Содержание
- Основные положения
- Введение: значение данного случая
- Анамнез и история болезни пациента
- Симптомы и первоначальные проявления
- Диагностические исследования и результаты
- Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей
- Окончательный диагноз и подтверждение
- Клинические последствия для пациентов
- Ограничения и соображения
- Рекомендации для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- У 69-летнего мужчины с историей лимфомы развилась прогрессирующая атаксия и параличи черепных нервов.
- Первоначально рассматривался рецидив рака, однако данные МРТ и исследования спинномозговой жидкости не были типичны для лимфомы.
- Энцефалит, вызванный вирусом Повассана, был диагностирован с помощью ПЦР спинномозговой жидкости; это редкий переносимый клещами флавивирус.
- У пациентов с иммунодефицитом инфекции, которые у других протекают легко, могут вызывать тяжелые заболевания.
- Для выявления болезней, передающихся клещами и не входящих в стандартные панели тестирования, требуется специализированная диагностика.
Введение: значение данного случая
Это подробное клиническое наблюдение демонстрирует диагностические сложности, возникающие при развитии неврологической симптоматики у иммунокомпрометированных пациентов. У пациента отмечались множественные сложные факторы: история лечения лимфомы, продолжающаяся иммуносупрессия и значительные внешние воздействия, что создавало комплексную диагностическую картину.
Для пациентов с ослабленным иммунитетом даже редкие инфекции могут представлять серьёзную угрозу, требующую специализированного обследования и экспертной оценки. Данный случай подчёркивает, как клещевые инфекции могут проявляться тяжёлыми неврологическими осложнениями и насколько важна тщательная диагностика для пациентов со сложным анамнезом.
Анамнез и история болезни пациента
Пациент — мужчина 69 лет с обширным медицинским анамнезом, существенно повлиявшим на его текущее состояние. Три года назад ему диагностировали системную диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ), которую лечили химиотерапией бендамустином и ритуксимабом.
Через год после постановки диагноза произошёл рецидив лимфомы с распространением в центральную нервную систему (ЦНС). Лимфома ЦНС была позитивна по вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ). Лечение включало высокодозный метотрексат с последующей терапией тисагенлеклеуцелом (CAR T-клеточная терапия) и позднее ибрутинибом.
Сопутствующие заболевания:
- Артериальная гипертензия
- Дислипидемия
- Неишемическая дилатационная кардиомиопатия
- Задержка мочи
- Тромбоз верхней брыжеечной вены
- Гипогаммаглобулинемия
- Синдром дефицита внимания и гиперактивности
- Расстройство настроения
Пациент принимал множественные препараты: ацикловир для профилактики, апиксабан, аторвастатин, декстроамфетамин-амфетамин, эмпаглифлозин, флуконазол, метопролола сукцинат, сакубитрил-валсартан, сульфаметоксазол-триметоприм для профилактики, тамсулозин и венлафаксин. Также получал периодические инфузии внутривенного иммуноглобулина для профилактики инфекций.
Симптомы и первоначальные проявления
Пациент оставался активным и занимался водными видами спорта до двух недель до госпитализации, когда упал во время плавания под парусом и ударился спиной. После этого у него развилась боль в средней части спины и над правыми нижними рёбрами.
В течение последующих двух недель симптомы прогрессивно ухудшались:
- Нарастающая слабость и нарушение координации в кистях
- Невозможность самостоятельно принимать пищу из-за проблем с координацией
- Головная боль, похожая на предыдущие мигренозные приступы
При обследовании в больнице выявлено:
- Температура: 36,3°C, артериальное давление: 107/65 мм рт.ст., пульс: 86 уд./мин
- Замедленная и умеренно тихая речь
- Конечный нистагм в обоих глазах
- Фасцикуляции в ногах
- Повышенный мышечный тонус в правой руке и ноге
- Слабость при отведении пальцев в обеих кистях
- Атаксия в обеих кистях при пальце-носовой пробе
- Слабость и гиперрефлексия в правой руке
Во время госпитализации симптомы продолжали значительно ухудшаться. К четвёртому дню тихая речь усилилась, развилась летаргия с ухудшением атаксии кистей и появлением туловищной атаксии. К пятому дню развился парез шестой пары черепных нервов в обоих глазах и затруднения при глотании твёрдой пищи.
Диагностические исследования и результаты
Первоначальные анализы крови показали количество лейкоцитов 4860/мкл (референсный диапазон: 4500–11000), с лимфоцитами 260/мкл (референсный диапазон: 1000–4800), что указывало на значительную лимфопению, соответствующую иммунокомпрометированному состоянию.
Визуализационные исследования выявили:
- КТ головы: послеоперационные изменения после левой фронтальной краниотомии и кальцифицированное образование 6 мм в левом центрум семиовале
- КТ-ангиография: острые переломы задних отделов правых 11-го и 12-го рёбер
- МРТ головы: слабое повышение интенсивности сигнала в левом полушарии мозжечка
- Повторная МРТ на 9-й день: гиперинтенсивность сигнала в обоих полушариях мозжечка, мозжечковых листках и стволе мозга
Люмбальная пункция на шестой день показала:
- Давление открытия: 15 см вод. ст. (норма)
- 21 ядросодержащая клетка/мкл (референсный диапазон: 0–5)
- Клеточный состав: 77% лимфоцитов, 14% моноцитов, 9% неклассифицированных клеток
- Глюкоза ЦСЖ: 51 мг/дл (2,8 ммоль/л; референсный диапазон: 50–75 мг/дл)
- Общий белок ЦСЖ: 74 мг/дл (референсный диапазон: 5–55 мг/дл)
- Бактерии при окраске по Граму не обнаружены
- Многочисленные лимфоциты с редкими атипичными формами при цитологии
- Признаков моноклональной В-клеточной популяции при проточной цитометрии не выявлено
Электромиография и исследования нервной проводимости показали признаки подострого нейрогенного процесса с вовлечением множественных нервных корешков на краниальном и шейном уровнях.
Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей
Медицинская команда рассматривала множество возможных причин неврологического ухудшения, фокусируясь на трёх основных категориях: иммуноопосредованные состояния, рецидив рака и инфекции.
Иммуноопосредованные состояния: Аутоиммунные нарушения составляют около 6% спорадической мозжечковой атаксии у взрослых. Команда рассматривала различные антител-опосредованные состояния, но отметила их маловероятность из-за нарушенного гуморального и клеточного иммунитета пациента.
Рецидив рака: Анамнез лимфомы ЦНС делал рецидив серьёзным соображением. Однако МРТ не показала типичных усиливающихся поражений, а проточная цитометрия не выявила моноклональных В-клеток. Симметричное вовлечение мозжечка также было необычным для лимфомы.
Инфекционные причины: Рассматривались множественные инфекции:
- Грибковые инфекции (маловероятны из-за лечения флуконазолом)
- Бактериальные инфекции, включая болезнь Лайма (тестирование отрицательное) и листериоз (маловероятен без абсцессов на МРТ)
- Вирусные инфекции, включая вирус JC, вирус Западного Нила и герпес-вирусы
- Клещевые инфекции, включая вирус Повассан
Сочетание контактов с клещами, быстрого неврологического ухудшения, мозжечковых симптомов и данных ЦСЖ делало энцефалит, вызванный вирусом Повассан, наиболее вероятным диагнозом.
Окончательный диагноз и подтверждение
Диагностическая команда определила, что энцефалит, вызванный вирусом Повассан, является наиболее вероятным диагнозом на основе нескольких ключевых факторов:
Вирус Повассан — арбовирус из семейства флавивирусов, тесно связанный с вирусом клещевого энцефалита. Передаётся клещом Ixodes scapularis (оленьим клещом) и всё чаще регистрируется в верхнем Среднем Западе и Новой Англии.
Клинические особенности, поддерживающие диагноз:
- Недавние укусы клещей, о которых сообщал пациент
- Быстрое прогрессирующее неврологическое ухудшение в течение недель
- Вовлечение мозжечка с атаксией и проблемами координации
- Парезы черепных нервов (вовлечение шестой пары)
- ЦСЖ с лимфоцитарным плеоцитозом (21 клетка/мкл с 77% лимфоцитов)
- МРТ: симметричные аномалии мозжечка и ствола мозга без масс-эффекта
- Отсутствие ответа на множественные противомикробные препараты
Подтверждающее тестирование выполнено с помощью ПЦР ЦСЖ на вирус Повассан — метода выбора для иммунокомпрометированных пациентов с подозрением на инфекцию.
Клинические последствия для пациентов
Данный случай имеет несколько важных последствий для пациентов, особенно с ослабленным иммунитетом:
Иммунокомпрометированные пациенты подвержены повышенным рискам от инфекций, которые могут вызывать минимальные симптомы у здоровых людей. Вирус Повассан, хотя и редкий, может вызывать тяжёлое заболевание у пациентов с нарушенной иммунной функцией.
Диагноз потребовал специализированного тестирования, обычно не входящего в стандартные панели. Это подчёркивает важность обсуждения потенциальных контактов с клещами с медицинскими работниками и учёта редких клещевых заболеваний в соответствующих клинических сценариях.
Для пациентов с историей лимфомы и неврологическими симптомами диагностический процесс должен балансировать между оценкой рецидива рака и инфекционных причин, особенно на фоне иммуносупрессии.
Ограничения и соображения
При интерпретации данного случая следует учитывать несколько ограничений:
Диагноз основывался на специализированном тестировании, которое может быть недоступно во всех медицинских центрах. Это может задерживать диагностику и лечение в регионах, где появляется вирус Повассан.
У иммунокомпетентных хозяев РНК вируса Повассан часто транзиторна и может быть неопределяемой к моменту обращения, что затрудняет диагностику.
Сложный медицинский анамнез пациента и множественные препараты создавали потенциальные смешивающие факторы, осложнявшие диагностику.
Тестирование на клещевые заболевания может быть менее надёжным у глубоко иммунокомпрометированных пациентов, которые могут не формировать типичные антительные ответы.
Рекомендации для пациентов
На основе данного случая пациентам с ослабленной иммунной системой следует рассмотреть следующие рекомендации:
- Профилактика клещей: Используйте репелленты, носите защитную одежду и проводите тщательные проверки на клещей после активностей на открытом воздухе в эндемичных районах
- Сообщение о контактах: Сообщайте о любых укусах клещей или внешних контактах медицинским работникам, особенно при развитии неврологических симптомов
- Ранняя оценка: Обращайтесь за своевременной медицинской помощью при неврологических симптомах, включая головную боль, проблемы координации или слабость
- Полный анамнез: Предоставляйте полный медицинский анамнез, включая все препараты, лечение и иммунный статус
- Осведомлённость о специализированном тестировании: Понимайте, что некоторые инфекции требуют специализированного тестирования, не входящего в стандартные панели
Для пациентов со сходным анамнезом данный случай подчёркивает важность поддержания постоянной коммуникации с онкологами и инфекционистами относительно любых новых симптомов или контактов.
Часто задаваемые вопросы
Почему неврологические симптомы у пациентов с иммунодефицитом требуют обширного обследования?
У пациентов с иммунодефицитом существует множество возможных причин неврологических симптомов, включая рецидив рака, инфекции и иммунно-опосредованные состояния. В данном случае анамнез пациента в отношении лимфомы ЦНС делал рецидив весьма вероятным, однако данные МРТ и проточной цитометрии ликвора не подтвердили этого. Инфекции, такие как вирус Поуассан, требуют специализированного ПЦР-тестирования, которое не входит в стандартные панели, а нарушенный иммунный ответ пациента может делать результаты тестов на антитела ненадежными. Поэтому необходимо тщательное обследование для выявления редких, но серьезных причин.
Что такое вирус Поуассан и как он влияет на мозг?
Вирус Поуассан — это флавивирус, переносимый клещами, который передается через укусы клещей Ixodes scapularis; все чаще регистрируется в Верхнем Среднем Западе и Новой Англии. Он может вызывать тяжелый энцефалит с быстрым неврологическим ухудшением, включая атаксию, параличи черепных нервов и изменение психического статуса. В данном случае у пациента развились прогрессирующие симптомы со стороны мозжечка и ствола мозга, ликвор показал лимфоцитарный плеоцитоз, а МРТ выявила симметричные гиперинтенсивные участки в мозжечке. Диагноз подтверждается ПЦР-тестированием ликвора, особенно у пациентов с иммунодефицитом, которые могут не вырабатывать антитела.
Почему энцефалит, вызванный вирусом Поуассан, возвращается после лечения?
В статье не описывается рецидив энцефалита, вызванного вирусом Поуассан, после лечения. Вместо этого подчеркивается, что инфекция может вызывать быстрое прогрессирующее неврологическое ухудшение у пациентов с иммунодефицитом. Специфической противовирусной терапии против вируса Поуассан не существует; лечение носит поддерживающий характер. Этот случай иллюстрирует диагностические трудности, а не исходы лечения. Пациентам со схожим анамнезом следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении новых неврологических симптомов, так как ранняя диагностика может улучшить ведение пациента.
Что должны делать пациенты с иммунодефицитом для профилактики клещевых инфекций, таких как вирус Поуассан?
Пациентам с иммунодефицитом следует использовать репелленты от насекомых, носить защитную одежду и тщательно проверять наличие клещей после пребывания на открытом воздухе в эндемичных районах. Им также следует сообщать своим лечащим врачам о любых укусах клещей или контактах с природой, особенно если развиваются неврологические симптомы. Своевременное обращение за медицинской помощью при головной боли, нарушениях координации или слабости имеет важное значение.
Как диагностируется энцефалит, вызванный вирусом Поуассан, у пациентов с иммунодефицитом?
У пациентов с иммунодефицитом методом выбора для диагностики вируса Поуассан является ПЦР-тестирование спинномозговой жидкости (ликвора). Это связано с тем, что иммунный ответ в виде выработки антител у таких пациентов может быть ненадежным. Диагноз также поддерживается клиническими признаками, такими как быстрое неврологическое ухудшение, симптомы со стороны мозжечка и данные ликвора, показывающие лимфоцитарный плеоцитоз.
Какие ранние симптомы энцефалита, вызванного вирусом Поуассан?
Ранние симптомы включают прогрессирующую слабость и нарушения координации рук, неспособность самостоятельно питаться, головную боль, а позже — тихую речь, непроизвольные движения глаз, подергивания мышц, повышение мышечного тонуса и атаксию. Симптомы усиливаются в течение нескольких дней, приводя к летаргии, затруднению глотания и параличам черепных нервов.
Почему тестирование на вирус Поуассан не всегда надежно у пациентов с иммунодефицитом?
У пациентов с иммунодефицитом иммунный ответ в виде выработки антител может быть ослаблен, что делает серологические тесты ненадежными. Предпочтительным методом является ПЦР-тестирование спинномозговой жидкости, однако даже оно может быть транзиторным и стать неопределяемым к моменту обращения пациентов за медицинской помощью. Это может задержать постановку диагноза, особенно в районах, где вирус Поуассан начинает распространяться.
Стоит ли мне получить второе мнение, если у меня лимфома и новые неврологические симптомы, такие как атаксия и головная боль?
Да, второе мнение может быть полезным, поскольку ваши симптомы могут быть вызваны рецидивом рака, инфекцией, такой как вирус Поуассан, или другим заболеванием. В данном случае диагноз потребовал специализированного ПЦР-тестирования ликвора, не входящего в стандартные панели, а пациенты с иммунодефицитом могут не демонстрировать типичный ответ антител. Второе мнение поможет подтвердить диагноз и обеспечить рассмотрение соответствующих методов обследования. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Случай 19-2025: Мужчина 69 лет с головной болью и атаксией
Авторы: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., и Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528
Эта статья для пациентов основана на рецензируемом исследовании из серии «Истории болезни Массачусетской общей больницы».
