Содержание
- Основные положения
- Описание случая
- Анамнез и история путешествий
- Данные обследования в стационаре
- Результаты диагностических исследований
- Дифференциальная диагностика
- Окончательный диагноз: Ангиостронгилёз
- Клинические последствия для пациентов
- Ограничения исследования
- Рекомендации для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Эозинофильный менингит определяется как наличие ≥10 эозинофилов/мкл или >10% эозинофилов в ликворе.
- Angiostrongylus cantonensis является наиболее распространенной причиной во всем мире; передача инфекции происходит через зараженных улиток или слизней.
- Симптомы включают головную боль, дизестезию, аллодинию и могут прогрессировать до спутанности сознания.
- История поездок в эндемичные районы, такие как Юго-Восточная Азия и Гавайи, имеет решающее значение для постановки диагноза.
- Для диагностики требуется люмбальная пункция; лечение является поддерживающим, поскольку не доказана эффективность каких-либо специфических противопаразитарных препаратов.
Описание случая
30-летняя женщина поступила в Массачусетскую общую больницу с жалобами на головную боль и дизестезию (аномальные жгучие ощущения). Симптомы появились за 8 дней до госпитализации: сначала ощущение жжения в стопах, которое в течение двух дней распространилось на нижние конечности. Ощущения усиливались при лёгком прикосновении — состояние, известное как аллодиния.
Приём ибупрофена не принёс облегчения. Пациентка также отмечала усталость, которую первоначально связывала с джетлагом после возвращения из трёхнедельной поездки, включавшей посещение Таиланда, Японии и Гавайев.
За пять дней до госпитализации она обратилась в приёмное отделение другой больницы. Показатели жизненно важных функций были стабильными: температура 37,2°C, артериальное давление 120/60 мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, сатурация кислорода 100%. Первоначальные анализы крови показали нормальную функцию почек, электролиты, уровень глюкозы и креатинкиназы. Примечательно, что количество лейкоцитов составило 8680/мкл (референсный диапазон 3900–11000) с повышенным уровнем эозинофилов — 870/мкл (референсный диапазон 0–450).
За три дня до госпитализации сенсорные симптомы распространились на туловище и руки, присоединились головные боли. За два дня до поступления дома была зафиксирована температура 38,3°C. При повторном обращении в приёмное отделение за день до госпитализации сохранялся эозинофилёз (1050/мкл) и отмечался лёгкий метаболический ацидоз.
Анамнез и история путешествий
В анамнезе — синдром раздражённого кишечника, принимала дицикломин и линаклотид. Проживала в прибрежном районе Новой Англии, работала в офисе, не курила, не употребляла алкоголь или запрещённые вещества.
Недавняя история путешествий имела ключевое значение: за 12 дней до обращения она вернулась из трёхнедельной поездки, включавшей:
- Бангкок, Таиланд: осмотр достопримечательностей, употребление разнообразной уличной еды (без сырых продуктов)
- Токио, Япония: преимущественно пребывание в отелях, несколько приёмов суши
- Гавайи: многократное купание в океане, частое употребление салатов и суши
Данные обследования в стационаре
При поступлении в Массачусетскую общую больницу показатели жизненно важных функций были следующими: температура 37,3°C, артериальное давление 131/96 мм рт. ст., пульс 62 удара в минуту, частота дыхания 24 вдоха в минуту, сатурация кислорода 93%. Пациентка была в сознании, но дезориентирована, выглядела беспокойной, отвечала на вопросы несвязно.
При осмотре отмечена податливая шея с нормальной подвижностью, сыпи не выявлено. Индекс массы тела — 26,3. При поступлении получила внутримышечно лоразепам и внутривенно жидкости.
Результаты диагностических исследований
Первоначальные лабораторные исследования показали прогрессирующие изменения:
- Количество лейкоцитов увеличилось с 8680/мкл до 15500/мкл за 5 дней
- Уровень эозинофилов изначально повышен до 870/мкл (референс 0–450), но к моменту поступления снизился до 10/мкл
- Количество лимфоцитов уменьшилось с 1880/мкл до 1100/мкл
- Уровень тромбоцитов увеличился с 348000/мкл до 471000/мкл
КТ головы не выявила острых внутричерепных аномалий. Микроскопическое исследование мазков крови не показало паразитов.
Анализ спинномозговой жидкости: Люмбальная пункция выявила давление открытия 25 см вод. ст. (референсный диапазон 10–25). СМЖ показала:
- 694 лейкоцита/мкл (референсный диапазон 0–5)
- Лейкоцитарная формула: 81% лимфоцитов, 9% моноцитов, 8% эозинофилов, 2% нейтрофилов
- Глюкоза: 36 мг/дл (2,0 ммоль/л; референс 40–70 мг/дл)
- Общий белок: 101 мг/дл (референс 15–45 мг/дл)
- Окраска по Граму: много лейкоцитов, бактерий не обнаружено
Данные соответствовали критериям эозинофильного менингита, который определяется как ≥10 эозинофилов/мкл СМЖ или эозинофилы, составляющие >10% лейкоцитов СМЖ.
Дифференциальная диагностика
Медицинская команда рассматривала несколько состояний, которые могли объяснить как неврологические симптомы, так и эозинофилию:
Синдром Гийена-Барре: Это аутоиммунное заболевание нервной системы обычно включает как сенсорные, так и моторные симптомы с гипорефлексией. Первоначально нормальное обследование пациентки делало этот диагноз менее вероятным, хотя чисто сенсорный вариант синдрома Гийена-Барре описан в литературе.
Лекарственно-индуцированный менингит: Ибупрофен может вызывать асептический менингит, но симптомы обычно появляются в течение 24 часов после приёма (а не через 8 дней). Кроме того, лекарственно-индуцированный менингит обычно характеризуется нейтрофильным преобладанием в СМЖ, а не эозинофильным.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА): Это аутоиммунное состояние может вызывать эозинофилию и сенсорные симптомы, имитирующие синдром Гийена-Барре, но отсутствие пурпурных высыпаний или синусита делало его маловероятным.
Инфекционные причины: Учитывая историю путешествий, рассматривались несколько паразитарных инфекций:
- Гнатостомоз: Вызывается употреблением сырой рыбы, эндемичен для Юго-Восточной и Восточной Азии, но обычно проявляется мигрирующей корешковой болью и кожным отёком
- Парагонимоз: Связан с употреблением сырых крабов, но обычно вызывает желудочно-кишечные симптомы и кашель
- Спарганоз: Возникает при употреблении сырых змей, лягушек или пресноводной рыбы, что пациентка отрицала
- Стронгилоидоз: Передаётся через загрязнённую воду, но обычно проявляется кожными симптомами
- Шистосомоз: Практически искоренён в Таиланде и Японии, к тому же у пациентки отсутствовали характерные симптомы
Окончательный диагноз: Ангиостронгилёз
Пациентке был диагностирован ангиостронгилёз, вызванный нематодой Angiostrongylus cantonensis. Это наиболее частая причина эозинофильного менингита в мире.
Передача: Заражение происходит через:
- Употребление сырых или недостаточно приготовленных заражённых улиток или слизней
- Употребление продуктов, загрязнённых заражёнными улитками/слизнями или их слизью
- Употребление заражённых паратенических хозяев (наземных крабов, пресноводных креветок, лягушек), которые потребляли заражённых улиток
Географическое распространение: Первоначально описан на Тайване, теперь встречается в тропических и субтропических регионах, включая Юго-Восточную Азию, острова Тихого океана (включая Гавайи), а также всё чаще в Австралии, Европе, юге США и Карибском бассейне.
Инкубационный период и патофизиология: Средний инкубационный период составляет 1–2 недели. Личинки мигрируют в центральную нервную систему через кровоток, появляясь в головном мозге в течение часов после проглатывания. В течение 2 недель личинки достигают субарахноидального пространства, провоцируя выраженную воспалительную реакцию с преимущественным участием эозинофилов.
На Гавайях в 2024 году было зарегистрировано только 5 подтверждённых случаев, но с 9–10 миллионами ежегодных туристов многие инфекции могут проявляться после возвращения путешественников домой.
Клинические последствия для пациентов
Этот случай иллюстрирует несколько важных клинических аспектов для пациентов с неврологическими симптомами после путешествий:
Эозинофильный менингит следует рассматривать у пациентов с головной болью, сенсорными симптомами и эозинофилией, особенно при недавних поездках в эндемичные районы. Состояние требует люмбальной пункции для окончательной диагностики, которая несёт минимальные риски (5–10% вероятность головной боли, очень редкие серьёзные осложнения).
История путешествий критически важна для диагностики. Пациенты должны предоставлять подробную информацию о:
- Конкретных странах и регионах посещения
- Привычках питания во время путешествий
- Активностях, связанных с водой
- Времени появления симптомов относительно поездки
Прогрессирование от периферических сенсорных симптомов до вовлечения центральной нервной системы (головная боль, спутанность сознания) характерно для паразитарных миграций при ангиостронгилёзе.
Ограничения исследования
Данное описание случая имеет несколько ограничений, которые пациенты должны понимать:
Как единичное наблюдение, находки представляют опыт одного пациента и могут не распространяться на все случаи эозинофильного менингита. Диагноз был основан на клинической картине и истории путешествий, а не на окончательной идентификации паразита в СМЖ или ткани.
Пациентка принимала золпидем до развития спутанности сознания, что могло способствовать изменениям психического статуса независимо от инфекции. Некоторые лабораторные показатели (особенно снижение уровня эозинофилов при поступлении) были необычными для типичных паразитарных инфекций и могут отражать вариабельность заболевания или время измерения.
Рекомендации для пациентов
На основе этого случая пациентам следует учитывать следующие рекомендации:
-
Меры предосторожности при путешествиях: При посещении тропических или субтропических регионов избегайте употребления:
- Сырых или недостаточно приготовленных улиток, слизней или пресноводных морепродуктов
- Немытых продуктов, которые могут быть загрязнены слизью улиток/слизней
- Сырых пресноводных крабов, креветок или лягушек
-
Осведомлённость о симптомах: Обращайтесь за медицинской помощью, если у вас развиваются:
- Необъяснимые жгучие или покалывающие ощущения после путешествия
- Прогрессирующие головные боли с лихорадкой
- Изменения психического статуса после международных поездок
-
Медицинская коммуникация: При обращении за помощью:
- Предоставляйте подробную историю путешествий, включая направления и даты
- Описывайте все потреблённые продукты во время поездки
- Упоминайте любые активности, связанные с водой
- Понимание диагностики: Имейте в виду, что люмбальная пункция может быть необходима для диагностики и несёт минимальные риски при правильном выполнении
Часто задаваемые вопросы
Каковы симптомы эозинофильного менингита?
Симптомы включают головную боль, аномальные жгучие ощущения (дизестезию) и аллодинию (боль от легкого прикосновения). Они часто начинаются на стопах и распространяются вверх. Пациенты также могут испытывать усталость, лихорадку и спутанность сознания. Заболевание обычно развивается через 1–2 недели после контакта с паразитом.
Как можно заразиться эозинофильным менингитом во время путешествий?
Инфекция возникает при употреблении в пищу сырых или недостаточно приготовленных улиток или слизней, а также продуктов, загрязненных их слизью. Паразит могут переносить и промежуточные хозяева, такие как наземные крабы, пресноводные креветки или лягушки. Путешествия в эндемичные районы, такие как Юго-Восточная Азия, острова Тихого океана или Гавайи, повышают риск заражения.
Почему эозинофильный менингит возвращается после лечения?
В статье не описывается неудача лечения или рецидив. Отмечается, что диагноз основывается на клинической картине и истории путешествий, а состояние поддерживается симптоматически. Конкретное противопаразитарное лечение не упоминается, поэтому сохранение симптомов может быть связано с естественным течением инфекции.
Что такое эозинофильный менингит и как он диагностируется?
Эозинофильный менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга, характеризующееся высоким содержанием эозинофилов в спинномозговой жидкости. Он диагностируется с помощью люмбальной пункции, которая показывает наличие не менее 10 эозинофилов на микролитр или долю эозинофилов более 10% от общего числа лейкоцитов в жидкости.
Что вызывает эозинофильный менингит после путешествий?
Частой причиной является инфекция паразитом Angiostrongylus cantonensis, которая возникает при употреблении в пищу сырых или недостаточно приготовленных зараженных улиток или слизней, а также продуктов, загрязненных их слизью. Он встречается в тропических и субтропических регионах, включая Юго-Восточную Азию, острова Тихого океана, такие как Гавайи, и все чаще в других районах.
Каковы ранние симптомы эозинофильного менингита?
Ранние симптомы часто включают головную боль, аномальные жгучие ощущения (дизестезию) и усталость. Жжение может начинаться на стопах и распространяться вверх, усиливаясь при легком прикосновении. Лихорадка и спутанность сознания могут развиться позже. Эти симптомы обычно появляются через одну-две недели после контакта с паразитом.
Можно ли предотвратить эозинофильный менингит во время путешествий?
Да, профилактика включает избегание сырых или недостаточно приготовленных улиток, слизней, пресноводных морепродуктов и немытых продуктов, которые могут быть загрязнены слизью улиток или слизней. Также следует избегать употребления в пищу сырых наземных крабов, креветок или лягушек. Эти меры предосторожности особенно важны в тропических и субтропических регионах.
Когда пациенту с эозинофильным менингитом после путешествия следует получить второе мнение?
Второе мнение ценно, если диагноз эозинофильного менингита вызывает сомнения, особенно поскольку он часто основывается на клинической картине и истории путешествий, а не на окончательной идентификации паразита. Если ваши симптомы прогрессируют, если у вас есть необычные результаты лабораторных исследований или если вы хотите подтвердить диагноз и план лечения, второе мнение может помочь. Предоставьте свою историю путешествий, данные о контактах с пищей и результаты анализа спинномозговой жидкости. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Случай 5-2025: Женщина 30 лет с головной болью и дизестезией
Авторы: Джозеф Зант, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения; Эми К. Барчак, доктор медицины; Дэниел Ю. Чанг, доктор медицины, доктор философии; Деннис С. Сгрой, доктор медицины; Эрик С. Розенберг, доктор медицины; Дэвид М. Дудзински, доктор медицины; и коллеги
Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 февраля 2025; 392:699-709
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514
Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из историй болезни Массачусетской общей больницы.
