Известный профессор медицины Гарвардской медицинской школы рассказывает замечательную диагностическую историю своего пациента с кишечным кровотечением. Вторая история о том, как инфекция, вызванная укусом клеща, вылечила другого пациента от гепатита С. Вы являетесь известным экспертом по печени и профессором Гарвардской медицинской школы. Есть ли клинический случай, история пациента из вашей практики, который может проиллюстрировать некоторые темы, которые мы сегодня обсудили? Д-р Антон Титов, MD. О пациентах можно рассказать много интересных историй. Одна из ключевых вещей в медицине — это умение очень-очень хорошо слушать. Взять очень хороший анамнез. У нас есть тенденция прерывать, потому что мы формулируем дифференциальный диагноз. Мы спешим на время. Доктор Санджив Чопра, MD. Пациент сидит там и у него желудочно-кишечное кровотечение, и нас проконсультировали, возможно, сделать эндоскопию или колоноскопию. Больной анемичен. Вы можете быстро собрать анамнез, провести медицинский осмотр, а затем назначить пациенту колоноскопию или ЭГДС. Доктор Санджив Чопра, доктор медицинских наук. Несколько лет назад меня проконсультировали — в то время я также оплачивал услуги гастроэнтеролога — и нас проконсультировали, чтобы показать пациенту колоноскопию. Ему около 50 лет, у него легкий дефицит железа и гваяково-положительный стул. Доктор Санджив Чопра, MD. Студент идет и осматривает больного. Парень-гастроэнтеролог пошел и осмотрел пациента. Потом представили мне. Тогда я иду и делаю обход. Я обнаружил. Мне сказали, что у пациента также гиперкальциемия. Поэтому эндокринологическая служба его наблюдает. У больного также почечная недостаточность, поэтому его наблюдает и нефролог. Оказывается, это были очень именитые консультанты, которые его видели. Доктор Санджив Чопра, MD. Я иду к нему и пытаюсь понять, откуда у него кровь? Д-р Антон Титов, MD. Поэтому я собираю подробный анамнез. «Боли в животе? Любое изменение цвета стула? Были ли запоры и какого калибра стул? Были ли случаи рака толстой кишки в семейном анамнезе? Вам когда-нибудь делали колоноскопию? Все это отрицательно, отрицательно, отрицательно. Затем я сосредоточусь на верхнем гастроэнтерологическом тракте. Поэтому я спрашиваю его: "Как твой аппетит? Есть ли раннее насыщение? Можешь ли ты съесть полноценную еду? Какая твоя любимая еда? Иногда я приношу ее тебе, сможешь ли ты ее съесть?" — Да, я бы смог закончить. Доктор Санджив Чопра, MD. Я сказал ему: «Есть изжога?» - Сейчас я думаю о эзофагите, а он говорит: "Да, немного". Я сказал: "Что вы берете за это?" - сказал он: "Ничего особенного". Доктор Санджив Чопра, MD. Я сказал: «Вы принимаете ТУМС, ролайды, алка-зельтер?» Он сказал: «Да, я принимаю TUMS» [антацид на основе кальция]. Я сказал: «Сколько роллов?» он говорит: «Шесть булочек в день». Я сказал: «Что?! Это много TUMS!» Я спросил: «Ты пьешь молоко?» Он говорит: «Да, я пью совсем немного молока». Я сказал: «Сколько молока?» Это как два галлона молока! Доктор Санджив Чопра, MD. Я говорю: «Боже мой! Этот парень съедает тонну молока. Тонну кальция — у него почечная недостаточность. У него гиперкальциемия — это может быть молочно-щелочной синдром!» вместо колоноскопии мы должны сделать верхнюю эндоскопию, потому что все его симптомы связаны с пищеводом. Действительно, у него оказался молочно-щелочной синдром. Почечные люди и эндокринные люди изменили свой диагноз. Мы доказали, что это молочно-щелочной синдром. Мы сделали эндоскопию: у него был ревущий эзофагит с язвами и с ранним пищеводом Барретта [предраковое изменение клеток слизистой оболочки пищевода]. Это может привести к карциноме. Но здесь помогло искусство ведения истории. Мы учимся у наших пациентов, но мы должны их слушать. Мы должны проводить с ними время. У меня был один пациент, у него был хронический гепатит С. У него было легкое заболевание, и в то время лечение имело [всего] 30% излечения. Поэтому я сказал: «Послушайте, мы собираемся следовать за вами, не нужно спешить лечить это. Это медленно развивающееся заболевание печени. Будут более эффективные методы лечения». Доктор Санджив Чопра, MD.Однажды я прихожу в больницу и получаю электронное письмо, в котором говорится, что он госпитализирован в отделение интенсивной терапии, что он очень болен. Доктор Санджив Чопра, MD. Я иду к нему, и он наблюдается у гематолога, он был у инфекциониста, и оказалось, что у него гемолиз. Он ездил в Мартас-Винъярд и Нантакет, его укусил клещ. Инфекционисты поставили три диагноза: болезнь Лайма, эрлихиоз. бабезиоз. Все три от укуса клеща. Он очень болен. Но два дня спустя младшие врачи медицинского персонала прислали мне электронное письмо: «Доктор Чопра, ферменты его печени впервые в норме. Я сказал: «Правда? Они были ненормальными в течение 15 лет, я следил за ними. Повторите тест, возможно, это лабораторная ошибка. Также отправьте уровни РНК вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции, давайте измерим его вирусную нагрузку». Доктор Санджив Чопра, доктор медицинских наук. Они повторяют его ферменты печени, и они в норме! офис 3 недели спустя.Я вижу его и что я сказал, как дела?Он сказал: "Я выздоравливаю, я становлюсь сильнее". Потом я смотрю на компьютер, а вирус гепатита С отрицательный. Санджив Чопра, доктор медицинских наук Я сказал себе: «Может быть, для борьбы с инфекциями, тремя инфекциями, которые он перенес, он установил самый великолепный ответ эндогенного интерферона, и это уничтожило вирус гепатита С». Это РНК-содержащий вирус! Да! Доктор Санджив Чопра, MD. Я сказал: «Знаешь что? Давай еще раз проверим через шесть месяцев. Ферменты твоей печени». Через 6 месяцев результат нормальный, вирус отрицательный, через полгода - нормальный, отрицательный. Я сказал: «Вы выздоровели!» Он говорит: «Доктор Чопра, это новое лечение гепатита С? Укус клеща?!» Доктор Санджив Чопра, MD. Мы опубликовали его, и есть редкие случаи, когда люди с хроническим гепатитом В получают наложенный гепатит А. Он уничтожает вирус гепатита В. Доктор Санджив Чопра, MD. Мы учимся в медицине каждый день. Мы учимся у наших пациентов, мы учимся, собирая анамнез, мы учимся, просто наблюдая, а не выдавая это за анекдот. «О, это анекдот — забудьте об этом». Нам нужно задокументировать эти [обнаружения].