Картирование сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы: руководство для пациентов о том, что это такое, как это работает и что показывают исследования

Оглавление

• Основные моменты
• Что такое сторожевой лимфатический узел (и почему это важно)?
• Понимание рака щитовидной железы: основы
• Как рак щитовидной железы распространяется на лимфатические узлы
• Традиционное лечение: диссекция узлов шеи и ее риски
• Как работает картирование сторожевых лимфатических узлов: четыре основных метода
• Что показывают исследования? Ключевые выводы вкратце
• Что это означает для пациентов?
• Ограничения исследований: что нам еще неизвестно
• Рекомендации и выводы для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные моменты

• Картирование СЛУ — это малоинвазивный способ стадирования папиллярного рака щитовидной железы и выявления первого лимфатического узла, дренирующего опухоль.
• УЗИ пропускает скрытые метастазы в лимфатических узлах у до 30% пациентов с раком щитовидной железы, поэтому картирование СЛУ может улучшить стадирование.
• Отрицательный результат исследования сторожевого узла точно предсказывает отсутствие рака в других регионарных узлах, что потенциально позволяет избежать ненужной диссекции шеи.
• В исследованиях комбинация лимфосцинтиграфии и синего красителя показала наиболее стабильные результаты обнаружения сторожевого узла — 98–100%.
• Успех этого метода во многом зависит от опыта хирурга; пациентам следует обращаться в центры, обладающие экспертизой в области картирования сторожевых лимфатических узлов.

Что такое сторожевой лимфатический узел (и почему это важно)?

История изучения сторожевого лимфатического узла началась более 370 лет назад. В 1653 году Томас Бартолин ввел термин «лимфатический», и с тех пор анатомы и врачи работают над пониманием этой сложной системы и ее роли в распространении рака по организму.

В 1930-х годах анатом Дж. Х. Грей сделал прорывное наблюдение. Инъецируя коллоидный диоксид тория в хирургические раны, он увидел, что лимфатические пути образуют соединения — так называемые анастомозы, через которые лимфа может поступать в различные регионарные лимфатические узлы. Его вывод был простым, но глубоким: лимфатические узлы, дренирующие первичную опухоль, являются первым и наиболее вероятным местом метастазирования рака.

В 1950-х годах Вайнберг начал использовать синюю краску во время операций по поводу рака желудка и легких. Его целью было выделить «первичные узлы», дренирующие опухоль, окрасив их в синий цвет, чтобы сделать их хорошо видимыми. Уже через несколько минут после инъекции краска окрашивала лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это имело прямую и немедленную пользу: хирурги могли избегать необоснованных диссекций лимфатических узлов.

В следующие два десятилетия исследователи совершенствовали этот метод. С 1960-х годов внимание сместилось на рак яичек и полового члена, где лимфография (визуализация лимфатической системы) помогла прояснить, как дренаж от опухоли идет к определенной группе лимфатических узлов. В период с 1965 по 1968 год Р. М. Кабаньяс выполнил впечатляющие 250 лимфограмм различных опухолей — включая рак полового члена, яичка, молочной железы, меланому, рак прямой и анального каналов — для своей диссертации в Парагвае. В 1977 году он представил свои выводы о раке полового члена, официально введя термин «сторожевой лимфатический узел» (SLN). Он пришел к выводу, что статус SLN может определять необходимость полного удаления лимфатических узлов.

Область сделала большой шаг вперед, когда Мортон и коллеги опубликовали первый клинический отчет об операции с использованием сторожевого лимфатического узла у 223 пациентов с меланомой в 1992 году. Используя краску изозульфановый синий, они продемонстрировали, что можно выявить и удалить ограниченное количество лимфатических узлов, принимающих дренаж от опухоли, для последующего исследования.

На «1-м Международном конгрессе по сторожевому узлу в диагностике и лечении рака» в 1999 году SLN был официально определен как первый лимфатический узел, дренирующий лимфоток от первичного рака. С тех пор картирование сторожевых лимфатических узлов быстро стало стандартным диагностическим методом для многих солидных опухолей, включая меланому, карциному вульвы, рак полового члена, колоректальный рак и рак молочной железы.

Для того чтобы концепция SLN работала, должны быть выполнены три условия:

1. Должен существовать упорядоченный и ожидаемый путь лимфатического дренажа от места опухоли к регионарным лимфатическим узлам.
2. Опухолевые клетки должны последовательно перемещаться по лимфатическим сосудам в группу первичных лимфатических узлов.
3. SLN должен действовать как фильтр, задерживающий опухолевые клетки из притока лимфы.

Процедура SLN — это малоинвазивный диагностический метод, который тщательно проверяет наличие регионарных лимфатических метастазов (распространения рака). Отрицательный результат исследования SLN точно предсказывает отсутствие метастазов в других регионарных узлах, тем самым избегая необоснованной диссекции лимфатических узлов.

В частности, для рака щитовидной железы первое исследование с использованием SLN было опубликовано Келеменом и соавторами в 1998 году. Они изучили 17 пациентов с раком щитовидной железы, используя 1% раствор Patent Blue V. Частота выявления (DR) — то есть процент пациентов, у которых удалось успешно найти SLN, — составила 88%, а метастазы в SLN были обнаружены у 42% пациентов. Эта пионерская работа заложила основу для десятков последующих исследований.

Понимание рака щитовидной железы: основы

Узлы щитовидной железы чрезвычайно распространены в общей популяции. Их распространенность варьируется от 4–5% при выявлении пальпаторно до 50–67% при обнаружении с помощью УЗИ или на аутопсии. Хорошая новость: только около 5% этих узлов являются злокачественными (раковыми). Около 80% составляют коллоидные узлы, кисты или узлы, связанные с тиреоидитом (воспалением), а 10–15% — доброкачественные фолликулярные неоплазмы.

Рак щитовидной железы (TC) является наиболее распространенным эндокринным раком в целом. Он занимает 11-е место по частоте среди всех видов рака, но является 5-м по распространенности раком у женщин. Глобальная заболеваемость у женщин в три-четыре раза выше, чем у мужчин. Самые высокие показатели рака щитовидной железы наблюдаются в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии, Восточной Азии и Южной Европе.

Щитовидная железа содержит два основных типа клеток: фолликулярные клетки и С-клетки (также называемые парафолликулярными клетками). Понимание этого различия важно, поскольку оно определяет тип рака:

• Дифференцированные раки щитовидной железы (DTC) — включая папиллярный рак щитовидной железы (PTC), фолликулярный рак щитовидной железы (FTC) и анапластический рак щитовидной железы (ATC) — возникают из фолликулярных клеток. Низкодифференцированные раки щитовидной железы также происходят отсюда.
• Медуллярный рак щитовидной железы (MTC) возникает из С-клеток.

Более 90% случаев рака щитовидной железы представляют собой хорошо дифференцированные ДРЩЖ. Из них на папиллярный рак щитовидной железы приходится около 85%, а на фолликулярный рак щитовидной железы — около 10–15%.

Несколько факторов риска повышают вероятность развития ДРЩЖ:

• Облучение в детстве
• Возраст
• Женский пол
• Семейный анамнез
• Тиреоидит Хашимото (аутоиммунное заболевание)

Возраст на момент облучения имеет большое значение. В первое десятилетие после аварии на Чернобыльской АЭС в некоторых регионах Беларуси наблюдалось 100-кратное увеличение числа случаев рака щитовидной железы среди лиц, не достигших 15 лет на момент воздействия. Кроме того, эпидемиологические исследования показывают, что у родственников первой степени родства (родителей, братьев, сестер, детей) пациентов с раком щитовидной железы риск развития ДРЩЖ самими этими родственниками в четыре-десять раз выше.

Папиллярный рак щитовидной железы классически характеризуется папиллярным (пальцевидным) строением и отличительными признаками ядер. Было задокументировано более 10 гистологических вариантов. Как правило, он считается индолентной (медленнорастущей) опухолью с показателем 30-летней выживаемости более 90%. Однако папиллярный рак щитовидной железы — это «лимфофильная» опухоль: она имеет сильную склонность к распространению в лимфатические узлы. Метастазы в шейные лимфатические узлы встречаются часто и повышают вероятность сохранения или рецидива заболевания в области шеи. Размер опухоли, экстракапсулярная инвазия (распространение за пределы капсулы щитовидной железы) и мультифокальность (наличие нескольких очагов опухоли) — все это факторы, связанные с метастазами в лимфатические узлы.

Отдаленные метастазы (распространение на другие органы) являются сильным предиктором неблагоприятного прогноза. Среди пациентов, умерших от рака щитовидной железы, у 43–90% имеется отдаленное поражение. К счастью, гематогенное (через кровь) распространение отдаленных метастазов редкое: только у 1–2% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы на момент диагностики обнаруживаются метастазы за пределами шеи или средостения, чаще всего в легких и костях.

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) составляет 10–15% случаев ДРЩЖ. В отличие от папиллярного рака щитовидной железы, который обычно диагностируется по цитологии (исследованию клеток), фолликулярный рак щитовидной железы обычно диагностируется при гистологическом исследовании (исследовании ткани после операции). Фолликулярный рак щитовидной железы более агрессивен, чем обычно индолентный папиллярный рак щитовидной железы. Отдаленные метастазы, преимущественно в легких и костях, встречаются в 3–30% случаев, тогда как метастазы в лимфатические узсы редки.

Как рак щитовидной железы распространяется в лимфатические узлы

Лимфатическая дренажная система щитовидной железы представляет собой сложную сеть. При папиллярном раке щитовидной железы центральный отдел шеи является наиболее часто пораженным местом метастазирования, хотя метастазы в латеральном (боковом) и медиастинальном (грудном) отделах также распространены. Лимфатические каналы капсулы щитовидной железы пересекаются с перешейком (мостиком ткани, соединяющим две доли щитовидной железы) и противоположной долей. В результате направление лимфотока через внутрищитовидные капилляры не всегда предсказуемо.

Паттерны дренажа подчиняются некоторым общим правилам, которые стоит понимать:

• Перешеек и медиальная верхняя часть долей щитовидной железы обычно дренируются через верхние лимфатические сосуды, поднимающиеся спереди от гортани (голосового аппарата), и достигают подчелюстных лимфатических узлов внутренней яремной цепи.
• Средние нижние лимфатические сосуды оканчиваются в претрахеальных лимфатических узлах (спереди от трахеи).
• Латеральные лимфатические сосуды дренируются в верхние лимфатические узлы внутренней яремной вены.

Данные о вовлечении лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы впечатляют:

• Между 15% и 50% случаев папиллярного рака щитовидной железы имеют шейные метастазы в лимфатических узлах на момент диагностики, но микроскопические метастазы обнаруживаются до в 80% случаев. Широкий диапазон отражает различную степень выполненной в разных исследованиях диссекции узлов шеи.
• Метастазы возникают в центральном отделе (уровень VI) — включая претрахеальные, паратрахеальные, перитиреоидальные и предперстневидные узлы — примерно в 90% случаев.
• Метастазы в дельфиний лимфатический узел (узел, расположенный перед щитовидным хрящом) ассоциируются с латеро-цервикальными (боковыми шейными) метастазами в 33% случаев.
• Латеральный компартмент вовлечен в процесс между 51% и 100% случаев в различных сериях наблюдений. Нижний яремный компартмент (уровень IV) является вторым по частоте поражаемым участком, за ним следуют средний (уровень III) и верхний яремный (уровень II) компартменты.
• Менее распространены метастазы в V и VII уровнях, встречающиеся в 2–15% случаев.
• Контралатеральные (противоположной стороны) лимфатические узлы вовлечены в процесс в до 18–25% случаев папиллярного рака щитовидной железы.
• Латеральные метастазы «перепрыгивания» (когда рак обходит центральный компартмент и напрямую переходит в латеральные узлы) обнаруживаются в до 20% случаев.

При папиллярном раке щитовидной железы размером менее 10 миллиметров метастазы в лимфатические узлы редки и, когда они возникают, как правило, ограничиваются центральным компартментом.

Вовлечение лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим фактором, особенно для безрецидивная выживаемость (продолжительность времени, в течение которого пациент живет без рецидива рака), а не для общая выживаемость. Другие основные неблагоприятные прогностические факторы включают мужской пол, возраст 55 лет и старше, размер опухоли более 3 сантиметров и экстранодальное распространение (распространение рака за пределы капсулы лимфатического узла).

Традиционное лечение: Диссекция узлов шеи и ее риски

Поскольку лимфатическая дренажная сеть щитовидной железы настолько сложна, направление лимфодренажа опухоли не всегда предсказуемо во время операции. Традиционное лечение папиллярного рака щитовидной железы с положительными лимфатическими узлами требует как тотальной тиреоидэктомии (удаления всей щитовидной железы), так и диссекции узлов (хирургического удаления лимфатических узлов).

Ведение пациентов, у которых предоперационная оценка не выявила вовлечения лимфатических узлов (так называемый статус N0), является спорным вопросом. Учитывая высокую частоту (до 80%) скрытых (невидимых) микрометастазов и связанную с этим более высокую частоту локального персистирующего процесса или рецидива при папиллярном раке щитовидной железы, подходы к лечению варьируются от «выборочного удаления узлов» (удаления только подозрительных узлов) до ipsilateral (односторонней) или радикальной диссекции центральных лимфатических узлов (CND).

Это имеет значение, потому что диссекция центрального отдела шеи несет значительные риски. Она может повредить возвратный гортанный нерв (RLN), который контролирует голосовые связки, и увеличивает частоту гипопаратиреоза (недостаточность паращитовидных желез, регулирующих уровень кальция). Это может привести к избыточное лечение у пациентов, у которых на самом деле отрицательные лимфатические узлы. Хотя некоторые утверждают, что риски CND не превышают рисков только тотальной тиреоидэктомии — особенно при выполнении опытным хирургом — по этому вопросу существует много споров.

Обзор 2009 года семнадцати исследований с участием 1929 пациентов сообщил о следующих частотах осложнений после CND:

• Преходящая гипокальциемия (временное снижение уровня кальция): 3,6–60,0%
• Перманентная гипокальциемия: 0,0–14,4%
• Временное повреждение возвратного гортанного нерва: 0,0–25,0%
• Перманентное повреждение возвратного гортанного нерва: 0,0–11,5%

Текущие рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) рекомендуют терапевтическую CND (удаление пораженных узлов) только для пациентов с предоперационно подтвержденными метастазами в центральные лимфатические узлы. Профилактическую CND (профилактическое удаление) рекомендуют пациентам без предоперационных метастазов в центральные лимфатические узлы (cN0), но с продвинутыми первичными опухолями (T3 или T4) или предоперационными метастазами в латеральные лимфатические узлы (cN1b), или когда знание статуса лимфатических узлов необходимо для планирования дальнейших шагов лечения. Для пациентов со статусом cN0 и опухолями T1 или T2 профилактическая CND не рекомендуется.

Важно отметить, как пациенты классифицируются как cN0: через клиническое исследование и высокодетальное ультразвуковое исследование шеи (hrUS). Однако hrUS может давать ложноотрицательные результаты у до 30% пациентов, поскольку он просто не способен обнаруживать скрытые (невидимые) метастазы в лимфатических узлах. Именно здесь становится ценным картирование сторожевых лимфатических узлов.

Как работает картирование сторожевых лимфатических узлов: четыре основные техники

Процедура SLN при папиллярном раке щитовидной железы является интраоперационным (во время операции) методом стадирования. Она используется для выявления метастатических лимфатических узлов «внутри и вне» центрального компартмента у пациентов с cN0, а также для выявления пациентов, которые могут получить пользу от диссекции лимфатических узлов вместо профилактической CND. Помните: SLN — это первый регионарный лимфатический узел (или группа узлов), пораженный метастазами от первичной опухоли. Отрицательный результат SLN точно предсказывает отсутствие метастазов в других лимфатических узлах.

В настоящее время используются четыре техники выявления сторожевых лимфатических узлов:

1. Метод селективного окрашивания жизненно важными красителями (VD)
2. Планарная лимфосцинтиграфия с использованием 99mTc-наноклоида и интраоперационное применение ручного гамма-зонда (LS)
3. Комбинация LS и VD (LS + VD)
4. Планарная лимфосцинтиграфия с использованием 99mTc-наноклоида, предоперационная SPECT–КТ и интраоперационное применение ручного гамма-зонда (LS-SPECT/CT)

Техника 1: Метод жизненно важного красителя (синий краситель)

Наиболее часто используемыми синими красителями являются изосульфановый синий, патентблю вайолет (V), натрия синий и метиленовый синий. Поиск литературы в PubMed (проведенный авторами обзора) выявил 33 статьи о сторожевых лимфатических узлах при раке щитовидной железы с использованием метода синего красителя: 6 с применением изосульфанового синего, 8 с применением патентблю V и 19 с применением метиленового синего.

Среди наиболее крупных исследований:

• Каннингем и соавт. (2010) исследовали 211 пациента с папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ), используя 1% изосульфановый синий, достигнув частоты выявления (ЧВ) 91%.
• Рубелло и соавт. (2006) использовали патентблю V в 153 случаях ПРЩЖ, с ЧВ 69%.
• Маркович и соавт. (2020) использовали метиленовый синий у 153 пациентов с ПРЩЖ, с ЧВ 91,8%.
• Сантрак и соавт. использовали метиленовый синий у 20 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ), достигнув ЧВ 100%, при этом у 10% выявили положительные результаты по метастазам.
• Ван и соавт. описали использование индоцианинового зеленого (ICG) в комбинации с метиленовым синим для выявления сторожевых лимфатических узлов у 45 пациентов с микро-ПРЩЖ. Этот подход требовал большего времени операции, но приводил к более низкой частоте гипопаратиреоза. Авторы пришли к выводу, что комбинация ICG с метиленовым синим выполнима, безопасна и имеет клиническое значение для защиты паращитовидных желез.
• Москаленко и соавт. оценили 187 пациентов, используя (впервые) 1% водный раствор толуидинового синего, достигнув ЧВ 97,6%, и установили, что его точность не уступает другим синим красителям.

Так выглядит процедура с синим красителем на практике: во время операции жизненно важный синий краситель вводится внутриопухолево или периопухолево (внутрь или вокруг опухоли), как правило, с помощью туберкулинового шприца. Авторы настоятельно рекомендуют не мобилизовать (перемещать) щитовидную железу до инъекции, чтобы сохранить лимфатический дренаж intact. Синий краситель обычно видно движущимся по лимфатическим сосудам к сторожевому лимфатическому узлу в течение нескольких секунд, хотя иногда это занимает 1–2 минуты. Затем синие лимфатические узлы удаляются (иссекаются) с особой осторожностью, чтобы не удалить паращитовидные железы, которые также могут случайно окраситься в синий цвет. После диссекции сторожевые лимфатические узлы направляются в патологоанатомическую лабораторию для анализа при быстром замораживании (быстрое микроскопическое исследование во время операции).

Основные ограничения метода жизненно важного красителя включают:

1. Потенциальное нарушение лимфатических сосудов, дренирующих опухоль
2. Трудности при выявлении сторожевых лимфатических узлов, расположенных за пределами центрального компартмента
3. Риск удаления окрашенных в синий цвет паращитовидных желез
4. Процедура трудоемка и требует опыта

Метод 2: Лимфосцинтиграфия с гамма-зондом (LS)

Поиск в PubMed выявил 14 статей о картировании сторожевых лимфатических узлов (СЛН) при раке щитовидной железы с использованием метода LS. Этот метод был впервые описан Реттенбахером и коллегами и внедрен для преодоления некоторых недостатков метода с применением красителя.

Основные результаты исследований:

• Каркофоро и коллеги оценили 345 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ) и выявили СЛН у 100% из них, при этом у 22,6% были обнаружены метастазы.
• Ким и коллеги оценили 16 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) и выявили СЛН с помощью радиоизотопа в 87,5% случаев.

Процедура LS выполняется следующим образом: под контролем УЗИ вводятся наночастицы альбумина, меченные 99mTc, пери- или интутуморально. Этот радиоактивный трассер движется по лимфатическим сосудам, позволяя визуализировать лимфатические сосуды и СЛН на изображениях. Затем проекция СЛН на коже подтверждается внешним подсчетом с помощью ручного коллимированного гамма-зонда и отмечается перманентным маркером.

После определенного интервала времени (2–24 часа) пациента доставляют в операционную. После тиреоидэктомии (чтобы избежать помех от радиоактивности первичной опухоли) центральное и латеральное компартменты лимфатических узлов сканируются с помощью ручного гамма-зонда. Радиоактивные лимфатические узлы идентифицируются, а СЛН удаляется селективно. Радиоактивность лимфатического ложа контролируется для подтверждения полноты удаления СЛН, после чего узел направляется на гистологическое исследование. Согласно авторам, выявление СЛН остается возможным вплоть до 24 часов после инъекции.

Метод LS предлагает важные преимущества перед методом с использованием синего красителя:

1. Предоперационное введение радиоактивных частиц под контролем УЗИ устраняет риск повреждения лимфатических сосудов во время операции.
2. СЛН может быть локализован как в центральном компартменте, так и за его пределами.
3. Отсутствует накопление радиоактивных частиц паращитовидными железами.

Метод 3: Комбинированный (LS + VD)

Комбинация лимфосцинтиграфии и синего красителя была впервые описана Катарчи и коллегами у 6 пациентов с ПРЩЖ. За два часа до операции пациентам вводили интутуморально коллоидный альбумин, меченный 99mTc, для визуализации СЛН при лимфосцинтиграфии. Во время операции вводился Патент Блю V (2,5%) интутуморально, а синий окрашенный СЛН локализовался с помощью ручного гамма-зонда.

СЛН был идентифицирован во всех 6 случаях, и авторы пришли к выводу, что эти два метода имеют комплементарную роль. Другие исследователи, оценивавшие эту комбинацию, включают Ли и коллег, Хуанга и коллег, Ассади и коллег, а также Джелмини и коллег.

Метод 4: LS-SPECT/CT

При этом методе СЛН локализуется с помощью комбинации планарной лимфосцинтиграфии с использованием 99mTc-наноклоида, предоперационной SPECT/CT визуализации (метод 3D-визуализации) и интраоперационного использования ручного гамма-зонда. Этот гибридный подход предоставляет подробную анатомическую информацию о расположении СЛН.

Новые методы на горизонте

Нанотехнологии открыли новые возможности. Наноуглероды (CN) использовались в качестве трассеров для лимфатических узлов. Эти частицы имеют средний диаметр 150 нанометров. При периопухолевом введении они быстро захватываются макрофагами (иммунными клетками), затем проникают в лимфатические сосуды и накапливаются в лимфатических узлах, окрашивая их в черный цвет.

В исследовании 2012 года 100 пациентам с микро-ПРЩЖ вводили суспензию CN периопухолево. В течение нескольких минут были идентифицированы лимфатический поток и черный окрашенный СЛН в центральном компартменте. Частота выявления составила 93,3%, при этом у 61,1% выявленных СЛН были обнаружены метастазы. Чжан и коллеги также изучили возможность комбинации инъекций ICG и CN для локализации СЛН у 40 пациентов с микро-ПРЩЖ.

Взгляд в будущее: особенно перспективным подходом является 68Ga-тилоноцепт ПЭТ/КТ. Де Врис и коллеги предложили клинический протокол, использующий 68Ga-тилоноцепт ПЭТ-КТ в комбинации с ICG-99mTc-наноклоидом у десяти пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) и МРЩЖ. В этом протоколе пациентам последовательно под контролем УЗИ вводятся 68Ga-тилоноцепт и ICG-99mTc-наноклоид, после чего через 15–60 минут выполняется ПЭТ/КТ с 68Ga-тилоноцептом. На следующий день локализация СЛН определяется предоперационно с помощью ручного гамма-зонда и отмечается на коже. Во время операции СЛН удаляется с использованием изображений ПЭТ/КТ, кожных отметок, гамма-зонда и флуоресцентной камеры. Согласно авторам, этот новый метод визуализации снижает эффект «просвечивания» (shine-through), наблюдаемый при стандартном методе LS, когда радиоактивность от места инъекции рядом с опухолью мешает выявлению СЛН. ПЭТ/КТ лучше локализует СЛН даже в случае его близости к опухоли.

Что показывают исследования? Ключевые выводы вкратце

Для оценки «современного состояния» метода SLN при раке щитовидной железы хирургическая группа авторов провела всесторонний обзор в 2016 году. Они рассмотрели 41 исследование, посвященное выявлению SLN при раке щитовидной железы:

• 26 исследований использовали метод жизненно важного красителя (количество пациентов варьировалось от 9 до 300)
• 12 исследований использовали метод лимфосцинтиграфии (от 1 до 374 пациентов)
• 3 исследования использовали комбинацию LS + VD (от 6 до 45 пациентов)

Результаты показали значительные различия между методами:

• Частота визуализации SLN: SLN успешно визуализировался в 0–100% случаев при использовании метода жизненно важного красителя, в 64–100% случаев при методе LS и в 98–100% случаев при комбинированном методе LS + VD.
• Частота положительности на метастазы: SLN был положительным на наличие метастазов в 14–86% случаев при использовании метода жизненно важного красителя, в 16–100% случаев при методе LS и в 50–67% случаев при комбинированном методе.

Авторы пришли к выводу, что метод SLN применим при раке щитовидной железы, однако широкие диапазоны этих показателей подчеркивают гетерогенность (вариабельность) методов и изучаемых популяций. Выявление SLN при карциноме щитовидной железы описано во многих исследованиях, но роль этой процедуры — включая ее показания, результаты, преимущества и ограничения — остается предметом дискуссий.

Что это означает для пациентов?

Для пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, особенно тех, кто классифицируется как cN0 (нет признаков распространения на лимфатические узлы по данным УЗИ), картирование SLN предлагает несколько потенциальных преимуществ:

• Более точная стадировка: Картирование SLN может выявить метастатические лимфатические узлы «внутри и вне» центрального отдела шеи, которые могут быть пропущены при УЗИ. Помните, что частота ложноотрицательных результатов при высокодетальном УЗИ (hrUS) достигает 30%.
• Избегание ненужной операции: Отрицательный результат SLN точно предсказывает отсутствие метастазов в других регионарных лимфатических узлах, что означает, что пациенты с отрицательным SLN могут избежать профилактического иссечения центрального отдела шеи и связанных с ним рисков — включая повреждение возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз.
• Целенаправленное лечение: Для пациентов с положительным SLN эта процедура позволяет выявить тех, кто может получить пользу от полноценного иссечения лимфатических узлов вместо «слепой» профилактической диссекции. Это позволяет хирургам сосредоточить диссекцию на отделах, которые действительно находятся в группе риска.
• Защита паращитовидных желез: Некоторые методы, такие как комбинация ICG с метиленовым синим, могут обеспечить лучшую защиту паращитовидных желез во время операции.

Ограничения исследования: что нам все еще неизвестно

Важно понимать ограничения данного обзора и метода картирования SLN при раке щитовидной железы в целом:

• Гетерогенность методов: В исследованиях использовались разные красители, разные радиоактивные трассеры, разные методы инъекции и разные интервалы времени между инъекцией и операцией. Это затрудняет прямое сравнение.
• Широкие вариации результатов: Частота выявления варьировалась от 0% до 100% в разных исследованиях, а частота положительности — от 14% до 100%. Это указывает на то, что успех метода сильно зависит от опыта хирурга и конкретного используемого метода.
• Малое количество пациентов: Во многих исследованиях участвовало менее 50 пациентов, в некоторых — всего один пациент. Самое крупное исследование включало 374 пациента, что является скромным показателем по сравнению с исследованиями SLN при раке молочной железы или меланоме.
• Недостатки, специфичные для метода: метод с использованием синего красителя сопряжен с риском окрашивания паращитовидных желез и повреждения лимфатических сосудов; метод с использованием радиоактивных меток страдает от эффекта «просвечивания», при котором радиация вблизи опухоли мешает обнаружению.
• Текущие дискуссии: роль картирования сторожевых лимфатических узлов (КСЛН) при раке щитовидной железы — включая показания, результаты, преимущества и ограничения — остается предметом споров в медицинском сообществе.
• Отсутствие данных о долгосрочных исходах: данный обзор фокусируется на частоте обнаружения и положительности результатов КСЛН, а не на долгосрочных исходах для пациентов, таких как частота рецидивов или выживаемость. То, улучшает ли хирургия под контролем КСЛН эти показатели, еще предстоит доказать.

Рекомендации и основные выводы для пациентов

На основе данного обзора представлены ключевые выводы для пациентов, которые могут рассматривать возможность или обсуждать с медицинской командой картирование сторожевых лимфатических узлов (КСЛН):

1. Спросите о картировании КСЛН, если у вас подтвержденный или подозреваемый диагноз папиллярного рака щитовидной железы без признаков распространения на лимфатические узлы (cN0). Эта процедура может помочь избежать более обширной центральной шейной диссекции и связанных с ней рисков.
2. Понимайте, что метод имеет значение. Комбинированный подход LS + VD показал наиболее стабильные показатели визуализации (98–100%) в обзоре, хотя новые методы SPECT/CT и наночернил также демонстрируют перспективность. Спросите своего хирурга, какой метод он использует и насколько он опытен в его применении.
3. Знайте о рисках альтернатив. Если вместо картирования КСЛН проводится профилактическая центральная шейная диссекция, имейте в виду, что временное снижение уровня кальция наблюдается у 3,6–60% пациентов, постоянное снижение — у до 14,4%, а временное повреждение нерва голосовой связки — у до 25%, согласно обзору 2009 года, включавшему 1929 пациентов.
4. Помните, что УЗИ не является идеальным. У до 30% пациентов с «чистым» результатом УЗИ на самом деле имеются скрытые метастазы в лимфатических узлах. Картирование КСЛН позволяет выявить многие из них.
5. Будьте в курсе новых технологий. Такие методы, как ПЭТ/КТ с 68Ga-тилманоцептом и хирургия под контролем флуоресценции с использованием ИЦГ, быстро развиваются и могут предложить еще лучшую точность обнаружения при меньшем количестве побочных эффектов в ближайшем будущем.
6. Выбирайте центр с высокой нагрузкой. Успех картирования КСЛН сильно зависит от хирургического опыта. Поскольку процедура трудоемка и требует мастерства, пациентам следует обращаться в центры, демонстрирующие подтвержденную экспертизу в этой технике.

Подводя итог, картирование сторожевых лимфатических узлов является ценным малоинвазивным инструментом, который все чаще применяется в хирургии рака щитовидной железы. Оно дает возможность более точного стадирования, меньшего количества ненужных операций и лучшей защиты важных структур шеи. Хотя оптимальный метод и его точная роль продолжают формироваться, имеющиеся на сегодняшний день данные поддерживают его применение у тщательно отобранных пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.

Часто задаваемые вопросы

Что такое картирование сторожевого лимфатического узла (КСЛН) при раке щитовидной железы?

Картирование КСЛН — это малоинвазивная техника, используемая во время операции по поводу рака щитовидной железы для обнаружения первого лимфатического узла, в который оттекает жидкость от опухоли. Этот сторожевой узел удаляется и исследуется на наличие рака. Если он отрицательный, другие узлы шеи, скорее всего, свободны от рака, что помогает избежать удаления здоровых лимфатических узлов.

Кто может быть кандидатом для картирования сторожевого лимфатического узла?

Процедура в основном предназначена для людей с папиллярным раком щитовидной железы, наиболее распространенным типом, особенно когда УЗИ не показывает распространения на лимфатические узлы, что называется статусом cN0. Поскольку УЗИ может пропустить скрытые метастазы у до 30% пациентов, картирование КСЛН может обеспечить более точное стадирование в этих случаях.

Как выполняется картирование сторожевого лимфатического узла?

Во время операции синий краситель, радиоактивный маркер или оба вещества вводятся в опухоль щитовидной железы или вокруг нее. Маркер перемещается по лимфатическим сосудам к сторожевому узлу, который затем локализуется с помощью гамма-зонда или по его синему цвету. Узел удаляется и исследуется под микроскопом непосредственно во время операции.

Каковы возможные риски или побочные эффекты?

Само картирование сторожевых лимфатических узлов является малоинвазивной процедурой, однако при положительном результате (обнаружении метастазов) может потребоваться более обширная диссекция шеи. Эта операция несет риски, включая временное или постоянное снижение уровня кальция и повреждение нервов, контролирующих голосовые связки. Некоторые методы с использованием синего красителя могут окрашивать паращитовидные железы, тогда как методы с радиоактивным трассером могут давать эффект «просвечивания».

Насколько точно картирование сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы?

Точность сильно варьируется в зависимости от метода. В опубликованных исследованиях частота выявления составляла 0–100% при использовании синего красителя, 64–100% при лимфосцинтиграфии и 98–100% при комбинированном методе. Частота положительных результатов для рака варьировалась от 14% до 86% в зависимости от исследования и группы пациентов. Успех зависит от опыта хирурга и используемой техники.

Может ли картирование сторожевых лимфатических узлов помочь мне избежать полной диссекции шеи?

Если ваш сторожевой узел отрицательный, это с высокой точностью предсказывает отсутствие рака в других лимфатических узлах, что позволяет избежать профилактической центральной диссекции шеи. Если сторожевой узел положительный, ваш хирург может выполнить формальную лимфодиссекцию для удаления пораженных узлов. Картирование сторожевых лимфатических узлов помогает направить удаление только на те узлы, которые этого требуют.

Что мне следует спросить у своего хирурга о картировании сторожевых лимфатических узлов?

Спросите, подходит ли картирование сторожевых лимфатических узлов для вашего типа и стадии рака щитовидной железы, особенно если на УЗИ нет признаков распространения в лимфатические узлы. Уточните, какой метод он использует, каков его опыт работы с ним и может ли это помочь избежать центральной диссекции шеи. Также обсудите риски и преимущества по сравнению со стандартной хирургией.

Стоит ли получить второе мнение перед решением о центральной диссекции шеи при папиллярном раке щитовидной железы?

Да, второе мнение поможет вам решить, необходима ли центральная диссекция шеи. УЗИ пропускает скрытые метастазы в лимфатических узлах у до 30% пациентов, поэтому картирование сторожевых лимфатических узлов может обеспечить более точную стадию заболевания. Если сторожевой узел отрицательный, можно избежать профилактической центральной диссекции шеи, снизив риски, такие как временное снижение уровня кальция (3,6–60%) и повреждение нервов (до 25%). Поскольку успех зависит от опыта хирурга, второе мнение может подтвердить ваш план лечения и выбор техники. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующей рецензируемой научной публикации:

• Original title: Sentinel lymph node mapping: current applications and future perspectives in thyroid carcinoma
• Authors: Isabella Merante Boschin, Loris Bertazza, Carla Scaroni, Caterina Mian, and Maria Rosa Pelizzo
• Journal: Frontiers in Medicine (Volume 10, Article 1231566)
• Publication date: 24 October 2023
• DOI: 10.3389/fmed.2023.1231566

Эта статья является публикацией с открытым доступом, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Она была адаптирована в виде простого языка в образовательных целях. Оригинальный источник содержит полные цитаты и ссылки на все упомянутые здесь исследования. Всегда консультируйтесь со своим врачом для получения медицинских рекомендаций, специфичных для вашей ситуации.