Фокальная терапия при раке предстательной железы: подробный обзор криотерапии, фокусированного ультразвука высокой интенсивности и электропорации

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важна фокальная терапия
• Как проводилось это исследование
• Эволюция отбора пациентов для фокальной терапии
• Изменение подходов к лечению с течением времени
• Ключевые выводы: онкологические и функциональные результаты
• Что это означает для пациентов
• Понимание ограничений исследования
• Рекомендации для пациентов, рассматривающих фокальную терапию
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Фокальная терапия воздействует только на область с раковыми клетками в предстательной железе, сохраняя здоровые ткани.
• В обзор были включены 49 исследований криотерапии, фокусированного ультразвука высокой интенсивности и электропорации, опубликованных с 2008 по 2024 год.
• Выживаемость без причинной смерти составила 99,3%, а выживаемость без метастазов — 98,5%.
• Клинически значимый рак остался в зоне лечения лишь у 8,9% пациентов.
• Влияние на функцию мочеиспускания было низким в 97,1% исследований; влияние на сексуальную функцию варьировалось.

Введение: почему важна фокальная терапия

Для мужчин с диагностированным локализованным раком предстательной железы радикальная (панжелезистая) терапия хирургическим путем или лучевой терапией долгое время была стандартом лечения. Хотя эти методы эффективны, они могут существенно влиять на качество жизни мужчины, часто вызывая сексуальные, урологические и иногда кишечные побочные эффекты, поскольку воздействуют на всю предстательную железу и окружающие ткани.

Фокальная терапия (ФТ) предлагает иной подход. Вместо лечения всей простаты она направлена на уничтожение только той области внутри железы, где находится клинически значимый рак. Цель состоит в контроле вредоносного рака при сохранении критически важных нервов, мышц и структур, отвечающих за сексуальную и урологическую функции. Эта концепция обсуждается уже несколько десятилетий, но ее внедрение было ограниченным до недавних достижений в области визуализации и биопсии, которые сделали ее более осуществимой.

Ключевой проблемой является то, что рак предстательной железы часто бывает «мультифокальным», то есть в разных частях железы может находиться несколько небольших опухолей. Однако исследования показали, что не весь рак простаты требует немедленного лечения. Раки низкой степени злокачественности крайне редко распространяются или причиняют вред, тогда как раки промежуточной и высокой степени злокачественности — известные как клинически значимый рак предстательной железы (кзРПЖ) — склонны прогрессировать. Более того, когда небольшие очаги низкой степени злокачественности игнорируются, значительная часть мужчин на самом деле имеет только одну значимую опухоль, что делает их идеальными кандидатами для фокальной терапии.

Разработка мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) и биопсийных процедур с объединением данных МРТ стала переломным моментом. Эти инструменты позволяют врачам гораздо точнее выявлять, локализовать и брать биопсию из очага значимого рака, что является необходимым первым шагом для успешной фокальной терапии. Среди множества разрабатываемых новых методов лечения данный обзор сосредоточен на трех методах с самой длительной историей применения: криотерапии (замораживание), фокусированном ультразвуке высокой интенсивности или HIFU (использование звуковых волн для нагрева и уничтожения ткани) и необратимой электропорации или IRE (использование электрических импульсов для разрушения раковых клеток).

Как проводилось это исследование

Эта статья представляет собой систематический обзор и метаанализ. Это мощный тип медицинских исследований, при котором ученые не проводят новый эксперимент, а всесторонне собирают, объединяют и статистически анализируют все качественные исследования, уже опубликованные по конкретной теме. Это дает более широкую и надежную картину, чем любое отдельное исследование.

Исследователи систематически искали медицинские базы данных, чтобы найти каждое первичное исследование, сообщавшее о результатах фокальной терапии с использованием криотерапии, HIFU или IRE, начиная с самых ранних записей и по май 2024 года. Они включали только те исследования, в которых лечение охватывало половину предстательной железы или меньше и в которых участвовало не менее 20 пациентов. В общей сложности они выявили и проанализировали данные 49 уникальных групп (когорт) пациентов, леченных в период с 2008 по 2024 год.

Распределение этих исследований было следующим:

• 21 когорта (42,9%) использовала фокальную криотерапию.
• 20 когорт (40,8%) использовали фокальный HIFU.
• 8 когорт (16,3%) использовали фокальную IRE.

Команда собрала подробную информацию о том, как отбирались пациенты, какие инструменты использовались (например, мпМРТ), конкретные параметры лечения и протоколы наблюдения. Затем они объединили результаты всех этих исследований для расчета общих средних значений по ключевым исходам.

Основными исходами, которые они рассматривали, были:

1. Контроль над раком: общая выживаемость (ОВ), специфическая для рака выживаемость, выживаемость без метастазов, биохимическое (ПСА) прогрессирование и результаты контрольных биопсий.
2. Неудача лечения: необходимость повторного фокального лечения, радикального лечения (хирургия/лучевая терапия) или комплексный показатель неудачи (включая начало гормональной терапии или переход к выжидательной тактике).
3. Качество жизни: влияние на сексуальную и урологическую функции, классифицируемое как низкое, умеренное или тяжелое в зависимости от степени изменений по сравнению с исходным уровнем.

Как эволюционировал отбор пациентов для фокальной терапии

Критерии того, кто является хорошим кандидатом для фокальной терапии, значительно изменились и улучшились за последние 15 лет. В начале исследования были менее строгими, часто включая смесь мужчин как с заболеванием низкого риска, так и более высокого риска.

Со временем фокус сместился на лечение только клинически значимого рака предстательной железы (кзРПЖ). Данные показывают четкую тенденцию: в исследованиях 2008–2012 годов только 35–42,5% пациентов имели кзРПЖ. К периоду 2021–2024 годов эта доля резко возросла, при этом исследования сообщали, что 66,3–85,3% их пациентов имели кзРПЖ.

Использование передовой визуализации сыграло центральную роль в этом улучшении. В ранний период (2008–2012) ни одно исследование (0%) не сообщало об использовании мпМРТ до лечения. С 2013 по 2016 год это делали 57,1%. Начиная с 2017 года, более 88% исследований использовали мпМРТ для планирования лечения. Аналогичным образом использование прицельных биопсий (взятие образца из конкретного подозрительного участка, видимого на МРТ) увеличивалось параллельно с развитием визуализации.

Изменение паттернов лечения с течением времени

Эволюционировал не только подход к отбору пациентов, но и сам метод лечения стал более тонким и точным.

Паттерны абляции: Объем обрабатываемой области предстательной железы уменьшился. На ранних этапах часто применялась «гемиабляция» (обработка одной целой половины предстательной железы). В период 2008–2012 годов 75% исследований использовали этот подход. Со временем доминирующим стал более точный метод «фокальной абляции» (обработка только опухоли и небольшого прилегающего участка). К 2021–2024 годам гемиабляцию применяли лишь в 4% исследований.

Использование технологий: В самых ранних исследованиях преобладала криотерапия. В последнее время спектр технологий расширился. В последнем периоде (2021–2024 годы) проанализированные исследования включали криотерапию (32,0%), фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) (44,0%) и Irreversible Electroporation (IRE) (24,0%), что отражает более широкий спектр устоявшихся методов.

Ключевые выводы: онкологические и функциональные результаты

Исследователи объединили данные всех 49 исследований, в которых пациенты наблюдались в течение медианного периода 27,8 месяцев (от 6 до 63 месяцев). Ниже приведены подробные результаты:

Выживаемость при раке и прогрессирование заболевания

Показатели выживаемости:

• Общая выживаемость (OS): 98,0% пациентов были живы на момент наблюдения (95% ДИ: от 96,9% до 98,7%).
• Выживаемость, специфичная для рака (CSS): 99,3% пациентов не умерли от рака предстательной железы (95% ДИ: от 98,8% до 99,6%).
• Выживаемость без метастазов (MFS): У 98,5% пациентов не было признаков распространения рака (95% ДИ: от 97,7% до 99,0%).

Биохимическое (ПСА) прогрессирование: ПСА является маркером активности предстательной железы в крови. Повышение уровня ПСА после лечения может указывать на рецидив рака. Совокупный средний уровень прогрессирования ПСА составил 9,4% в год (95% ДИ: от 7,0% до 12,3%). Опять же, различий между тремя типами лечения не обнаружено.

Результаты контрольных биопсий

Контрольные биопсии являются наиболее прямым способом проверки наличия оставшегося рака. В 73,5% (36 из 49) когорт исследований повторная биопсия была обязательной в течение 24 месяцев после лечения. Результаты этих биопсий имеют решающее значение:

• Обнаружен любой рак (в любом участке предстательной железы): у 44,6% пациентов, прошедших биопсию (95% ДИ: от 38,7% до 50,6%).
• Обнаружен клинически значимый рак (в любом участке): у 22,2% пациентов, прошедших биопсию (95% ДИ: от 17,5% до 27,7%). Это наиболее важный показатель.
• Обнаружен клинически значимый рак ВНУТРИ обработанной области («в поле»): только у 8,9% пациентов, прошедших биопсию (95% ДИ: от 6,2% до 12,5%). Это свидетельствует о том, что лечение было эффективным в уничтожении целевой зоны более чем в 90% случаев.
• Обнаружен клинически значимый рак ВНЕ обработанной области («вне поля»): у 12,3% пациентов, прошедших биопсию (95% ДИ: от 8,7% до 17,1%). Это представляет собой либо новый рак, либо значимый рак, который был пропущен при первоначальной диагностике.

Необходимость дополнительного лечения

На основе объединенных данных:

• Повторная фокальная терапия: 5,0% пациентов underwent повторное фокальное лечение.
• Радикальное лечение (хирургическое/лучевое): 10,5% пациентов потребовалось лечение всей железы.
• Композитный показатель неудачи (потребность в спасительной терапии, радикальном лечении, гормональной терапии или переходе к выжидательному наблюдению): 14,1% пациентов.

Качество жизни: сексуальная и мочевая функция

Сохранение функции является основной целью фокальной терапии. Исследователи классифицировали влияние, описанное в 35 исследованиях сексуальной функции и 34 исследованиях мочевой функции:

Влияние на сексуальную функцию:

• Низкое влияние (снижение функции менее чем на 10% по сравнению с исходным уровнем): об этом уровне сообщили 45,7% исследований.
• Умеренное влияние (снижение функции на 10–30%): 48,6% исследований.
• Тяжелое влияние (снижение функции более чем на 30%): 5,7% исследований.

Влияние на мочевую функцию: Результаты здесь очень благоприятные. Поразительные 97,1% исследований сообщили лишь о низком влиянии на мочевую функцию. Это убедительно подтверждает идею о том, что фокальная терапия может успешно сохранять контроль над мочеиспусканием.

Что это означает для пациентов

Для мужчин с локализованным клинически значимым раком предстательной железы этот крупный анализ предоставляет убедительные доказательства того, что фокальная терапия с использованием криотерапии, фокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU) или электропорации (IRE) является жизнеспособным и эффективным вариантом лечения в краткосрочной и среднесрочной перспективе (приблизительно 2–5 лет).

Чрезвычайно высокая специфическая для рака выживаемость (99,3%) и выживаемость без метастазов (98,5%) вселяют большую уверенность. Тот факт, что лишь около 9% мужчин имели значимый остаточный рак в обработанной зоне, подтверждает эффективность этих технологий в уничтожении целевой опухоли.

Функциональные исходы не менее важны. Очень низкое влияние на мочевую функцию является главным преимуществом перед лечением всей железы. Влияние на сексуальную функцию варьируется, однако тяжелые последствия были редкостью в представленных исследованиях, что предполагает лучшее сохранение качества сексуальной жизни по сравнению, например, с радикальной простатэктомией.

Критически важно отметить, что исследование не выявило значимых различий в контроле над раком или функциональных исходах между криотерапией, фокусированным ультразвуком высокой интенсивности и электропорацией. Это предполагает, что выбор между этими «устоявшимися» методами может зависеть больше от других факторов, таких как локальная экспертиза, характеристики опухоли и предпочтения пациента, а не от того, что один из них определенно превосходит другие.

Понимание ограничений исследования

Хотя результаты многообещающие, исследователи выделили важные ограничения, о которых должны знать пациенты:

Данные среднего срока наблюдения: Медиана периода наблюдения составила около 28 месяцев. Рак предстательной железы часто протекает медленно, поэтому для полного понимания долгосрочной эффективности фокальной терапии все еще необходимы данные длительного наблюдения (более 10 лет). Отличные показатели 5-летней выживаемости вселяют оптимизм, однако более длительное наблюдение является необходимым.

Непоследовательность в отчетности: Исследования, включенные в обзор, сильно различались между собой по методам отбора пациентов, организации наблюдения и представлению результатов. Например, менее 60% исследований сообщали о стандартных категориях риска для своих пациентов. Эта гетерогенность затрудняет формирование однозначных выводов для каждой конкретной клинической ситуации.

Смещение отбора: Мужчины, участвовавшие в этих исследованиях, тщательно отбирались для проведения фокальной терапии. Как правило, у них выявлялись опухоли, четко визуализируемые на МРТ и считавшиеся локализованными. Результаты могут не применяться к мужчинам с более агрессивным, многоочаговым или плохо визуализируемым раком.

Отсутствие сравнительных испытаний: Подавляющее большинство этих исследований представляли собой одногрупповые когорты, то есть они изучали только мужчин, получивших фокальную терапию. Наблюдается заметная нехватка крупных рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих фокальную терапию с радикальным лечением (хирургия/лучевая терапия) или активным наблюдением. Такие испытания необходимы для окончательного доказательства эквивалентности или превосходства.

Рекомендации для пациентов, рассматривающих возможность фокальной терапии

Основываясь на этом обширном обзоре, вот ключевые моменты, которые пациентам следует обсудить со своим урологом:

1. Подтвердите, что вы являетесь подходящим кандидатом: Фокальная терапия наиболее подходит мужчинам с единственным четко идентифицируемым очагом клинически значимого рака предстательной железы (обычно группа Глисона 2 или 3). Качественная мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) и прицельная биопсия с использованием слияния изображений являются необходимыми первыми шагами для подтверждения этого.
2. Поймите цель лечения: Фокальная терапия направлена на «контроль над раком при сохранении качества жизни». Это лечение, а не обязательно излечение, и оно включает постоянное наблюдение. Цель состоит в управлении значимым раком при минимизации побочных эффектов.
3. Принесите обязательство к тщательному наблюдению: Активное наблюдение после фокальной терапии является обязательным, а не необязательным. Это включает регулярные анализы на ПСА, повторные МРТ-исследования и, вероятно, контрольную биопсию через 1–2 года после лечения для проверки всей предстательной железы, а не только обработанной области.
4. Обсудите все устоявшиеся варианты: Если ваш рак подходит для фокальной терапии, обсудите с врачом плюсы и минусы криотерапии, HIFU и IRE. Доказательства свидетельствуют о схожей эффективности этих методов, поэтому решение может зависеть от опыта центра, конкретной локализации опухоли и ваших личных приоритетов.
5. Обратитесь в специализированный центр: Фокальная терапия требует значительного опыта в области визуализации, биопсии и самой технологии лечения. Ищите урологические центры с выделенными программами по фокальной терапии и высокой частотой выполнения таких процедур.
6. Сравните с альтернативами: Проведите взвешенное обсуждение всех вариантов ведения, включая активное наблюдение (при очень низком риске), радикальную простатэктомию и лучевую терапию. Поймите различные профили соотношения риска и пользы для контроля над раком и побочные эффекты, связанные с каждым подходом.

Часто задаваемые вопросы

Что такое фокальная терапия при раке предстательной железы?

Фокальная терапия — это лечение, которое направлено на уничтожение только области предстательной железы, содержащей клинически значимый рак, а не всего органа. Она направлена на контроль вредоносного рака при сохранении сексуальной и мочеиспускательной функции. Три основные технологии включают криотерапию (замораживание), HIFU (нагрев) и IRE (электрические импульсы).

Насколько эффективна фокальная терапия по сравнению с лечением всего органа?

В обзоре сообщается о высоких показателях контроля над раком: 99,3% выживаемости без причин смерти от рака и 98,5% выживаемости без метастазов при медиане наблюдения 28 месяцев. Однако отсутствуют крупные рандомизированные испытания, напрямую сравнивающие фокальную терапию с хирургией или лучевой терапией. В исследовании отмечается, что данные долгосрочного наблюдения более чем через 10 лет все еще необходимы.

Почему рак предстательной железы возвращается после фокальной терапии?

При контрольных биопсиях клинически значимый рак вне обработанной области выявлялся у 12,3% пациентов, что может представлять собой новую или пропущенную опухоль. Внутрицелевой рецидив наблюдался лишь в 8,9% случаев, что указывает на то, что лечение эффективно уничтожает мишень. Общая частота необходимости дополнительного лечения составила 14,1%, включая вторичную фокальную терапию или радикальное лечение.

Каковы побочные эффекты фокальной терапии?

Влияние на функцию мочеиспускания было незначительным в 97,1% исследований, что означает сохранение хорошего контроля над мочеиспусканием у большинства мужчин. Влияние на сексуальную функцию варьировалось: в 45,7% исследований отмечено незначительное влияние (снижение менее чем на 10%), в 48,6% — умеренное (снижение на 10–30%) и лишь в 5,7% — выраженное. Это свидетельствует о лучшем сохранении функций по сравнению с методами лечения всей железы.

Что происходит во время наблюдения после фокальной терапии?

После фокальной терапии обязательно активное наблюдение. Оно включает регулярные анализы на ПСА, повторные исследования методом магнитно-резонансной томографии и, вероятно, контрольную биопсию через 1–2 года после лечения для оценки всей предстательной железы, а не только обработанной зоны. Этот мониторинг крайне важен, поскольку рак предстательной железы может рецидивировать или вне зоны обработки могут появиться новые клинически значимые опухоли.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором фокальной терапии при раке предстательной железы?

Второе мнение может помочь подтвердить, что вы являетесь подходящим кандидатом для фокальной терапии, которая показана при наличии единственной четко идентифицируемой клинически значимой опухоли на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и прицельной биопсии. Оно также поможет взвесить преимущества фокальной терапии по сравнению с альтернативами, такими как радикальное лечение или активное наблюдение, поскольку долгосрочные данные свыше 10 лет все еще отсутствуют. Получение второго мнения вряд ли существенно задержит лечение и может дать уверенность в выборе вариантов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: "Established focal therapy HIFU, IRE, or cryotherapy where are we now? a systematic review and meta-analysis"
Authors: Kae Jack Tay, Khi Yung Fong, Armando Stabile, Jose Luis Dominguez-Escrig, Osamu Ukimura, Lara Rodriguez-Sanchez, Andreas Blana, Ezequiel Becher, M. Pilar Laguna
Publication: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:693–706
Note: This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research publication cited above. It is intended to educate and inform patients and should not replace the personalized medical advice of a qualified healthcare professional.