Путь молодой женщины с необъяснимой болью в спине, скованностью ног и падениями

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: история пациента
• Хронология симптомов и анамнез
• Результаты диагностических исследований и визуализации
• Данные физического обследования
• Дифференциальный диагноз: что это может быть?
• Постановка правильного диагноза
• Процесс подтверждения диагноза
• Подход к лечению и ведению пациента
• Что это означает для пациентов
• Ограничения и соображения
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Синдром ригидного человека — это редкое аутоиммунное заболевание, вызывающее скованность мышц и падения.
• Симптомы включают боль в спине, скованность ног, усиленную реакцию на испуг и нарушения походки.
• Диагноз подтверждается повышением уровня аутоантител к GAD65 в крови.
• Лечение часто включает бензодиазепины и другие препараты, усиливающие действие ГАМК.
• Среднее время до постановки диагноза составляет несколько лет из-за колебаний симптомов.

Предпосылки: История пациента

30-летняя женщина обратилась в неврологическое отделение больницы Массачусетского генерального центра с трехлетней историей боли в спине и скованности в ногах, которая сильно повлияла на ее качество жизни. Ее случай демонстрирует, насколько сложные неврологические состояния могут быть трудны для диагностики, часто требуя многократных консультаций специалистов в течение длительного периода.

Эта ранее здоровая женщина начала испытывать симптомы в возрасте 27 лет, которые в конечном итоге привели к редкому аутоиммунному диагнозу. Ее путь подчеркивает важность настойчивого медицинского обследования, когда симптомы не следуют типичным паттернам или не реагируют на стандартное лечение.

Хронология симптомов и медицинская история

Симптомы пациентки начались внезапно за три года до текущего обследования, когда у нее появилась скованность в спине и верхних отделах ног при попытке подняться с сидячего положения. Одновременно она испытывала боль в пояснице, которая усиливалась при сгибании коленей или подъеме по лестнице.

В течение следующих нескольких месяцев ее симптомы значительно колебались. В некоторые периоды она могла нормально ходить и даже заниматься бегом, а в другие время ее колени чувствовались «заблокированными», и она не могла ходить. Через два месяца после появления симптомов у нее произошло необычное падение: из-за напряжения в ногах она не смогла предотвратить падение, что привело к перелому правой руки.

В ее медицинской истории были зафиксированы несколько аутоиммунных состояний:

• Витилиго (состояние, вызывающее потерю цвета кожи)
• Экзема (воспалительное заболевание кожи)
• Очаговая алопеция (аутоиммунное выпадение волос)
• Болезнь Грейвса (аутоиммунное заболевание щитовидной железы) в ремиссии
• Иммунная тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов), диагностированная 7 лет назад

За два с половиной года до обращения ревматологическое обследование выявило ограниченное пассивное сгибание левого колена, при этом остальное обследование было в норме, а рентгенограммы бедра и колена не показали отклонений. За полтора года до обращения после консультации специалиста по спортивной медицине ей был поставлен диагноз синдрома пателлофеморальной боли (боль вокруг коленной чашечки), который прошел после физиотерапии, но скованность в ногах сохранилась.

За три месяца до обращения она заметила усиление скованности в ногах (более выраженное в правой ноге), неустойчивость и беспокойство из-за риска падения. Она ударила ногу о журнальный столик, обе ноги сковало, и она упала, ударившись лицом об пол, без потери сознания.

Результаты диагностических исследований и визуализации

В ходе диагностического пути пациентка прошла несколько исследований с использованием методов визуализации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, выполненная без контраста, показала:

• Нормальные околопозвоночные мягкие ткани
• Усиление нормальной поясничной лордозообразной кривизны
• Сохраненная высота позвонков
• Потеря нормальной интенсивности сигнала в межпозвонковом пространстве L4-L5 на Т2-взвешенных изображениях, что соответствует легкой дегенерации
• Сильные артефакты движения ограничили оценку спинного мозга и нервных корешков
• Нет признаков стеноза позвоночного канала или межпозвонковых отверстий высокой степени (сужения)

Последующая МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника с контрастированием показала:

• Нет специфических аномалий спинного мозга
• Легкие дегенеративные изменения в грудопоясничном отделе позвоночника
• Нет умеренного или выраженного сужения позвоночного канала или межпозвонковых отверстий
• Нет аномального усиления сигнала
• Возможная атрофия задних паравертебральных мышц в нижнем отделе поясничного позвоночника
• Усиление нормальной поясничной лордозной кривизны

Результаты лабораторных исследований:

• Нормальные показатели электролитов и функции почек
• Уровень креатинкиназы: 33 Ед/л (нормальный диапазон: 26-192)
• Уровень С-реактивного белка: 1 мг/л (нормальный диапазон: 0-10)
• Скорость оседания эритроцитов: 2 мм/час (нормальный диапазон: 0-20)

Результаты физического осмотра

При осмотре в неврологическом отделении пациентка выглядела тревожной, но не испытывала острой боли. Ее жизненные показатели были следующими:

• Температура: 36,6°C
• Артериальное давление: 141/91 мм рт. ст.
• Пульс: 100 ударов в минуту
• Частота дыхания: 16 вдохов в минуту
• Насыщение кислородом: 98% при вдыхании атмосферного воздуха
• Индекс массы тела: 21,7

Неврологический осмотр выявил:

• Нормальная сила мышц рук и ног
• Умеренно повышенный тонус мышц ног
• Отсутствие фасцикуляций (подергиваний мышц)
• Сухожильные рефлексы: 2+ на руках, 3+ на ногах
• Несустенуемый клонус голеностопных суставов (ритмические мышечные сокращения)
• Усиленная реакция испуга
• Нормальная чувствительность
• Снижение сгибания коленей и широкая постановка ног при ходьбе

Дифференциальный диагноз: что это может быть?

Медицинская команда рассмотрела несколько неврологических состояний, которые могут вызывать эпизодическую мышечную ригидность. Она систематически оценила возможности как заболеваний периферической, так и центральной нервной системы.

Заболевания периферической нервной системы:

• Миотонические расстройства: Состояния, такие как врожденная миотония и парамиотония врожденная, вызывают мышечную ригидность из-за задержки расслабления после сокращения. Однако они обычно начинаются в детстве и демонстрируют специфические паттерны, которые не наблюдаются у данного пациента.
• Синдромы гипервозбудимости периферических нервов: Состояния, такие как синдром судорог и фасцикуляций, вызывают мышечную ригидность, но сопровождаются видимыми подергиваниями мышц (фасцикуляциями или миокимией), которых у данного пациента не было.

Заболевания центральной нервной системы:

• Спастичность: Повышенный мышечный тонус вследствие дисфункции верхних мотонейронов, но его тяжесть обычно остается постоянной при различных осмотрах, в отличие от колеблющихся симптомов данного пациента.
• Ригидность: Постоянно повышенный мышечный тонус, наблюдаемый при болезни Паркинсона, однако у пациента отсутствовали другие паркинсонические признаки, такие как тремор или брадикинезия.
• Дистония: Длительные мышечные сокращения, вызывающие аномальные позы, но симптомы обычно стереотипны и облегчаются сенсорными приемами, что не соответствовало данному случаю.
• Пароксизмальная дискинезия: Эпизодические непроизвольные движения, которые обычно начинаются в детстве с очень короткими приступами (менее 1 минуты), occurring multiple times daily.
• Гиперэксексия: Усиленная реакция испуга, за которой следует ригидность, однако генетические формы начинаются в младенчестве.

Постановка правильного диагноза

Медицинская команда пришла к выводу, что синдром ригидного человека лучше всего объясняет симптомы пациента. Это редкое аутоиммунное неврологическое заболевание характеризуется:

• Ригидностью мышц и болезненными спазмами
• Нарушением походки с падениями
• Усиленной реакцией испуга
• Нарушением ГАМК-опосредованного торможения мотонейронов

Несколько особенностей указывали именно на этот диагноз:

• Симптомы начались в паравертебральных и брюшных мышцах, затем распространились на проксимальные отделы ног
• Ригидность провоцировалась резкими движениями, физическим прикосновением, эмоциональным напряжением и реакцией испуга
• Усиленная реакция испуга, наблюдаемая при осмотре
• История нескольких аутоиммунных заболеваний (присутствует у >50% пациентов с синдромом ригидного человека)
• Значительное улучшение при лечении бензодиазепинами (лоразепам временно нормализовал ее походку)
• Повышение глубоких сухожильных рефлексов (присутствует в 70% случаев)
• Гиперлордоз поясничного отдела (аномальный изгиб позвоночника), отмеченный при визуализации

Медианный возраст начала синдрома ригидного человека составляет 35–40 лет, а симптомы у этого пациента начались в возрасте 27 лет. Ее обширная история аутоиммунных заболеваний (витилиго, экзема, очаговая алопеция, болезнь Грейвса и иммунная тромбоцитопения) значительно повышала подозрение на аутоиммунное неврологическое заболевание.

Процесс подтверждения диагноза

Для подтверждения диагноза медицинская команда провела тестирование на аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе 65 (GAD65), которые выявляются у 60–90% пациентов с классической формой синдрома ригидного человека. Сыворотка пациента была исследована методом радиоиммунного анализа.

Результаты показали уровень аутоантител к GAD65 169 нмоль на литр. Лаборатория, проводившая тестирование, использует пороговое значение 20 нмоль на литр для указания на неврологическое аутоиммунное заболевание. Значение пациента 169 нмоль/л попадает в типичный диапазон для пациентов с синдромом ригидного человека, ассоциированным с аутоантителами к GAD65, при тестировании в той же лаборатории.

Важно отметить, что аутоантитела к GAD65 также могут выявляться у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом и пернициозной анемией, но обычно при более низких титрах, чем те, которые наблюдаются при неврологических аутоиммунных заболеваниях. Медицинская команда исключила эти состояния с помощью дополнительных тестов, включая нормальный уровень гликированного гемоглобина (что исключает сахарный диабет 1 типа).

Подход к лечению и ведению пациента

Медицинская команда обсудила, что если бы тестирование на аутоантитела к GAD65 было отрицательным, они бы рассмотрели возможность тестирования на другие аутоантитела, связанные с синдромом ригидного человека, включая:

• Аутоантитела к глициновому рецептору
• Аутоантитела к амфифизину
• Аутоантитела к белку 6, подобному дипептидилпептидазе (DPP6)

Электромиография также могла быть проведена для оценки непрерывной активности двигательных единиц в паравертебральных мышцах или одновременного сокращения пар антагонистов и агонистов, что является характерным признаком синдрома ригидного человека.

Важным аспектом ведения пациента было исключение паранеопластических синдромов (неврологических расстройств, связанных с раком). Хотя они относительно редко встречаются при классической форме синдрома ригидного человека, повышенные уровни аутоантител к GAD65 ассоциируются со:

• Раком молочной железы
• Лимфомой
• Тимома

Пациенту, вероятно, потребуется соответствующее скрининговое обследование на рак, потенциально включающее позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографию, чтобы исключить эти ассоциированные злокачественные новообразования.

Что это означает для пациентов

Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов, испытывающих необъяснимые неврологические симптомы:

Во-первых, диагноз синдрома ригидного человека часто ставится с задержкой, поскольку симптомы могут быть приняты за более распространенные заболевания. Среднее время до постановки диагноза обычно составляет несколько лет, как и в случае этого пациента, который испытывал симптомы в течение трех лет перед получением правильного диагноза.

Во-вторых, колеблющийся характер симптомов и реакция на бензодиазепины иногда приводят к ошибочному приписыванию их психиатрическим причинам. Многие пациенты с синдромом ригидного человека имеют сопутствующую тревогу, депрессию или агорафобию, и облегчение, обеспечиваемое бензодиазепами, может ошибочно указывать на то, что симптомы носят преимущественно психологический, а не неврологический характер.

В-третьих, синдром ригидного человека часто путают с функциональным неврологическим расстройством. Однако ключевые отличительные особенности включают:

• Усиленную реакцию испуга
• Необъяснимые и приводящие к травмам падения
• Сопутствующая системная аутоиммунность
• Гиперрефлексия (повышенная активность рефлексов)

Все эти признаки были выявлены у данного пациента, что помогло установить правильный диагноз.

Ограничения и соображения

Несмотря на то, что данный случай предоставляет ценные сведения, следует учитывать ряд ограничений. Диагноз во многом опирался на результат анализа крови на антитела к GAD65, а различные методы тестирования (радиоиммунологический анализ, ИФА или непрямой иммунофлуоресцентный анализ на тканевых препаратах) могут давать значительно различающиеся значения.

Выраженный ответ пациента на бензодиазепины стал важным диагностическим признаком, однако чувствительность к бензодиазепинам может наблюдаться и при других состояниях, включая некоторые функциональные неврологические расстройства. Для уверенного установления диагноза потребовалось сочетание нескольких поддерживающих признаков.

Кроме того, хотя у пациента была обширная история аутоиммунных заболеваний, не все пациенты с синдромом ригидного человека имеют столь явные аутоиммунные анамнестические данные. Отсутствие других аутоиммунных состояний не исключает данного диагноза.

Рекомендации для пациентов

Для пациентов, испытывающих подобные симптомы, данный случай предполагает несколько важных рекомендаций:

1. Не прекращайте поиски ответов, если симптомы не улучшаются на фоне начального лечения или не укладываются в типичные паттерны
2. Ведите подробные записи о паттернах симптомов, триггерах и реакциях на лекарственные препараты
3. Рассматривайте аутоиммунные причины неврологических симптомов, особенно если у вас есть личная или семейная история аутоиммунных заболеваний
4. Обратитесь к специалисту — неврологу, имеющему опыт работы с пациентами с двигательными расстройствами или аутоиммунной невропатологией
5. Обсудите необходимость соответствующих обследований на аутоиммунные неврологические заболевания, если симптомы указывают на синдром ригидного человека

Для пациентов с установленным диагнозом синдрома ригидного человека лечение обычно включает:

• Бензодиазепины (наиболее часто используется диазепам)
• Другие препараты, усиливающие действие ГАМК
• Иммунотерапию в некоторых случаях (внутривенный иммуноглобулин, кортикостероиды или другие иммуномодуляторы)
• Физическую терапию, направленную на обеспечение безопасности и предотвращение падений

Часто задаваемые вопросы

Что такое синдром ригидного человека?

Синдром ригидного человека — это редкое аутоиммунное неврологическое заболевание, характеризующееся мышечной скованностью, болезненными спазмами и трудностями при ходьбе. Оно вызвано нарушением ГАМК-опосредованного торможения мотонейронов. У пациентов часто наблюдается чрезмерная реакция на испуг, и они могут падать. Это состояние связано с другими аутоиммунными заболеваниями и диагностируется путем выявления антител к GAD65 в крови.

Почему синдром ригидного человека возвращается после лечения?

Синдром ригидного человека — это хроническое аутоиммунное состояние, которое может требовать постоянного контроля. Хотя такие препараты, как бензодиазепины, могут временно облегчить симптомы, основной аутоиммунный процесс сохраняется. Может потребоваться иммунотерапия, например внутривенные иммуноглобулины, для модуляции иммунного ответа. Симптомы могут колебаться, и обострения могут возникать, если лечение прерывается или появляются триггеры, такие как стресс или инфекция.

Как диагностируется синдром ригидного человека?

Диагноз включает клиническую оценку симптомов, таких как мышечная скованность, падения и чрезмерная реакция на испуг. Анализы крови измеряют уровень антител к GAD65, который повышен в 60–90% случаев. Визуализация, такая как МРТ, может показать поясничный гиперлордоз. Электромиография может выявить непрерывную активность моторных единиц. Ответ на лечение бензодиазепинами также подтверждает диагноз. Необходимо исключить другие аутоиммунные состояния.

Что означает уровень антител к GAD65 169 нмоль на литр?

Уровень антител к GAD65 169 нмоль на литр значительно повышен, поскольку лабораторный порог для неврологических аутоиммунных заболеваний составляет 20 нмоль на литр. Этот высокий уровень поддерживает диагноз синдрома ригидного человека, особенно в сочетании с типичными симптомами и историей аутоиммунных заболеваний.

Какие методы лечения доступны для синдрома ригидного человека?

Лечение синдрома ригидного человека обычно включает бензодиазепины, такие как диазепам, которые усиливают активность ГАМК и могут улучшить симптомы. Также часто используются другие препараты, повышающие уровень ГАМК, иммунотерапия, такая как внутривенные иммуноглобулины или стероиды, и физиотерапия, направленная на безопасность и предотвращение падений.

Как обычно проходит время до постановки правильного диагноза синдрома ригидного человека?

Диагноз синдрома ригидного человека часто ставится с задержкой, поскольку симптомы могут быть приняты за более распространенные состояния. В среднем на получение правильного диагноза уходит несколько лет. В случае 30-летней женщины она испытывала симптомы в течение трех лет, прежде чем ей поставили правильный диагноз.

Что мне делать, если у меня есть необъяснимая боль в спине и скованность ног?

Если у вас есть необъяснимая боль в спине и скованность ног, которые не проходят после начального лечения, важно настойчиво искать ответы. Ведите подробные записи своих симптомов, триггеров и реакции на лекарства. Рассмотрите аутоиммунные причины, особенно если у вас есть личная или семейная история аутоиммунных заболеваний, и запросите консультацию специалиста с неврологом, опытным в лечении нарушений движений или аутоиммунной неврологии.

Стоит ли получать второе мнение по диагнозу и лечению синдрома ригидного человека?

Второе мнение может быть ценным для синдрома ригидного человека, поскольку диагноз часто ставится с задержкой, а симптомы могут быть приняты за другие состояния. Диагноз основывается на клинической оценке и тестировании антител к GAD65, и разные методы тестирования могут давать разные результаты. Второе мнение может подтвердить диагноз, пересмотреть ваши данные визуализации и лабораторные результаты, а также обсудить варианты лечения, такие как бензодиазепины или иммунотерапия. Это также поможет исключить сопутствующие состояния, такие как рак. Получение второго мнения является разумным шагом и может прояснить ситуацию. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

Authors: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

Publication: The New England Journal of Medicine, May 9, 2024;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет всю оригинальную медицинскую информацию, делая ее доступной для пациентов и лиц, осуществляющих уход.