные уровня I (высший уровень медицинских доказательств, обычно получаемые из крупных рандомизированных контролируемых исследований) относительно наилучшего подхода к отбору пациентов для FT. Единственное рандомизированное исследование, опубликованное на сегодняшний день в области FT, включало пациентов с раком простаты низкого риска, которым проводилась фокальная фотодинамическая терапия (PDT)—группу, которую современные руководства сейчас рекомендуют направлять на активное наблюдение, а не на лечение.

Обзор также подчеркивает критическую важность надлежащей диагностической оценки перед рассмотрением вопроса о FT. Каждый пациент, проходящий оценку для FT, должен пройти мпМРТ, за которой следуют прицельная и систематическая биопсии. Это не является необязательным — это стандарт медицинской помощи. мпМРТ помогает выявить подозрительные очаги, а прицельная биопсия подтверждает, содержат ли эти очаги клинически значимый рак. Систематическая биопсия гарантирует, что ни один значимый рак не скрывается в областях, которые выглядят нормально на МРТ. Пропуск любого из этих этапов может привести к недостаточному лечению более распространенного рака, чем было первоначально выявлено.

Пациенты также должны знать, что FT требует обязательства по тщательному последующему наблюдению после лечения. Поскольку при FT большая часть железы простаты сохраняется, существует риск рецидива рака либо в зоне лечения (внутризоновый рецидив), либо в другом месте железы (внезоновый рецидив). Пациенты должны быть готовы проходить регулярное тестирование ПСА, контрольную МРТ и, возможно, повторные биопсии. Некоторым пациентам в конечном итоге может потребоваться дополнительное лечение, которое может включать повторную FT, лучевую терапию или радикальную простатэктомию.

Ограничения текущих доказательств

Важно, чтобы пациенты понимали ограничения доказательной базы, поддерживающей FT, и критериев отбора пациентов, описанных в этом обзоре. Прежде всего, отсутствуют данные уровня I — высший уровень медицинских доказательств, обычно получаемые из крупных рандомизированных контролируемых исследований — относительно наилучшего подхода к отбору пациентов для FT. Рекомендации в данном обзоре основаны преимущественно на заявлениях экспертного консенсуса и мнении, а не на прямых сравнительных испытаниях.

Единственное рандомизированное исследование, опубликованное на сегодняшний день в области FT, включало пациентов с раком простаты низкого риска, которым проводилась фокальная фотодинамическая терапия (PDT). Это примечательно тем, что современные руководства рекомендуют активное наблюдение для пациентов с низким риском, что означает, что популяция исследования может не отражать пациентов, которые фактически получают FT в клинической практике сегодня. Кроме того, в исследовании не сравнивалась FT с хирургией, лучевой терапией или активным наблюдением — стандартными вариантами лечения.

За последние два десятилетия было опубликовано несколько одноцентровых и многоцентровых отчетов о FT с использованием различных источников энергии, большинство из которых представляют собой небольшие одногрупповые исследования фазы I или II. Такие дизайны исследований не имеют группы сравнения, что затрудняет определение того, действительно ли результаты FT сопоставимы со стандартными методами лечения. По мере накопления опыта в этой области недавно были опубликованы многоцентровые отчеты и исследования с большей выборкой, но они по-прежнему преимущественно носят наблюдательный характер, а не рандомизированный.

Сами заявления экспертного консенсуса имеют ограничения. Различные группы экспертов использовали разные методы (процессы Дельфи, метод RAND/UCLA по оценке уместности, неформальный консенсус) и разные пороги согласия (от 50% до 95%). Количество участников-экспертов сильно варьировалось от 14 до 90 человек, а уровень ответа в многоэтапных процессах Дельфи составлял от 54% до 100%. Эта изменчивость означает, что сила консенсуса за каждой рекомендацией может различаться.

Кроме того, полезность молекулярных и геномных биомаркеров в отборе пациентов для FT остается неизвестной. Хотя есть оптимизм относительно того, что новые геномные маркеры могут помочь уточнить стратификацию риска для пациентов с раком простаты, доказательств пока недостаточно для их включения в рутинное принятие клинических решений о кандидатуре на FT.

Наконец, долгосрочные онкологические исходы для FT все еще формируются. В обзоре отмечается, что пациенты должны понимать отсутствие данных рандомизированных клинических испытаний и долгосрочных результатов после FT. Хотя краткосрочные и промежуточные результаты обнадеживают, область ждет более длительного периода наблюдения, чтобы подтвердить, что FT обеспечивает стойкий контроль над раком, сопоставимый с лечением всей железы.

Рекомендации для пациентов и их врачей

На основе этого комплексного обзора для пациентов, рассматривающих фокальную терапию рака простаты, формируются следующие рекомендации:

1. Пройдите полное диагностическое обследование: Перед рассмотрением вопроса о FT каждый пациент должен пройти мультипараметрическую МРТ (mpMRI), за которой следует как МРТ-таргетная, так и систематическая биопсия. Эта комбинация необходима для точной характеристики рака и определения целесообразности FT. Если mpMRI недоступна или противопоказана, требуется 3D-картографическая биопсия простаты.
2. Подтвердите, что вы соответствуете профилю идеального кандидата: Обсудите со своим урологом, подходите ли вы под профиль идеального кандидата на FT: заболевание среднего риска (Глисон 3+4 или 4+3), клинически локализованный рак (стадия T2c или ниже), предпочтительно одноочаговый процесс, ПСА менее 20 нг/мл (идеально менее 10) и ожидаемая продолжительность жизни не менее 8–10 лет.
3. Не исключайте себя автоматически из-за размера простаты или эректильной функции: Если у вас простата размером более 50 мл или имеющаяся эректильная дисфункция, вы не должны автоматически исключаться из кандидатов на FT. Эти факторы требуют тщательного консультирования и учета локализации очага и метода лечения, но они не являются абсолютными противопоказаниями.
4. Спросите о подходе через промежность (трансперинеальная биопсия): Трансперинеальный (ТП) подход к биопсии простаты теперь предпочтительнее трансректального (ТР) подхода из-за значительно более низкого риска инфекционных осложнений (сепсис: 0,1% против 0,8%; госпитализация: 0,9% против 1,1%). Спросите своего врача, доступна ли ТП-биопсия в вашем лечебном центре.
5. Поймите обязательства по последующему наблюдению: FT требует тщательного наблюдения после лечения из-за риска внутризонового или внезонового рецидива. Вы должны быть готовы проходить регулярное тестирование ПСА, контрольную МРТ и, возможно, повторные биопсии. Обсудите протокол наблюдения со своим врачом перед принятием решения о FT.
6. Рассмотрите возможность участия в клиническом исследовании: Руководства Американской урологической ассоциации (AUA) подчеркивают приоритетность участия в клинических испытаниях для FT. Участие в клиническом исследовании может обеспечить доступ к наиболее тщательному мониторингу и внести вклад в доказательную базу, которая поможет будущим пациентам.
7. Получите второе мнение от опытного центра: Учитывая изменчивость критериев отбора пациентов в различных исследованиях и важность опыта в проведении FT, рассмотрите возможность обращения в центр с значительным опытом в области фокальной терапии. Это особенно важно, если у вас есть признаки высокого риска (например, Глисон 4+3, стадия T3a) или вы рассматриваете спасательную FT после предыдущего лечения.
8. Сравните альтернативы: FT является одним из нескольких вариантов ведения локализованного рака простаты. Обсудите риски и преимущества FT по сравнению с активным наблюдением, радикальной простатэктомией и лучевой терапией со своей медицинской командой. Помните, что качественные данные, напрямую сравнивающие FT с этими альтернативами, в настоящее время отсутствуют.

Таким образом, фокальная терапия представляет собой перспективный промежуточный вариант для тщательно отобранных пациентов с локализованным раком предстательной железы. Идеальный кандидат имеет заболевание промежуточного риска, однофокусный характер поражения, уровень ПСА ниже 20 нг/мл и ожидаемую продолжительность жизни не менее 8–10 лет. Правильный отбор пациентов — на основе высококачественной мультипараметрической магнитно-резонансной томографии, прицельной и систематической биопсии, а также тщательного учета особенностей пациента и заболевания — является краеугольным камнем достижения оптимальных результатов. По мере развития этой области и появления новых долгосрочных данных критерии отбора пациентов, вероятно, будут продолжать уточняться. На данный момент пациентам и их врачам следует использовать согласованные критерии, изложенные в данном обзоре, в качестве основы для совместного принятия решений.

Часто задаваемые вопросы

Что такое фокальная терапия при раке предстательной железы?

Фокальная терапия — это лечение, которое уничтожает только опухолевую часть предстательной железы, оставляя здоровые ткани нетронутыми. Она направлена на снижение побочных эффектов, таких как недержание мочи и эректильная дисфункция, по сравнению с методами лечения всей железы. Этот вариант считается промежуточным для определенных мужчин с локализованным раком предстательной железы.

Можно ли проходить фокальную терапию при увеличенной простате или эректильной дисфункции?

Да, это не является абсолютным противопоказанием. Мужчинам с объемом предстательной железы более 50 мл или имеющейся в анамнезе эректильной дисфункцией не следует автоматически отказывать в лечении. Однако при увеличенном размере простаты требуется осторожность, и решение зависит от локализации очага и вида лечения. Эректильная дисфункция не мешает получить пользу от фокальной терапии.

Каковы риски фокальной терапии?

Существует риск рецидива рака в зоне лечения (внутри поля) или в других участках предстательной железы (вне поля). Может потребоваться дополнительное лечение, такое как повторная фокальная терапия, лучевая терапия или хирургическое вмешательство. После лечения необходим тщательный контроль с помощью анализов на ПСА, МРТ и, возможно, повторных биопсий.

Насколько эффективна фокальная терапия по сравнению с операцией или лучевой терапией?

Высококачественные данные, напрямую сравнивающие фокальную терапию с хирургическим лечением, лучевой терапией или активным наблюдением, отсутствуют. Большинство исследований имеют малый объем и не являются рандомизированными. Хотя краткосрочные результаты обнадеживают, долгосрочные исходы еще формируются. Обсудите риски и преимущества с вашей медицинской командой.

Что означает Глисон 3+4 для eligibility на фокальную терапию?

Глисон 3+4 соответствует раку предстательной железы промежуточного риска, что является идеальной категорией для фокальной терапии. Мужчинам с низким риском (Глисон 3+3) обычно рекомендуется активное наблюдение, тогда как пациентам с оценкой Глисона 8 и выше следует подходить к фокальной терапии с осторожностью и только после подтверждения отсутствия распространения рака за пределы предстательной железы.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором фокальной терапии при раке предстательной железы?

Да, получение второго мнения настоятельно рекомендуется перед принятием решения о фокальной терапии. Идеальный кандидат имеет рак предстательной железы промежуточного риска, однофокусный характер поражения (Глисон 3+4 или 4+3), уровень ПСА ниже 20 и ожидаемую продолжительность жизни не менее 8–10 лет. Поскольку отбор пациентов критически важен, а критерии различаются, независимый эксперт может подтвердить ваш диагноз, проанализировать результаты МРТ и биопсии и убедиться, что вы соответствуете подходящему профилю. Это помогает избежать как недостаточного, так и избыточного лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские рекомендации. Пациентам всегда следует консультироваться со своими лечащими врачами относительно индивидуальных вариантов лечения.