Управление лимфатическими узлами при раке молочной железы: что должен знать каждый пациент

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему лимфатические узлы важны при раке молочной железы
• Региональные лимфатические узлы: куда рак молочной железы распространяется в первую очередь
• Подмышечные лимфатические узлы (под мышкой)
• Внутренние грудные лимфатические узлы (вдоль грудины)
• Надключичные лимфатические узлы (над ключицей)
• Как врачи оценивают подмышечную область
• Физикальное обследование
• УЗИ подмышечной области
• Перкутанная биопсия иглой
• Управление подмышечной областью: варианты лечения
• Преимущества лечения подмышечной области
• Сравнение методов лечения
• Пациенты, не получающие неоадъювантную терапию
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения текущих доказательств
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Лимфатические узлы подмышечной впадины получают около 85 процентов лимфотока молочной железы, что делает их первым и наиболее распространенным местом распространения опухоли.
• Только физикальное обследование позволяет пропустить многие пораженные лимфатические узлы: в исследовании NSABP B-32 у 26 процентов пациентов с клинически отрицательными узлами была выявлена их патология.
• Исследования Z0011, AMAROS и OTOASOR показывают, что пациенты с одним или двумя пораженными сторожевыми лимфатическими узлами могут безопасно отказаться от подмышечной лимфаденэктомии (ALND) в пользу лучевой терапии, при этом показатели выживаемости остаются сопоставимыми.
• Целенаправленная диссекция подмышечной области, при которой удаляется отмеченный пораженный лимфатический узел, снизила частоту ложноотрицательных результатов биопсии сторожевого узла с 12,6 до 6,8 процента в исследовании Z1071.
• Подмышечная лимфаденэктомия (ALND) вызывает больше случаев лимфедема, чем лучевая терапия подмышечной области, поэтому сочетание этих методов обычно избегают, если только риск рецидива не является очень высоким.

Введение: почему лимфатические узлы имеют значение при раке молочной железы

Когда рак молочной железы распространяется за пределы самой железы, он чаще всего сначала проникает через лимфатическую систему — сеть сосудов и небольших бобовидных органов, называемых лимфатическими узлами, которые помогают фильтровать жидкость и бороться с инфекцией. Зоны лимфооттока молочной железы включают подмышечные (подмышечная впадина), внутренние грудные (вдоль грудины) и надключичные (над ключицей) группы лимфатических узлов. Именно эти узлы с наибольшей вероятностью содержат раковые клетки у пациентов с метастатическим раком молочной железы.

В данной статье рассматривается риск распространения рака молочной железы на регионарные лимфатические узлы, методы оценки подмышечной области перед операцией и современные показания к проведению подмышечной лимфаденэктомии по сравнению с лучевой терапией подмышечной области. Понимание этих концепций может помочь пациентам более уверенно участвовать в принятии решений о своем лечении.

Регионарные лимфатические узлы: куда рак молочной железы распространяется в первую очередь

Подмышечные лимфатические узлы получают большинство лимфотока из всех квадрантов молочной железы — приблизительно 85 процентов. Оставшийся ток направляется во внутренние грудные, подключичные (под ключицей) и надключичные лимфатические узлы.

Несколько факторов влияют на то, достигла ли опухоль этих узлов, включая размер опухоли, ее локализацию и специфические микроскопические особенности, такие как степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия и статус гормонов рецепторов.

Подмышечные лимфатические узлы (под мышкой)

Вероятность распространения рака на подмышечные лимфатические узлы (ПЛУ) зависит от нескольких характеристик опухоли:

• Размер опухоли: В целом, более крупные первичные опухоли связаны с большей вероятностью вовлечения ПЛУ, хотя это может варьироваться в зависимости от подтипа опухоли. В серии наблюдений 6 800 женщин, у которых после скрининговой маммографии был диагностирован инвазивный рак молочной железы, частота вовлечения ПЛУ steadily возрастала с увеличением размера опухоли.
• Маленькие опухоли также могут распространяться: Метастазы в ПЛУ относительно часто встречаются даже при инвазивном раке молочной железы размером ≤1 см. В отчете о 919 женщинах, перенесших диссекцию ПЛУ, метастазы были выявлены у 16 процентов пациенток с опухолями T1a (размер опухоли от 0,1 до 0,5 см) и у 19 процентов пациенток с опухолями T1b (размер опухоли от 0,5 до 1,0 см).
• Локализация опухоли: Опухоли в латеральной (наружной) части молочной железы с большей вероятностью распространяются на узлы подмышечной впадины, чем опухоли в медиальной (внутренней) части. В исследовании 1 671 ранней стадии рака молочной железы отношение шансов наличия аксилярных метастазов при латеральной опухоли составляло 1,33 (95% ДИ 0,95–1,87) по сравнению с медиальной опухолью. Наиболее вероятное объяснение заключается в том, что некоторые медиальные опухоли отводят лимфу преимущественно во внутренние грудные узлы.
• Гистологическая степень: Опухоли 1 степени (медленнорастущие, хорошо дифференцированные) имеют значительно более низкий уровень аксилярных метастазов по сравнению с опухолями 2 или 3 степени. Используя данные базы Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), частота вовлечения ПЛУ у пациентов с опухолями 1 степени по сравнению с опухолями 3 степени аналогичного размера составила 3,4 процента против 21 процента, соответственно.
• Опухоли низкого риска: К опухолям, ассоциированным с риском аксиллярных метастазов менее 5 процентов, относятся опухоли с единственным фокусом микроинвазии, опухоли 1-й степени размером <5 мм без лимфатической инвазии, а также чистая муцинозная или чистая трубчатая карцинома размером менее 1 см.
• Подтип опухоли: После поправки на размер некоторые подтипы (например, HER2-положительные и тройные отрицательные) имеют более высокие показатели поражения узлов по сравнению с другими (например, люминальные/гормон-рецепторположительные).
• Способ выявления: Во всех категориях размера пациенты, у которых инвазивные опухоли выявлены при скрининговой маммографии, с большей вероятностью имеют патологически отрицательные лимфатические узлы по сравнению с теми, у кого опухоли обнаружены клинически.

Внутренние грудные лимфатические узлы (вдоль грудины)

Внутренние грудные узлы (ВГУ) получают дренаж от всех квадрантов молочной железы, однако у опухолей медиальной локализации значительно выше частота метастазов в ВГУ. Хотя цепь ВГУ простирается от пятого межреберного пространства до ретроклавикулярной области, узлы в верхних трех межреберных пространствах с наибольшей вероятностью содержат метастазы.

Изолированные метастазы в ВГУ встречаются редко; чаще поражаются также аксиллярные узлы. В отчете о более чем 7 000 случаях, когда исследовались как ВГУ, так и аксиллярные лимфатические узлы (АЛУ), метастазы в ВГУ были выявлены у 22 процентов пациентов, однако менее чем у 5 процентов пациентов с пораженными узлами имелось только поражение ВГУ. Изолированное вовлечение ВГУ было более частым при медиальной по сравнению с латеральной локализацией опухолей — 7,6 процента против 2,9 процента.

Что касается визуализации, убедительных данных о необходимости рутинной визуализации ВГУ у пациентов с клинически отрицательными узлами нет. Они могут быть случайно визуализированы при стадировании с помощью ПЭТ или КТ грудной клетки, и результаты могут изменить нодальную стадию пациента и потенциально повлиять на планы хирургического и лучевого лечения.

Тактика ведения ВГУ остается несколько противоречивой:

• Биопсия сигнального лимфатического узла: Диссекция ВГУ во время БСУ считается экспериментальной. При использовании стандартной техники ВГУ визуализируются только примерно у 20 процентов пациентов во время БСУ. ВГУ редко бывает положительным, если сигнальный аксиллярный узел отрицательный. Поскольку статус ВГУ редко меняет тактику ведения, очень мало хирургов выполняют БСУ ВГУ или пытаются выявить эти узлы предоперационно с помощью лимфосцинтиграфии. Потенциальные осложнения биопсии ВГУ включают плевральный выпот (жидкость вокруг легкого) и повреждение внутренней грудной артерии.
• Радикальная диссекция: После четырех ранних (1960-е годы) рандомизированных исследований, не показавших преимущества выживаемости от расширенной мастэктомии (которая включала диссекцию ВГУ) по сравнению с радикальной или модифицированной радикальной мастэктомией, рутинная диссекция ВГУ была прекращена. Кроме того, широкое применение адъювантной системной терапии (химиотерапии, гормональной терапии или таргетной терапии после операции) снизило важность ВГУ в клинической практике.
• Лучевая терапия: Женщинам, получающим адъювантную регионарную лучевую терапию — либо после органосохраняющей операции на молочной железе, либо после мастэктомии (постмастэктомическая лучевая терапия) — облучение ВГУ обычно включается. Однако необходим индивидуальный подход с учетом риска вовлечения ВГУ у пациентки, ее анатомии и возможности защитить от поля облучения критические структуры, такие как сердце.

Надключичные лимфатические узлы (над ключицей)

Метастазы в надключичные узлы обычно ассоциированы с обширным поражением аксиллярных узлов и редки без него. В серии наблюдений 274 женщин, перенесших рутинную диссекцию надключичных узлов, метастазы в надключичные узлы были выявлены у 18 процентов тех, у кого имелись аксиллярные метастазы, и только у 0,7 процента тех, у кого их не было.

Эти метастазы представляют собой локально распространенный процесс. Тем не менее, возможно лечение с целью излечения при агрессивном мультимодальном лечении — обычно включающем неоадъювантную системную терапию (лечение, проводимое до операции), операцию, возможное дополнительное адъювантное системное лечение и лучевую терапию.

Как врачи оценивают аксиллярную область

Перед принятием решения о лечении подмышечная область может быть оценена с помощью трех взаимодополняющих методов: физического осмотра, ультразвукового исследования аксиллярной области и/или чрескожной биопсии иглой (либо биопсия трепан-иглой [BTI], либо тонкоигольная аспирационная биопсия [ТИАБ]). Оптимальный путь зависит от размера опухоли и ее патологических особенностей, включая рецепторный статус, поскольку эти факторы влияют на то, будет ли рекомендована неоадъювантная системная терапия.

Физический осмотр

Все пациенты проходят физический осмотр аксиллярной области, однако этот осмотр сам по себе не является ни чувствительным, ни надежным. Метастатические лимфатические узлы часто не пальпируются, а доброкачественные реактивные лимфатические узлы могут быть приняты за метастазы. Положительная прогностическая ценность клинической пальпации — вероятность наличия аксиллярных метастазов при подозрительном осмотре — составляет от 61 до 84 процентов. Отрицательная прогностическая ценность — вероятность отсутствия метастазов при нормальном осмотре — составляет всего 50–60 процентов.

В исследовании сигнальных узлов NSABP B-32 Национального хирургического адъювантного проекта по раку молочной железы и толстой кишки (NSABP) среди пациентов с клинически отрицательными аксиллярными узлами частота поражения узлов составила 26 процентов. Это означает, что примерно у одного из четырех пациентов с нормальным на ощупь подмышечным впадиной все же имелся рак в лимфатических узлах.

Ультразвуковое исследование аксиллярной области

УЗИ подмышечной области является эффективным методом скрининга для выявления узловых метастазов у пациентов с инвазивным раком молочной железы. Однако его точность зависит от оператора, поэтому результаты могут варьироваться между центрами.

Применение УЗИ подмышечной области у newly diagnosed пациентов варьируется. Некоторые специалисты рутинно проводят его всем пациентам с инвазивным раком молочной железы; другие резервируют его для пациентов с пальпируемыми узлами или тех, кто планирует неоадъювантную химиотерапию.

Для пациентов не планирующих неоадъювантную химиотерапию, польза предоперационного УЗИ подмышечной области обсуждается:

• Сторонники утверждают, что стадирование с помощью УЗИ может выявить пациентов с высокой нагрузкой по опухолевому процессу в подмышечной области — определяемой как ≥3 метастатических узла, экстранодальное распространение или поражение узлов III уровня — которые могут быть направлены непосредственно на ALND. В ретроспективном исследовании пациентов с только одним метастатическим узлом по данным предоперационного УЗИ, соответствующих критериям Z0011, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность УЗИ составили 92 процента, а ложноотрицательный показатель — 8 процентов — что сопоставимо с показателями SLNB.
• Противники утверждают, что у пациентов с ранним раком молочной железы маловероятно наличие множества пораженных узлов, что УЗИ не может надежно различать один или два положительных узла против трех и более, и что оно не добавляет достаточной информации сверх SLNB для изменения тактики ведения.

Три текущих исследования — SOUND trial (NCT02167490), INSEMA trial и BOOG 2013-08 trial — оценивают, нужна ли пациентам с отрицательным УЗИ подмышечной области дополнительная хирургия подмышечной области вообще. Их результаты могут дополнительно снизить интенсивность хирургического вмешательства в подмышечной области при раке молочной железы.

Для пациентов, планирующих неоадъювантную химиотерапию, УЗИ обеспечивает четкую пользу: оно позволяет выполнить таргетную диссекцию подмышечной области, выявляя, направляя биопсию и маркируя любые положительные узлы клипсой или татуировкой до начала химиотерапии. В исследовании Z1071 таргетная диссекция подмышечной области снизила ложноотрицательный показатель SLNB с 12,6 процента до 6,8 процента у пациентов с положительными узлами подмышечной области, проходящих неоадъювантное лечение.

Перкутанная биопсия иглой

Аномальные лимфатические узлы, выявленные при УЗИ подмышечной области, должны быть подвергнуты биопсии иглой для патологического анализа. Как чрескожная биопсия толстой иглой (CNB), так и тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) могут выполняться перкутанно под контролем УЗИ. Однако до получения дополнительных данных биопсия иглой аномального узла не заменяет хирургическую оценку — SLNB все еще требуется большинству пациентов с раком молочной железы.

Ведение подмышечной области: варианты лечения

Решение о назначении неоадъювантной химиотерапии, эндокринной терапии или иммунотерапии зависит от статуса рецепторов к гормонам и HER2 опухоли, а также от ее стадии. Общий подход к подмышечной области во многом зависит от того, получал ли пациент неоадъювантное лечение.

Польза лечения подмышечной области

Лечение подмышечной области улучшает регионарный контроль заболевания — то есть снижает вероятность возврата рака в области подмышки. Однако при современных системных методах лечения нет четких доказательств того, что лечение подмышечной области улучшает общую выживаемость.

Это было ярко продемонстрировано в landmark-исследовании NSABP B-04, проведенном с 1971 по 1974 год. В этом исследовании пациентам с клинически отрицательными узлами случайным образом назначали одно из трех видов лечения:

1. Полная мастэктомия с диссекцией лимфатических узлов подмышечной области (ALND)
2. Полная мастэктомия с регионарной лучевой терапией (RT)
3. Только полная мастэктомия, с отсроченной ALND в случае любого рецидива

Хотя 10-летняя выживаемость была схожей во всех трех группах, частота отказов в подмышечной области была значительно выше у женщин, получавших только мастэктомию (18 процентов), по сравнению с теми, кто получал регионарную RT или первоначальную ALND (3,1 процента и 1,4 процента соответственно). Авторы отмечают, что истинная частота отказов в группе с отсроченной ALND, вероятно, была даже выше 18 процентов, поскольку из расчета исключались неоперабельные рецидивы и рецидивы, произошедшие на фоне отдаленных метастазов.

Важно учитывать контекст эпохи B-04: маммографический скрининг не был ни широким, ни таким совершенным, адъювантная системная терапия была менее отработанной, а средний размер опухоли обычно превышал тот, что наблюдается сегодня. Поскольку вероятность субклинических метастазов в подмышечных узлах возрастает с увеличением размера опухоли, специалисты ожидают, что частота отказов в подмышечной области без диссекции или лучевой терапии сегодня была бы значительно ниже — особенно при современных системных схемах. Действительно, в более недавнем исследовании Z0011 частота рецидивов в подмышечной области составила всего 0,5 процента при ALND и 1 процент при использовании только SLNB.

Сравнение методов лечения

Существует два основных метода лечения подмышечной области: хирургический (биопсия сторожевого лимфоузла, прицельное удаление лимфоузлов подмышечной впадины или диссекция подмышечных лимфоузлов) и лучевой (региональная лучевая терапия). Учитывая данные рандомизированных исследований, показавшие, что многие женщины с ограниченным или отсутствующим поражением сторожевого узла могут безопасно отказаться от диссекции подмышечных лимфоузлов (ALND) и лечиться только с помощью лучевой терапии, этот подход стал стандартом для женщин, соответствующих «критериям Z0011».

Как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия в области подмышечной впадины повышают риск долгосрочного отека руки на той же стороне (ипсилатеральной лимфедемы), поэтому их совместное применение часто избегают, за исключением случаев с очень высоким риском.

• Биопсия сторожевого лимфоузла (SLNB): У пациенток с клинически отрицательными лимфоузлами на ранних стадиях рака молочной железы SLNB позволяет выявить тех, у кого есть ограниченное или отсутствующее поражение лимфоузлов подмышечной впадины, что дает возможность избежать более обширной операции. Решение о проведении диссекции подмышечных лимфоузлов (ALND) принимается на основе результатов SLNB, размера первичной опухоли и других факторов.
• Прицельное удаление лимфоузлов подмышечной впадины (TAD): TAD — это новый метод стадирования, который включает удаление любых биопсийно подтвержденных пораженных лимфоузлов подмышечной впадины (предварительно отмеченных клипсой или татуировкой до неоадъювантной химиотерапии) наряду с проведением SLNB. TAD направлено на удаление пораженных узлов при минимизации осложнений, характерных для полной диссекции. В метаанализе более 3 000 пациентов объединенный показатель успешности выявления и извлечения отмеченного узла составил 90,0% (95% ДИ 85,1–95,1). По сравнению с ALND в рамках 13 исследований, TAD была связана с ложноотрицательным результатом на уровне 5,18% (95% ДИ 3,41–7,54).
• Диссекция подмышечных лимфоузлов (ALND): ALND — это традиционный и наиболее полный хирургический метод удаления лимфоузлов из подмышечной впадины. Он обеспечивает отличный контроль над заболеванием и важную прогностическую информацию, а также направляет выбор лечения. Однако анатомические нарушения, которые он вызывает, могут привести к лимфедеме, повреждению нервов и дисфункции плеча, что снижает функцию и качество жизни. ALND когда-то была рутинной частью лечения рака молочной железы, но теперь SLNB является стандартным первоначальным подходом для женщин с ранним раком молочной железы, соответствующих критериям Z0011.
• Региональная лучевая терапия: Стандартная лучевая терапия на всю молочную железу после люмпэктомии или послемастэктомическая лучевая терапия включает два тангенциальных поля облучения молочной железы или грудной стенки, которые обычно покрывают нижнюю часть лимфоузлов подмышечной впадины. Полная региональная лучевая терапия использует дополнительное третье (а иногда и четвертое) поле для обработки надключичных, подключичных и верхних лимфоузлов подмышечной впадины.

Несколько рандомизированных исследований напрямую сравнивали исходы у женщин, получавших ALND по сравнению с региональной лучевой терапией при раке молочной железы ранних стадий. Все они показали низкие показатели рецидива в подмышечной области после обоих методов и схожую долгосрочную выживаемость — что позволяет многим женщинам избежать ALND, заменив ее региональной лучевой терапией.

Исследование AMAROS

Опубликованное в 2014 году исследование After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) было крупным многоцентровым исследованием, включавшим 4 806 пациентов с T1 или T2 фокальным инвазивным раком молочной железы и без пальпируемой лимфаденопатии подмышечных узлов. Среди 1 425 пациентов, у которых на SLNB были выявлены положительные сторожевые узлы:

• 744 были рандомизированы для получения ALND
• 681 были рандомизированы для получения лучевой терапии подмышечной области

Девяносто пять процентов пациентов в обеих группах имели один или два положительных сторожевых узла. Через пять лет частота рецидивов в подмышечной области составила 0,43% (95% ДИ 0–0,92) в группе ALND и 1,19% (95% ДИ 0,31–2,08) в группе лучевой терапии. Статистически значимых различий в выживаемости между группами лечения не было. Однако лимфедема значительно чаще сообщалась после ALND, чем после лучевой терапии подмышечной области, через один, три и пять лет.

При 10-летнем наблюдении частота рецидивов в подмышечной области оставалась низкой и сопоставимой: 0,93% в группе ALND (7 из 744 пациентов) против 1,82% в группе лучевой терапии (11 из 681 пациента). Выживаемость без отдаленных метастазов и общая выживаемность были схожими. Интересно, что исследование выявило большее развитие вторых первичных раков у пациенток, получавших лучевую терапию подмышечной области (11,0% против 7,7%, p = 0,035); некоторые из них были раками противоположной молочной железы, и остается неясным, насколько это увеличение обусловлено радиацией, а сколько — случайностью.

Исследование OTOASOR

В исследовании OTOASOR 474 пациента с опухолями размером ≤3 см, клинически без метастазов в регионарных лимфатических узлах и положительной биопсией сторожевого лимфатического узла были случайным образом распределены на завершающую диссекцию подмышечных лимфатических узлов (ALND) versus лучевую терапию подмышечной области. Статистически значимых различий между двумя группами по частоте рецидивов в подмышечной области или общей выживаемости не наблюдалось — ни через 40 месяцев (рецидивы в подмышечной области 0,82 процента для ALND versus 1,3 процента для лучевой терапии), ни через 97 месяцев (рецидивы в подмышечной области 2 процента versus 1,7 процента; общая выживаемость 77,9 процента versus 84,8 процента; безрецидивная выживаемость 72,1 процента versus 77,4 процента).

Пациентки, не получающие неоадъювантную терапию

Большинство пациенток без известных метастазов в подмышечные узлы до операции проходят SLNB во время основной операции по поводу рака молочной железы. SLNB надежно различает пациенток, которым требуется ALND, и тех, кому она не нужна. Для пациенток, у которых при предоперационной оценке не выявлено метастазов в подмышечные узлы, SLNB является стандартным методом стадирования подмышечной области.

Выбор между проведением ALND, региональной лучевой терапии на лимфоузлы или обоих методов после положительного результата SLNB зависит от степени поражения узлов, характеристик первичной опухоли и общего плана лечения пациентки, руководствуясь рандомизированными данными, приведенными выше.

Клинические последствия для пациенток

Для пациенток, столкнувшихся с новым диагнозом рака молочной железы, эти выводы переводятся в несколько важных практических сообщений:

• Не каждое поражение лимфатического узла требует его полного удаления. Исследования Z0011, AMAROS и OTOASOR в совокупности демонстрируют, что женщины с поражением одного или двух сторожевых лимфатических узлов могут безопасно отказаться от расширенной лимфаденэктомии подмышечной области (ALND) и получать только лучевую терапию (или в некоторых случаях вообще не нуждаться в дополнительном лечении подмышечной области), при этом частота рецидивов остается очень низкой, а общая выживаемость не снижается.
• Риск развития лимфедемы ниже при менее обширных хирургических вмешательствах. Поскольку и хирургическое лечение, и лучевая терапия могут вызывать отек руки, их сочетание стараются избегать whenever возможно. Отказ от ALND там, где это безопасно, помогает сохранить качество жизни.
• Целенаправленная диссекция подмышечной области является перспективным компромиссным вариантом. Для пациентов, получающих химиотерапию до операции, предварительная маркировка пораженного узла позволяет хирургам удалять его выборочно, снижая частоту ложноотрицательных результатов с 12,6 процента до 6,8 процента.
• Внутренние грудные лимфатические узлы редко требуют отдельного лечения. Поскольку изолированное поражение внутренних грудных лимфатических узлов (IMN) встречается редко (менее чем у 5 процентов пациентов с пораженными лимфатическими узлами), а системная терапия настолько эффективна, рутинная биопсия или диссекция этих узлов была прекращена.
• Распространение в надключичную область не является приговором. Даже когда рак достигает лимфатических узлов над ключицей, агрессивное лечение с применением системной терапии, хирургии и лучевой терапии все еще может быть излечивающим.

Ограничения текущих данных доказательств

Важно понимать, чего эта совокупность данных не может нам сказать. Испытание B-04 отражает эпоху более крупных опухолей, менее эффективной системной терапии и менее совершенных методов скрининга; его 18-процентная частота рецидивов в подмышечной области при одной лишь мастэктомии, вероятно, значительно выше того, что наблюдается сегодня. Вывод испытания AMAROS о большем количестве вторичных первичных раков в группе лучевой терапии до конца не понятен — неясно, насколько это отражает само воздействие радиации, а насколько является случайностью. Кроме того, точность ультразвукового исследования зависит от оператора, то есть его полезность варьируется от центра к центру. Несколько текущих испытаний (SOUND, INSEMA и BOOG 2013-08) все еще исследуют вопрос о том, могут ли некоторые пациенты с отрицательным результатом УЗИ избежать хирургического вмешательства на подмышечной области вообще, и их результаты дополнительно уточнят эти рекомендации.

Рекомендации для пациентов

На основе текущих данных вот практические рекомендации для женщин, принимающих решения о лечении рака молочной железы:

1. Спросите своего хирурга о ваших конкретных факторах риска. Размер опухоли, степень дифференцировки, локализация и статус рецепторов влияют на вероятность поражения лимфатических узлов — а значит, и на соответствующий план хирургического вмешательства.
2. Понимайте, что отрицательный результат физического осмотра не является окончательным. Поскольку клиническая пальпация пропускает многие пораженные узлы (частота поражения лимфатических узлов у пациентов с клинически отрицательными результатами составила 26 процентов в исследовании NSABP B-32), ключевую роль играют визуализация и хирургическая стадировка.
3. Обсудите, будет ли выполнено УЗИ подмышечной области. Если вы планируете неоадъювантную химиотерапию, биопсия под контролем УЗИ с маркировкой любого пораженного узла особенно ценна, так как это позволяет позже выполнить целенаправленную диссекцию подмышечной области.
4. Если ваш сторожевой лимфатический узел поражен при ограниченном вовлечении, спросите, можно ли избежать ALND. Данные убедительно поддерживают отказ от ALND у многих пациентов с поражением одного или двух сторожевых лимфатических узлов, особенно тех, кто соответствует критериям Z0011.
5. Взвешивайте риски лимфедемы тщательно. Если предлагаются как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия на подмышечную область, спросите свою медицинскую команду о конкретных причинах и рисках, поскольку их сочетание обычно стараются избегать.
6. Будьте в курсе клинических испытаний. Испытания SOUND, INSEMA и BOOG 2013-08 проверяют, можно ли безопасно отказаться даже от биопсии сторожевого лимфатического узла (SLNB) у некоторых пациентов с отрицательным результатом УЗИ. Спросите своего онколога, есть ли какие-либо текущие исследования, которые могут быть релевантны для вашей ситуации.
7. Рассматривайте ситуацию в целом. Лечение подмышечной области улучшает регионарный контроль, но выживаемость определяется преимущественно системным лечением. Ваша химиотерапия, эндокринная терапия или таргетная терапия против HER2 так же важны, как и хирургия лимфатических узлов, для определения вашего долгосрочного исхода.

Часто задаваемые вопросы

Какие лимфатические узлы наиболее вероятно поражаются при распространении рака молочной железы?

Рак молочной железы обычно сначала распространяется через лимфатическую систему в три ближайшие группы лимфатических узлов: под мышкой (подмышечные), вдоль грудины (внутренние грудные) и над ключицей (надключичные). Узлы подмышечной области получают большую часть дренажа молочной железы, около 85 процентов, поэтому они являются наиболее частым местом раннего распространения.

Как врачи проверяют, распространился ли рак молочной железы на лимфатические узлы под мышкой?

Врачи используют три инструмента: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование подмышечной области и биопсию иглой любого подозрительного узла. Сам по себе физикальный осмотр ненадежен и может пропустить многие пораженные узлы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить аномальные узлы, а биопсия иглой подтверждает наличие рака. Однако для большинства пациентов все еще требуется хирургическое вмешательство с биопсией сторожевого лимфатического узла для точной стадировки подмышечной области.

Что такое биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) и зачем она проводится?

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура, при которой удаляются только первые несколько лимфатических узлов, получающих дренаж от молочной железы, называемые сторожевыми узлами. Она позволяет определить, распространился ли рак, и требуется ли более обширное хирургическое вмешательство. Для пациенток с ранним раком молочной железы без клинически пораженных лимфатических узлов БСЛУ является стандартным методом стадирования подмышечной области, что помогает многим избежать полной диссекции.

Могу ли я избежать диссекции подмышечных лимфатических узлов, если мой сторожевой узел положительный?

Во многих случаях — да. Значимые исследования, такие как Z0011, AMAROS и OTOASOR, показали, что женщины с одним или двумя положительными сторожевыми узлами могут безопасно отказаться от полной диссекции подмышечной области и вместо этого получить только лучевую терапию, не ухудшая общую выживаемость. Ваш хирург будет учитывать размер опухоли, степень поражения узлов и общий план лечения, чтобы решить, можно ли избежать диссекции подмышечных лимфатических узлов (ДПЛУ).

Что такое прицельная диссекция подмышечных лимфатических узлов (TAD) и кому она может потребоваться?

Прицельная диссекция подмышечных лимфатических узлов сочетает биопсию сторожевого узла с удалением любого лимфатического узла, подтвержденного биопсией как пораженный, который был отмечен клипсой или татуировкой до начала химиотерапии. Она применяется для пациенток, получающих неоадъювантное лечение. В метаанализе TAD успешно выявляла отмеченный узел в 90% случаев и снижала частоту ложноотрицательных результатов биопсии сторожевого узла с 12,6% до 6,8%.

Каковы риски диссекции подмышечных лимфатических узлов?

Диссекция подмышечных лимфатических узлов может вызвать лимфедему, повреждение нервов и дисфункцию плеча, что влияет на качество жизни. В исследованиях лимфедема была значительно чаще после ДПЛУ, чем после лучевой терапии подмышечной области. Поскольку как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия могут вызывать отек руки, врачи обычно избегают их сочетания, если только риск рецидива не очень высок, чтобы сохранить функцию руки.

Почему внутренние грудные и надключичные лимфатические узлы редко лечат отдельно?

Распространение в внутренние грудные лимфатические узлы встречается редко — менее чем у 5 процентов пациентов с пораженными лимфатическими узлами оно наблюдается изолированно, а системная терапия очень эффективна, поэтому рутинная биопсия или диссекция этих узлов были оставлены. Распространение над ключицей редкое без обширного вовлечения подмышечных лимфатических узлов и лечится агрессивной комбинированной терапией, включая системное лечение, хирургическое вмешательство и лучевую терапию, что все еще может быть излечивающим.

У меня рак молочной железы и один или два положительных сторожевых лимфатических узла. Стоит ли получить второе мнение, прежде чем соглашаться на диссекцию подмышечных лимфатических узлов?

Если ваш хирург рекомендует диссекцию подмышечных лимфатических узлов (ДПЛУ) после того, как биопсия сторожевого узла показала один или два положительных узла, второе мнение может помочь подтвердить, действительно ли ДПЛУ необходима. Значимые исследования (Z0011, AMAROS, OTOASOR) показывают, что многие женщины с ограниченным поражением узлов могут безопасно отказаться от ДПЛУ и вместо этого получить лучевую терапию, имея схожую общую выживаемость и более низкий риск лимфедемы. Второе мнение может оценить ваши специфические характеристики опухоли и план лечения, чтобы убедиться, что вы не подвергаетесь более обширному хирургическому вмешательству, чем необходимо. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет индивидуализированные медицинские рекомендации вашей онкологической команды.