Холестерин против стресса: аргументы одного врача в пользу того, что именно стресс — а не холестерин — является главной причиной сердечно-сосудистых заболеваний

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему эта дискуссия важна
• Краткая история гипотезы о холестерине
• Исследование семи стран Ансельса Киза и кампания за низкое содержание жиров
• Фрамингемское исследование сердца: неудобные результаты
• MRFIT: нераскрытые неудачи крупнейшего исследования холестерина
• Исследование первичной профилактики коронарных заболеваний и консенсус NIH
• Относительный риск против абсолютного риска: что на самом деле означают цифры
• Проект MONICA: глобальная проверка реальности
• Ассоциация, факторы риска и стресс: что имеет значение?
• Клинические последствия и рекомендации для пациентов
• Ограничения и контекст
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В ходе Фрамингемского исследования половина инфарктов миокарда произошла у людей с нормальным или низким уровнем холестерина, а снижение уровня холестерина было связано с более высокой смертностью.
• Проект MONICA, охвативший 21 страну в течение 10 лет, не выявил корреляции между потреблением жиров, уровнем холестерина и частотой сердечной смерти.
• В исследовании MRFIT агрессивные изменения диеты и образа жизни не привели к значимому снижению общей смертности, при этом наблюдалось увеличение показателей геморрагического инсульта, рака, самоубийств и несчастных случаев.
• Исследование CPPT по снижению уровня холестерина показало снижение относительного риска, но не дало преимущества в общей выживаемости; абсолютное снижение риска составило лишь 1,4%, что означает число пациентов, которых необходимо лечить (NNT), равное 71.
• Стресс может способствовать воспалению, свертыванию крови и повреждению сердечной мышцы, а поведение типа А является столь же значимым фактором риска, как высокий уровень холестерина, артериальная гипертензия и курение.

Введение: Почему эта дискуссия имеет значение

Статья начинается с цитаты философа Артура Шопенгауэра: «Любая истина проходит через три стадии. Сначала над ней смеются, затем ее яростно отвергают, и наконец, она принимается как самоочевидная». Автор, доктор Пол Дж. Рощ, профессор медицины и психиатрии Нью-Йоркского медицинского колледжа и президент Американского института стресса, считает, что теория холестерина в отношении сердечных заболеваний проходит вторую и третью из этих стадий. Он утверждает, что кампания по снижению холестерина нанесла неизмеримый вред общественному здоровью, качеству жизни, экономике и медицинским исследованиям, и что чиновники здравоохранения, врачи и пациенты заслуживают знать то, что он называет доказательством того, что эта кампания «заблуждается, злонамеренна и злокачественна».

Это сильное мнение. Но статья не является случайным постом в блоге. Это рецензируемая приглашенная статья, опубликованная в ведущем кардиоваскулярном журнале. Она бросает вызов глубоко укоренившейся медицинской доктрине. Понимание аргументов и доказательств, лежащих в основе этого вызова, может помочь пациентам задавать более качественные вопросы о своем собственном здоровье сердца, показателях холестерина и стрессе.

Краткая история гипотезы о холестерине

История начинается в 1856 году, когда немецкий патолог Рудольф Вирхов впервые описал присутствие холестерина в человеческой атероме — жировом, затвердевшем бляшке, которая накапливается внутри артерий. Вирхов назвал этот процесс эндоартериитом деформансом, подчеркивая, что это воспалительный процесс, повреждающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий. Он писал, что этот процесс «возник из раздражения тканей, стимулирующего их к новым формообразующим действиям», и поэтому относится к идее воспаления.

Несколько десятилетий спустя сэр Уильям Ослер, известный канадский врач, также приписывал атеросклероз «обычному износу жизни, острым инфекциям, интоксикациям [включая курение, сахарный диабет, ожирение] и тем сочетаниям обстоятельств, которые поддерживают высокое кровяное давление». Обратите внимание, чего не хватает в списке Ослера: жирной пищи и холестерина.

Это изменилось после серии экспериментов на животных в начале 1900-х годов. В 1909 году исследователь по имени Игнатовский кормил кроликов большим количеством мяса, яиц и молока. Он сообщил, что это вызывало макроскопические (видимые) поражения артерий у кроликов, напоминающие человеческий атеросклероз. В следующем году Виндаус показал, что эти интимные отложения содержали в шесть раз больше свободного холестерина и в двадцать раз больше эстерифицированного холестерина по сравнению со здоровой стенкой артерии.

Затем пришел Анитчко, который продемонстрировал в 1913 году, что те же сосудистые поражения могут быть вызваны кормлением кроликов холестерином, очищенным из яичных желтков, в течение двух или более месяцев. Самые ранние жировонаполненные поражения появлялись в дуге аорты, а затем распространялись вниз. Но были серьезные проблемы с использованием кроликов в качестве модели для человеческих сердечных заболеваний. Кролики не едят мясо или яйца в природе. Более важно то, что отложения у кроликов не имели микроскопических воспалительных особенностей, характерных для обструктивного атеросклеротического бляшки у людей. Кроме того, попытки воспроизвести атероматозные поражения у других экспериментальных животных полностью провалились.

Существовала еще одна концептуальная проблема: холестерин — это большая, инертная молекула. Было трудно понять, как он может проникать в выстилку коронарной артерии и вызывать воспаление. Как изначально подчеркивал Вирхов, отмечает автор, человеческая атеросклеротическая бляшка является реакцией на воспаление — а не простым отложением холестерина, как это часто утверждается.

Исследование Анчела Киза «Семь стран» и кампания за низкое содержание жиров

Мало врачей или исследователей в Соединенных Штатах изначально знали об Анитчко или его гипотезе о том, что увеличение потребления холестерина повышает уровень холестерина в крови, что затем вызывает атеросклероз. Также не было большого интереса. До 1920-х годов сердечные заболевания вызывали менее 10% всех смертей в США. Но к 1950-м годам этот показатель вырос более чем до 30%. Очевидно, что-то изменилось, и Анчел Киз, физиолог, который председательствовал на первой конференции Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (ФАО) в Риме в 1951 году, интересовался ростом числа сердечных приступов среди мужчин среднего возраста.

Киз посетил Неаполь, Италия, где подтвердил, что почти не было пациентов с ишемической болезнью сердца в возрасте до 60 лет, за исключением небольшой группы богатых людей, которые ели мясо каждый день. Основное население ело мясо лишь раз в неделю или реже и в основном питалось пастой, фруктами и овощами. Он также обнаружил, что средний уровень холестерина был низким, за исключением высшего класса. Он сделал вывод о наличии связи между диетой с высоким содержанием жиров, холестерином сыворотки крови и ишемической болезнью сердца — точно так же, как предлагал Анитчко.

Затем Киз запустил свое знаменитое исследование «Семь стран», которое отслеживало здоровых мужчин среднего возраста в семи странах. Он сообщил оremarkable линейной зависимости между потреблением насыщенных жиров, холестерином сыворотки крови и смертностью от сердечных заболеваний. В Восточной Финляндии, где средний уровень холестерина в сыворотке крови превышал 260 мг/дл, было около 70 фатальных сердечных приступов на 1000 мужчин за 10-летний период. В Японии, напротив, было менее 5 таких смертей, а средний уровень холестерина составлял около 160 мг/дл. Насыщенные жиры составляли более 20% от общих суточных калорий у финских мужчин — почти в десять раз больше, чем 2,5%, наблюдавшиеся у японских мужчин. Киз пришел к выводу, что риск фатальных сердечных приступов пропорционален уровню холестерина в крови, который, в свою очередь, пропорционален потреблению насыщенных жиров.

Но была серьезная проблема: у Киза были данные из 22 стран, однако он включил только 7 в свой анализ. Скептики обвинили его в «выборочном» отборе стран для подтверждения своей теории. Статистик Рассел Х. Смит, который позже просмотрел более 2000 ссылок о диетическом холестерине и здоровье, написал, что методология оценки диеты в исследовании «Семь стран» была «крайне непоследовательной между когортами и совершенно сомнительной». Смит сказал, что «почти невозможно поверить, что исследование „Семь стран“ было проведено с таким научным пренебрежением», и что сообщенная связь между диетой и ИБС «не может восприниматься всерьез объективным и критически настроенным ученым».

Даже сам Киз позже признал, спустя годы после того, как его исследования сделали его знаменитым, что «нет никакой связи между холестерином в пище и холестерином в крови. И мы знали об этом все время. Холестерин в диете не имеет никакого значения, если вы только не курица или кролик». Это признание последовало после эксперимента, в котором он кормил мужчин среднего возраста очень высокохолестериновой диетой и обнаружил, что их уровень холестерина в крови не отличался от контрольной группы, потреблявшей менее половины этого количества.

Фрамингемское исследование сердца: неудобные выводы

Проект Фрамингема начался в 1950 году, инициированный Национальными институтами здоровья (NIH) во Фрамингеме, Массачусетс. Он остается одним из самых влиятельных эпидемиологических исследований в области исследований сердечных заболеваний. Исследование якобы предоставило первые «надежные доказательства» того, что люди с высоким уровнем холестерина чаще страдают от сердечных приступов, а курение и артериальная гипертензия также повышают риск. Но автор утверждает, что данные Фрамингема были гораздо менее поддерживающими, чем часто утверждается.

Уильям Каннел, директор Фрамингемского исследования в 1960-е годы, заявил прессе, что Фрамингемское исследование по сути доказало, что холестерин является мощным предиктором ИБС. Однако данные исследования показали, что половина инфарктов миокарда произошла у людей с нормальным или даже низким уровнем холестерина. Диетологический анализ, проведенный в 1950-е годы, выявил, что участники Фрамингемского исследования имели широко варьирующиеся уровни холестерина, и исследователи пришли к выводу, что «что-то объясняет эту межличностную вариабельность, но это не диета». Этот вывод никогда не был опубликован.

Последующие анализы сделали ситуацию еще более неудобной для гипотезы о холестерине. Была сообщена прямая ассоциация между снижением уровня холестерина в течение первых 14 лет исследования и увеличением показателей смертности в последующие 18 лет. В 30-летнем исследовании, проведенном в 1987 году, было заявлено, что «наиболее важным общим выводом является появление общего холестерина как фактора риска ИБС у пожилых людей» — однако данные для подтверждения этого утверждения не были представлены. На самом деле, у мужчин старше 47 лет те, у кого уровень холестерина был низким, имели показатели смертности выше, чем у тех, у кого уровень холестерина был высоким. Кроме того, мужчины, у которых уровень холестерина спонтанно снижался в течение 30 лет, подвергались большему риску смерти от сердечных заболеваний, чем те, у кого уровень холестерина повышался. Исследование показало, что «на каждые 1% снижения уровня холестерина приходилось увеличение смертности от коронарных и всех причин на 11%».

Несмотря на это, исследование было процитировано в совместной публикации Американской кардиологической ассоциации и Национальных институтов здоровья под названием Факты о холестерине как доказательство того, что снижение уровня холестерина на 1% соответствует снижению риска ИБС на 2%. А в статье 1992 года в журнале Archives of Internal Medicine доктор Уильям Кастелли, тогдашний директор Фрамингемского исследования, написал: «Во Фрамингеме, штат Массачусетс, чем больше насыщенных жиров ел человек, тем больше холестерина он потреблял, тем больше калорий он съедал, тем ниже был уровень сывороточного холестерина у этого человека». Это замечательное утверждение прямо противоречило истории, рассказываемой кампанией о холестерине.

MRFIT: Непубликуемые неудачи крупнейшего испытания по холестерину

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, Множественное испытание вмешательств по факторам риска) было самым крупным и серьезным попыткой доказать связь между диетой, холестерином и сердечными заболеваниями с использованием факторов риска Фрамингемского исследования. В период с 1973 по 1976 год исследователи провели скрининг более 350 000 мужчин, которые считались находящимися в группе высокого риска из-за повышенного уровня холестерина, артериальной гипертензии и курения. Из этой группы они отобрали 12 866 здоровых мужчин в возрасте от 35 до 57 лет без анамнеза или признаков сердечных заболеваний. Эти мужчины были случайным образом распределены либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу, получавшую обычную помощь.

Группа вмешательства получила агрессивное лечение: потребление холестерина было сокращено на 42%, потребление насыщенных жиров — на 28%, а общих калорий — на 21%. Артериальная гипертензия контролировалась с помощью лекарств, а курение было ограничено. Через десять лет мужчины, придерживавшиеся ограничения потребления жиров, имели несколько более низкие показатели смертности от ИБС. Но эта небольшая польза была далеко перевешена значительно повышенными показателями общей смертности, особенно от геморрагического инсульта, рака, самоубийств, несчастных случаев и насилия. Группа вмешательства — даже при наличии дополнительных факторов риска, таких как артериальная гипертензия и курение, которые также были снижены — имела показатели смертности, не имеющие значимых различий с контрольной группой, получавшей обычную помощь. Самые высокие показатели смертности наблюдались у пациентов с артериальной гипертензией, леченных диуретиками, распространенным препаратом для снижения давления в то время.

Опубликованный отчет подчеркивал связь между холестерином и смертностью с помощью рисунка (Рисунок 1), который показывал плавную кривую роста относительного риска. Но автор отмечает, что этот график был разработан так, чтобы подразумевать причинно-следственную связь, при этом данные об абсолютном риске не были предоставлены. Негативные результаты — увеличение общего числа смертей, отсутствие преимущества в выживаемости — получили мало внимания.

Первичное профилактическое исследование коронарных заболеваний и консенсус NIH

Следующее крупное событие произошло в 1984 году с Первичным профилактическим исследованием коронарных заболеваний (CPPT) Клиник липидов. Это испытание включало мужчин в возрасте от 35 до 59 лет с очень высоким уровнем холестерина. Их перевели на диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, а затем разделили на две группы: одна принимала холестирамин, смолу, связывающую желчные кислоты и снижающую уровень холестерина, а другая — плацебо. Исследование якобы показало, что холестирамин может снизить частоту основных коронарных событий вдвое у всех мужчин с высоким уровнем холестерина.

На основе этого на Конференции NIH 1984 года по снижению уровня холестерина в крови для профилактики сердечных заболеваний было объявлено, что снижение уровня холестерина в крови должно стать целью общественного здравоохранения для всех. Ее главный вывод, опубликованный в Журнале Американской медицинской ассоциации, гласил: «Установлено без разумных сомнений, что снижение определенно повышенного уровня холестерина в крови (в частности, уровней холестерина ЛПНП в крови) снизит риск инфарктов миокарда, вызванных ИБС». NIH также создала Национальную программу образования по холестерину для обучения врачей и пациентов тому, как диагностировать и лечить высокий уровень холестерина. Врачи получили наборы материалов, описывающие преимущества препаратов, снижающих уровень холестерина, пользу диеты с низким содержанием жиров, необходимость замены сливочного масла маргарином и необходимость периодического измерения уровня холестерина у всех людей.

Но испытание имело серьезные недостатки. Во-первых, многие мужчины почти немедленно прекратили прием холестирамина, и очень немногие могли переносить полную суточную дозу в 24 грамма. Хотя смертность от инфарктов миокарда снизилась, не было снижения общей смертности, особенно от несчастных случаев, убийств, самоубийств и рака. Во-вторых, испытание включало только мужчин в возрасте от 35 до 59 лет с экстремально высоким уровнем холестерина. Не было никаких доказательств того, что снижение уровня холестерина у женщин или у мужчин без высокого уровня холестерина принесет какую-либо пользу или будет безопасным. В-третьих, как гневно заявил Джордж Манн, профессор биохимии в Университете Вандербильт и один из ранних исследователей Фрамингемского исследования: «Они провели повторные пресс-конференции, хвастаясь этим катаклизмическим прорывом, который, по заявлению директоров исследования, показывает, что снижение уровня холестерина снижает частоту коронарных заболеваний. Они манипулировали данными или пришли к неправильным выводам... Руководители NIH использовали рекламу в стиле Мэдисон-авеню для продажи этого провалившегося испытания так же, как люди из СМИ продают дезодорант от пота под мышками».

Медийная кампания была огромной. Ведущая статья одного кардиологического журнала называлась «Липидная гипотеза доказана», а обложка Postgraduate Medicine провозглашала «Профилактика коронарных заболеваний: доказательство пудинга с антихолестерином».

Относительный риск против абсолютного риска: что на самом деле означают цифры

CPPT также ввел статистический трюк, который, по словам автора, до сих пор широко используется. Как показано на Рисунке 2 статьи, снижение уровня холестерина ЛПНП якобы резко сокращало риск коронарных заболеваний. Но преимущества были выражены через относительный риск, а не абсолютный риск. Относительный риск звучит впечатляюще, потому что он сравнивает процент событий в двух группах с помощью соотношения. Абсолютный риск использует сырые числа — фактическую разницу между группами.

Автор приводит четкий пример со статинами. Исследование может показать, что за пять лет пациенты, принимавшие статин, имели на 34% меньше инфарктов миокарда, чем пациенты, принимавшие плацебо. Это звучит прекрасно. Но посмотрите на сырые числа: у 2,7% пациентов, принимавших статин, произошел инфаркт миокарда по сравнению с 4,1% в группе плацебо. Снижение абсолютного риска составляет всего 1,4%. Другими словами, если 71 человек будет принимать статин каждый день в течение пяти лет, это предотвратит один инфаркт у одного человека — но вы не знаете, будете ли вы этим человеком. Это называется числом, необходимым для лечения (NNT), равным 71.

Автор подчеркивает, что данные о снижении абсолютного риска и NNT редко приводятся в рекламе или даже во многих беседах между врачом и пациентом. Реклама статинов всегда ссылается на снижение риска, не указывая, что это относительный риск. В некоторых странах закон требует наличия дисклеймера, stating that the drug has not been shown to prevent heart attacks.

Проект MONICA: Глобальная проверка реальностью

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала результаты MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease, Мониторинг тенденций и детерминант сердечно-сосудистых заболеваний), масштабного эпидемиологического исследования сердечно-сосудистых заболеваний, которое оценивало 21 страну в течение 10 лет. Результаты не выявили никакой корреляции или связи между инфарктами миокарда и потреблением жиров или уровнем холестерина. Это стало серьезным ударом по гипотезе о холестерине.

Данные были поразительными:

• Все страны из топ-8 по потреблению насыщенных жиров на самом деле имели более низкие показатели сердечной смертности, чем все восемь стран, потреблявших наименьшее количество жиров.
• Франция потребляла в три раза больше насыщенных жиров, чем Азербайджан, но уровень смертности от сердечных заболеваний там был в восемь раз ниже.
• Уровень смертности от сердечных заболеваний в Финляндии был в четыре раза выше, чем в Швейцарии, хотя количество потребляемого жира в обеих странах было абсолютно одинаковым.
• В данных MONICA также не наблюдалось корреляции между классическими факторами риска Фрамингемского исследования — холестерином, курением и артериальной гипертензией — и смертностью от сердечно-сосудистых причин.

Автор отмечает, что сторонники теории холестерина никогда не давали адекватного объяснения этим выводам.

Ассоциация, факторы риска и стресс: что имеет значение?

Автор перечисляет множество так называемых факторов риска инфаркта миокарда: глубокая складка на мочке уха, дуговидный сенильный катаракта (серое кольцо вокруг роговицы), преждевременное поседение или облысение по мужскому типу, поражение сонных и периферических сосудов, проживание в Глазго или Восточной Финляндии, диета с высоким содержанием насыщенных жиров, сахарный диабет, наличие «пивного» живота, повышенный уровень гемоглобина, избыток витамина D и дефицит меди, магния или селена. Однако это лишь маркеры — они демонстрируют некоторую статистическую связь с инфарктами миокарда. Во многих случаях они просто отражают общую генетическую предрасположенность. Их устранение или коррекция не снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. По аргументации автора, то же самое справедливо и для стандартных факторов риска Фрамингемского исследования — холестерина, артериальной гипертензии и курения, что было продемонстрировано в исследовании MRFIT.

Автор прямо заявляет: не существует единственной причины развития ИБС. Коронарный атеросклероз — это многофакторное заболевание, наиболее вероятно обусловленное субклиническим (слабовыраженным) воспалением, которое может быть вызвано множеством факторов, включая хроническую инфекцию, гомоцистеин, повышенную склонность к свертыванию крови и другие раздражители. Стресс является общим знаменателем для многих из этих факторов. Согласно статье, стресс может:

• Повышать уровень гомоцистеина, С-реактивного белка и фибриногена — все они способствуют развитию воспаления или свертыванию крови
• Вызывать коронарную вазоконстрикцию, спазм, а также повышенную адгезивность и агрегацию тромбоцитов, что способствует образованию тромбов
• Провоцировать увеличение висцеральных жировых отложений, которые способствуют инсулинорезистентности, сахарному диабету, повышению уровня триглицеридов и другим проявлениям метаболического синдрома
• Вызывать некроз миокарда (гибель клеток сердечной мышцы) без наличия коронарной окклюзии за счет усиленной секреции катехоламинов в нервных окончаниях желудочка

Депрессия, тревога, гнев, враждебность, серьезные жизненные изменения и особенно стресс на работе были связаны с увеличением числа сердечно-сосудистых событий и смертей в научных исследованиях. Автор указывает, что поведение типа А — паттерн спешки, конкурентности и враждебности — является таким же значимым «фактором риска» инфаркта миокарда, как и повышенный уровень холестерина, артериальная гипертензия и курение. Он также отмечает, что стресс повышает уровень холестерина гораздо сильнее, чем потребление жиров с пищей, а стресс также способствует курению и развитию артериальной гипертензии. В отличие от теории о холестерине, некоторые исследования показали, что снижение склонности к поведению типа А, депрессии, враждебности и гнева может помочь снизить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин.

Клинические последствия и рекомендации для пациентов

Что это означает для пациентов? Исходя из аргументации автора, вам следует проявлять большую осторожность, если врач говорит вам, что холестерин сам по себе является врагом и что простое прием статина или сокращение потребления жиров решит вашу проблему риска сердечно-сосудистых заболеваний. Картину в целом можно описать как более сложную. Если стресс является основным драйвером воспаления и сердечно-сосудистых заболеваний, то снижение хронического стресса может быть не менее важным, чем снижение уровня холестерина.

Вот несколько практических выводов, согласующихся с посланием статьи:

1. Не игнорируйте стресс. Хронический стресс, профессиональное выгорание, тревога, гнев и депрессия — это не «мягкие» факторы риска. Они влияют на ваше сердце через реальные биологические пути — воспаление, свертывание крови, спазм сосудов и другие.
2. Просите у врача абсолютные числа. Вместо вопроса «Насколько этот статин снизит мой риск?» спросите: «Каков мой абсолютный риск инфаркта миокарда без него и каков он с ним?» и «Сколько людей должны принимать этот препарат, чтобы предотвратить один инфаркт?»
3. Относитесь скептически к решениям, основанным на одной переменной. Сердечно-сосудистые заболевания многофакторны. Не зацикливайтесь на одном показателе, игнорируя стресс, сон, отношения и другие аспекты физического и психического здоровья.
4. Рассмотрите управление стрессом как часть терапии для сердца. Такие техники, как осознанность (mindfulness), когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, социальная связанность и — где это уместно — профессиональное консультирование, могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Не меняйте свои лекарства без консультации с врачом. Несмотря на критику в этой статье, многие кардиологи по-прежнему считают, что препараты, снижающие уровень холестерина, приносят пользу пациентам из группы высокого риска. Цель данной статьи — информировать, а не давать индивидуальные медицинские рекомендации. Всегда обсуждайте важные решения о приеме лекарств со своим лечащим врачом.

Ограничения и контекст

Важно понимать, что эта статья представляет собой спорное приглашенное мнение, а не новое клиническое исследование. Она отражает точку зрения доктора Пола Дж. Роша, который давно является критиком гипотезы о холестерине и сторонником исследований стресса. Многие кардиологи, специалисты по липидам и организации общественного здравоохранения категорически не согласны с его выводами. Большинство современных руководств по-прежнему утверждают, что повышенный уровень холестерина ЛПНП является значимым модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, а статины снижают частоту сердечно-сосудистых событий у определенных групп высокого риска. Автор же идет дальше и утверждает, что коррекция стандартных факторов риска Фрамингемского исследования (холестерин, артериальная гипертензия и курение) не снижает смертность от сердечных заболеваний, приводя в качестве доказательства исследование MRFIT.

Кроме того, статья была опубликована в 2008 году. С тех пор наука о холестерине развивалась, и некоторые конкретные аргументы автора (например, использование им более старых данных испытаний) могут подвергаться сомнению. Однако его основные тезисы о слабых сторонах оригинальных исследований холестерина, о вводящем в заблуждение характере относительного риска и о важности стресса остаются частью текущих научных дискуссий. Пациентам следует воспринимать эту статью как вызов общепринятому мнению, а не как окончательную причину отказываться от контроля уровня холестерина.

Часто задаваемые вопросы

Вызывает ли холестерин на самом деле сердечные заболевания?

В этой статье утверждается, что не доказано, что холестерин вызывает ишемическую болезнь сердца. Отмечается, что в Фрамингемском исследовании половина инфарктов произошла у людей с нормальным или низким уровнем холестерина, а проект MONICA не выявил корреляции между потреблением жиров или уровнем холестерина и частотой инфарктов в 21 стране.

В чем разница между абсолютным и относительным риском?

Относительный риск сравнивает частоту событий между двумя группами с помощью отношения, что может звучать внушительно. Абсолютный риск использует исходные числа. Например, может говориться, что статин снижает частоту инфарктов на 34%, но абсолютное снижение составляет с 4,1% до 2,7%, то есть 71 человек должен принимать его ежедневно в течение пяти лет, чтобы предотвратить один инфаркт.

Что именно выявило испытание MRFIT?

В исследовании MRFIT было обследовано 350 000 мужчин, из которых были отобраны 12 866 человек с высоким риском. Группа вмешательства сократила потребление жиров, холестерина и калорий, а также получала лечение артериальной гипертензии и помощь в отказе от курения. Через десять лет не было выявлено значимой разницы в общей смертности по сравнению со стандартным уходом, а уровень смертности от геморрагического инсульта, рака, самоубийств и насилия увеличился.

Может ли стресс действительно повлиять на мое сердце?

Да, согласно этой статье. Стресс может повышать уровень гомоцистеина, С-реактивного белка и фибриногена, что способствует воспалению и свертыванию крови. Он может вызывать коронарный вазоконстрикцию, спазм и агрегацию тромбоцитов, увеличивать висцеральный жир и даже приводить к некрозу миокарда. Поведение типа А описывается как фактор риска, столь же значимый, как высокий уровень холестерина, артериальная гипертензия или курение.

Должен ли я прекратить прием препаратов, снижающих уровень холестерина?

Нет. Эта статья является выражением мнения, а не индивидуальной медицинской рекомендацией. Многие кардиологи по-прежнему считают, что препараты, снижающие уровень холестерина, приносят пользу пациентам из групп высокого риска. Не изменяйте схему приема лекарств без обсуждения этого с вашим лечащим врачом, который может оценить ваш личный риск и варианты лечения.

Почему Исследование семи стран подвергается критике?

В Исследовании семи стран утверждалась линейная связь между насыщенными жирами, холестерином и смертностью от сердечных заболеваний. Однако его автор Ансел Киз имел данные из 22 стран, но включил в анализ только 7, что привело к обвинениям в подборе данных (cherry-picking). Статистик назвал методологию оценки диеты крайне непоследовательной и совершенно сомнительной, а сам Киз позже признал, что диетический холестерин не имеет значения, если вы не курица или кролик.

Стоит ли получить второе мнение, если мой врач говорит, что высокий уровень холестерина требует приема статина, учитывая, что стресс может быть реальной причиной сердечных заболеваний?

Второе мнение поможет вам взвесить доказательства, лежащие в основе рекомендации вашего врача. В этой статье утверждается, что роль холестерина в развитии сердечных заболеваний не доказана, приводятся исследования, в которых половина инфарктов произошла у людей с нормальным уровнем холестерина, а агрессивное снижение уровня холестерина не снизило общую смертность. Подчеркивается, что стресс является значимым фактором риска. Второе мнение может прояснить ваш абсолютный риск и то, насколько управление стрессом может быть важно наравне с медикаментозным лечением. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original article title: Cholesterol does not cause coronary heart disease in contrast to stress

Author: Paul J. Rosch, MD — Department of Medicine and Psychiatry, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, and The American Institute of Stress, Yonkers, New York, USA

Journal: Scandinavian Cardiovascular Journal, 2008, Vol. 42, No. 4, pages 244–249. DOI: 10.1080/14017430801993701

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в медицинском журнале. Она написана так, чтобы сделать оригинальные исследования доступными для пациентов и широкой публики. Всегда обсуждайте с вашим лечащим врачом ваш индивидуальный риск сердечно-сосудистых заболеваний и варианты лечения.