Ключевые моменты
Введение: почему это важно
Справочная информация: понимание артериальной гипертензии и ее лечения
Как разрабатывались эти рекомендации
Начальная лекарственная терапия: с чего начинается лечение
Начало лечения с одного препарата (монотерапия)
Начало лечения с двух препаратов (комбинированная терапия)
Сравнение основных классов препаратов
Тиазидные диуретики против тиазидоподобных диуретиков: в чем разница?
Ключевые выводы: что показывают исследования
Пациенты с другими медицинскими состояниями (коморбидными заболеваниями)
Сочетания препаратов, которых следует избегать
Титрование дозы и мониторинг
Клинические последствия: что это означает для пациентов
Ограничения исследований
Рекомендации для пациентов
Часто задаваемые вопросы
Источник информации

Ключевые моменты

Степень снижения артериального давления имеет большее значение, чем конкретный класс препарата, для предотвращения инфарктов и инсультов.
При артериальном давлении на 10–20 мм рт. ст. выше целевого рекомендуется начинать лечение с двух препаратов; комбинированные препараты в одной таблетке улучшают приверженность лечению.
В исследовании ACCOMPLINH комбинация ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов оказалась эффективнее, чем комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика.
Хлорталидон и индапамид снижают систолическое давление на 3,6–5,1 мм рт. ст. больше, чем гидрохлоротиазид, и действуют дольше.
Избегайте комбинации ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II (БРА), так как это приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым и почечным событиям.

Введение: почему это важно

Артериальная гипертензия, широко известная как высокое кровяное давление, является глобальным кризисом в области здравоохранения. Только в Соединенных Штатах среди небеременных женщин и мужчин лечение артериальной гипертензии является наиболее частой причиной визита к врачу и самой распространенной причиной приема хронических рецептурных препаратов.

На протяжении десятилетий врачи спорили о том, какой препарат для снижения артериального давления является «лучшим». Однако в этой статье от UpToDate, написанной ведущими экспертами в области артериальной гипертензии, делается важный вывод: интенсивность лечения (количество препаратов и их дозы) имеет большее значение, чем выбор какого-либо одного препарата.

Другими словами, то, насколько агрессивно вы снижаете артериальное давление, важнее, чем то, какой именно препарат вы принимаете. Тем не менее, определенные классы препаратов действительно обеспечивают особые преимущества для пациентов с конкретными состояниями здоровья, а некоторые комбинации работают лучше других. Это руководство проведет вас через все, что вам нужно знать.

Справочная информация: понимание артериальной гипертензии и ее лечения

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) и записывается двумя числами: систолическим давлением (верхнее число, когда ваше сердце сокращается) и диастолическим давлением (нижнее число, когда ваше сердце отдыхает между ударами).

Когда артериальное давление остается высоким на протяжении длительного времени, оно повреждает кровеносные сосуды по всему телу, увеличивая риск инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности и других серьезных состояний. Цель лечения — снизить артериальное давление достаточно для предотвращения этих осложнений.

Десятилетия исследований показали, что степень снижения артериального давления является основным фактором пользы. Для подавляющего большинства пациентов снижение артериального давления на определенную величину обеспечивает аналогичную защиту от сердечно-сосудистого заболевания независимо от того, какой класс препаратов достиг этого снижения.

Эксперты из UpToDate отмечают важные нюансы: определенные классы препаратов работают лучше других у пациентов с конкретными сопутствующими состояниями (коморбидностями), такими как сердечная недостаточность или заболевание почек. Но для среднего пациента самое главное — просто снизить артериальное давление до здорового уровня и поддерживать его там.

Как разрабатывались эти рекомендации

Эта статья не является одним исследованием, а представляет собой комплексное клиническое руководство, написанное тремя экспертами в этой области: Johannes FE Mann, MD; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP; и редакторами раздела George L Bakris, MD и William B White, MD. Материал был проверен заместителем редактора John P Forman, MD, MSc.

Рекомендации основаны на тщательном обзоре медицинской литературы, актуальной по апрель 2023 года. Статья последний раз обновлялась 4 мая 2023 года.

Авторы опираются на доказательства из множества клинических испытаний и метаанализов, включая ключевые исследования, такие как исследование ACCOMPLISH (Избегание сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией), исследование ALLHAT (Антигипертензивное и липидснижающее лечение для предотвращения инфаркта миокарда) и многие другие. Они также согласуют свои рекомендации с основными профессиональными руководствами, включая Американскую коллегию кардиологов (ACC), Американскую ассоциацию сердца (AHA), Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество по артериальной гипертензии (ESH).

Важно понимать, что это клинический ресурс, основанный на принципах доказательной медицины и прошедший рецензирование экспертами, предназначенный для помощи врачам в принятии обоснованных решений о лечении. Данная версия для пациентов объясняет эти рекомендации простым языком, сохраняя при этом все ключевые данные.

Ведущие врачи о том, почему мнение эксперта имеет значение

Короткие фрагменты бесед с экспертами о втором мнении, точном выборе специалиста и о том, как избежать распространенных медицинских ошибок.

01 / 11

Знания важнее опыта

Ведущий онкохирург о том, почему узкоспециализированные знания могут быть важнее стажа или общего опыта.

Начальная медикаментозная терапия: с чего начинается лечение

Прежде чем назначить какие-либо лекарства, эксперты единодушны: каждому пациенту с артериальной гипертензией сначала следует назначить нефармакологическую (образ жизни) терапию. Она включает изменения в диете, ограничение потребления соли, контроль поступления калия, снижение веса при избыточной массе тела или ожирении, а также регулярные физические нагрузки. Эти меры образа жизни являются фундаментом, на котором строится медикаментозная терапия.

Однако для многих пациентов одних лишь изменений образа жизни недостаточно. Тогда возникает вопрос: следует ли начинать лечение с одного препарата (монотерапия) или двух препаратов (комбинированная терапия)? Ответ зависит от того, насколько ваше артериальное давление превышает целевой показатель.

Авторы UpToDate предоставляют четкую схему для принятия этого решения:

Начало лечения с одного препарата (монотерапия)

Монотерапия рекомендуется пациентам со стадией 1 артериальной гипертензии, которая определяется как систолическое давление 130–139 мм рт. ст. и/или диастолическое давление 80–89 мм рт. ст., и которым показано назначение лекарственной терапии. Некоторые эксперты также начинают лечение с одного препарата, если систолическое давление составляет 140–149 мм рт. ст., но диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст.

Монотерапия также является предпочтительным вариантом начала лечения для определенных пациентов с более высоким риском побочных эффектов от препаратов, снижающих артериальное давление. К этим пациентам с повышенным риском относятся:

Люди, придерживающиеся очень низкого потребления соли
Люди с недостаточной массой тела или истощением
Люди с известным ортостатическим снижением артериального давления (падение давления при вставании)
Люди с историей множественных аллергий или непереносимости различных препаратов

Независимо от того, начинается ли лечение с одного или двух препаратов, начальная доза лекарства обычно должна быть низкой. Есть одно заметное исключение из этого правила: блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти препараты не вызывают тяжелых побочных эффектов, связанных с дозой, а их максимальный антигипертензивный эффект у большинства пациентов является умеренным. Поэтому начинать лечение с умеренной или высокой дозы БРА целесообразно и позволяет избежать необходимости в ненужном титровании дозы (постепенной корректировке дозы).

Вот критически важный момент для пациентов: независимо от того, начинаете ли вы лечение с одного или двух препаратов, самой важной стратегией достижения контроля артериального давления является избегание «терапевтической инерции».

Что такое терапевтическая инерция? Это неспособность врача инициировать или корректировать/усиливать назначенную медикаментозную терапию, даже когда ваше артериальное давление признано неконтролируемым. Это проблема более серьезная, чем вы можете подумать.

Данные впечатляющие: национальное репрезентативное исследование амбулаторных первичных медицинских учреждений в США показало, что когда артериальное давление превышало 140/90 мм рт. ст., терапия усиливалась назначением нового препарата только в 17% случаев приема у врача. Иными словами, более чем в 80% случаев, когда пациенты приходили с высоким давлением, изменения в медикаментозной терапии не производилось.

Эта проблема терапевтической инерции на самом деле оказывает большее влияние на недостаточный контроль артериальной гипертензии, чем несоблюдение пациентами режима приема назначенных препаратов. Поэтому, если ваше артериальное давление не контролируется, не бойтесь высказаться и спросить своего врача, следует ли скорректировать ваше лечение.

Какой препарат выбрать для монотерапии?

Тремя основными вариантами антигипертензивной медикаментозной терапии для большинства пациентов являются:

Ингибитор АПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) или БРА (блокатор рецепторов ангиотензина II)
Блокатор кальциевых каналов
Тиазидный диуретик (предпочтительно тиазидоподобный диуретик)

Если нет веских причин выбирать конкретную группу препаратов, эксперты UpToDate рекомендуют начинать лечение с ингибитора АПФ (или БРА) или дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов, а не с тиазидного диуретика.

При использовании в качестве монотерапии эти четыре группы препаратов обеспечивают сопоставимую пользу для сердечно-сосудистых конечных точек (инфаркты, инсульты и смерть от сердечно-сосудистых причин). Однако комбинация ингибитора АПФ и дигидропиринового блокатора кальциевых каналов может обеспечивать более надежную защиту от сердечно-сосудистых событий по сравнению с комбинацией тиазидного диуретика и того же ингибитора АПФ.

У этой рекомендации есть практическое обоснование. Поскольку большинству пациентов, начинающим лечение с монотерапии, в конечном итоге потребуются дополнительные препараты для контроля артериального давления, начало приема лекарства, входящего в оптимальную двухкомпонентную комбинацию, является более простой стратегией, чем начало терапии, например, с тиазидного диуретика и последующее полное изменение препаратов, когда станет необходим второй препарат.

Данные, подтверждающие этот подход, получены в исследовании ACCOMPLISH, которое будет рассмотрено более подробно ниже.

Тем не менее тиазидный диуретик остается разумной альтернативой для монотерапии и может быть предпочтительнее ингибитора АПФ, БРА или дигидропиринового блокатора кальциевых каналов в определенных ситуациях:

Пациенты с отеками (задержкой жидкости/отечностью)
Пациенты с остеопорозом (тиазиды оказывают благотворное влияние на костный метаболизм)
Пациенты с кальциевым нефролитиазом при гиперкальциурии (камни в почках, содержащие кальций, вызванные избытком кальция в моче)

При использовании тиазидного диуретика эксперты рекомендуют выбирать тиазидоподобный диуретик (хлорталидон или индапамид), а не гидрохлоротиазид. Обоснование этого предпочтения подробно рассмотрено в разделе о диуретиках ниже.

Почему бета-блокаторы не являются препаратами первого выбора

При отсутствии веских показаний (таких как недавний инфаркт миокарда) авторы UpToDate и другие эксперты рекомендуют НЕ использовать бета-блокаторы в качестве терапии первого выбора, особенно у пациентов старше 60 лет.

Доказательства показывают, что по сравнению с другими антигипертензивными препаратами бета-блокаторы ассоциируются со следующим:

Более слабой защитой от риска инсульта
Более слабой защитой от смертности от всех причин
Нарушением толерантности к глюкозе
Повышенным риском развития сахарного диабета нового типа

Эти недостатки проявляются преимущественно у пациентов старше 60 лет. Есть исключения: вазодилатирующие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол, по-видимому, не оказывают такого негативного метаболического эффекта. Но для большинства пациентов с неосложненной артериальной гипертензией бета-блокаторы не должны быть препаратом первого выбора.

Начало терапии с двух препаратов (комбинированная терапия)

Пациентам, у которых артериальное давление значительно отклоняется от целевого показателя, целесообразно начинать лечение с двух препаратов. Рекомендации UpToDate звучат следующим образом:

«Как правило, пациентам с систолическим давлением на 10–20 мм рт. ст. выше целевого и/или диастолическим давлением на 10 мм рт. ст. выше целевого следует начинать антигипертензивную терапию с низких или средних доз двух препаратов с дополнительными механизмами действия.»

Некоторые эксперты начинают лечение двумя препаратами у пациентов со второй стадией артериальной гипертензии (систолическое давление ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥90 мм рт. ст.), тогда как другие предпочитают назначать два препарата при систолическом давлении ≥150 мм рт. ст. и/или диастолическом ≥90 мм рт. ст.

Почему стоит начинать с двух препаратов, а не с одного?

Комбинированная терапия снижает артериальное давление эффективнее, чем монотерапия
Она повышает вероятность достижения целевого уровня артериального давления в разумные сроки
Она позволяет достичь целевого артериального давления с использованием более низких доз каждого препарата, что снижает риск побочных эффектов, связанных с дозировкой

Этот подход соответствует рекомендациям ACC/AHA и ESC/ESH.

Преимущества монокомпонентных препаратов

При начале лечения двумя препаратами эксперты настоятельно рекомендуют использовать комбинированный препарат в одной таблетке, то есть одну таблетку, содержащую оба лекарства, вместо приема двух отдельных таблеток (так называемых «свободных эквивалентов»).

Доказательства показывают, что комбинированные препараты в одной таблетке приводят к:

Более выраженному снижению артериального давления
Более высокой вероятности достижения целевого уровня артериального давления
Лучшей приверженности лечению (пациентам проще принимать одну таблетку, чем две)

Наблюдательные данные также указывают на то, что комбинированная терапия в одной таблетке снижает риск сердечно-сосудистого заболевания и смертности по сравнению с приемом свободных эквивалентов.

Когда раздельный прием препаратов более оправдан

Существуют ситуации, когда начало лечения с помощью свободных эквивалентов (раздельных таблеток) является лучшим выбором:

Пациенты с историей множественной аллергии на лекарства или непереносимости препаратов: Начало лечения с одного препарата и последующее добавление второго через несколько недель упрощает врачу выявление причинного препарата в случае возникновения побочных эффектов.
Сложные случаи артериальной гипертензии: Свободные эквиваленты легче титровать при необходимости частой коррекции дозы. Это относится к пациентам с реноvascularной гипертензией (высокое артериальное давление, вызванное сужением почечных артерий) или другими вторичными формами гипертензии, а также тем, у кого есть поражение органов-мишеней, таких как сердечная недостаточность или нарушение функции почек.

В этих ситуациях, после достижения контроля над артериальным давлением и хорошей переносимости терапии, свободные эквиваленты часто можно заменить на комбинированный препарат в одной таблетке для удобства и повышения приверженности лечению.

Также стоит отметить, что монокомбинированные препараты подходят не всем:

Они часто стоят дороже
Они могут не покрываться страховкой по рецептурным лекарствам
Их доступность варьируется в зависимости от региона

Какая комбинация из двух препаратов предпочтительна?

При использовании двух препаратов они должны относиться к разным классам антигипертензивных средств. У большинства пациентов препараты следует выбирать из трех предпочтительных классов:

Ингибиторы АПФ (или БРА)
Блокаторы кальциевых каналов
Тиазидные диуретики (предпочтительно тиазидоподобные, а не тиазидные диуретики)

Для пациентов без показаний к применению препаратов из непредпочтительных классов эксперты UpToDate рекомендуют лечение комбинацией ингибитора АПФ (или БРА) и блокатора кальциевых каналов, предпочтительно дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов.

Эта рекомендация основана на исследовании ACCOMPLISH, которое мы рассмотрим в разделе «Основные выводы» ниже.

Комбинация ингибитора АПФ (или БРА) с тиазидным диуретиком является разумной альтернативой, особенно для пациентов, у которых есть состояния, при которых может быть полезен тиазидный диуретик (например, отек, остеопороз или кальциевые камни в почках при гиперкальциурии). Однако следует учитывать несколько важных моментов:

Тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, индапамид) предпочтительнее тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид)
Существует только две монокомбинированные формы, сочетающие ингибитор АПФ (или БРА) с тиазидоподобным диуретиком: периндоприл-индапамид и азилсартан-хлорталидон

Лечение комбинацией блокатора кальциевых каналов и тиазидного диуретика также является разумным вариантом, но монокомбинированных препаратов, объединяющих эти два класса, в настоящее время не существует.

Сравнение основных классов препаратов

Давайте рассмотрим подробнее каждый основной класс препаратов, механизм их действия и что должен знать пациент.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

Эти препараты действуют, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II — гормон, вызывающий сужение кровеносных сосудов. Снижая уровень ангиотензина II, ингибиторы АПФ способствуют расслаблению и расширению кровеносных сосудов, снижая артериальное давление.

К распространенным примерам относятся лизиноприл, эналаприл, рамиприл и периндоприл.

Ингибиторы АПФ особенно ценны для пациентов с:

Сердечной недостаточностью
Сахарным диабетом с заболеванием почек (альбуминурией)
После инфаркта миокарда

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

БРА действуют аналогично ингибиторам АПФ, но блокируют действие ангиотензина II на другом этапе пути — на уровне рецепторов. Они оказывают схожее влияние на артериальное давление, но, как правило, вызывают меньшее количество кашля, который является распространенным побочным эффектом ингибиторов АПФ.

Распространенные примеры включают лозартан, валсартан, кандезартан и азилсартан.

Как отмечалось ранее, БРА уникальны тем, что не вызывают тяжелых побочных эффектов, зависящих от дозы, поэтому начинать прием с умеренной или высокой дозы является обоснованным.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты препятствуют проникновению кальция в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов, что приводит к расслаблению кровеносных сосудов. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (такие как амлодипин, нифедипин и фелодипин) преимущественно влияют на кровеносные сосуды, тогда как недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (такие как верапамил и дилтиазем) также влияют на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов особенно полезны для пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией и пациентов африканского происхождения.

Тиазидные диуретики

Эти «водные таблетки» действуют за счет того, что заставляют почки выводить из организма избыток натрия и воды, что снижает объем крови и понижает артериальное давление. Они также способствуют расслаблению кровеносных сосудов.

Существует два основных типа:

Диуретики тиазидного типа: гидрохлоротиазид
Диуретики, подобные тиазидам: хлорталидон, индапамид

Это различие имеет большое значение, как обсуждается ниже в соответствующем разделе.

Тиазидные диуретики против диуретиков, подобных тиазидам: в чем разница?

Это один из самых подробных и технически специфичных разделов оригинальной статьи, и он заслуживает внимательного рассмотрения, поскольку он влияет на миллионы назначений.

Авторы UpToDate unequivocal: при использовании тиазидного диуретика хлорталидон или индапамид (диуретики, подобные тиазидам) являются значительно более мощными антигипертензивными средствами, чем гидрохлоротиазид (диуретик тиазидного типа), при сопоставимых дозах.

Доказательства метаанализа

В метаанализе 14 исследований сравнивалось снижение артериального давления, достигнутое при использовании одной из трех доз гидрохлоротиазида (низкая, промежуточная, высокая), с аналогичной дозой одного из тиазидоподобных диуретиков. Результаты были однозначными:

Хлорталидон снижал систолическое давление на 3,6 мм рт. ст. больше, чем гидрохлоротиазид
Индапамид снижал систолическое давление на 5,1 мм рт. ст. больше, чем гидрохлоротиазид

Эти различия имеют клиническое значение. Снижение систолического артериального давления на 3,6–5,1 мм рт. ст. может показаться незначительным, однако на популяционном уровне даже небольшие снижения артериального давления приводят к существенному уменьшению числа инфарктов, инсультов и смертей.

Различие в продолжительности действия

Возможно, еще более важным, чем сила эффекта, является различие в продолжительности действия:

Хлорталидон и индапамид: 24 часа и более гипотензивного эффекта
Гидрохлоротиазид: всего от 6 до 12 часов

Это различие может не влиять на показатели артериального давления при измерении в кабинете врача, если препарат принимается утром (поскольку эффект измеряется в течение дня). Однако препараты с более длительным действием обеспечивают большее снижение ночного артериального давления, что важно для общей сердечно-сосудистой защиты.

В одном небольшом исследовании ночное артериальное давление снизилось на 13,5 мм рт. ст. при приеме 25 мг/день хлорталидона по сравнению с лишь 6,4 мм рт. ст. при приеме 50 мг/день гидрохлоротиазида. Это более чем двукратное снижение ночного артериального давления тиазидоподобным препаратом при половинной дозе.

Исследование Департамента по делам ветеранов: прямое сравнение

Два препарата были напрямую сопоставлены в крупном исследовании с участием 13 523 пожилых мужчин-ветеранов (средний возраст 72 года), у которых наблюдалась неконтролируемая артериальная гипертензия (среднее систолическое давление 139 мм рт. ст.) несмотря на прием гидрохлоротиазида по 25 мг ежедневно. Из этих пациентов 87 процентов также принимали другие антигипертензивные препараты, в то время как 13 процентов принимали только гидрохлоротиазид.

Пациенты были случайным образом распределены либо для продолжения приема гидрохлоротиазида, либо для перехода на 12,5 мг хлорталидона. Результаты после 2,4 лет наблюдения:

Частота смертности от всех причин, инсульта, инфаркта миокарда и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности была одинаковой в обеих группах
Артериальное давление также было схожим между группами — и что важно, оставалось неконтролируемым на протяжении всего исследования в обеих группах
Низкий уровень калия (сывороточный калий ≤3 мэкв/л) наблюдался у 5 процентов принимавших хлорталидон и у 3,6 процента принимавших гидрохлоротиазид

На первый взгляд это может свидетельствовать о том, что два препарата эквивалентны. Однако авторы UpToDate указывают на несколько серьезных ограничений этого исследования, которые должны заставить пациентов и врачей проявлять осторожность при выведении такого вывода.

Почему результаты исследования ветеранов могут быть вводящими в заблуждение

Основная проблема: была использована неправильная доза. Когда у пациента наблюдается неконтролируемое артериальное давление несмотря на прием 25 мг гидрохлоротиазида, стандартным подходом было бы перевести пациента на 25 мг хлорталидона — а не 12,5 мг. Доза 12,5 мг составляет половину дозы, использованной в крупных исследованиях сердечно-сосудистых исходов, таких как ALLHAT.

Высокий уровень перекрестного перехода: Более 15 процентов пациентов, которым был назначен хлорталидон, вернулись к гидрохлоротиазиду в ходе испытания, тогда как только 4 процента перешли с гидрохлоротиазида на хлорталидон. Эта асимметрия могла привести к смещению результатов в сторону отсутствия различий (в сторону нулевой гипотезы).

Почему так много пациентов переходили на другой препарат? Авторы предполагают, что это может быть связано с тем, что таблетки хлорталидона не выпускаются в дозировке 12,5 мг и обычно не имеют риски (бороздки для деления), что вынуждает пациентов самостоятельно делить таблетки — процесс неудобный и потенциально неточный.

Общий контекст: Что показывают другие исследования

Другие исследования, включая несколько сетевых метаанализов, пришли к выводу, что сердечно-сосудистые исходы были лучше при приеме хлорталидона по сравнению с гидрохлоротиазидом.

Напротив, некоторые ретроспективные наблюдательные исследования предполагают, что оба препарата приводят к аналогичному уровню сердечно-сосудистых событий, но хлорталидон увеличивает риск неблагоприятных метаболических эффектов (таких как гипокалиемия — низкий уровень калия).

Однако существует важная стратегия смягчения: метаболические нарушения, связанные с приемом хлорталидона, могут быть частично уменьшены при его сочетании с ингибитором АПФ или БРА. Это одна из причин, по которой комбинация ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика является широко используемой и эффективной стратегией лечения.

Ключевые выводы: Что показывает исследование

Давайте обобщим основные выводы из научной базы, на которую ссылается эта статья:

1. Исследование ACCOMPLINH: Ингибитор АПФ + Блокатор кальциевых каналов побеждает

Исследование ACCOMPLISH (Избегание сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией) предоставляет важные доказательства для выбора между двухкомпонентными схемами лечения.

В исследовании сравнивались две комбинации у пациентов с систолической артериальной гипертензией:

Ингибитор АПФ (беназеприл) в комбинации с дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов (амлодипин)
Тот же ингибитор АПФ (беназеприл) в комбинации с тиазидным диуретиком (гидрохлоротиазид)

Результат был однозначным: комбинация ингибитора АПФ и дигидропиринового блокатора кальциевых каналов обеспечивала лучшую защиту от сердечно-сосудистых событий по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ и тиазидного диуретика.

Именно поэтому авторы ресурса UpToDate рекомендуют комбинацию ингибитора АПФ (или БРА) + блокатор кальциевых каналов в качестве предпочтительной начальной комбинированной терапии для большинства пациентов.

2. Терапевтическая инерция является серьезной проблемой

Как отмечалось ранее, общенациональное репрезентативное исследование амбулаторных первичных медицинских учреждений показало, что когда артериальное давление превышало 140/90 мм рт. ст., лечение усиливалось назначением нового препарата только в 17 процентах случаев приема. Это означает, что в 83 процентах визитов при неконтролируемой гипертензии изменения лечения не происходило.

Этот фундаментальный вывод подчеркивает важность активного участия пациентов в собственном лечении. Если ваше артериальное давление стабильно превышает целевые значения, не предполагайте, что стратегия «подождем и посмотрим» является правильной — обсудите с врачом корректировку вашего лечения.

3. Бета-блокаторы слабее предотвращают инсульт

По сравнению с другими антигипертензивными препаратами бета-блокаторы, по-видимому, связаны с менее надежной защитой от риска инсульта и смертности от всех причин. Эти недостатки в основном наблюдаются у пациентов старше 60 лет.

Бета-блокаторы также связаны с нарушением толерантности к глюкозе и повышенным риском развития сахарного диабета. Исключение составляют вазодилатирующие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол, которые, по-видимому, не несут таких же метаболических рисков.

4. Хлорталидон и индапамид более эффективны, чем гидрохлоротиазид

По данным метаанализа 14 исследований:

Хлорталидон снижает систолическое давление дополнительно на 3,6 мм рт. ст.
Индапамид снижает систолическое давление дополнительно на 5,1 мм рт. ст.

Оба тиазидоподобных диуретика также дольше сохраняются в организме (более 24 часов против 6–12 часов для гидрохлоротиазида), обеспечивая лучший контроль артериального давления в ночное время.

5. Комбинированные препараты в одной таблетке улучшают приверженность лечению

Многочисленные исследования подтверждают, что комбинированные препараты в одной таблетке (оба действующих вещества в одной таблетке) приводят к:

Более выраженному снижению артериального давления
Более высокой достижимости целевого уровня артериального давления
Лучшей приверженности к приему лекарств

Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия в виде одной таблетки снижает риск сердечно-сосудистого заболевания и смертности по сравнению с приемом тех же препаратов в виде отдельных таблеток.

Пациенты с другими медицинскими состояниями (коморбидностями)

У некоторых пациентов есть веские причины использовать определенный класс препаратов на основе их других медицинских состояний. В исходной статье приводится подробная таблица, которая помогает принимать такие решения. Ниже приведены ключевые ситуации, когда предпочтительны определенные классы препаратов:

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) обладают особыми преимуществами
После инфаркта миокарда (инфаркта): Рекомендуются бета-блокаторы, поскольку они снижают риск будущих сердечно-сосудистых событий
Сахарный диабет с заболеванием почек (альбуминурия): Предпочтительны ингибиторы АПФ или БРА, поскольку они защищают функцию почек
Отеки (задержка жидкости): Тиазидные диуретики помогают уменьшить отечность
Остеопороз: Тиазидные диуретики оказывают положительное влияние на костный метаболизм за счет уменьшения потери кальция с мочой
Рецидивирующие кальциевые камни в почках (кальциевая нефролитиазия с гиперкальциурией): Тиазидные диуретики снижают выведение кальция с мочой, помогая предотвратить образование камней

Если у вас есть одно или несколько из этих состояний, ваш врач может выбрать препарат, отличающийся от того, который был бы назначен пациенту без таких состояний. Это называется «обоснованным показанием».

Комбинации препаратов, которых следует избегать

Не все комбинации препаратов безопасны или эффективны. Более того, в отношении одной конкретной комбинации существует явное предупреждение:

Пациентам НЕ следует одновременно назначать ингибитор АПФ и БРА.

Комбинирование этих двух препаратов связано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и поражением почек. Несмотря на то, что оба препарата воздействуют на один и тот же путь регуляции артериального давления (ренин-ангиотензиновую систему), их совместное применение не приносит значимой пользы, но увеличивает вред.

Это предупреждение согласуется с данными множества руководств и усиливается в ряде конкретных клинических ситуаций, включая сахарный диабет и хроническую болезнь почек. Если вы в настоящее время принимаете одновременно ингибитор АПФ и БРА, вам следует обсудить это со своим врачом — возможно, существует более безопасная альтернатива.

Титрование дозы и мониторинг

В исходной статье приводится подробное руководство по титрованию дозы и мониторингу, которое обсуждается в других разделах ресурса UpToDate. Ключевые принципы следующие:

Начинать с низкой дозы
Корректировать (титровать) дозу на основе ответа артериального давления и переносимости
Добавить второй препарат, если артериальное давление остается неконтролируемым при максимальной переносимой дозе первого препарата
Регулярно контролировать для подтверждения контроля артериального давления и выявления побочных эффектов
При необходимости проверять лабораторные показатели (калий, функция почек и т. д.) в зависимости от используемых препаратов

Самое важное сообщение заключается в следующем: избегайте терапевтической инерции. Если ваше артериальное давление не достигает целевого уровня, лечение следует корректировать — будь то увеличение дозы, добавление нового препарата или переход к препарату из другой группы.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Этот комплексный обзор имеет несколько практических последствий для пациентов, живущих с артериальной гипертензией.

Во-первых, самое главное — снизить ваше артериальное давление. Точнее говоря, просто снизить его. Конкретный препарат имеет меньшее значение, чем степень снижения артериального давления. Поэтому не стоит слишком зацикливаться на том, какой именно препарат вы принимаете; сосредоточьтесь на том, действительно ли ваше артериальное давление достигло целевого уровня.

Во-вторых, если ваше артериальное давление значительно превышает целевой уровень (более чем на 10–20 мм рт. ст. систолического давления выше цели), два препарата лучше одного. Начало терапии с комбинации препаратов позволяет быстрее достичь целевого уровня и вызывает меньше побочных эффектов, чем один препарат в высокой дозе.

В-третьих, спросите о комбинированных препаратах в одной таблетке. Если вам нужны два препарата, прием одной таблетки, содержащей оба действующих вещества, значительно улучшает приверженность лечению. Это важно, поскольку наблюдательные данные показывают, что комбинированные препараты в одной таблетке снижают риск сердечно-сосудистого заболевания и смерти по сравнению с приемом двух отдельных таблеток.

В-четвертых, если вам нужен диуретик, спросите, может ли тиазидоподобный диуретик (хлорталидон или индапамид) быть для вас более подходящим, чем гидрохлоротиазид. Доказательства показывают, что эти препараты более эффективны и действуют дольше. Однако они также несут несколько более высокий риск низкого уровня калия (гипокалиемии), но это можно контролировать путем комбинирования с ингибитором АПФ или БРА и путем регулярного контроля анализов крови.

В-пятых, если вам больше 60 лет и вы принимаете бета-блокатор в качестве единственного препарата для снижения артериального давления, обсудите с врачом, является ли он наилучшим выбором для вас. Бета-блокаторы явно полезны после инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности, но при неосложненной артериальной гипертензии у пожилых пациентов другие классы препаратов обеспечивают лучшую защиту от инсульта.

В-шестых, никогда не принимайте одновременно ингибитор АПФ и БРА. Если вы принимаете оба препарата, поговорите с врачом о переходе на другой препарат.

В-седьмых, отстаивайте свои интересы. Тот факт, что лечение усиливалось лишь в 17% случаев при посещении врача, когда артериальное давление было выше 140/90, является тревожным сигналом. Если ваше артериальное давление стабильно высокое, говорите об этом открыто. Спросите своего лечащего врача, почему лечение не было скорректировано, и каков план достижения целевых значений.

Ограничения исследования

Хотя доказательная база антигипертензивной терапии исключительно надежна, авторы признают несколько ограничений в конкретных рассмотренных исследованиях:

Ограничения исследований хлорталидона по сравнению с гидрохлоротиазидом

Исследование Департамента по делам ветеранов, не выявившее разницы между хлорталидоном и гидрохлоротиазидом, было затруднено значительными проблемами в дизайне:

Применяемая доза хлорталидона (12,5 мг) составляла половину клинически рекомендуемой дозы 25 мг
Более 15 процентов пациентов в группе хлорталидона вернулись к приему гидрохлоротиазида, тогда как лишь 4 процента перешли в обратном направлении — такая тенденция может маскировать любые реальные различия
Артериальное давление оставалось неконтролируемым в обеих группах на протяжении всего исследования, что указывает на недостаточную интенсивность общего лечения

Кроме того, некоторые ретроспективные наблюдательные исследования предполагают, что хлорталидон может увеличивать метаболические побочные эффекты (включая низкий уровень калия и, возможно, более высокий уровень сахара в крови) по сравнению с гидрохлоротиазидом, хотя авторы отмечают, что эти эффекты можно смягчить путем комбинации хлорталидона с ингибитором АПФ или БРА.

Ограничения исследований комбинированной терапии

Опыт применения стратегий «полипилюль» — начала лечения с более чем двумя антигипертензивными препаратами одновременно — ограничен. Хотя некоторые исследования изучали этот подход, доказательная база пока недостаточно сильна для его рутинной рекомендации.

Общие ограничения клинических рекомендаций

Клинические рекомендации основаны на данных популяционного уровня, а индивидуальные реакции на лекарства сильно различаются. То, что лучше всего подходит одному пациенту, может не подойти другому. Раса, возраст, генетика, диета и сопутствующие заболевания влияют на то, как человек реагирует на антигипертензивную терапию. Эти рекомендации являются отправной точкой, а не жесткими правилами.

Часто задаваемые вопросы

Какой фактор является наиболее важным при выборе препарата для снижения артериального давления?

Наиболее важным фактором является то, насколько сильно снижается ваше артериальное давление, а не то, какой именно препарат вы принимаете. Значительное снижение артериального давления существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти. Для большинства пациентов разные классы препаратов обеспечивают аналогичную защиту, если они достигают одинакового снижения артериального давления.

С чего начать: с одной таблетки от давления или с двух?

Это зависит от того, насколько ваше артериальное давление превышает целевое. Если систолическое давление выше целевого на 10–20 ммHg или диастолическое давление выше целевого на 10 ммHg, рекомендуется начинать с двух препаратов. Два препарата снижают артериальное давление более эффективно и часто с меньшим количеством побочных эффектов, чем одна таблетка в высокой дозе.

Что такое однокомпонентная комбинация и почему она рекомендуется?

Однокомпонентная комбинация содержит два препарата для снижения артериального давления в одной таблетке. Прием одной таблетки улучшает приверженность лечению и приводит к лучшему контролю артериального давления. Наблюдательные данные предполагают, что она также может снижать риск сердечно-сосудистого заболевания и смерти по сравнению с приемом тех же препаратов в виде отдельных таблеток.

Какая двухкомпонентная комбинация предпочтительна для большинства пациентов?

Для большинства пациентов без особых причин выбирать иначе, предпочтительной комбинацией является ингибитор АПФ (или БРА) плюс блокатор кальциевых каналов. Это было показано в исследовании ACCOMPLISH как обеспечивающее превосходную защиту от сердечно-сосудистых событий по сравнению с ингибитором АПФ плюс тиазидным диуретиком.

Почему бета-блокаторы не должны быть моим первым препаратом для снижения артериального давления, если мне больше 60 лет?

Для пациентов старше 60 лет с неосложненной артериальной гипертензией бета-блокаторы связаны с худшей защитой от инсульта и общей смертностью по сравнению с другими классами препаратов. Они также нарушают толерантность к глюкозе и увеличивают риск развития нового диабета. Исключения составляют вазодилатирующие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол.

Стоит ли получить второе мнение по поводу препарата для снижения артериального давления, если мой врач назначил бета-блокатор или гидрохлоротиазид?

Второе мнение может быть полезно, если ваше артериальное давление остается выше целевого уровня несмотря на лечение, или если вам более 60 лет и вы принимаете бета-блокатор при неосложненной артериальной гипертензии, поскольку другие классы препаратов обеспечивают лучшую защиту от инсульта. Кроме того, если вы принимаете тиазидный диуретик, спросите, может ли тиазидоподобный диуретик (хлорталидон или индапамид) быть более эффективным. Никогда не комбинируйте ингибитор АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension - UpToDate

Authors: Johannes FE Mann, MD; John M Flack, MD, MPH, FAHA, FASH, MACP

Section Editors: George L Bakris, MD; William B White, MD

Deputy Editor: John P Forman, MD, MSc

Literature Review Current Through: April 2023

Topic Last Updated: May 4, 2023

Source: UpToDate, a peer-reviewed clinical resource widely used by healthcare professionals worldwide.

Примечание: Эта статья, ориентированная на пациентов, основана на рецензируемых исследованиях и клинических рекомендациях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед внесением любых изменений в прием лекарств.

Оглавление