Термическая абляция злокачественных узлов щитовидной железы: руководство пациента по современным нехирургическим вариантам лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание узлов и рака щитовидной железы
• Что такое термическая абляция?
• Текущие рекомендации: кто может получить термическую абляцию?
• Лечение рецидивирующего рака щитовидной железы с помощью термической абляции
• Лечение первичного рака щитовидной железы: унифокальная папиллярная микрокарцинома щитовидной железы
• Расширение применения: более крупные опухоли (PTC более 10 мм)
• Мультифокальный папиллярный рак щитовидной железы
• Фолликулярные неоплазии щитовидной железы: сложная область
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения текущих исследований
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Термическая абляция использует тепло для уничтожения раковых клеток с помощью радиочастотных, лазерных и микроволновых методик.
• Рекомендации поддерживают применение термической абляции для рецидивирующего рака щитовидной железы и папиллярного микрокарциномы щитовидной железы низкого риска.
• При солитарном микрокарциноме показатели полного исчезновения опухоли достигают 88–100% через 39–60 месяцев.
• Термическая абляция, как правило, сохраняет функцию щитовидной железы; хирургическое вмешательство часто требует пожизненной гормональной заместительной терапии.
• Большинство побочных эффектов представляют собой временную боль, изменения голоса или незначительные кровотечения; серьезные осложнения встречаются редко.

Введение: Понимание узлов щитовидной железы и рака

Узлы щитовидной железы встречаются крайне часто. При ультразвуковом исследовании они обнаруживаются у 50–65% общего населения, однако лишь около 5% этих узлов являются злокачественными (раковыми). Среди злокачественных узлов щитовидной железы наиболее распространенным типом является папиллярный рак щитовидной железы (PTC), за которым следуют фолликулярный рак щитовидной железы (FTC), медуллярный рак щитовидной железы, анапластический рак щитовидной железы и другие более редкие формы.

На протяжении десятилетий хирургия оставалась стандартом лечения рака щитовидной железы, не распространившегося на отдаленные органы. Однако хирургическое вмешательство имеет существенное последствие: поскольку тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или гемитиреоидэктомия (удаление одной доли) удаляют ткань щитовидной железы, у многих пациентов после операции развивается гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы). Это означает, что им может потребоваться прием препаратов заместительной терапии гормонами щитовидной железы — потенциально на протяжении всей жизни.

Влияние хирургии на качество жизни побудило исследователей и клиницистов изучить менее инвазивные варианты. Как отмечено в одном из исследований, хирургическое вмешательство при злокачественных узлах щитовидной железы «может существенно повлиять на качество жизни». Именно здесь на сцену выходит термическая абляция.

Что такое термическая абляция?

Термическая абляция (ТА) — это малоинвазивная процедура, которая использует тепло для уничтожения раковой ткани. Под контролем ультразвука (визуализация в реальном времени) тонкая игла или электрод вводятся непосредственно в узел щитовидной железы. Затем кончик иглы нагревается до температур, достаточных для уничтожения раковых клеток, при этом окружающие здоровые ткани остаются практически неповрежденными.

Существует три основных метода термической абляции, используемых для узлов щитовидной железы:

• Радиочастотная абляция (RFA) — использует электрические токи для генерации тепла; наиболее изученный и широко описываемый метод
• Лазерная абляция (LA) — использует лазерную энергию для нагрева и уничтожения ткани; особенно точна для небольших узлов
• Микроволновая абляция (MWA) — использует микроволновую энергию для генерации тепла; создает более крупные и однородные зоны абляции за одну процедуру

Процедура обычно проводится в амбулаторных условиях, требует лишь прокола иглой (без хирургического разреза), сопровождается минимальным кровотечением и позволяет пациенту вернуться домой в тот же день. Время восстановления значительно короче, чем после хирургической операции.

Текущие рекомендации: Кто может получить термическую абляцию?

Несколько крупных медицинских организаций выпустили рекомендации по использованию термической абляции при злокачественных узлах щитовидной железы. Среди них Корейское общество радиологии щитовидной железы (KSThR), Группа экспертов по аблации опухолей щитовидной железы Китайской ассоциации врачей (CMDA), Европейская тиреоидная ассоциация (ETA) и Общество сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии Европы (CIRSE) и другие.

В приведенной ниже таблице обобщен текущий консенсус относительно того, кто имеет право на проведение термической абляции:

Корейское общество радиологии щитовидной железы (KSThR), 2018 г.:

• Рецидивирующие раки щитовидной железы в области тиреоидэктомии и шейных лимфатических узлов у пациентов с высоким хирургическим риском или отказывающихся от операции
• Рекомендация против ТА при продвинутых раках щитовидной железы и для пациентов с первичным раком щитовидной железы, которые отказываются от операции или не могут ее перенести

Китайская медицинская ассоциация врачей (CMDA), 2020:

• Метастатические шейные лимфоузлы после хирургического иссечения, при соблюдении следующих критериев: рецидив после радикального лечения, подтверждение метастазирования по данным визуализации, невозможность или отказ от хирургического вмешательства, неэффективность лечения радиоактивным йодом-131, а также безопасное расстояние от жизненно важных нервов и кровеносных сосудов
• Папиллярный микрокарцинома щитовидной железы (ПМКЩЖ), соответствующая строгим критериям: неагрессивный подтип; диаметр опухоли ≤5 мм (или ≤1 см, если опухоль находится не вблизи капсулы щитовидной железы, при расстоянии от задне-медиальной части капсулы >2 мм); отсутствие инвазии капсулы щитовидной железы; локализация вне перешейка; отсутствие многоочагового рака; отсутствие семейного анамнеза рака щитовидной железы; отсутствие облучения шеи в детском возрасте; отсутствие метастазов в лимфоузлах или отдаленных метастазов; а также полное информированное согласие на отказ от хирургического вмешательства

Европейская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы & CIRSE (ETA&CIRSE), 2021:

• Рецидивы в шейных лимфоузлах при дифференцированном раке щитовидной железы
• ПМКЩЖ без агрессивных подтипов, экстратиреоидного роста, множественных очагов, метастазов в лимфоузлах или отдаленных метастазов, а также без неблагоприятных молекулярных маркеров (таких как мутации промотора TERT или TP53)
• Фолликулярные поражения щитовидной железы у пациентов с высоким хирургическим риском, имеющих благоприятные ультразвуковые признаки и отрицательные результаты молекулярно-генетического тестирования
• Неоперабельный рак щитовидной железы, прогрессирующие рецидивы в шее, не поддающиеся лечению радиоактивным йодом, а также отдаленные метастазы

Международная совместная рабочая группа (AHNS, APTS, AME, BAETS, ETA, UEC, KSThR, LATS, TNT), 2022:

• УЗИ-контролируемая абляция может рассматриваться у пациентов с рецидивирующим папиллярным раком щитовидной железы, которые не подходят для хирургического вмешательства, отказываются от операции или отказываются от активного наблюдения
• Очаги поражения должны быть ограниченными (не более 3 на пациента), локализованными в области шеи, при этом максимальный диаметр опухоли должен составлять менее 1,5–2 см
• ПМКЩЖ: одиночный очаг, ограниченный тканью щитовидной железы, без экстратиреоидного распространения или контакта с капсулой, цитологически подтвержденный неагрессивный папиллярный рак щитовидной железы, отсутствие метастатического лимфаденита, а также неспособность пациента перенести хирургическое вмешательство или отказ от него

Европейская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы (ETA), 2023:

• Малоинвазивные методы лечения могут рассматриваться для узлов категории Bethesda V и VI (подозрительные или злокачественные по результатам биопсии) размером 5–10 мм, при отсутствии подозрительных лимфоузлов или риска экстратиреоидного распространения

Таким образом, руководства последовательно поддерживают термическую абляцию (ТА) при рецидивирующем раке щитовидной железы и папиллярном микрокарциноме щитовидной железы низкого риска, при этом некоторые рекомендации распространяют этот подход на тщательно отобранные случаи с более крупными или сложными опухолями.

Лечение рецидивирующего рака щитовидной железы с помощью термической абляции

Когда рак щитовидной железы возвращается после первоначальной операции, стандартной рекомендацией является повторная хирургия. Однако повторные операции представляют сложность. Рубцовая ткань, фиброз и искаженная анатомия после первой операции могут сделать вторую операцию рискованной и технически трудной. Для пациентов, которые не подходят для повторной операции или не хотят ее проводить — а также для тех, кто предпочитает не просто «наблюдать и ждать», — термическая абляция предлагает ценную альтернативу.

Ранние данные об эффективности РЧА: Несколько ранних ретроспективных и проспективных исследований пациентов с рецидивирующим раком щитовидной железы, леченных радиочастотной абляцией (РЧА), продемонстрировали облегчение симптомов в течение коротких периодов наблюдения от 6 до 40 месяцев. Эти исследования подтвердили, что РЧА является жизнеспособным вариантом, когда хирургические риски неприемлемы.

Растущие данные по различным методам: Дальнейшие исследования изучали эффективность РЧА, микроволновой абляции и лазерной абляции в небольших группах пациентов с рецидивирующим раком щитовидной железы. При средних периодах наблюдения менее 26 месяцев результаты показали:

• Показатели уменьшения объема (VRR) — процентное снижение размера опухоли — составило от 91% до 98%
• Показатели полного исчезновения на момент последнего наблюдения варьировались от 30% до 82%
• Отсутствие рецидива (возврата) узлов после лечения, отсутствие отдаленных метастазов и отсутствие тяжелых или постоянных осложнений

Долгосрочные результаты: Долгосрочное исследование, в котором наблюдались 29 пациентов на протяжении до 80 месяцев, показало среднюю степень уменьшения объема опухоли на 99,5% и показатель полного исчезновения на уровне 91,3%. Важно отметить, что в период наблюдения не было зафиксировано отсроченных осложнений, связанных с РЧА.

Расширение ограничений по размеру: Исследователи также проверяли возможность лечения более крупных рецидивирующих узлов. Одно исследование расширило предел размера до 1,5 см и показало результаты, сопоставимые с терапией радиоактивным йодом. Другое исследование увеличило этот предел до 2 см, продемонстрировав, что показатели выживаемости без рецидива через 1 год и 3 года, а также частота осложнений в группе термической абляции были схожи с таковыми в группе хирургического лечения.

Сложные локализации: Рецидивирующие узлы, прорастающие в трахею (дыхательное горло), также поддаются лечению с помощью ТА. Исследование, посвященное этому сложному случаю, выявило отрицательную корреляцию между углом расположения узла относительно трахеи и эффективностью лечения — это означает, что анатомическое положение влияет на исход терапии. В масштабном исследовании 119 пациентов с 172 рецидивирующими узлами средняя степень уменьшения объема опухоли составила 81%, а показатель полного исчезновения достиг 72% в течение примерно 48 месяцев. Исследователи пришли к выводу, что ТА возможна даже для рецидивирующих опухолей, прорастающих в дыхательные пути.

Частота осложнений: Данные об осложнениях значительно различаются. Одно исследование, включавшее 129 случаев рецидивирующего рака щитовидной железы, зафиксировало частоту осложнений на уровне 5% — что заметно выше показателя в 0,9%, наблюдаемого при доброкачественных узлах. Другие исследования документировали частоту осложнений вплоть до 21%. Однако масштабное международное исследование, охватившее 321 пациента с 498 рецидивирующими лимфоузлами, выявило низкую частоту осложнений всего в 4%.

Лечение первичного рака щитовидной железы: Очаговая папиллярная микрокарцинома щитовидной железы

Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПМЩЖ) определяется как папиллярный рак щитовидной железы диаметром 10 мм (1 см) или менее. Поскольку эти опухоли малы и часто растут медленно, некоторым пациентам может подходить стратегия «активного наблюдения» (мониторинг без немедленного лечения) вместо хирургического вмешательства. Термическая абляция стала промежуточным вариантом: она позволяет напрямую лечить рак, избегая пожизненных последствий операции.

Радиочастотная абляция (РЧА)

РЧА является наиболее часто описываемой техникой для лечения очаговой ПМЩЖ и изучалась во многих крупных группах пациентов. Она создает более широкую зону однократной абляции, что делает ее хорошо подходящей для опухолей, окруженных достаточным количеством здоровой ткани.

• В исследовании 95 пациентов с очаговой ПМЩЖ было обнаружено, что объем опухоли начал уменьшаться только на третий месяц после РЧА; к шестому месяцу процесс уменьшения уже шел, а степень уменьшения объема достигла 99% к 18-му месяцу.
• В другом исследовании 198 случаев после 6 месяцев РЧА была зафиксирована степень уменьшения объема на уровне 91%.
• Более крупные исследования с периодом наблюдения 39–60 месяцев показали показатели полного исчезновения опухолей в диапазоне от 88% до 100%.

Рецидив и распространение в лимфоузлы: Два ключевых показателя долгосрочного прогноза — это рецидивирующая ПМЩЖ и метастазы в лимфоузлы (ЛМ). В исследовании 414 случаев частота локального рецидива составила 2,42%, а частота метастазирования в лимфоузлы — 0,97% — оба показателя очень низкие. Однако в другом исследовании 142 случаев была зафиксирована значительно более высокая частота метастазирования в лимфоузлы на уровне 13,4%, и у некоторых пациентов опухоли не были полностью уничтожены после РЧА, при этом метастазы наблюдались в центральных лимфоузлах. Эта вариативность подчеркивает важность тщательного отбора пациентов.

Побочные эффекты: Большинство нежелательных явлений после РЧА представляют собой кратковременный дискомфорт, такой как боль, временные изменения голоса, незначительное кровотечение и изменения функции щитовидной железы, которые возникают у менее чем 3% пациентов. Большинство симптомов проходят самостоятельно в течение нескольких часов или месяца, не требуя дополнительного лечения. Риск термического повреждения nearby структур — кровеносных сосудов, нервов и дыхательных путей — можно дополнительно снизить с помощью методов разделения водой (инъекция жидкости для создания защитного барьера вокруг опухоли).

Лазерная абляция (ЛА)

Лазерная абляция доставляет энергию с высокой точностью, что делает ее особенно эффективной для опухолей малого диаметра при минимизации вреда для окружающих тканей.

• В исследовании 90 пациентов, наблюдавшихся до 112 месяцев, было обнаружено, что все поражения исчезли или превратились в рубцы в течение 10 месяцев, при этом полное исчезновение произошло к 12-му месяцу.
• В другом исследовании со средним периодом наблюдения 65 месяцев был зафиксирован показатель полного исчезновения на уровне 82%, степень уменьшения объема составила 96% к 36 месяцам и 100% к 4 годам.
• Оба исследования показали, что у 18–67% случаев в зоне абляции наблюдались изменения, похожие на рубцевание.

Частота рецидивов и метастазирования после LA относительно низка: 5,5% для рецидивов и 2,7% для метастазирования в лимфатические узлы. Некоторые исследователи предполагают, что некоторые случаи пост-LA метастазирования в шейные лимфоузлы могли на самом деле быть скрытыми (незаметными) метастазами, присутствовавшими до лечения, — то есть они были обнаружены после абляции, а не вызваны ею.

Боль является наиболее распространенным побочным эффектом после LA, возникающим у 81,9%–100% пациентов, хотя в большинстве случаев она была преходящей. Примерно у 25% пациентов боль и дискомфорт в шее сохранялись после процедуры, но все случаи разрешились спонтанно в течение 1–2 недель. Временные нарушения функции щитовидной железы могут возникать из-за чрезмерной абляции или большой площади абляции, но они обычно проходят без медикаментозного лечения в течение 6 месяцев после LA.

Микроволновая абляция (MWA)

Микроволновая абляция генерирует больше энергии за одну сеансовую обработку по сравнению как с РЧА, так и с LA, что приводит к формированию более крупной и гомогенной зоны абляции.

• Исследование 63 пациентов с фокальным PTMC со сроком наблюдения 24 месяца выявило степень уменьшения объема до 100% при последнем контрольном осмотре, без рецидивов или метастазов.
• Крупное одноцентровое ретроспективное исследование 404 случаев показало, что хотя степень уменьшения объема не снижалась в первые 3 месяца, к последнему контролю она достигла 99%.
• Долгосрочное исследование со сроком наблюдения 60 месяцев показало, что все узлы были полностью аблятированы, степень уменьшения объема составила 99%, и в течение 5 лет не наблюдалось постоянных осложнений. Лишь очень небольшая часть пациентов испытывала временную охриплость голоса, которая разрешилась в течение нескольких месяцев.
• Рецидивы, метастазы в шейные лимфоузлы или отдаленные метастазы не наблюдались, что согласуется с результатами краткосрочного исследования.

Побочные эффекты: Основной дискомфорт при MWA — это боль легкой или умеренной интенсивности из-за высоких температур, используемых во время процедуры. Примерно у 1,9–5,4% пациентов может наблюдаться временное повреждение возвратного гортанного нерва (влияющего на голос) из-за сдавления опухшими тканями или теплопередачи. Однако все случаи разрешились спонтанно в течение 2–3 месяцев после MWA.

Важное преимущество перед хирургией: В отличие от пациентов, перенесших тиреоидэктомию полущитовидной железы по поводу PTMC, пациенты, получавшие лечение методом MWA, не сталкиваются с риском послеоперационной дисфункции щитовидной железы. В одной хирургической группе 29,9% пациентов потребовалась пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы после операции. Ретроспективное исследование, включавшее 92 пациента с PTMC в соотношении 1:1 (половина — MWA, половина — хирургия) со сроком наблюдения 42 месяца, показало, что группа MWA имела меньшую среднюю продолжительность госпитализации, меньшие затраты, меньшую кровопотерю, более маленькие хирургические разрезы, меньшее время операции и меньше осложнений по сравнению с группой хирургического лечения.

Сравнение трех методов

В заключение, РЧА, LA и MWA были всесторонне исследованы и подтверждены как безопасные и эффективные методы лечения фокального PTMC. Три метода демонстрируют относительно низкую частоту нежелательных явлений, которые в целом схожи и преимущественно включают боль различной степени интенсивности, кровотечение и преходящую охриплость голоса. Сообщения о необратимой охриплости голоса крайне редки. В случаях с большими зонами абляции возможно некоторое нарушение функции щитовидной железы, хотя это маловероятно из-за небольшого размера поражений.

Возможно, наиболее важное для пациентов: ТА оказывает меньшее влияние на функцию щитовидной железы, тогда как хирургия может потребовать пожизненного приема лекарств. Учитывая, что эффективность и безопасность ТА сопоставимы с хирургией, термическая абляция может иметь явные преимущества с точки зрения времени лечения, медицинских затрат и качества жизни пациента.

Расширение применения: более крупные опухоли (PTC более 10 мм)

Учитывая благоприятные результаты при фокальных микрокарциномах, исследователи изучили возможность применения термической абляции также для более крупных папиллярных раков щитовидной железы — диаметром более 10 мм.

Доказательства для опухолей T1b (1–2 см):

• Многоцентровое исследование 172 пациентов с PTC стадии T1bN0M0 (опухоли 1–2 см, без метастазов в лимфоузлы или отдаленных метастазов), перенесших MWA или РЧА, показало, что после среднего срока наблюдения 25 месяцев 61,6% опухолей полностью исчезли. Только в одном случае наблюдалось метастазирование в лимфоузлы, и возникло две новые опухоли. Общая частота осложнений составила 5,2%, при этом все осложнения разрешились в течение 4 месяцев после абляции.
• Одноцентровое исследование 66 пациентов с PTC стадии T1bN0M0, перенесших РЧА и находившихся под наблюдением в течение 21 месяца, выявило конечную степень уменьшения объема 99% и частоту полного исчезновения 57,6%. В двух случаях (3,0%) в зоне абляции появились злокачественные клетки, а в одном случае (1,5%) наблюдалось метастазирование в лимфоузлы.

Сравнение опухолей T1a и T1b: Исследование с использованием подбора по склонности (статистический метод для сравнения двух групп) наблюдало за 262 пациентами (131 с раком стадии T1bN0M0) в течение 25 месяцев после РЧА и не выявило значимых различий в частоте локального прогрессирования опухоли или исходах между двумя группами.

Другое исследование, включавшее 358 пациентов с PTC стадии T1N0M0 (включая 55 с PTC стадии T1bN0M0), получавших РЧА и находившихся под наблюдением в течение 76 месяцев, не выявило значимых различий в прогрессировании заболевания, метастазировании в лимфоузлы, рецидивах опухолей или 5-летней частоте выживаемости без рецидивов между группами T1aN0M0 и T1bN0M0. Это подтверждает, что долгосрочная эффективность не различалась значительно между меньшими и большими опухолями до 2 см.

Еще более крупные опухоли (T2, 2–4 см): Исследователи расширили показания к тестированию на опухоли размером более 2 см. Исследование, в котором рассматривались 12 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы стадии T2N0M0, пролеченных методом РЧА и находившихся под наблюдением в течение 24 месяцев, показало скорость уменьшения объема опухоли на 94%, без локальных или отдаленных рецидивов опухоли и без жизнеугрожающих или отсроченных осложнений. Этот предварительный результат расширяет верхний предел размера опухоли папиллярного рака щитовидной железы, поддающейся лечению методом РЧА, до 2 см, хотя авторы отмечают, что для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные исследования с большей выборкой и более длительным периодом наблюдения.

Сравнение стоимости: Среди 283 случаев папиллярного рака щитовидной железы стадии T1bN0M0 с одиночным очагом (91 в группе РЧА) было проведено сравнение стоимости лечения методом РЧА и хирургического вмешательства при среднем периоде наблюдения 50 месяцев. Результаты показали:

• Отсутствие значимых различий в частоте локального прогрессирования опухоли, лимфогенных метастазах, рецидивах опухоли, персистирующих опухолях или показателях выживаемости без рецидивов между группами РЧА и хирургического вмешательства
• Отсутствие отдаленных метастазов в обеих группах
• Более низкий уровень осложнений в группе РЧА
• Более короткая госпитализация, меньшее время операции, меньшая кровопотеря и более низкие затраты в группе РЧА

Мнофокальный папиллярный рак щитовидной железы

Мнофокальность — наличие нескольких отдельных очагов рака внутри щитовидной железы — традиционно считалась фактором риска, влияющим на прогноз. По этой причине ранние исследования термической абляции при папиллярном раке щитовидной железы фокусировались преимущественно на одиночных опухолях. Однако сейчас исследователи изучают возможность применения ТА и при многофокальном процессе.

Долгосрочное исследование наблюдения за 47 случаями двустороннего папиллярного микрокарциномы щитовидной железы, пролеченных методом РЧА, сообщило обнадеживающие результаты. После 48 месяцев наблюдения:

• Средняя скорость уменьшения объема составила почти 100%
• Частота полного исчезновения составила 92%
• У одного пациента (2,13%) развился лимфогенный метастаз
• У двух пациентов (4,26%) произошел рецидив папиллярного микрокарциномы щитовидной железы
• Все рецидивирующие очаги полностью исчезли после дополнительного лечения методом РЧА

Эти результаты предоставляют предварительные доказательства того, что РЧА может быть эффективной для лечения многофокальной папиллярной микрокарциномы щитовидной железы, хотя для разработки четких рекомендаций по такому расширению показаний необходимы дополнительные исследования.

Фолликулярные неоплазии щитовидной железы: сложная область

Фолликулярные неоплазии щитовидной железы представляют собой уникальную проблему. В настоящее время окончательный диагноз может быть поставлен только путем патологического исследования после операции. Даже при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) часто трудно отличить фолликулярные аденомы щитовидной железы (ФА, которые являются доброкачественными) от фолликулярных карцином щитовидной железы (ФК, которые являются злокачественными). Оба типа обычно классифицируются как IV категория по Bethesda в заключениях биопсии — категория, означающая «подозрение на фолликулярную неоплазию».

Из-за этой диагностической неопределенности практически все текущие рекомендации по ТА не рекомендуют использование термической абляции для фолликулярных неоплазий щитовидной железы. Риск заключается в том, что узел, выглядящий доброкачественным, на самом деле может быть злокачественным, а абляция не позволит получить образец ткани, необходимый для постановки окончательного диагноза.

Однако ранние исследования изучают эту область. Исследование, включавшее 31 пациента с диагнозом IV категория по Bethesda, прошедших РЧА или МВА, сообщило о многообещающих результатах. У одного пациента после процедуры возникла боль. Хотя эти предварительные результаты обнадеживают, авторы подчеркивают, что невозможность получить окончательный диагноз ткани до абляции остается серьезным ограничением, и необходим тщательный отбор пациентов. Необходимы более крупные исследования, прежде чем ТА можно будет рекомендовать для этой категории узлов щитовидной железы.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Проанализированные в данной статье накопленные данные позволяют сделать несколько важных выводов для пациентов, столкнувшихся с диагнозом злокачественных узлов щитовидной железы:

1. Существует нехирургический вариант лечения. Для пациентов с рецидивирующим раком щитовидной железы или папиллярным микрокарциномой щитовидной железы низкого риска термическая абляция предлагает малоинвазивный метод лечения, который позволяет удалить опухоль без удаления самой щитовидной железы.
2. Функция щитовидной железы часто сохраняется. В отличие от хирургического вмешательства, которое приводит к гипотиреозу у значительного процента пациентов (почти 30% в одной из изученных хирургических групп), термическая абляция обычно оказывает минимальное влияние на функцию щитовидной железы. Это означает, что большинству пациентов не потребуется пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы.
3. Восстановление проходит быстрее, а стоимость ниже. Процедуры ТА короче по времени, в большинстве регионов проводятся в амбулаторном режиме, сопровождаются меньшим кровотечением и не оставляют значительных разрезов. Исследования последовательно демонстрируют более короткую госпитализацию, меньшую кровопотерю, сокращенное время операции и снижение медицинских расходов по сравнению с хирургией.
4. Долгосрочная эффективность сопоставима с хирургической. Для правильно отобранных пациентов риск рецидива опухолей, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленных метастазов после ТА аналогичен — а в некоторых исследованиях даже ниже — риску после хирургического вмешательства. Полное исчезновение опухолей достигает 88–100% при одноочковой папиллярной микрокарциноме щитовидной железы (PTMC) через 39–60 месяцев наблюдения.
5. Осложнения, как правило, незначительны и временны. Наиболее частыми побочными эффектами являются боль, временные изменения голоса, незначительное кровотечение и кратковременные нарушения функции щитовидной железы. Они обычно проходят в течение нескольких часов или месяцев, а необратимые осложнения встречаются крайне редко.
6. Не все пациенты подходят для этого метода. Руководства четко указывают: ТА в настоящее время рекомендуется только для случаев низкого риска. Опухоли с агрессивными признаками, наличием метастазов в лимфатических узлах или неблагоприятным расположением (например, в перешейке или близко к капсуле щитовидной железы), как правило, не подходят для ТА.

Ограничения текущих исследований

Хотя доказательства, подтверждающие эффективность термической абляции при злокачественных узлах щитовидной железы, являются существенными, авторы данного обзора признают несколько важных ограничений:

• Разброс частоты осложнений: Различные исследования сообщают о сильно различающихся показателях осложнений — от 4% до 21%, что, вероятно, отражает различия в опыте оператора, отборе пациентов и определениях того, что считается осложнением.
• Гетерогенность дизайна исследований: В исследованиях используются разные техники (РЧА, ЛА, МВА), разные сроки наблюдения и разные критерии оценки результатов, что затрудняет прямое сравнение.
• Ограниченность данных по крупным опухолям: Данные о лечении опухолей размером более 1 см — особенно T2 (2–4 см) — получены из небольших исследований с относительно коротким сроком наблюдения. Необходимы более масштабные исследования с длительным наблюдением.
• Неопределенность при многоочаговом поражении: Выявлено лишь одно долгосрочное исследование двусторонней (многоочаговой) PTMC, леченной с помощью РЧА, в котором участвовало всего 47 пациентов.
• Фолликулярная неоплазия остается нерешенной проблемой: Невозможность подтвердить злокачественность до абляции без хирургического вмешательства является фундаментальным барьером для расширения применения ТА на эту категорию.
• В одном исследовании сообщалось о более высокой частоте метастазирования в лимфатические узлы (13,4%), чем в большинстве других (<1% до 2,7%), что ставит под вопрос, какие пациенты действительно находятся в группе низкого риска, и подчеркивает важность тщательной предлечебной оценки.
• Большинство исследований проведено в специализированных центрах с высококвалифицированными операторами. Пока не полностью установлено, можно ли воспроизвести эти результаты в условиях обычной клинической практики.

Рекомендации для пациентов

Если вам или вашему близкому поставлен диагноз злокачественного узла щитовидной железы и вы рассматриваете вариант термической абляции, вот рекомендации, основанные на доказательствах из данного обзора:

1. Поймите свой диагноз. Спросите своего врача, является ли ваш рак папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (≤1 см), более крупным папиллярным раком щитовидной железы или другим типом. Доказательства эффективности ТА наиболее сильны для папиллярной микрокарциномы щитовидной железы низкого риска.
2. Пройдите полную предлечебную оценку. Перед рассмотрением варианта ТА ваш врач должен исключить признаки высокого риска: агрессивные подтипы, метастазы в лимфатические узлы или отдаленные метастазы, многоочаговое поражение (в большинстве руководств), опухоли в перешейке или опухоли, расположенные близко к капсуле щитовидной железы.
3. Обсудите ваши хирургические риски. ТА особенно подходит, если вы находитесь в группе высокого риска по проведению операции, у вас была предыдущая операция на щитовидной железе (рецидивирующее заболевание) или есть медицинские состояния, делающие анестезию или операцию опасными.
4. Уточните информацию о трех методах. РЧА, ЛА и МВА имеют сильные доказательные базы. Выбор зависит от размера опухоли, ее локализации и опыта вашего врача. РЧА является наиболее изученной; ЛА отличается высокой точностью; МВА создает более крупные зоны абляции.
5. Уточните ожидаемые результаты. Согласно имеющимся данным, вы можете ожидать снижение объема на 90–100% и высокую вероятность полного исчезновения опухоли в течение 1–5 лет при очень низком уровне рецидивов или распространения в лимфоузлы.
6. Знайте о возможных побочных эффектах. Ожидайте возможной кратковременной боли, легких изменений голоса или незначительного кровотечения. Эти явления почти всегда проходят без лечения. Серьезные или постоянные осложнения редки.
7. Планируйте последующее наблюдение. Даже после успешной абляции вам потребуется регулярное ультразвуковое наблюдение для контроля полного исчезновения поражения и проверки наличия метастазов в лимфоузлах, так же как и после операции.
8. Уточните стоимость. В исследованиях ТА consistently обходилась дешевле, чем хирургия, благодаря более короткому пребыванию в стационаре, меньшему времени операции и отсутствию необходимости в общей анестезии.
9. Обратитесь в специализированный центр. Учитывая вариабельность частоты осложнений в различных исследованиях, выбирайте центр с значительным опытом проведения термической абляции щитовидной железы.

Часто задаваемые вопросы

Что такое термическая абляция при раке щитовидной железы?

Термическая абляция — это малоинвазивная процедура, использующая тепло для уничтожения раковых клеток. Под контролем УЗИ в узел вводится тонкая игла, которая нагревается, чтобы убить раковую ткань, сохраняя окружающие здоровые ткани. Процедура выполняется в амбулаторных условиях без хирургического разреза, позволяя пациентам вернуться домой в тот же день.

Кому может быть проведена термическая абляция при злокачественных узлах щитовидной железы?

В настоящее время термическая абляция рекомендуется при рецидивирующем раке щитовидной железы и папиллярном микрокарциноме щитовидной железы низкого риска (PTMC). Для eligibility требуется отсутствие агрессивных признаков, отсутствие метастазов в лимфоузлах или отдаленных органах, а часто и однократное поражение. Некоторые руководства допускают использование при более крупных опухолях или многоочаговом раке в тщательно отобранных случаях. Полная оценка вашим врачом необходима для подтверждения соответствия этим критериям.

Как термическая абляция сравнивается с хирургией при раке щитовидной железы?

Для appropriately отобранных пациентов термическая абляция демонстрирует долгосрочную эффективность, сопоставимую с хирургией, со схожими уровнями рецидивов и распространения в лимфоузлы. Исследования сообщают о более коротком пребывании в стационаре, меньшем кровотечении, более низкой стоимости и меньшем количестве осложнений по сравнению с хирургией. Кроме того, термическая абляция обычно сохраняет функцию щитовидной железы, тогда как хирургия часто требует пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

Каковы возможные риски или побочные эффекты термической абляции?

Наиболее распространенными побочными эффектами являются временная боль, легкие изменения голоса, незначительное кровотечение и кратковременные нарушения функции щитовидной железы. Обычно они проходят в течение нескольких часов или месяцев без лечения. Серьезные или постоянные осложнения редки. Частота осложнений варьируется в исследованиях от 4% до 21% в зависимости от отбора пациентов и опыта оператора.

Как долго длится восстановление после термической абляции?

Восстановление, как правило, значительно быстрее, чем после операции. Процедура проводится в амбулаторных условиях, сопровождается минимальным кровотечением и не оставляет значительного разреза. Большинство пациентов могут вернуться домой в тот же день и быстро возобновить обычную деятельность. Исследования consistently показывают более короткое пребывание в стационаре и время операции по сравнению с хирургией.

Сохраняет ли термическая абляция функцию щитовидной железы?

Да, термическая абляция обычно оказывает минимальное влияние на функцию щитовидной железы. В отличие от хирургии, которая часто приводит к гипотиреозу — почти 30% в одной хирургической группе требовали пожизненной заместительной терапии гормонами — термическая абляция, как правило, не требует терапии гормонами щитовидной железы. Однако большие зоны абляции могут повлиять на функцию щитовидной железы, хотя это редко встречается при небольших поражениях.

Какое наблюдение необходимо после термической абляции?

Даже после успешной абляции требуется регулярное ультразвуковое наблюдение для контроля полного исчезновения очага и проверки наличия метастазов в лимфатических узлах. Это аналогично наблюдению после хирургического вмешательства. График наблюдения различается в разных центрах, но обычно включает периодическую визуализацию для обеспечения отсутствия рецидива.

Стоит ли получить второе мнение перед выбором термической абляции при папиллярном микрокарциноме щитовидной железы?

Второе мнение может помочь подтвердить, что вы являетесь подходящим кандидатом для термической абляции, поскольку рекомендации рекомендуют ее в основном для низкорискового папиллярного микрокарциномы щитовидной железы без агрессивных признаков, метастазов в лимфатических узлах или неблагоприятного расположения. Это также может прояснить, является ли хирургическое вмешательство или активное наблюдение лучшим вариантом для вашего конкретного случая. Поскольку частота осложнений варьируется в различных исследованиях, независимая экспертная оценка ваших данных УЗИ, биопсии и клинической истории может помочь убедиться, что ваш план лечения выбран правильно. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Thermal ablation for the treatment of malignant thyroid nodules present and future

Authors: Yan Hu, Wei Zhou, Shangyan Xu, Wanru Jia, Guiping Zhang, Yuan Cao, Qianru Zhang, Lu Zhang & Weiwei Zhan

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Vol. 41, No. 1, Article 2379983

DOI: 10.1080/02656736.2024.2379983

Publication date: Published online July 16, 2024

Affiliations: Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China; Department of Ultrasound, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published under a Creative Commons Attribution License. The original open-access article can be accessed at the DOI link above. This summary is intended for informational purposes only and does not constitute medical advice. Always consult with a qualified healthcare provider about your individual condition and treatment options.