Понимание синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР): полное руководство для пациента

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: что такое СИБР?
• Определение СИБР: симптомы и критерии диагностики
• Как диагностируется СИБР?
• Дыхательные тесты: неинвазивный подход
• Аспирация и посев содержимого тонкой кишки
• Более новые диагностические методы
• Клинические рекомендации для конкретных состояний
• Варианты лечения СИБР
• Профилактика и рецидивы
• Ограничения текущих исследований
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• СИБР — это избыточное количество бактерий в тонкой кишке, вызывающее вздутие живота, газообразование и боль в животе.
• Диагностика включает дыхательные тесты на водород/метан или посев аспирата тонкой кишки (≥10³ КОЕ/мл).
• Избыточный рост метана называется СИМКиК, а не СИБР, поскольку метаногены являются археями.
• Антибиотики лечат СИБР, но ключом к профилактике является устранение основной причины.
• Точность дыхательных тестов варьируется; согласованность с результатами посева аспирата составляет лишь около 65%.

Введение: Что такое СИБР?

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, широко известный как СИБР, признан медицинским состоянием уже много десятилетий. Основная концепция заключается в том, что в нормальном тонком кишечнике (тонкой кишке) уровень микробной колонизации ниже по сравнению с толстой кишкой (ободочной кишкой), и этот нормальный баланс значительно нарушается при СИБР.

Простыми словами, СИБР определяется как наличие чрезмерного количества бактерий в тонком кишечнике, вызывающих желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы. Эти бактерии обычно представляют собой колиформы, которые обычно обнаруживаются в толстой кишке и включают преимущественно грамотрицательные аэробные и анаэробные виды, ферментирующие углеводы и производящие газ.

С конца 1990-х годов наблюдается возрождение исследований СИБР, которое было дополнительно усилено растущими знаниями о микробиоме кишечника и его ролях в здоровье и болезнях человека. Серия статей связала СИБР со многими состояниями, включая:

• Синдром раздраженного кишечника (СРК)
• Воспалительное заболевание кишечника
• Системный склероз
• Двигательные расстройства
• Цирроз
• Жировая болезнь печени
• Постгастрэктомический синдром (состояние, которое может возникнуть после операции по удалению желудка)
• Различные другие состояния

Хотя эти результаты важны, недавний консенсусный документ выявил ряд сильных и слабых сторон опубликованных работ в этой области. Таким образом, ведутся усилия по переоценке критериев диагностики СИБР и определению оптимальных методов диагностического тестирования для выявления этого состояния.

Кроме того, лечение СИБР во многом было эмпирическим, то есть основывалось на клиническом опыте, а не на строгих научных испытаниях, и не подвергалось тщательной проверке спонсируемых клинических испытаний. Данное руководство предоставляет оценку литературы, основанную на доказательствах, и оценивает текущие неудовлетворенные потребности в исследованиях СИБР.

Определение СИБР: Симптомы и критерии диагностики

СИБР можно наиболее полно определить как клинический синдром ЖКТ-симптомов, вызванных наличием чрезмерного количества бактерий в тонком кишечнике. Это определение подразумевает, что должно быть измеримое и избыточное бактериальное бремя в тонком кишечнике, и это микробное разрастание привело к специфическим признакам и/или симптомам ЖКТ.

Например, патологическое ферментирование питательных веществ, которые обычно полностью всасываются в тонком кишечнике, может привести к образованию избыточного количества газа и вздутию. Объективное измерение бактерий в тонком кишечнике изначально осуществлялось путем количественного посева аспиратов, полученных из проксимального отдела тонкого кишечника, аналогично тому, как посев мочи используется для диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Однако пороговое значение для определения положительного посева было предметом споров как в опубликованной литературе, так и среди экспертов в этой области. Последний Североамериканский консенсус пришел к выводу, что литература более точно указывает на количество бактериальных колоний ≥10³ колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ/мл) в дуоденальном/тощекишечном аспирате как диагностический признак СИБР. Это основано на обобщении литературы среди здоровых субъектов в испытаниях.

Доказательства указывают на то, что наиболее распространенными симптомами, описываемыми у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), являются:

• Боль в животе
• Вздутие живота
• Газообразование
• Распирание живота
• Отхождение газов
• Диарея

Эти симптомы встречаются более чем у двух третей пациентов. В тяжелых случаях могут возникать дефициты питательных веществ, включая дефицит витамина B12, витамина D и железа, но в большинстве случаев они выражены слабо или не определяются. У некоторых пациентов также могут наблюдаться усталость и снижение способности к концентрации.

Однако ни один отдельный симптом не может быть специфически отнесен именно к СИБР. Симптомы часто маскируются под другие диагнозы, такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диарея, функциональная диспепсия или вздутие живота. Это частично обусловлено разнообразием клинической картины у пациентов с СИБР и наличием множества факторов риска, способствующих развитию этого состояния.

Например, у пациента с хроническим панкреатитом трудно определить, вызвана ли диарея экзокринной недостаточностью (недостатком пищеварительных ферментов) или сопутствующим СИБР, и в какой степени симптомы связаны с недостаточностью поджелудочной железы versus СИБР. Аналогично, у пациентов с болезнью Крона, особенно перенесших резекцию илеоцекального клапана, симптомы боли в животе, вздутия и диареи могут быть вызваны как СИБР, так и активным воспалением, мальабсорбцией желчных кислот или послеоперационными стриктурами.

В одном из исследований Jacobs et al. у пациентов, проходивших антродуоденальную манометрию (тест, измеряющий давление в желудке и двенадцатиперстной кишке), были получены аэробные и анаэробные культуры содержимого двенадцатиперстной кишки. Авторы сравнили 38 пациентов с положительным результатом посева на СИБР и 74 пациента с отрицательным результатом. В исследовании сообщается об отсутствии различий в интенсивности, частоте и продолжительности боли в животе, а также во вздутии живота, чувстве переполнения, отрыжке, диспепсии, тошноте, рвоте, диарее и газообразовании между двумя группами.

Следовательно, при оценке СИБР как возможного диагноза следует уделять внимание не только профилю симптомов пациента, но и факторам риска развития СИБР, а также истории предыдущих попыток лечения других основных заболеваний.

Как диагностируется СИБР?

Существует два основных подхода к диагностике СИБР: дыхательные тесты и аспирация содержимого тонкой кишки с последующим посевом. Каждый метод имеет свои преимущества, ограничения и специфические критерии интерпретации.

Признаки и/или симптомы СИБР могут возникать из-за мальабсорбции питательных веществ, изменения проницаемости кишечной стенки, воспаления и/или активации иммунной системы, которые обусловлены патологическим бактериальным брожением в тонкой кишке. Такие симптомы могут включать, но не ограничиваться: тошнотой, вздутием живота, отхождением газов, распиранием живота, спазмами в животе, болью в животе, диареей и/или запором.

В крайних случаях признаки могут включать стеаторею (жирный стул), потерю веса, анемию, дефицит жирорастворимых витаминов и/или воспаление слизистой оболочки тонкой кишки. Обычно они связаны с необычными причинами развития СИБР, такими как ятрогенные факторы (слепая петля после хирургического вмешательства) или склеродермия.

Дыхательные тесты: неинвазивный подход

Количественное измерение содержания водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе представляет собой относительно недорогой, неинвазивный, простой и широко доступный метод. Поскольку клиническое определение СИБР остается неясным при отсутствии валидированных показателей, оцениваемых по данным пациента, использование дыхательных тестов для диагностики СИБР признано ключевым концептом, но не формальной рекомендацией с определенной степенью силы.

В настоящее время доступны новые почтовые наборы для домашнего тестирования, предназначенные для пациентов, которые не могут путешествовать или живут в отдаленных районах. Часто эти наборы направляются в лаборатории, имеющие сертификацию по Закону об улучшении клинических лабораторных исследований (CLIA), и поэтому они проходят более строгий контроль валидации и калибровки по сравнению с кабинетами врачей. Однако диетические ограничения перед тестом, прием субстрата и сбор образцов выдыхаемого воздуха происходят в домашних условиях, которые могут не строго контролироваться.

Основой дыхательных тестов является то, что человеческие клетки не способны вырабатывать газы водорода и метана. Следовательно, если эти газы обнаруживаются в образцах выдыхаемого воздуха, это должно указывать на другой источник, такой как брожение углеводов микробами в кишечнике, их последующее всасывание в кровоток и выведение через легкие.

Этот принцип привел к разработке нескольких дыхательных тестов на основе углеводных субстратов. После приема углеводной нагрузки и ее контакта с бактериями сахар быстро ферментируется, образуя водород в сочетании с короткоцепочечными жирными кислотами. Метаногенные археи (одноклеточные микроорганизмы, отличные от бактерий), в свою очередь, используют водород в качестве субстрата для производства метана.

Повышение концентрации водорода в образцах выдыхаемого воздуха способствует диагностике СИБР, тогда как Североамериканский консенсус рекомендует считать наличие уровня метана ≥10 ppm (частей на миллион) диагностическим признаком избыточного роста метаногенов. Однако некоторые эксперты рекомендуют повышение уровня метана на 10 ppm.

Перед проведением дыхательного теста пациентам рекомендуется:

1. Избегать приема антибиотиков в течение 4 недель
2. Избегать применения прокинетических средств и слабительных препаратов как минимум в течение 1 недели
3. Исключить ферментируемые продукты (например, сложные углеводы) за день до дыхательного теста
4. Голодать в течение 8–12 часов перед тестом
5. Избегать курения во время дыхательного теста
6. Минимизировать физические нагрузки во время теста

Североамериканский консенсус рекомендует введение 75 г глюкозы или 10 г лактулозы, которые принимаются вместе с 1 чашкой воды (примерно 250 мл) или запиваются ею. Образцы выдыхаемого воздуха следует анализировать на содержание как водорода, так и метана.

Повышение концентрации водорода на ≥20 ppm от исходного уровня в течение 90–120 минут рекомендуется считать диагностическим признаком СИБР. Хотя роль метана становится все более важной и признанной, это создает проблему номенклатуры в рамках СИБР.

Для метана концентрация ≥10 ppm в любой момент во время теста указывает на колонизацию метаногенами. Однако метаногены не являются «бактериями» (представляющими букву «B» в аббревиатуре СИБР), а относятся к домену Archaea и могут также чрезмерно разрастаться в толстой кишке, а не только в тонкой. В связи с этим авторы рекомендаций предложили новый термин синдром избыточного роста метаногенов в кишечнике (СИБМ) для описания состояния, вызванного метаногенами, вместо СИБР.

Независимо от номенклатуры, изменение или измеренный уровень водорода или метана, который остается ниже указанных пороговых значений, следует считать отрицательным результатом теста. При использовании лактулозы в качестве субстрата описано первоначальное повышение (пик) за счет избыточного роста бактерий в тонкой кишке, за которым следует второе повышение (пик) из-за ферментации бактериями толстой кишки. Однако согласно новому консенсусному заявлению, наличие второго пика не требуется, но первый пик должен возникнуть в течение 90 минут после введения субстрата, чтобы тест считался положительным.

Согласно систематическому обзору Khoshini et al., чувствительность дыхательного теста с лактулозой варьировала от 31% до 68%, а специфичность — от 44% до 100%, тогда как чувствительность дыхательного теста с глюкозой варьировала от 20% до 93%, а специфичность — от 30% до 86% при сравнении с культурами аспиратов из тонкой кишки.

Недавно была оценена использование фруктозы в качестве моносахаридного субстрата для пациентов с диабетом с подозрением на СИБР, поскольку нагрузка глюкозой в 75 г может вызвать острую гипергликемию и дисмотилию кишечника и потенциально повлиять на результаты дыхательного теста. В этом исследовании при сравнении с дуоденальными аспиратами использование раствора фруктозы в качестве субстрата у пациентов с диабетом показало аналогичные чувствительность, специфичность и диагностическую точность (48%, 71% и 58% соответственно) для диагностики СИБР по сравнению с использованием раствора глюкозы у пациентов без диабета. Хотя это не изучалось, лактулоза может предпочитаться для пациентов с диабетом как неабсорбируемый углевод.

Помимо водорода и метана, сероводород (H₂S) является еще одним газом, вырабатываемым кишечными бактериями, однако коммерческая система тестирования для него пока недоступна. Недавнее исследование оценило роль H₂S у пациентов, проходящих обследование на СИБР. Однако пороговое значение для диагностики СИБР с использованием газа H₂S требует валидации, а его полезность должна быть определена.

Аспирация и культивирование содержимого тонкой кишки

Аспират и культура содержимого тонкой кишки часто считаются золотым стандартом для диагностики СИБР. Стандартизированные техники асептического сбора образцов аспирата из тонкой кишки отсутствуют, так как методы различаются в отношении размещения устройства для аспирации образца, объема собранной жидкости, обработки образца и последующего культивирования.

Как правило, во время верхней эндоскопии можно достичь глубокой интубации двенадцатиперстной кишки, минимизируя аспирацию при введении эндоскопа через рот и желудок и предотвращая перекрестное загрязнение секретов извне двенадцатиперстной кишки. В одном из методов 2-мм катетер Liguory (COOK Medical, Bloomington, IN) с несколькими боковыми отверстиями проходит через биопсийный канал верхнего эндоскопа в третью и четвертую части двенадцатиперстной кишки.

С помощью мягкой аспирации аспирируется примерно 3–5 мл дуоденальной жидкости, и образец направляется в микробиологическую лабораторию для аэробного и анаэробного культивирования. Ношение стерильных перчаток как эндоскопистом, так и ассистентом при сборке катетера и сборе образцов, а также установка стерильной крышки на шприц являются ключевыми компонентами для правильного сбора и обработки образца.

После получения образец следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию для оперативной обработки с целью посева на аэробные и анаэробные культуры. Важно согласовать с персоналом лаборатории использование соответствующих питательных сред и не сообщать результаты как положительные или отрицательные, а описывать рост микроорганизмов в виде точного количества колониеобразующих единиц (КОЕ/мл).

Исторически для выявления патологической бактериальной инфекции у людей, включая диагноз синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, использовался уровень ≥10⁵ КОЕ/мл. Однако в случае синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке этот порог кажется слишком строгим и не имеет достаточного подтверждения. У здоровых контрольных групп в тонкой кишке наблюдается <10³ КОЕ/мл, а концентрации выше 10⁵ КОЕ встречаются почти исключительно у пациентов, перенесших гастрэктомию (операцию по удалению желудка). Эти уровни часто регистрировались у пациентов после операций Бильрот I или II (виды хирургического вмешательства на желудке), а также при наличии слепых петель или сегментов кишечного стаза, не связанных с основным пищевым потоком.

Таким образом, концентрация ≥10³ КОЕ/мл в настоящее время обычно считается диагностическим критерием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и была рекомендована консенсусом врачей Северной Америки.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке с помощью аспирации и посева из тонкой кишки является трудоемким, дорогостоящим и инвазивным методом, требующим седации и несущим обычные риски эндоскопии, однако он технически прост и может широко применяться вне специализированных реферальных центров или исследовательских учреждений. В одном исследовании диагностическое согласие между результатами аспирации из тонкой кишки и дыхательными тестами составляло примерно 65%, что указывает на то, что использование одного метода тестирования может не дать окончательного диагноза синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и могут потребоваться дополнительные исследования, особенно у пациентов с персистирующими симптомами и высокой вероятностью наличия синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Новые диагностические методы

Хотя опубликованные данные ограничены, растет число исследований, оценивающих синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке с помощью секвенирования гена 16S рибосомальной РНК (рРНК) у когорты пациентов с синдромом раздраженного кишечника. В одном из исследований секвенирование небольшой когорты выявило более низкое микробное разнообразие в двенадцатиперстной кишке у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по сравнению с пациентами без этого заболевания.

Наиболее значимые результаты были следующими:

• Увеличение числа представителей рода Escherichia/Shigella (P = 0,005) и рода Aeromonas (P = 0,051)
• Снижение уровня Acinetobacter (P = 0,024), Citrobacter (P = 0,031) и Microvirgula (P = 0,036)

В другом исследовании Керкхоффс и соавт. обнаружили более высокие уровни Pseudomonas в тонкой кишке у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по сравнению со здоровыми контрольными группами. Эти результаты подтвердились также в образцах стула из той же когорты.

В самом крупном на сегодняшний день исследовании секвенирование позволило подтвердить диагноз синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке как >10³ КОЕ/мл при посеве на среду МакКонки на основе корреляции с симптомами, результатами секвенирования и дыхательными тестами. В том же исследовании использование порога >10³ КОЕ/мл также коррелировало с положительным водородным дыхательным тестом (т. е. повышением уровня водорода ≥20 ppm от исходного уровня) через 90 минут и коррелировало с клиническими симптомами вздутия живота и позывов к дефекации.

Другое исследование секвенировало микробы в образцах двенадцатиперстной кишки и биоптатах прямой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и контрольной группы и также выявило большее количество бактерий в тонкой кишке у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Однако исследование аспиратов тощей кишки с использованием посева и ПЦР генов 16S рРНК не обнаружило значимой корреляции между результатами глюкозного дыхательного теста и уровнем бактерий. В настоящее время проводятся масштабные исследования для дальнейшей оценки этого вопроса.

Признается, что текущие дыхательные тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью, и необходимы дополнительные исследования валидации для стандартизации. Лактулозовый дыхательный тест подвергался критике за высокое количество ложноположительных результатов (из-за ускоренной транзита и кишечной ферментации у некоторых людей), а глюкозный дыхательный тест критиковали за то, что он всасывается в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки и, следовательно, обладает низкой чувствительностью для выявления дистального синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке — другими словами, пропускает избыточный рост в дистальном отделе тонкой кишки.

Также разрабатывается уникальная технология капсулы, принимаемой перорально, которая может измерять in vivo уровень водорода и углекислого газа после приема углеводной пищи и может предоставить лучшую альтернативу текущим методам измерения выдыхаемого водорода. Также появляются новые технологии капсул, способные отбирать пробы бактерий из тонкой кишки (система обнаружения капсулы тонкой кишки), которые могут обеспечить более прямую и точную оценку синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Клинические рекомендации для конкретных состояний

Руководство содержит конкретные рекомендации относительно того, когда следует проводить тестирование на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке у различных групп пациентов. Эти рекомендации классифицируются в зависимости от качества доказательств и силы рекомендации.

Рекомендация 1: Тестирование у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Мы рекомендуем использовать дыхательные тесты (глюкозный водородный или лактулозовый водородный) для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

Синдром раздраженного кишечника является одним из наиболее часто оцениваемых состояний, связанных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что позволило включить эту ассоциацию в данную рекомендацию. Хотя частота встречаемости синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при синдроме раздраженного кишечника вызывает споры, метаанализы предполагают, что до 78% пациентов с синдромом раздраженного кишечника страдают от синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Хотя вопрос о причине или следствии при синдроме раздраженного кишечника остается открытым, нет серьезных разногласий по поводу того, что у части пациентов с синдромом раздраженного кишечника имеется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Рекомендация 2: Тестирование при нарушениях моторики

Мы рекомендуем использовать дыхательные тесты с глюкозой на водород или с лактулозой на водород для диагностики СИБР у симптомных пациентов с подозрением на нарушения моторики (рекомендация условная, уровень доказательности очень низкий).

Нарушения моторики влияют на нормальное продвижение пищи по пищеварительному тракту. При нарушении моторики бактерии могут накапливаться в тонкой кишке, что приводит к СИБР.

Рекомендация 3: Тестирование после абдоминальной хирургии

Мы рекомендуем тестировать на СИБР с помощью дыхательных тестов с глюкозой на водород или с лактулозой на водород у симптомных пациентов (боль в животе, газообразование, вздутие и/или диарея) с предыдущей хирургией просвета брюшной полости (рекомендация условная, уровень доказательности очень низкий).

Хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте может изменить нормальную анатомию и моторику, создавая условия, благоприятствующие избыточному росту бактерий.

Рекомендация 4: Тестирование у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Мы не рекомендуем использовать дыхательные тесты для диагностики СИБР у бессимптомных пациентов, принимающих ИПП (рекомендация условная, уровень доказательности очень низкий).

Ингибиторы протонной помпы — это препараты, снижающие выработку желудочной кислоты. Хотя они часто используются для лечения кислотного рефлюкса и других состояний, существует опасение, что снижение кислотности желудка может привести к избыточному росту бактерий. Однако руководство не рекомендует тестировать бессимптомных пациентов, принимающих ИПП, поскольку клиническое значение избыточного роста бактерий при отсутствии симптомов остается неясным.

Рекомендация 5: Тестирование на метан у пациентов с запором

Мы рекомендуем тестировать на метан с помощью дыхательных тестов с глюкозой или лактулозой для диагностики избыточного роста метаногенных организмов (IMO) у симптомных пациентов с запором (рекомендация условная, уровень доказательности очень низкий).

Запор ассоциируется с повышенным уровнем выдыхаемого метана и содержанием Methanobrevibacter smithii в кале. Methanobrevibacter smithii, по-видимому, является основным метаногеном, ответственным за выработку метана в выдыхаемом воздухе. Воздействие на метаногены может снизить выработку метана и улучшить течение запора.

Варианты лечения СИБР

Рекомендация 6: Антибиотикотерапия

Мы рекомендуем применение антибиотиков у симптомных пациентов с СИБР для эрадикации избыточного роста и разрешения симптомов (рекомендация условная, уровень доказательности низкий).

Антибиотики являются основным методом лечения СИБР. Цель заключается в снижении чрезмерной бактериальной популяции в тонкой кишке и облегчении симптомов. Однако руководство отмечает, что лечение во многом носит эмпирический характер и требует тщательной оценки.

Ключевые концепции ведения пациентов с СИБР

Руководство также описывает несколько ключевых концепций, важных для понимания и ведения пациентов с СИБР:

1. Наиболее распространенным симптомом СИБР является вздутие живота.
2. Дефицит витаминов при СИБР встречается нечасто и обычно наблюдается у пациентов с ятрогенными или структурными аномалиями кишечника, такими как синдром слепого петли. Примечание: уровень фолатов может быть повышен при СИБР, поскольку бактерии производят фолаты.
3. Причины развития СИБР у пациентов разнообразны, и их необходимо определить для наилучшей профилактики рецидивов СИБР.
4. Дыхательные тесты полезны для неинвазивного выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке перед началом антибиотикотерапии.
5. При проведении дыхательных тестов важно использовать правильную дозу глюкозы (75 г) и лактулозы (10 г) для стандартизации результатов.
6. Согласно доказательному подходу, основанному на литературных данных, количество колониеобразующих единиц ≥10³ КОЕ/мл наиболее характерно для синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при использовании культуры двенадцатиперстной кишки.
7. Присутствие избыточного количества метана при дыхательных тестах не указывает на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, поскольку метаногены не являются бактериями (это археи). Более подходящим термином является синдром избыточного роста метаногенов в кишечнике.
8. Methanobrevibacter smithii, по-видимому, является основным метаногеном, ответственным за выработку метана при дыхательных тестах.
9. Запоры связаны с повышенным уровнем метана в выдыхаемом воздухе и содержанием M. smithii в кале.
10. Воздействие на метаногены может снизить выработку метана и улучшить течение запоров.
11. У части пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что подтверждается как дыхательными тестами, так и культуральными исследованиями.
12. Отсутствуют последовательные данные, подтверждающие рекомендацию конкретных пробиотиков для лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
13. В настоящее время нет оснований для использования трансплантации фекальной микробиоты при лечении синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
14. Важно уделять внимание профилактике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, чтобы избежать необходимости повторных курсов антибиотикотерапии. Лечение основной причины представляет собой основной метод профилактики.
15. У пациентов с аномальными результатами дыхательного теста повторное тестирование после лечения может коррелировать с улучшением симптомов и подтверждаться нормализацией уровня водорода или метана.

Профилактика и рецидивы

Профилактика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке имеет критическое значение для избежания необходимости повторных курсов антибиотикотерапии. Руководство подчеркивает, что лечение основной причины представляет собой основной метод профилактики.

Механизмы поддержания экологического гомеостаза тонкой кишки включают несколько защитных факторов:

• Желудочная кислота: Большинство бактерий, попадающих в организм с пищей, не выживают в кислой среде желудка.
• Панкреатические ферменты: Пищеварительные ферменты в проксимальном отделе тонкой кишки также могут расщеплять бактериальные продукты. Эффективное переваривание питательных веществ оставляет меньше субстрата для бактерий.
• Желчные кислоты: Действуя как детергенты, желчные кислоты могут оказывать влияние на бактериальные мембраны.
• Моторика тонкой кишки: Мигрирующие моторные комплексы и другие процессы очищают тонкий кишечник от остатков пищи в периоды голодания.

При нарушении этих защитных механизмов может развиваться синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Выявление и устранение основной причины имеет решающее значение для предотвращения рецидивов.

Ограничения текущих исследований

Важно понимать ограничения существующих доказательств относительно СИБР. Авторы руководства отмечают несколько ключевых ограничений:

• Качество доказательств для большинства рекомендаций оценивается как «очень низкое» или «низкое», что означает, что дальнейшие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на уверенность в оценках эффекта и могут изменить эти оценки.
• Чувствительность и специфичность дыхательных тестов варьируются: чувствительность составляет от 20% до 93%, а специфичность — от 30% до 100% в зависимости от используемого субстрата.
• Согласованность результатов между аспиратом тонкой кишки и дыхательными тестами составляет лишь около 65%, что указывает на то, что один метод тестирования не может однозначно диагностировать СИБР.
• Отсутствуют последовательные данные, подтверждающие рекомендацию конкретных пробиотиков для лечения СИБР.
• В настоящее время нет оснований для применения трансплантации фекальной микробиоты при лечении СИБР.
• Лечение СИБР в значительной степени носит эмпирический характер и не прошло проверку спонсируемых клинических испытаний.

Эти ограничения подчеркивают необходимость продолжения исследований для повышения точности диагностики и улучшения результатов лечения пациентов с СИБР.

Что это означает для пациентов

Если вы испытываете стойкое вздутие живота, газообразование, боль в животе или изменения характера стула, СИБР может быть одним из факторов, особенно если у вас есть СРК, расстройство моторики или перенесена операция на брюшной полости. Руководство рекомендует обсудить с вашим лечащим врачом проведение дыхательного теста для определения наличия СИБР.

У пациентов с запором и повышенным уровнем метана термин СИМ (синдром избыточного роста метаногенов в кишечнике) более точно описывает состояние, и лечение может потребовать специфического воздействия на метаногены.

Антибиотики остаются основным методом лечения СИБР, но не менее важно выявить и устранить первопричину, чтобы предотвратить рецидивы. Работайте со своим лечащим врачом над разработкой комплексного плана лечения, который решает как проблему облегчения симптомов, так и управление первопричиной.

Часто задаваемые вопросы

Что такое СИБР и каковы его наиболее распространенные симптомы?

СИБР — это состояние, при котором в тонкой кишке происходит избыточный рост бактерий, вызывающий желудочно-кишечные симптомы. Наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, вздутие живота, газообразование, ощущение распирания, метеоризм и диарея, которые встречаются более чем у двух третей пациентов. Симптомы также могут имитировать другие состояния, такие как СРК.

Как диагностируется СИБР?

СИБР диагностируется с помощью дыхательных тестов на водород и метан или путем аспирации содержимого тонкой кишки с последующим посевом. Дыхательный тест является неинвазивным и измеряет газы, вырабатываемые бактериями. Аспират тонкой кишки, полученный во время эндоскопии, считается золотым стандартом. Количество бактерий ≥10³ КОЕ/мл в аспирате является диагностическим критерием.

В чем разница между СИБР и СИМ?

СИБР относится к избыточному росту бактерий в тонкой кишке. СИМ, или синдром избыточного роста метаногенов в кишечнике, — это новый термин для обозначения избыточного роста организмов, вырабатывающих метан, называемых археями, которые не являются бактериями. Уровень метана ≥10 ppm при дыхательном тесте указывает на СИМ, который часто ассоциируется с запором.

Кому следует проходить тестирование на СИБР?

Руководство рекомендует проводить дыхательные тесты на СИБР у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), подозрением на нарушения моторики или после абдоминальных операций, если присутствуют такие симптомы, как боль, газообразование, вздутие живота или диарея. Тестирование бессимптомных пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы, не рекомендуется.

Какое лечение применяется при СИБР?

Антибиотики являются основным методом лечения СИБР для эрадикации избыточного роста бактерий и устранения симптомов. Однако важно также выявить и лечить основную причину, чтобы предотвратить рецидивы. В руководстве отмечается, что лечение в значительной степени носит эмпирический характер и не имеет надежных данных клинических испытаний.

Можно ли предотвратить СИБР?

Профилактика направлена на лечение основной причины, поскольку это является основным способом предотвращения заболевания. Защитными факторами являются желудочная кислота, панкреатические ферменты, желчные кислоты и моторика тонкой кишки. При нарушении этих функций может развиться СИБР, поэтому устранение первопричины имеет ключевое значение для предотвращения рецидивов.

Каковы ограничения тестирования на СИБР?

Чувствительность и специфичность дыхательных тестов варьируются: чувствительность составляет от 20% до 93%, а специфичность — от 30% до 100%. Совпадение результатов между аспиратами тонкой кишки и дыхательными тестами составляет лишь около 65%, что означает, что один тест может не дать окончательного диагноза СИБР, и могут потребоваться дополнительные исследования.

Стоит ли получать второе мнение по поводу СИБР, если результат дыхательного теста положительный, но диагноз вызывает сомнения?

Второе мнение может быть полезным, поскольку диагностика СИБР не всегда однозначна. Точность дыхательных тестов варьируется: чувствительность составляет от 20% до 93%, а специфичность — от 30% до 100%; совпадение с результатами посева из аспиратов тонкой кишки составляет лишь около 65%. Это означает, что один тест может не подтвердить диагноз СИБР окончательно. Второе мнение поможет пересмотреть ваши симптомы, факторы риска и результаты тестов для подтверждения диагноза и обеспечения соответствующего лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG

Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178

DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Published Online: January 8, 2020

Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские рекомендации. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом по вопросам диагностики и вариантов лечения.