Оглавление
- Ключевые моменты
- Представление случая: симптомы 28-летней женщины
- Медицинский анамнез и первичные данные
- Результаты диагностических исследований и визуализации
- Сложности лечения и течение заболевания
- Дифференциальная диагностика: понимание возможных состояний
- Окончательный диагноз и клинические последствия
- Клинический исход и ведение пациента
- Что это означает для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Веноокклюзионная болезнь лёгких (ВОБЛ) — это редкое заболевание лёгких, поражающее мелкие вены и капилляры, вызывающее лёгочно-сосудистое заболевание.
- Сниженная диффузионная способность лёгких для монооксида углерода (DLCO) может указывать на лёгочно-сосудистое заболевание.
- Парадоксальное ухудшение состояния при применении вазодилататоров, таких как эпропростенол, является классическим признаком ВОБЛ.
- Трансплантация лёгких — единственное эффективное лечение для ВОБЛ/хронической легочной гипертензии (ПХ).
- Раннее направление в специализированные центры имеет решающее значение для редких заболеваний лёгких.
Представление случая: симптомы 28-летней женщины
28-летняя женщина была переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, развивавшейся на протяжении 3,5 лет. Проблемы со здоровьем начались, когда она испытала внезапную одышку после четырехнедельного продуктивного кашля. Несмотря на то что в подростковом возрасте у нее была бронхиальная астма, вызванная физической нагрузкой, для которой она кратковременно использовала ингаляционный альбутерол, ее текущие симптомы указывали на гораздо более серьезное заболевание.
Первичная оценка в отделении неотложной помощи выявила хрипы, а рентгенография грудной клетки показала перибронхиальную «манжетку» (утолщение вокруг дыхательных путей). Пациентке назначили пероральный преднизолон и ингаляционные флутиказон и альбутерол. Несмотря на это лечение, ее затрудненное дыхание продолжало прогрессировать в последующие годы, в конечном итоге став настолько тяжелым, что потребовалось интенсивное медицинское вмешательство.
Анамнез и первичные данные обследования
Через месяц после первого визита в отделение неотложной помощи результаты спирометрии и объемов легких были нормальными, однако было выявлено резко сниженное легочное диффузионное улавливание монооксида углерода (DLCO) — тест, измеряющий эффективность переноса кислорода из легких в кровоток. Такая специфическая картина часто указывает на проблемы с кровеносными сосудами легких, а не с самими дыхательными путями.
Спустя два месяца пациентка пожаловалась на ухудшение одышки при физической нагрузке. Результаты лабораторных тестов показали:
- Количество лейкоцитов: 9150 в микролитре (норма: от 4000 до 10800)
- Количество эозинофилов: 897 в микролитре (норма: менее 680)
- Уровень IgE: 501 МЕ на миллилитр (норма: менее 114)
Дополнительные исследования исключили распространенные аллергические и паразитарные причины, хотя тесты на аллергию показали реакцию на дуб, пылевых клещей, а также собачью и кошачью перхоть. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без контраста выявила диффузные центролобулярные узелковые «матовые» тени в обоих легких и легкое увеличение нескольких средостенных лимфатических узлов. Эти находки указывали на возможный гиперсенситивный пневмонит (аллергическая реакция легких на вдыхаемые частицы), и врачи рекомендовали биопсию легких и пробное лечение преднизолоном, однако пациентка отказалась от дальнейшего обследования или лечения в тот момент.
Результаты диагностических тестов и визуализации
Спустя два года, за год до окончательной госпитализации, пациентка обратилась к кардиологу из-за ухудшения одышки при нагрузке и головокружения. Частота сердечных сокращений составляла 94 удара в минуту. Эхокардиография показала нормальную функцию левого желудочка, но выявила:
- Легкую дилатацию правого желудочка (увеличение)
- Систолическое давление в правом желудочке: 37 мм рт. ст. (норма: менее 29)
- Признаки незначительного правосторонне-левостороннего межпредсердного шунтирования (аномальный кровоток между камерами сердца)
Спустя одиннадцать месяцев, за три недели до окончательной госпитализации, она вернулась к своему пульмонологу с прогрессирующим ухудшением симптомов. Ее жизненные показатели были следующими:
- Частота сердечных сокращений: 115 ударов в минуту
- Артериальное давление: 88/61 мм рт. ст.
- Насыщение кислородом: 91% в покое, снижающееся до 86% после ходьбы на 30 метров
Дополнительные исследования в отделении неотложной помощи показали уровень D-димера 455 мг на децилитр (норма: менее 230), что может указывать на проблемы со свертыванием крови. Количество эозинофилов снизилось до 210 в микролитре. Другие анализы крови, включая тесты на ВИЧ и SARS-CoV-2, были отрицательными.
КТ грудной клетки с контрастированием не выявила тромбоэмболии легочной артерии, но показала многочисленные «матовые» тени в обоих легких, конгруэнтную лимфаденопатию ворот легких и средостения (увеличение лимфатических узлов), а также небольшую перикардиальную экссудацию (жидкость вокруг сердца).
Проблемы лечения и клиническое течение
Пациентке был назначен дополнительный кислород для дальнейшего амбулаторного использования, а также запланирована биопсия лёгких. Однако через две недели она обратилась в отделение неотложной помощи с прогрессирующим отёком ног и сильной одышкой при минимальных физических нагрузках. Её состояние значительно ухудшилось:
- Частота сердечных сокращений: 110 ударов в минуту
- Артериальное давление: 96/73 мм рт. ст.
- Насыщение кислородом: 94% при подаче 3 литров дополнительного кислорода в минуту
- Масса тела: 73,4 кг с выраженным отёком ног, распространяющимся до середины бедра
- N-терминальный про-BNP: 3 640 пг/мл (норма: менее 125)
Пациентку перевели в другую больницу, где эхокардиография показала небольшой левый желудочек с нормальной функцией, резко расширенный и гиподинамичный правый желудочек, а также компрессию межжелудочковой перегородки. Систологическое давление в правом желудочке оценивалось в 91 мм рт. ст. — значительно повышено по сравнению с нормальным диапазоном 15–28 мм рт. ст.
Катетеризация правых отделов сердца выявила критически отклоняющиеся показатели:
- Давление в правом предсердии: 14 мм рт. ст. (норма: менее 7)
- Артериальное давление в лёгочной артерии: 99/56 мм рт. ст.
- Среднее давление в лёгочной артерии: 71 мм рт. ст. (норма: менее 20)
- Давление заклинивания лёгочных капилляров: 12 мм рт. ст. (норма: менее 15)
- Индекс сердечного выброса: 1,1 л/мин (норма: от 2,8 до 4,2)
Эти показатели давления не улучшились при ингаляционном применении оксида азота, что указывает на фиксированную, а не обратимую лёгочно-сосудистое заболевание.
Пациентке начали внутривенно вводить эпропростенол — мощный вазодилататор лёгочных артерий, используемый для лечения лёгочно-сосудистое заболевание. Однако вместо улучшения её состояние резко ухудшилось: развилась усиленная одышка при любой активности, потребовалось высокое supplemental oxygen (насыщение кислородом 90% на маске с резервуаром при подаче 15 литров в минуту). Она также пожаловалась на боль в челюсти и головную боль — известные побочные эффекты этого препарата.
Дифференциальный диагноз: понимание возможных состояний
Медицинская команда рассмотрела несколько возможных причин тяжёлого лёгочно-сосудистое заболевание у этой молодой женщины:
Заболевание левого сердца: Это наиболее частая причина лёгочно-сосудистое заболевание, на которую приходится более двух третей случаев. Однако у пациентки была нормальная функция левого желудочка и нормальное давление заклинивания лёгочных капилляров, что практически исключает заболевание левого сердца в качестве основной причины.
Хроническое заболевание лёгких: В анамнезе пациентки была бронхиальная астма, возникающая при физических нагрузках, и первоначальные данные КТ, указывающие на гиперсенситивный пневмонит. Однако агрессивное прогрессирование её заболевания нетипично для хронических заболеваний лёгких, которые обычно развиваются медленнее в течение многих лет.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочно-сосудистое заболевание: Это состояние возникает из-за тромбов в лёгких, которые не рассасываются должным образом. Однако компьютерная томографическая ангиография и сцинтиграфия вентиляции/перфузии не выявили признаков тромбоэмболии лёгочной артерии или дефектов перфузии, что исключило этот диагноз.
Лёгочно-сосудистое заболевание (лёгочная артериальная гипертензия): Эта группа заболеваний вызывает повышение давления в лёгочных артериях. Врачи рассмотрели несколько подтипов лёгочной артериальной гипертензии:
- Лёгочная артериальная гипертензия, ассоциированная с шистосомозом: Пациентка путешествовала по эндемичным регионам, однако течение её заболевания было слишком быстрым, а результаты тестирования отрицательными
- Лёгочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ: Тестирование на ВИЧ было отрицательным
- Лёгочная артериальная гипертензия, ассоциированная с аутоиммунными заболеваниями: У пациентки не было клинических признаков аутоиммунные заболевания, а результаты тестирования на антитела были отрицательными
- Идиопатическая лёгочная артериальная гипертензия: Этот диагноз маловероятен, поскольку визуализация показала увеличение лимфатических узлов и быстрое сужение сосудов, что не является типичным
Лёгочно-веноокклюзионное заболевание (PVOD) и лёгочная капиллярная гемангиоматоз (PCH): Эти редкие состояния характеризуются обструкцией мелких вен (веноокклюзионное заболевание) и капилляров (капиллярная гемангиоматоз) в лёгких. Клиническая картина, данные визуализации и, в особенности, ухудшение состояния на фоне лечения эпропростенолом, сильно указывали на этот диагноз.
Окончательный диагноз и клинические последствия
Медицинская команда пришла к выводу, что у пациентки было лёгочно-веноокклюзионное заболевание (PVOD) с лёгочной капиллярной гемангиоматоз (PCH). В настоящее время эти состояния считаются частью одного спектра заболеваний, а не отдельными сущностями.
Этот диагноз объяснил несколько ключевых особенностей её случая:
- Быстрое прогрессирование заболевания в течение 3,5 лет
- Данные визуализации, показывающие «матовое стекло», утолщение перегородок и увеличение лимфатических узлов
- Сильно сниженную способность к диффузии монооксида углерода
- Резкое ухудшение состояния на фоне лечения эпропростенолом
При PVOD/PCH обструкция в мелких лёгочных венах и капиллярах означает, что при расширении лёгочных артерий лекарствами больший объём крови поступает к обструктивным участкам, но не может нормально оттекать. Это создаёт эффект «пробки», повышая давление в капиллярах и потенциально вызывая утечку жидкости в лёгкие — что объясняет, почему состояние пациентки ухудшилось при лечении, которое обычно помогает при других формах лёгочно-сосудистое заболевание.
Клинический исход и лечение
На основании этого диагноза пациентку поставили в лист ожидания для трансплантация лёгких через неделю после поступления в Массачусетскую общую больницу. Несмотря на первоначальную стабилизацию, у неё развилось прогрессирующий кардиогенный шок (сердечная недостаточность, вызывающая недостаточный кровоток к органам), и потребовалась вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) — система жизнеобеспечения, которая оксигенирует кровь вне тела.
Через четыре дня после начала ЭКМО она перенесла трансплантация лёгких. Это обычно единственное эффективное лечение PVOD/PCH, поскольку одни только лекарства не могут обратить вспять структурные изменения в кровеносных сосудах лёгких.
Что это означает для пациентов
Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов с симптомами респираторных заболеваний:
Ранняя специализированная оценка имеет решающее значение: У пациента изначально была нормальная спирометрия, но severely сниженная диффузионная способность легких — такая картина должна побуждать к оценке наличия лёгочно-сосудистое заболевание, а не предполагать астму или другие распространенные заболевания.
Редкие заболевания требуют диагностики экспертами: ПВОП/ГЛП поражает примерно 1 из 10 миллионов человек, что делает необходимым обращение в центры, имеющие опыт лечения редких заболеваний легких.
Реакция на лечение может иметь диагностическое значение: Парадоксальное ухудшение состояния при применении легочных вазодилататоров является классическим признаком ПВОП/ГЛП, который помогает отличить его от других форм лёгочно-сосудистое заболевание.
Оценка для трансплантации должна проводиться своевременно: Поскольку это заболевание быстро прогрессирует и имеет ограниченные возможности медикаментозного лечения, раннее направление на оценку возможности трансплантации лёгких имеет критическое значение.
Пациентам с необъяснимой одышкой, которая усиливается со временем, особенно при снижении диффузионной способности легких по данным спирометрии, следует обратиться за консультацией к пульмонологу, который сможет рассмотреть редкие диагнозы, такие как ПВОП/ГЛП.
Часто задаваемые вопросы
Каковы симптомы вено-окклюзионной болезни легких?
Симптомы включают прогрессирующую одышку, особенно при физической нагрузке, и дыхательную недостаточность. У пациентов также могут наблюдаться отеки ног, головокружение и низкий уровень насыщения крови кислородом. Заболевание часто проявляется снижением диффузионной способности легких для монооксида углерода по данным функциональных тестов легких, что указывает на проблемы с кровеносными сосудами легких, а не с дыхательными путями.
Почему вено-окклюзионная болезнь легких ухудшается при лечении?
При ПВОП мелкие вены и капилляры легких заблокированы. Лекарства, расширяющие легочные артерии, увеличивают приток крови к этим заблокированным участкам, но кровь не может нормально оттекать. Это создает «пробку», повышающую давление в капиллярах, что приводит к просачиванию жидкости в легкие и ухудшению симптомов, в отличие от других форм лёгочно-сосудистое заболевание.
Как диагностируется вено-окклюзионная болезнь легких?
Диагноз ставится на основе комбинации данных визуализации, таких как «матовое стекло» и увеличение лимфатических узлов, severely сниженной диффузионной способности, а также исключения других причин. Правосторонняя катетеризация сердца показывает высокое легочное давление при нормальном клиновидном давлении. Парадоксальное ухудшение состояния при применении вазодилататоров сильно указывает на ПВОП, но окончательный диагноз часто требует биопсии легких или исследования патоморфологии после трансплантации.
Каково единственное эффективное лечение вено-окклюзионной болезни легких?
Трансплантация лёгких является единственным эффективным лечением вено-окклюзионной болезни легких (ПВОП). Одних лишь лекарств недостаточно для обращения вспять структурных изменений в кровеносных сосудах легких. В описанном случае пациентка перенесла трансплантацию лёгких после подключения к аппарату искусственного кровообращения и дыхания (ЭКМО) из-за кардиогенный шок.
Почему состояние пациента ухудшилось после начала приема эпропростенола?
При ПВОП обструкция в мелких венах и капиллярах легких означает, что при расширении легочных артерий такими препаратами, как эпропростенол, к заблокированным участкам поступает больше крови, но она не может нормально оттекать. Это создает эффект «пробки», повышая давление в капиллярах и потенциально вызывая просачивание жидкости в легкие, что ухудшает симптомы.
О чем свидетельствует снижение диффузионной способности для монооксида углерода (DLCO)?
Снижение DLCO указывает на проблемы с кровеносными сосудами легких, а не с дыхательными путями. В данном случае у пациентки была нормальная спирометрия, но severely сниженная DLCO, что побудило к оценке наличия лёгочно-сосудистое заболевание. Такая картина часто наблюдается при таких состояниях, как вено-окклюзионная болезнь легких.
Какова роль правосторонней катетеризации сердца в диагностике лёгочно-сосудистое заболевание?
Правосторонняя катетеризация сердца измеряет давление в сердце и легких для подтверждения лёгочно-сосудистое заболевание. В данном случае она выявила критически аномальные показатели, включая среднее легочное артериальное давление 71 мм рт. ст. (норма <20) и сердечный индекс 1,1 л/мин (норма 2,8–4,2), которые не улучшились при вдыхании оксида азота, что указывает на фиксированное лёгочно-сосудистое заболевание.
Когда пациенту с легочной веноокклюзионной болезнью (ЛВОБ) следует получить второе мнение о трансплантации лёгких?
Пациенту с ЛВОБ следует promptly получить второе мнение после постановки диагноза, поскольку трансплантация лёгких является единственным эффективным методом лечения, а заболевание может прогрессировать быстро. Раннее направление в специализированный центр имеет решающее значение, как показывает случай: пациент был включен в лист ожидания для трансплантации через неделю после постановки диагноза. Второе мнение может подтвердить диагноз, оценить данные визуализации и патоморфологии, а также обеспечить своевременную оценку возможности трансплантации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Сведения об источнике
Original Article Title: Case 23-2025: A 28-Year-Old Woman with Respiratory Failure and Abnormal Chest Imaging
Authors: William J. Janssen, MD, Zachary Hartley-Blossom, MD, Noah C. Schoenberg, MD, and Mark F. Sabbagh, MD, PhD
Publication: The New England Journal of Medicine, August 14, 2025; 393:700-10
DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из серии «Клинические случаи Массачусетской общей больницы» (Case Records of the Massachusetts General Hospital).
