Сравнение хирургических подходов при робот-ассистированной операции по поводу рака предстательной железы: экстраперитонеальный и трансперитонеальный однопортовый доступы

Оглавление

• Основные моменты
• Почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Ключевые результаты: что обнаружило исследование
• Качество и надежность доказательств
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные моменты

• Как экстраперитонеальная, так и трансперитонеальная однопортовая робот-ассистированная радикальная простатэктомия безопасны и эффективны при локализованном раке предстательной железы.
• Трансперитонеальный доступ привел к меньшей кровопотере, меньшему числу серьезных осложнений и лучшему восстановлению удержания мочи через 90 дней.
• Экстраперитонеальный доступ привел к более короткой госпитализации: пациенты выписывались в среднем примерно на 8 часов раньше.
• Значимых различий между подходами по времени операции, уровню боли или частоте положительных хирургических краев не выявлено.
• Выбор доступа должен быть индивидуализирован с учетом опыта хирурга, факторов состояния пациента и приоритетов восстановления.

Почему это исследование важно

Рак предстательной железы является одним из самых распространенных видов рака у мужчин, а операция по удалению предстательной железы — называемая радикальной простатэктомией — остается ключевым методом лечения локализованного заболевания. В последние годы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (RARP) стала ведущим хирургическим подходом, поскольку она обеспечивает большую точность, более мелкие разрезы и более быстрое восстановление по сравнению с традиционной открытой операцией.

Новейшим достижением в этой области является однопортовая роботизированная хирургия (SP), которая была одобрена в Соединенных Штатах в 2018 году. В отличие от традиционной многопортовой роботизированной хирургии, требующей нескольких разрезов, однопортовая хирургия использует только одну небольшую точку входа. Этот подход предлагает компактную конструкцию, минимальную травматичность и наличие двух камер, что делает его все более популярной альтернативой традиционной многопортовой RARP.

Хирурги могут выполнять однопортовую робот-ассистированную радикальную простатэктомию (SP-RARP) двумя различными путями для доступа к предстательной железе:

• Трансперитонеальный доступ (SP-TPRP): Хирург входит через брюшную полость (перитонеум), аналогично традиционной лапароскопической хирургии.
• Внебрюшинный доступ (SP-EPRP): Хирург работает в пространстве вне брюшной полости (внебрюшинном пространстве), не проникая в перитонеум.

Среди хирургов продолжаются дискуссии о том, какой подход лучше. Некоторые утверждают, что внебрюшинная хирургия сокращает время операции, объем кровопотери и сроки госпитализации, а также снижает риск положительных краев резекции (сохранения раковых клеток на границе удаленной ткани) и осложнений. Другие считают, что трансперитонеальный путь обеспечивает лучший обзор операционного поля, повышенную точность и лучшую защиту уретры и окружающих нервов.

Предыдущие анализы традиционной многопортовой роботизированной хирургии показали, что внебрюшинный подход обеспечивает более короткое время операции, более короткие сроки госпитализации и меньшее количество осложнений. Однако до сих пор не было исследований, систематически сравнивающих эти два подхода именно для однопортовой роботизированной хирургии. Данное исследование было разработано для заполнения этого пробела и помощи хирургам в выборе наилучшего подхода для их пациентов.

Как проводилось исследование

Исследователи следовали рекомендациям Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), которые являются международно признанными стандартами проведения и отчетности по обзорам исследований. Исследование было заранее зарегистрировано в PROSPERO, международной базе данных систематических обзоров, под номером регистрации CRD42023409667.

Было проведено систематическое поиск по четырем основным медицинским базам данных — PubMed, Embase, Web of Science и Cochrane Library — для выявления всех соответствующих исследований, опубликованных до февраля 2023 года. Поиск использовал комбинации ключевых слов, таких как «трансперитонеальная радикальная простатэктомия», «внебрюшинная радикальная простатэктомия», «роботизированные хирургические процедуры» и «однопортовый доступ». Исследователи также вручную просмотрели списки литературы соответствующих статей, чтобы убедиться, что важные исследования не были упущены.

Исследования отбирались на основе строгих критериев:

1. Пациенты: Мужчины с диагнозом локализованный рак предстательной железы
2. Вмешательство: Внебрюшинная однопортовая робот-ассистированная радикальная простатэктомия
3. Сравнение: Трансперитонеальная однопортовая робот-ассистированная радикальная простатэктомия
4. Исходы: Как минимум один показатель периоперационных исходов (связанных с операцией), функциональных исходов (восстановление удержания мочи) или онкологических исходов (положительные края резекции)
5. Дизайн исследования: Исследования типа «случай-контроль», когортные исследования или рандомизированные контролируемые исследования

Исключения составляли отчеты конференций, редакционные статьи, аннотации конференций, несравнительные исследования или работы без анализируемых данных.

Два рецензента независимо извлекали данные из каждого исследования, включая характеристики пациентов (возраст, индекс массы тела, уровень ПСА, размер предстательной железы, стадия опухоли), периоперационные исходы (время операции, сроки госпитализации, объем кровопотери, баллы боли), осложнения, восстановление удержания мочи и частоту положительных краев резекции. Любые разногласия разрешались третьим рецензентом.

Для статистического анализа исследователи использовали программное обеспечение Stata 15.1. Результаты для бинарных исходов (да/нет) выражались как отношение рисков (RR), а для непрерывных исходов (таких как объем кровопотери или дни госпитализации) — как взвешенная средняя разница (WMD), оба с 95% доверительными интервалами. Статистическая гетерогенность — вариация между исследованиями — измерялась с помощью статистики I². Когда I² составляла 50% или выше, указывая на значительную гетерогенность, использовалась модель со случайными эффектами; когда ниже 50%, применялась модель с фиксированными эффектами. Чувствительный анализ проводился методом «leave-one-out» (последовательное исключение), который последовательно удаляет одно исследование за раз, чтобы проверить, не является ли какое-либо одно исследование определяющим для результатов.

Качество исследований оценивалось с помощью шкалы Ньюкасл–Оттава (NOS), широко используемого инструмента, который оценивает исследования по выбору участников, сопоставимости групп и оценке исходов. Исследования, набравшие менее 5 баллов, были исключены.

Основные выводы: что выявило исследование

После отбора 318 исследований из четырех баз данных исследователи выделили 5 исследований, соответствующих всем критериям включения. Это были проспективные или ретроспективные когортные исследования, проведенные в Соединенных Штатах, с общим числом 833 пациентов — 425 underwent SP-TPRP и 408 underwent SP-EPRP. Размер отдельных исследований варьировался от 34 до 476 пациентов.

Важно отметить, что на начальном этапе исследования две группы пациентов были сопоставимы. Между группами не было статистически значимых различий по возрасту (p = 0,957), индексу массы тела (p = 0,054), уровню ПСА до операции (p = 0,139), наличию в анамнезе предыдущих операций на органах брюшной полости (p = 0,394), степени злокачественности по результатам биопсии (p = 0,995) или объему предстательной железы (p = 0,458). Это означает, что различия в результатах можно объяснить хирургическим подходом, а не исходными различиями между пациентами.

Время операции: значимых различий нет

Все 5 исследований сообщали о времени операции для обоих подходов. Метаанализ выявил отсутствие статистически значимой разницы во времени операции между SP-EPRP и SP-TPRP (WMD: 3,02 минуты, 95% ДИ от −32,49 до 38,52; p = 0,868).

Этот результат отличается от более ранних исследований роботизированной многопортовой хирургии. Например, предыдущее исследование Уя и коллег показало, что при многопортовой робот-ассистированной радикальной простатэктомии экстраперитонеальная операция занимала меньше времени, чем трансперитонеальная, поскольку она обеспечивает прямой доступ к предстательной железе без проникновения в брюшную полость. Исследователи предлагают несколько возможных причин такого различия при однопортовой хирургии:

• Опыт хирурга: В двух из включенных исследований сообщалось, что хирурги имели больший опыт работы с SP-TPRP и были менее знакомы с SP-EPRP, что могло увеличить время операции при SP-EPRP.
• Индекс массы тела (ИМТ) пациента: Более высокий ИМТ и более толстый слой подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке затрудняют операцию и увеличивают ее продолжительность. Это особенно актуально при трансперитонеальной хирургии в положении Тренделенбурга (с наклоном стола головой вниз).

Исследователи отмечают, что при контроле этих факторов SP-EPRP может демонстрировать преимущество по времени, как это наблюдается при многопортовой хирургии.

Кровопотеря: преимущество у SP-TPRP

Пять исследований сообщали о внутриoperative кровопотере, и результаты значительно благоприятствовали трансперитонеальному подходу. Пациенты в группе SP-TPRP потеряли в среднем на 43,92 мл крови меньше, чем пациенты в группе SP-EPRP (WMD: −43,92, 95% ДИ от −69,81 до −18,04; p = 0,001). Эта разница была статистически значимой, что означает наличие сильных доказательств того, что это реальный эффект, а не случайность.

Длительность госпитализации: SP-EPRP позволил выписать пациентов раньше

Четыре исследования сообщали о продолжительности пребывания в стационаре, и здесь преимущество было у экстраперитонеального подхода. Пациенты в группе SP-EPRP были выписаны в среднем на 7,88 часа (примерно на треть дня) раньше, чем пациенты в группе SP-TPRP (WMD: 7,88, 95% ДИ от 0,65 до 15,10; p = 0,03).

Исследователи объясняют, что более длительная госпитализация при SP-TPRP может быть связана с раздражением брюшины и кишечной непроходимостью (обструкцией), которые могут возникать при проникновении в брюшную полость во время операции. Поскольку SP-EPRP обходит кишечник, контакт с ним значительно снижается, что потенциально позволяет быстрее восстановиться и раньше выписаться.

Послеоперационная боль: сопоставима между подходами

Четыре исследования оценивали уровень боли при выписке. Между двумя группами не было значимой разницы (WMD −0,08, 95% ДИ от −0,40 до 0,23; p = 0,6). Пациенты сообщали о схожем уровне боли после обеих процедур, а также сопоставимых потребностях в опиоидных анальгетиках.

Осложнения: сложная картина

Послеоперационные осложнения анализировались двумя способами. При рассмотрении общей частоты осложнений значимой разницы между двумя подходами не было (RR 0,92, 95% ДИ от 0,64 до 1,31; p = 0,74).

Однако, когда исследователи сосредоточились на более серьезных осложнениях — определенных как степень II или выше по классификации Клавьена-Диндо (осложнения, требующие медикаментозного лечения, хирургического вмешательства или интенсивной терапии), картина изменилась. Группа SP-TPRP имела на 45% более низкий риск таких серьезных осложнений по сравнению с группой SP-EPRP (RR 0,55, 95% ДИ от 0,31 до 0,99; p = 0,04). Это означает, что, хотя оба подхода имеют схожую общую частоту осложнений, возникающие при SP-TPRP осложнения, как правило, менее тяжелые.

Исследователи отметили, что в двух из включенных исследований была обнаружена более высокая частота лимфоцеле (лимфатических кист) — скоплений жидкости, которые могут формироваться после удаления лимфатических узлов таза, — в группе SP-EPRP. Это может быть связано с тем, что, хотя SP-EPRP сохраняет интраперитонеальные структуры, его рабочее пространство более ограничено и лишено лимфатических каналов, необходимых для всасывания жидкости. Сохранение открытости перитонеального пространства во время операции или при удалении лимфатических узлов может помочь снизить риск этого осложнения.

Восстановление контроля над мочеиспусканием: преимущество у SP-TPRP

Четыре исследования сообщили о восстановлении контроля над мочеиспусканием через 90 дней после операции, которое определялось как отсутствие прокладок или использование только одной защитной прокладки в день. Результаты значительно благоприятствовали трансперитонеальному доступу: пациенты группы SP-TPRP были на 23% более склонны к восстановлению контроля над мочеиспусканием через 90 дней (ОР 1,23, 95% ДИ от 1,05 до 1,45; p = 0,04).

Исследователи полагают, что это преимущество может быть связано со способностью SP-TPRP лучше защищать уретральную сфинктер — мышцу, контролирующую поток мочи. Трансперитонеальный путь обеспечивает лучшую визуализацию и сохранение наружного уретрального сфинктера и окружающей нервной ткани. Использование техник сохранения нервов во время операции также было отмечено как важный фактор восстановления контроля над мочеиспусканием наряду с уровнем опыта хирурга.

Положительные края резекции: различий нет

Четыре исследования сообщили о положительных краях резекции (PCR) — наличии раковых клеток на краю удаленной ткани предстательной железы, что связано с более высоким риском рецидива рака. Между двумя подходами не было обнаружено статистически значимых различий (ОР 1,03, 95% ДИ от 0,80 до 1,32; p = 0,8). Оба метода, SP-EPRP и SP-TPRP, показали схожие показатели полного удаления рака.

Качество и надежность доказательств

Качество пяти включенных исследований было оценено с помощью шкалы Ньюкасл–Оттава. Все исследования набрали 5 или более баллов (из возможных 9), медианный балл составил 7. Два исследования получили 8 баллов, два — 6 или 7 баллов, и одно — 5 баллов. Это указывает на в целом хорошее методологическое качество включенных исследований.

Исследователи также изучили статистическую гетерогенность — степень вариабельности результатов между исследованиями. Для трех показателей гетерогенность была высокой:

• Длительность госпитализации: I² = 94,0% (очень высокая вариабельность между исследованиями)
• Время операции: I² = 96,2% (очень высокая вариабельность)
• Потеря крови: I² = 75,4% (существенная вариабельность)

Исследователи провели мета-регрессионный анализ на основе года публикации и размера выборки, чтобы изучить источники этой гетерогенности, но эти факторы не объяснили вариабельность (p > 0,05). Из-за небольшого количества исследований дальнейший анализ подгрупп проведен не был.

Важно отметить, что анализ чувствительности с использованием метода «оставь одного» показал, что результаты оставались согласованными при последовательном исключении каждого исследования. Это означает, что ни одно отдельное исследование не было причиной каких-либо выводов, что укрепляет доверие к заключениям.

Публикационное смещение — тенденция к более частой публикации исследований с положительными результатами по сравнению с исследованиями с отрицательными результатами — также была оценена с помощью воронкообразных графиков и регрессионных тестов Бегга. Не было обнаружено доказательств публикационного смещения для времени операции, потери крови или длительности госпитализации (p > 0,05), что подтверждает достоверность полученных выводов.

Что это означает для пациентов

Для мужчин, сталкивающихся с операцией по поводу рака предстательной железы, это исследование предлагает несколько важных выводов. Оба хирургических подхода к однопортовой робот-ассистированной простатэктомии являются безопасными и эффективными, предоставляя хирургам и пациентам гибкость в выборе наилучшего варианта на основе индивидуальных обстоятельств.

Вот что свидетельствуют доказательства на практике:

• Если приоритетом является более быстрое восстановление контроля над мочеиспусканием: Трансперитонеальный подход (SP-TPRP), по-видимому, предоставляет лучшие шансы на восстановление контроля к 90 дню после операции. Это критически важный вопрос качества жизни для многих мужчин после простатэктомии.
• Если цель заключается в минимизации серьезных осложнений: SP-TPRP был связан с меньшим количеством осложнений степени II и выше по классификации Клавьен-Диндо. Пациенты могут быть менее склонны к развитию осложнений, требующих медицинского вмешательства или повторной госпитализации.
• Если важно снизить потерю крови: SP-TPRP показал значительно меньшую интраоперационную потерю крови, что может способствовать более гладкому восстановлению и снижению необходимости в переливании крови.
• Если для вас важно быстрее вернуться домой: Трансперитонеальный доступ (SP-EPRP) был связан с более коротким сроком госпитализации, что может быть привлекательным для пациентов, предпочитающих минимальное пребывание в стационаре.
• Если вас беспокоит контроль над раком: Оба подхода обеспечили схожие показатели отрицательных краев резекции, что означает сопоставимые результаты контроля над онкологическим процессом.

Выбор между этими двумя подходами следует тщательно обсудить с вашей хирургической командой. На решение могут влиять такие факторы, как уровень опыта хирурга владения каждой из техник, ваш индекс массы тела, предыдущий хирургический анамнез и специфические характеристики вашего рака.

Ограничения исследования

Хотя данный метаанализ предоставляет ценные сведения, он имеет несколько ограничений, которые следует учитывать:

• Малое количество исследований: Только 5 исследований соответствовали критериям включения, что ограничивает статистическую мощность анализа.
• Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований: Все включенные исследования представляли собой проспективные или ретроспективные когортные исследования, которые более подвержены смещению, чем рандомизированные испытания. Пациенты не были случайным образом распределены в одну из групп, поэтому неизмеряемые факторы могли повлиять на результаты.
• Географическое ограничение: Все исследования были проведены в Соединенных Штатах, и их результаты могут не распространяться на другие страны с иной системой здравоохранения, подготовкой хирургов или составом пациентов.
• Высокая гетерогенность: Результаты по сроку госпитализации, продолжительности операции и кровопотере показали значительные различия между исследованиями, что может отражать разницу в хирургических техниках, характеристиках пациентов или институциональных практиках.
• Опыт хирургов не был однородным: Некоторые хирурги имели больший опыт работы с одним из подходов по сравнению с другим, что могло повлиять на такие результаты, как продолжительность операции и частота осложнений.
• Ограниченная длительность наблюдения: Контроль мочеиспускания оценивался через 90 дней, но более долгосрочные исходы за пределами этого периода в включенных исследованиях отсутствовали.
• Анализ подгрупп не был возможен: Малое количество исследований не позволило исследователям провести содержательный анализ подгрупп для изучения того, как такие факторы, как индекс массы тела, стадия рака или техника сохранения нервов, могут влиять на исходы.

Рекомендации для пациентов

Если вы или ваш близкий рассматриваете возможность робот-ассистированной радикальной простатэктомии, вот некоторые практические рекомендации, основанные на результатах данного исследования:

1. Ведите открытый диалог с вашим хирургом о том, какой подход — трансперитонеальный или трансперитонеальный (прим.: в оригинале extraperitoneal/transperitoneal, здесь сохранена логика выбора между двумя подходами) — рекомендуется для вашей конкретной ситуации и почему. Спросите об их личном опыте работы с каждой из техник.
2. Учитывайте свои приоритеты. Если восстановление контроля над мочеиспусканием является вашим главным concern, трансперитонеальный подход может иметь преимущества. Если вы предпочитаете более короткий срок госпитализации, стоит обсудить с врачом возможность использования экстраперитонеального подхода.
3. Спросите о техниках сохранения нервов. В исследовании было обнаружено, что сохранение нервов во время операции значительно влияет на восстановление контроля над мочеиспусканием. Спросите своего хирурга, являетесь ли вы кандидатом на операцию с сохранением нервов, так как это может зависеть от стадии и локализации вашего рака.
4. Обсудите ваши факторы риска. Ваш индекс массы тела, предыдущие операции на брюшной полости и размер простаты могут влиять на исходы хирургического вмешательства. Будьте предельно откровенны со своей хирургической командой относительно вашего медицинского анамнеза.
5. Понимайте, что оба подхода безопасны и эффективны. Наиболее важным фактором хорошего исхода часто является квалификация и опыт вашей хирургической команды, а не конкретный использованный подход.
6. Формируйте реалистичные ожидания. Хотя данное исследование показывает, что SP-TPRP обеспечивает на 23% более высокий шанс восстановления контроля над мочеиспусканием через 90 дней, индивидуальные результаты сильно варьируются. Многие мужчины продолжают отмечать улучшения в контроле над мочеиспусканием вплоть до 12 месяцев после операции.

Исследователи пришли к выводу, что данное исследование успешно демонстрирует безопасность и эффективность как забрюшинного, так и трансперитонеального подходов однопортовой робот-ассистированной радикальной простатэктомии (SP-RARP) для лечения локализованного рака предстательной железы. Они отмечают, что SP-TPRP, по-видимому, обеспечивает преимущества в виде меньшей кровопотери, более низкого уровня серьезных осложнений и лучшего восстановления контроля над мочеиспусканием, хотя и сопровождается более длительным пребыванием в стационаре. Эта информация предоставляет ценные данные для клиницистов, выбирающих наиболее подходящий хирургический метод для каждого пациента, а также для самих пациентов, которые заслуживают того, чтобы быть активными участниками этого важного решения.

Часто задаваемые вопросы

Какие существуют два хирургических пути для однопортовой роботизированной простатэктомии?

Это трансперитонеальный доступ, который проникает через брюшную полость, и забрюшинный доступ, который выполняется вне брюшной полости. Оба являются малоинвазивными техниками удаления предстательной железы при локализованном раке предстательной железы. Каждый путь имеет свои специфические преимущества и недостатки, и оба считаются безопасными и эффективными вариантами.

Какой подход обеспечивает более короткое пребывание в стационаре?

Забрюшинный подход (SP-EPRP) привел к более короткому пребыванию в стационаре. Пациенты были выписаны примерно на 7,88 часа раньше в среднем по сравнению с теми, кто underwent трансперитонеальный подход. Это может быть связано с тем, что забрюшинный путь избегает брюшной полости, потенциально позволяя быстрее восстановить функцию кишечника.

Восстановление контроля над мочеиспусканием лучше при одном из подходов?

Да. Трансперитонеальный подход (SP-TPRP) обеспечил лучшее восстановление контроля над мочеиспусканием через 90 дней после операции. Пациенты на 23% чаще достигали этого показателя, определяемого как использование нулевых или только одной защитной прокладки в день. Лучшая визуализация уретрального сфинктера может объяснить это преимущество.

Отличаются ли два подхода по контролю над раком?

Значимых различий не было обнаружено в показателях положительных краев резекции, то есть наличии раковых клеток на крае удаленной предстательной железы. Как забрюшинный, так и трансперитонеальный подходы обеспечили схожие показатели полного удаления рака. Таким образом, выбор между подходами, по-видимому, не влияет на этот важный онкологический исход.

Какой подход имеет меньше серьезных осложнений?

Трансперитонеальный подход был связан с риском серьезных осложнений на 45% ниже, определяемых как степень Клавьена-Диндо II или выше, требующих медикаментозного лечения, хирургического вмешательства или интенсивной терапии. Общие показатели осложнений были схожими, но осложнения при трансперитонеальном подходе, как правило, были менее тяжелыми.

Как мне решить, какой хирургический подход подходит именно мне?

Обсудите с вашим хирургом, какой подход соответствует вашей ситуации. Учитывайте ваши приоритеты: трансперитонеальный может обеспечить лучшее восстановление контроля над мочеиспусканием, меньшую кровопотерю и меньше серьезных осложнений, но более длительное пребывание в стационаре. Забрюшинный может позволить более раннюю выписку. Важны также такие факторы, как опыт хирурга, ваш индекс массы тела, предыдущие операции на брюшной полости и характеристики рака.

Когда пациенту с локализованным раком предстательной железы следует seek второе мнение о выборе между трансперитонеальной и забрюшинной однопортовой роботизированной простатэктомией?

При локализованном раке предстательной железы оба пути однопортовой роботической хирургии безопасны и эффективны, но они различаются компромиссами: трансперитонеальный путь имеет меньшую кровопотерю, меньше серьезных осложнений и лучшее восстановление контроля над мочеиспусканием через 90 дней, в то время как забрюшинный путь позволяет сократить пребывание в стационаре. Второе мнение может помочь вам взвесить эти различия против ваших приоритетов, подтвердить, что рекомендуемый подход соответствует характеристикам вашего рака, и убедиться, что вы рассмотрели варианты сохранения нервов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Perioperative, function, and positive surgical margin in extraperitoneal versus transperitoneal single port robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis"

Authors: Jiang Y, Liu Y, Qin S, Zhong S, Huang X.

Journal: World Journal of Surgical Oncology (2023) 21:383

DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-023-03272-7

Registration: PROSPERO (CRD 42023409667)

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять индивидуальную медицинскую консультацию вашего лечащего врача. Всегда обсуждайте ваши конкретные варианты лечения с вашим урологом или хирургом.