Описание методов Термическая абляция при папиллярном микрокарциноме щитовидной железы — как далеко мы продвинулись

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: почему важны небольшие опухоли щитовидной железы
• Что такое термическая абляция?
• Микроволновая абляция (MWA)
• Лазерная абляция (LA)
• Радиочастотная абляция (RFA)
• Сравнение термической абляции с хирургией
• Осложнения и побочные эффекты
• Как проводился этот обзор
• Ограничения доказательной базы
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Термическая абляция использует тепло для уничтожения папиллярного микрокарциномы щитовидной железы (размером 10 мм или меньше) без хирургического вмешательства под контролем ультразвука.
• В рассмотренных исследованиях микроволновая, лазерная и радиочастотная абляция в среднем уменьшали размер опухолей на 96% почти до 100%.
• По сравнению с хирургией термическая абляция сопровождалась меньшим количеством осложнений, более коротким пребыванием в стационаре, меньшей кровопотерей и более низкими затратами.
• Частота рецидивов оказалась сопоставимой с хирургическим лечением в самом крупном сравнении: 4,2% при микроволновой абляции против 4,2% при хирургии.
• Большинство доказательств получено из ретроспективных исследований на азиатских популяциях; необходимы крупные рандомизированные испытания.

Введение: почему важны маленькие опухоли щитовидной железы

За последние десятилетия число диагнозов рака щитовидной железы резко возросло во всем мире. Основной причиной этого является не то, что у большего числа людей действительно развивается агрессивный рак. Основная причина в том, что методы визуализации и рутинные осмотры выявляют очень маленькие опухоли. Эти крошечные образования никогда бы не вызвали симптомов. Исследователи называют это избыточной диагностикой — обнаружением заболеваний, которые иначе остались бы незамеченными и, возможно, никогда бы не причинили вреда.

Наиболее распространенным типом рака щитовидной железы является дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) — группа опухолей, происходящих из клеток щитовидной железы, которые все еще напоминают нормальную ткань щитовидной железы. Внутри этой группы наиболее часто встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ). Когда папиллярная опухоль имеет размер 10 мм или менее в поперечнике (около 0,4 дюйма), ее называют папиллярным микрокарциномой щитовидной железы (ПМЩЖ). ПМЩЖ составляет значительную долю всех случаев ДРЩЖ.

В настоящее время в Китае стандартом лечения ПМЩЖ является лобэктомия щитовидной железы (удаление половины железы) плюс селективная центральная лимфодиссекция (СЦЛД) — процедура, при которой удаляются ближайшие лимфатические узлы в центре шеи для проверки на наличие распространения. Однако авторы обзора отмечают неприятный факт: многие из этих крошечных опухолей никогда не растут или растут чрезвычайно медленно на протяжении многих лет наблюдения.

Сама хирургия улучшилась. Техники эволюционировали от традиционной открытой тиреоидэктомии к эндоскопической тиреоидэктомии, при которой инструменты и камера вводятся через небольшие разрезы. Тем не менее, в недавней литературе все еще сообщается о хирургических осложнениях. Это усилило растущую обеспокоенность как по поводу избыточной диагностики, так и избыточного лечения ПМЩЖ, и побудило исследователей искать альтернативы.

Сформировались две основные альтернативы:

• Активное наблюдение (АО) — тщательный мониторинг опухоли с помощью повторных УЗИ вместо немедленного лечения.
• Тепловая абляция (ТА) — использование тепла для уничтожения опухоли на месте.

Некоторые пациенты с трудом принимают идею активного наблюдения. В обзоре отмечается, что часть людей, получивших диагноз ПМЩЖ, испытывают тревогу и дистресс от самого факта «ношения» в себе опухоли. Многие из этих пациентов предпочитают активное вмешательство выжидательной тактике. Поэтому тепловая абляция была внедрена в клиническую практику как вариант для пациентов с низкорисковой ПМЩЖ.

Что такое тепловая абляция?

Тепловая абляция относится к техникам, использующим экстремальное тепло для уничтожения опухолевых клеток. Тепло вызывает коагуляционный некроз — процесс, при котором белки в клетках разрушаются, а ткань отмирает. Затем мертвая ткань постепенно рассасывается организмом.

Для ПМЩЖ используются три основные технологии, каждая из которых генерирует тепло по-разному:

• Микроволновая абляция (MWA) — высокочастотные электромагнитные волны создают широкий тепловой эффект, который быстро убивает опухолевые клетки путем денатурации белков (разрушения белков под воздействием тепла).
• Лазерная абляция (LA) — тонкое волокно, подключенное к источнику непрерывного волнового неодимового иттрий-алюминиевого граната (Nd:YAG) лазера, работает на длине волны 1064 нм. Оно нагревает ткань вокруг кончика волокна под контролем УЗИ.
• Радиочастотная абляция (RFA) — быстро меняющийся радиочастотный электрический ток создает трение и тепло вокруг зондов, введенных в ткань, вызывая гибель клеток путем коагуляционного некроза.

Поскольку все три подхода контролируются с помощью УЗИ, врачи могут точно направлять тепло на опухоль. Ранние исследования этих техник при заболеваниях щитовидной железы были сосредоточены на доброкачественных узлах щитовидной железы и Аденоме паращитовидной железы (доброкачественной опухоли паращитовидной железы). Успех в этих областях побудил исследователей протестировать те же инструменты на низкорисковой ПМЩЖ, определенной как клиническая стадия T1N0M0 — опухоль, ограниченная щитовидной железой (T1), без распространения в лимфатические узлы (N0) и без отдаленных метастазов (M0).

Ранние результаты показали значимые преимущества: существенное уменьшение первичной опухоли, удовлетворительное разрешение опухоли и меньшее количество послеоперационных осложнений по сравнению с рутинной хирургией. Обзор был направлен на обобщение этих результатов и прямое сравнение показателей между различными техниками.

Микроволновая абляция (MWA)

Микроволновая абляция изначально широко применялась для доброкачественных образований, а затем была расширена на применение при небольших солидных злокачественных опухолях печени, почек и легких. Исследования последовательно демонстрировали сокращение времени операции, более быстрое восстановление, сокращение сроков госпитализации и высокие терапевтические результаты.

Первое проспективное исследование МВА при ПРЩЖ включало небольшую тщательно отобранную группу из 21 пациента с заболеванием стадии T1N0M0. Их средний объем опухоли резко снизился — с 89,5 ± 20,1 мм³ до 8,7 ± 9,3 мм³. Однако был и нюанс: показатель полного исчезновения опухоли составил лишь 19%. Этот низкий показатель беспокоил пациентов относительно эффективности лечения. Действительно, три пациента из этого исследования через два месяца после абляции решили пройти субтотальную тиреоидэктомию и центральное удаление лимфатических узлов.

Тем не менее, то же исследование выявило небольшое количество осложнений, отсутствие рецидивов и метастазов после МВА. Этот ранний результат открыл путь для дальнейших исследований. По мере увеличения сроков наблюдения и расширения групп пациентов картина безопасности и эффективности становилась более ясной.

Ключевые выводы из более крупных исследований МВА включают:

• Самый длительный проспективный период наблюдения достиг 101 месяца, средний срок наблюдения составил 37,2 месяца. В этой серии из 119 пациентов показатель снижения объема опухоли (VRR — процент уменьшения объема опухоли) достиг 99,40%, полное рассасывание наблюдалось в 78,1% случаев, осложнения возникли у 10,9% (13 пациентов), а рецидивы — у 0,88% (1 пациента).
• В другой серии из 41 пациента средний срок наблюдения составил 60 месяцев — самый длительный, зафиксированный в литературе на тот момент. Показатель VRR достиг 99,37%, полное рассасывание наблюдалось в 97,6% случаев, осложнения — у 4,8% (2 пациентов), а рецидивов не было (0).
• Ретроспективное исследование 185 пациентов со средним сроком наблюдения 20,7 месяца показало VRR на уровне 98,65%, полное рассасывание в 84,5% случаев, осложнения у 8,6% (16 пациентов) и отсутствие рецидивов.
• Ретроспективное исследование 33 пациентов со средним сроком наблюдения 23,3 месяца показало самый высокий VRR из всех — 99,80%, полное рассасывание в 97,0% случаев, осложнения у 9,10% (3 пациентов) и отсутствие рецидивов.
• Исследование 168 пациентов со средним сроком наблюдения 25,1 месяца показало полное рассасывание в 22,7% случаев, осложнения у 4,2% (7 пациентов) и рецидивы у 4,20% (7 пациентов).
• Исследование 46 пациентов со средним сроком наблюдения 42 месяца показало VRR на уровне 81,33%, полное рассасывание в 15,2% случаев, осложнения у 4,3% (2 пациентов) и отсутствие рецидивов.

Наиболее частыми осложнениями, связанными с МВА, были ощущение жжения, охриплость голоса и кровотечение. В рамках различных испытаний выходная мощность микроволн варьировалась от 20 Вт до 40 Вт. Более высокая мощность и длительное время процедуры повышали риск преходящего термического повреждения окружающих тканей.

Чтобы убедиться в полном уничтожении опухоли и предотвратить ее рост по краям, врачи обычно проводят абляцию на 5 мм за пределами видимого образования. Эта дополнительная граница помогает, но также может затрагивать nearby нервы и кровеносные сосуды — что объясняет некоторые жалобы на охриплость голоса и ощущение жжения.

Авторы обзора отмечают, что большинство пациентов в этих исследованиях происходили из Азии, особенно из Китая, а большинство исследований носили ретроспективный характер или представляли собой проспективные наблюдательные дизайны. Это означает, что все еще существует дефицит высококачественных доказательств, полученных в ходе крупных многонациональных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) — исследований, в которых пациенты случайным образом распределяются для получения различных видов лечения.

Лазерная абляция (LA)

Лазерная абляция работает за счет тонкого оптического волокна, которое доставляет лазерную энергию непосредственно в опухоль. Благодаря фокусировке энергии, LA имеет меньший риск повреждения окружающих тканей по сравнению с некоторыми другими методами. Она применялась для лечения рака на ранних стадиях, включая малую гепатоцеллюлярную карциному (рак печени), малый почечно-клеточный рак (рак почки) и даже базальноклеточный рак низкого риска (распространенный рак кожи).

Примерно за десятилетие до этого обзора исследователи во главе с Папини представили применение LA для одиночной ПРЩЖ и сообщили о удовлетворительных результатах. С тех пор многие исследования, особенно из Китая, пришли к аналогичным выводам относительно ее осуществимости и безопасности.

Контроль температуры является критическим параметром. Существуют два режима отказа:

• Если температура вокруг кончика волокна постоянно остается высокой — особенно выше 110 °C — ткань может обугливаться (карбонизироваться). Это задерживает заживление раны в краткосрочной перспективе.
• Если температура не поднимается достаточно высоко, умеренное нагревание может не уничтожить все опухолевые клетки, оставляя остаточную опухолевую ткань, которая может прорасти вновь. Этот риск был продемонстрирован в лабораторных экспериментах на клетках рака печени, функционирующих через сигнальный путь PI3K/mTOR/AKT (цепь молекулярных сигналов, контролирующих рост и выживаемость клеток).

Самое крупное на сегодняшний день исследование напрямую сопоставило LA с МВА у пациентов с ПРЩЖ. Большинство различий между группами не были статистически значимыми, но два из них выделились:

• МВА обеспечила более высокую степень уменьшения объема по сравнению с ЛА: 99,8% против 96,8%.
• У ЛА был более низкий уровень осложнений по сравнению с МВА: 2,9% против 9,1%.

Объяснение простое. Выходная мощность устройства для ЛА в том исследовании составляла всего 3 Вт — значительно меньше, чем требуется для МВА. Генерировалось меньше тепла, поэтому окружающие ткани повреждались меньше, но опухоль уменьшалась не полностью.

Отдельные исследования ЛА показали следующие результаты:

• 64 пациента, средняя продолжительность наблюдения 25,7 месяца: степень уменьшения объема 100,00%, полное рассасывание 96,9%, рецидив 1,56% (1 пациент).
• 36 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 49,2 месяца: степень уменьшения объема 98,38%, полное рассасывание 100,0%, осложнения 2,80% (1 пациент), рецидив 5,60% (2 пациента).
• 34 пациента, средняя продолжительность наблюдения 22,8 месяца: степень уменьшения объема 96,80%, полное рассасывание 79,4%, осложнения 2,90% (1 пациент), рецидивов не было.
• 37 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 16,5 месяца: полное рассасывание 32,4%, осложнения 2,70% (1 пациент), рецидив 2,70% (1 пациент).
• 30 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 13,2 месяца: полное рассасывание 96,7%, осложнения 3,30% (1 пациент), рецидивов не было.

Авторы обзора отмечают два важных недостатка доказательной базы по ЛА. Во-первых, недостаточно клинических данных для гарантии полного уничтожения опухоли. Во-вторых, очень мало исследований напрямую сравнивают ЛА с МВА, РЧА, хирургией или активным наблюдением. Большинство исследований ЛА были ретроспективными со средней продолжительностью наблюдения от 18 до 52 месяцев. Тем не менее авторы приходят к выводу, что ЛА остается перспективной альтернативой для пациентов с низкорисковым ПТМК, которые не могут или отказываются от хирургического лечения по личным причинам.

Радиочастотная абляция (РЧА)

Радиочастотная абляция была впервые разработана для лечения наджелудочковой тахикардии (аномально быстрого сердечного ритма). Ее способность обеспечивать высокие температуры и мгновенно высвобождать энергию сделала ее полезной и для лечения солидных опухолей. К таким солидным опухолям относятся новообразования печени, почек и костей. Также к ним относятся опухоли мягких тканей молочной железы, головы и шеи.

При строгих критериях отбора пациентов два ретроспективных исследования из Южной Кореи и одно проспективное исследование из Китая дали последовательные обнадеживающие результаты. РЧА оказалась безопасной и эффективной опцией лечения ПТМК.

Исследователи во главе с Чжаном в течение многих лет оценивали эффективность РЧА при ПТМК и ПРЩЖ. Они ретроспективно проанализировали клинико-патологические данные более 500 пациентов с ПТМК, получавших лечение в одном центре с января 2013 по декабрь 2017 года, которые выбрали метод РЧА. Частота осложнений и рецидивов в этой группе была в целом приемлемой, составляя от 0% до 4,5%.

Более крупные исследования РЧА показали следующие результаты:

• 414 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 42,2 месяца: степень уменьшения объема 98,81%, полное рассасывание 88,4%, осложнения 3,86% (16 пациентов), рецидив 3,62% (15 пациентов). В этом исследовании у 15 пациентов после РЧА развилось локальное прогрессирование опухоли: 4 пациента (0,97%) имели метастаз в лимфатический узел (LNM — распространение рака на лимфатические узлы) и 10 пациентов (2,42%) имели рецидив ПТМК.
• 198 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 25,9 месяца: степень уменьшения объема 99,80%, полное рассасывание 45,6%, осложнения 4,50% (9 пациентов), рецидив 0,51% (1 пациент).
• 133 пациента: степень уменьшения объема 100,00%, полное рассасывание 91,4%, осложнения 3,00% (4 пациента), рецидивов не было.
• 92 пациента, средняя продолжительность наблюдения 7,8 месяца: степень уменьшения объема 96,00%, полное рассасывание 10,2%, осложнения 4,30% (4 пациента), рецидивов не было.
• 37 пациентов, средняя продолжительность наблюдения 6,0 месяца: степень уменьшения объема 99,34%, полное рассасывание 97,4%, осложнений не было, рецидивов не было.
• 6 пациентов (PTMC и PTC), среднее время наблюдения 48,5 месяцев: VRR 98,50%, полное рассасывание 66,7%, без осложнений, без рецидивов.
• 94 пациента, среднее время наблюдения 64,2 месяца: осложнений не зарегистрировано, рецидив 1,06% (1 пациент).

Особенно обнадеживающий результат был получен в рамках исследования с последующим наблюдением, проведенного в том же учреждении, что и испытание с участием 414 пациентов. Девяносто четыре пациента успешно наблюдались в течение как минимум 5 лет — это самый длительный период наблюдения, выявленный в обзоре. Среди них только у одного развилось новое образование, других осложнений или метастазов в лимфатические узлы не было.

Не все результаты были столь же обнадеживающими. Исследователи во главе с Сяо изучили РЧА у 66 пациентов с PTC стадии T1bN0M0 (опухоли немного большего размера, 10–20 мм). Средний показатель VRR достиг 99,11% через 30 месяцев, однако у 2 пациентов (3%) были обнаружены злокачественные клетки на границе зоны абляции, а у 1 пациента (1,5%) во время наблюдения развился метастаз в лимфатический узел.

В связи с этими выводами авторы обзора призывают к осторожности. Они специально предупреждают против рутинного клинического применения РЧА при ранней стадии T1aN0M0 PTC (опухоли размером 10 мм и менее) из-за риска скрытых метастазов — скрытых очагов рака, которые не удается выявить с помощью визуализации. Тем не менее они приходят к выводу, что РЧА может стать перспективным вариантом для пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство или предпочитают его избежать.

Как термическая абляция сравнивается с хирургией

Хирургия остается методом лечения первой линии при папиллярном раке щитовидной железы и служит эталоном, по которому оцениваются все новые методы. Несколько исследований напрямую сравнивали эти два подхода.

При доброкачественных опухолях щитовидной железы термическая абляция уже продемонстрировала себя в качестве сильной альтернативы — с более быстрым восстановлением, меньшим количеством осложнений, более высоким качеством жизни после операции и более коротким пребыванием в стационаре по сравнению с тиреоидэктомией. Встал вопрос, справедливо ли это и для рака.

В одном ретроспективном исследовании 92 пациентов с PTMC, получавших либо МВА, либо хирургическое лечение, ни у одного пациента в обеих группах не было рецидива или метастазов в лимфатические узлы в течение 42 месяцев наблюдения. Разница в стоимости была поразительной: средняя стоимость МВА составила 9 996,5 ± 586,47 юаней (китайских юаней) против 15 342,36 ± 2 226,39 юаней за хирургическое лечение (p<0,001 — разница крайне маловероятна тем, что она обусловлена случайностью).

Хирургия несет в себе свои риски. Удаление щитовидной железы повышает вероятность повреждения нижних гортанных нервов (нервов, контролирующих гортань) или паращитовидных желез (четырех небольших желез, регулирующих уровень кальция). Повреждение этих структур может вызвать осиплость и гипокальциемию (патологически низкий уровень кальция в крови), что проявляется такими симптомами, как покалывание, мышечные судороги и усталость.

Когда исследователи расширили сравнение до 311 пациентов, результаты подтвердились:

• Частота рецидивов и 5-летняя безрецидивная выживаемость не показали статистически значимой разницы между МВА и хирургией: 4,2% против 4,2%.
• Частота осложнений была значительно ниже при МВА: 4,2% против 11,9% (p<0,001).
• Время операции, кровопотеря, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения были значительно снижены при термической абляции.

Таблица сравнительных исследований рассказывает историю цифрами:

• МВА против хирургии (92 пациента): время процедуры 10,19 против 75,80 минут; пребывание в стационаре 1,30 против 7,47 дней; кровопотеря 1,54 против 33,10 мл; осложнения 4,30% (2 пациента) против 43,50% (20 пациентов); рецидив 0 против 0.
• МВА против хирургии (проспективное): время процедуры 25,02 против 78,80 минут; пребывание в стационаре 1,77 против 4,18 дней; кровопотеря 10,32 против 33,12 мл; осложнения 4,90% (2 пациента) против 15,20% (7 пациентов).
• МВА против хирургии (311 пациентов): осложнения 4,20% (7 пациентов) против 11,90% (17 пациентов); рецидив 4,2% (7 пациентов) против 4,2% (6 пациентов).
• РЧА против хирургии: время процедуры 7,99 против 62,90 минут; стоимость 1 832,00 против 2 355,00 долларов США; пребывание в стационаре 0,00 против 9,35 дней; кровопотеря 26,10 против 31,60 мл; осложнения 0 против 3,75% (3 пациента); рецидив 1,1% (1 пациент) против 2,5% (2 пациента).
• Лазерная абляция против хирургии: время процедуры 25,90 против 74,20 минут; пребывание в стационаре 0,15 против 2,58 дней; осложнения 2,80% (1 пациент) против 6,70% (3 пациента); рецидив 5,6% (3 пациента) против 6,7% (2 пациента).
• Сравнение MWA и LA (прямое сопоставление): время процедуры 24,00 против 26,90 минут; пребывание в стационаре 0,14 против 0,15 дней; осложнения 9,10% (3 пациента) против 2,90% (1 пациент); рецидив 0 против 0.

Эстетические результаты и качество жизни также благоприятствуют абляции. По сравнению с группой хирургического лечения пациенты с папиллярным раком щитовидной железы, перенесшие РЧА, показали более низкие баллы по разделам «проблемы со шрамами» и «снижение интереса к сексу» в опроснике THYCA-QOL (валидированном специфическом для рака щитовидной железы опроснике качества жизни). Термическая абляция оставляет на шее почти незаметные рубцы, а не хирургический разрез.

Результаты в отношении сексуальной функции могут быть связаны с биологией щитовидной железы. В обзоре отмечается, что уровни гормонов щитовидной железы могут влиять на уровни репродуктивных гормонов, а также на сексуальную и репродуктивную функцию.

Несмотря на эти преимущества, авторы подчеркивают, что до окончательного принятия этих выводов необходимы рандомизированные контролируемые исследования с большим числом пациентов и более длительным периодом наблюдения.

Осложнения и побочные эффекты

Осложнения после термической абляции значительно реже, чем после лобэктомии или тотальной тиреоидэктомии. Тем не менее, у небольшой доли пациентов развиваются симптомы, связанные с термическим повреждением.

Наиболее часто сообщаемые проблемы в различных исследованиях включают:

• Преходящая охриплость — временные изменения голоса
• Ощущение жжения в обработанной области
• Кровотечение
• Удушье и кашель
• Локальная инфекция
• Ожог кожи
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы)
• Гипопаратиреоз (снижение функции паращитовидных желез, приводящее к низкому уровню кальция)
• Гематома (скопление крови вне кровеносных сосудов)

Успокаивающая новость: большинство этих симптомов проходят самостоятельно в течение короткого времени.

В обзоре выделяются две причины, по которым может происходить термическое повреждение окружающих структур. Во-первых, безопасность во многом зависит от расположения опухоли. Если поражение находится близко к трахее (дыхательному горлу), тепло может распространяться на чувствительные nearby ткани. Во-вторых, преднамеренный запас безопасности в 5 мм вокруг опухоли — который помогает обеспечить полное уничтожение и предотвращает рецидив по краям — может непреднамеренно затронуть nearby нервы и кровеносные сосуды.

Сравнение частоты осложнений при различных видах лечения выявляет четкую закономерность. В сравнительных исследованиях абляция стабильно приводила к меньшему числу осложнений по сравнению с хирургией: 4,30% против 43,50%, 4,90% против 15,20%, 2,80% против 6,70% и 4,20% против 11,90% в соответствующих исследованиях.

Как проводился этот обзор

Это обзорный материал, а не новое клиническое исследование. Авторы провели поиск в базе данных PubMed — крупном индексе биомедицинских исследований — чтобы найти наиболее релевантные опубликованные материалы. В поиске использовались следующие ключевые слова:

• "термоабляция"
• "папиллярный микрокарцинома щитовидной железы"
• "микроволновая абляция"
• "радиочастотная абляция"
• "лазерная абляция"

Авторы подробно проанализировали найденные статьи и изучили результаты наблюдения за пациентами, описанными в них. Они также количественно сравнили конкретные показатели оценки после абляции — такие как скорость уменьшения объема, степень полного рассасывания, частота осложнений и частота рецидивов — чтобы обеспечить более прямое сравнение различных методов.

Сроки наблюдения в рассмотренных исследованиях составляли от 6 до 64,2 месяцев. Рецидив определялся как метастаз в лимфатический узел или появление нового злокачественного образования. Осложнения включали охриплость голоса, поперхивание, кашель, местную инфекцию, ожог кожи, гипотиреоз, гипопаратиреоз, кровотечение и гематому.

Ограничения доказательной базы

Авторы прямо указывают на недостатки существующей доказательной базы. Можно выделить несколько ключевых ограничений.

1. Дизайн исследований. Большинство клинических испытаний, оценивающих термоабляцию, носили ретроспективный характер (анализировали существующие записи в прошлом), не имели контрольной группы и не были рандомизированы. Лишь немногие сравнительные исследования напрямую сопоставляли термоабляцию с хирургическим лечением папиллярного микрокарциномы щитовидной железы.
2. Смещение выборки популяции. Большинство пациентов в наблюдательных исследованиях происходили из Азии, особенно из Китая. Результаты могут не применяться в равной степени к другим этническим группам или регионам.
3. Недостаток высококачественных доказательств. Отсутствуют крупные популяционные рандомизированные контролируемые исследования с участием представителей разных этнических групп, которые могли бы окончательно оценить эффективность и безопасность.
4. Короткий срок наблюдения для некоторых методов. Хотя максимальный срок наблюдения достигал 101 месяца (около 8,4 лет), данные по лазерной абляции в основном получены из исследований с коротким сроком наблюдения — примерно от 18 до 52 месяцев.
5. Риск скрытой болезни. Скрытые метастазы — микроскопическое распространение рака, не видимое на визуализации, — остаются проблемой, особенно при радиочастотной абляции для заболевания стадии T1aN0M0.

Само активное наблюдение создает психологическую нагрузку для некоторых пациентов, что усложняет сравнения. Поскольку некоторые пациенты не готовы жить с нелеченым образованием, сравнивать результаты абляции с исходами у пациентов, выбравших наблюдение, затруднительно.

Что это означает для пациентов

Если вам поставили диагноз папиллярный микрокарцинома щитовидной железы, данный обзор рекомендует знать и обсудить со своей медицинской командой следующее.

1. Спросите обо всех своих вариантах. Существуют три основных пути: хирургическое лечение (лобэктомия с или без удаления лимфатических узлов), активное наблюдение и термоабляция. Каждый из них имеет свои компромиссы в отношении времени восстановления, рубцевания, стоимости и рисков.
2. Поймите, что означают цифры. Скорость уменьшения объема от 96% до почти 100% звучит впечатляюще, и это действительно так. Но уменьшение размера не равно полному исчезновению. Показатели полного рассасывания сильно варьировались в разных исследованиях — от примерно 10% до 100%, в зависимости от метода и длительности наблюдения за пациентами.
3. Риск рецидива, по-видимому, сопоставим с хирургическим лечением в рассмотренных исследованиях. В самом крупном сравнении частота рецидивов составила 4,2% при микроволновой абляции и 4,2% при хирургическом лечении. Это означает 1 случай из 24 пациентов в каждой группе. Однако эти данные получены из наблюдательных исследований, а не рандомизированных испытаний.
4. Ожидайте меньшего числа осложнений и более быстрого восстановления при абляции. Длительность госпитализации при абляции составляла доли суток до примерно 2 дней, тогда как при хирургическом лечении — около 2,6–9,4 дней. Объем кровопотери и время операции также были значительно меньше.
5. Выбирайте опытный центр. Безопасность зависит от расположения опухоли и квалификации оператора. Поскольку термическая абляция обычно захватывает зону шириной 5 мм за пределами опухоли, профиль безопасности процедуры во многом определяется тем, где находится опухоль относительно трахеи, нервов и кровеносных сосудов.
6. Планируйте долгосрочное наблюдение. Рецидивы и новые образования могут появиться спустя годы. В рассмотренных исследованиях период наблюдения варьировался от 6 месяцев до 64,2 месяцев, причем некоторые рецидивы возникали поздно.
7. Будьте осторожны при лечении крупных опухолей. У пациентов с заболеванием стадии T1bN0M0 (опухоли размером 10–20 мм) у 3% были обнаружены злокачественные клетки на границе абляции, а у 1,5% развился метастаз в лимфатический узел. Для таких пациентов хирургическое лечение может оставаться более безопасным выбором.

Основной вывод обзора: термическая абляция обеспечивает такие же удовлетворительные терапевтические результаты, как и хирургия, но с минимальной послеоперационной травматизацией, что может значительно улучшить качество жизни. Однако авторы подчеркивают, что urgently необходимы крупные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые исследования для подтверждения того, насколько эффективно термическая абляция работает на самом деле при папиллярном микрокарциноме щитовидной железы (PTMC).

Часто задаваемые вопросы

Что такое термическая абляция при раке щитовидной железы?

Термическая абляция использует экстремально высокую температуру для уничтожения клеток опухоли щитовидной железы без хирургического вмешательства. Для папиллярного микрокарцинома щитовидной железы применяются три метода: микроволновая абляция, лазерная абляция и радиочастотная абляция. Все они выполняются под контролем УЗИ, что позволяет врачам точно направлять тепло на опухоль. Мертвая ткань постепенно рассасывается организмом. Это вариант лечения для опухолей низкого риска размером 10 мм или меньше.

Подхожу ли я для термической абляции вместо хирургии?

Термическая абляция изучалась преимущественно при папиллярном микрокарциноме щитовидной железы низкого риска, то есть опухоли размером 10 мм или меньше, ограниченной щитовидной железой без метастазов в лимфатические узлы или отдаленных распространений. Она может подойти пациентам, которым нельзя проводить хирургическое лечение или которые отказываются от него. Для опухолей размером 10–20 мм одно исследование показало наличие злокачественных клеток на границе абляции у 3% пациентов, поэтому хирургическое лечение может оставаться более безопасным.

Как термическая абляция сравнивается с хирургией по восстановлению и осложнениям?

В рассмотренных исследованиях термическая абляция приводила к значительно меньшему числу осложнений по сравнению с хирургией: частота составляла 4,2% против 11,9% в сравнении на выборке из 311 пациентов. Длительность госпитализации была короче, время операции и объем кровопотери — меньше, а затраты снижены. Частота рецидивов была схожей: 4,2% при микроволновой абляции против 4,2% при хирургическом лечении в том же сравнении. Эти данные получены из наблюдательных исследований, а не рандомизированных испытаний.

Что означает показатель уменьшения объема на 99%?

Показатель уменьшения объема — это процентное снижение объема опухоли после лечения. В различных исследованиях сообщалось о снижении объема от 96% до почти 100%. Однако уменьшение объема не равно полному исчезновению опухоли. Частота полного рассасывания варьировала в широких пределах: от примерно 10% до 100%, в зависимости от метода и длительности наблюдения за пациентами. Спросите у вашей медицинской команды, что эти цифры означают для вашей конкретной опухоли.

Какие побочные эффекты могут возникнуть после термической абляции?

Сообщаемые осложнения включают преходящую охриплость, чувство жжения, геморрагию, удушье, кашель, местную инфекцию, ожог кожи, гипотиреоз, гипопаратиреоз и гематому. Большинство из них проходят самостоятельно в течение короткого времени. Безопасность зависит от расположения опухоли, так как тепло может распространяться на близлежащие структуры, такие как трахея, а предусмотренный запас безопасности в 5 мм может затрагивать nearby нервы и кровеносные сосуды.

Вернется ли рак после термической абляции?

В рассмотренных исследованиях частота рецидивов после термической абляции была сопоставима с таковой при хирургическом лечении. В самом крупном сравнении частота рецидивов составила 4,2% при микроволновой абляции и 4,2% при хирургическом лечении, то есть 1 случай из 24 пациентов в каждой группе. Однако это были наблюдательные исследования, а не рандомизированные испытания. Рецидивы и новые образования могут появиться спустя годы, поэтому важно долгосрочное наблюдение.

Почему врачи все еще рекомендуют хирургическое лечение при некоторых небольших раках щитовидной железы?

Хирургия остается методом выбора при папиллярном раке щитовидной железы и эталоном, по которому оцениваются новые техники. Она несет риски, такие как повреждение нервов, контролирующих гортань или паращитовидные железы, что может вызывать охриплость голоса или низкий уровень кальция. Для более крупных опухолей (10–20 мм) одно исследование выявило злокачественные клетки на границе абляции у 3% пациентов и метастаз в лимфатический узел у 1,5%, поэтому хирургия может быть более безопасной.

Мне только что поставили диагноз папиллярный микрокарцинома щитовидной железы — когда мне следует получить второе мнение перед выбором между хирургией и термической абляцией?

Второе мнение стоит рассмотреть, когда выбор между хирургией, активным наблюдением и термической абляцией неясен. Частота рецидивов составила 4,2% при микроволновой абляции по сравнению с 4,2% при хирургии в самом крупном сравнении, но эти результаты получены из наблюдательных исследований, а не рандомизированных испытаний. Эффективность абляции также сильно зависит от расположения опухоли и квалификации оператора; для опухолей размером 10–20 мм у 3% пациентов были обнаружены злокачественные клетки на границе абляции. Независимая оценка ваших данных УЗИ, патологического заключения и локализации опухоли поможет прояснить, какой путь подходит именно вам. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Methods description Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma- How Far We Have Come

Publication: Cancer Management and Research, 2020; volume 12, pages 13369–13379. Published by Dove Press. DOI: 10.2147/CMAR.S287473.

Article type: Review article.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes and translates a published scientific review. Individual treatment decisions should always be made in consultation with a qualified medical team who can evaluate your specific tumor characteristics, location, and overall health.