Полное руководство по эпителиальному раку яичников: диагностика, лечение и наблюдение

Содержание

• Введение: что такое рак яичников
• Диагностика: как выявляют заболевание
• Типы опухолей и молекулярные особенности
• Стадирование и оценка рисков
• Лечение на ранних стадиях (I–II)
• Лечение распространённого рака (III–IV стадии)
• Источники информации

Введение: что такое рак яичников

Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) — это разнородная группа заболеваний с различными клиническими, патологическими и молекулярными характеристиками. Рак яичников занимает второе место по смертности среди гинекологических злокачественных опухолей в мире после рака шейки матки и является самой смертоносной в развитых странах. К сожалению, в 2020 году от этого заболевания скончались около 200 000 женщин во всём мире.

Исследования с 1990 по 2019 год показывают, что в развитых регионах отмечается наибольшая заболеваемость и самые высокие показатели смертности. На риск развития рака яичников влияют несколько факторов. Бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, гормональная терапия эстрогенами и ожирение считаются факторами риска, что может объяснять рост заболеваемости в развитых странах.

К счастью, существуют и защитные факторы. Длительный приём оральных контрацептивов и грудное вскармливание могут снизить риск заболевания. Крупные исследования выявили значительные различия в факторах риска для разных подтипов рака. Большее число родов, ранняя менопауза и перевязка маточных труб наиболее сильно ассоциируются со снижением риска для некоторых типов опухолей, в то время как эндометриоз повышает риск для других.

Диагностика: как выявляют заболевание

На сегодняшний день не существует надёжного метода скрининга рака яичников. Большинство женщин обращаются к врачу с симптомами, и у многих заболевание выявляется на поздней стадии. Раннее распознавание симптомов крайне важно, хотя и затруднительно из-за их неспецифичности. К частым симптомам относятся боли в животе или тазу, запоры, диарея, учащённое мочеиспускание, вагинальные кровотечения, вздутие живота и усталость.

При распространённом заболевании скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и объёмные образования приводят к вздутию, тошноте, потере аппетита, нарушению пищеварения и быстрому насыщению. Если болезнь затрагивает грудную полость, это может вызывать накопление жидкости и респираторные симптомы.

Стандартное обследование при подозрении на ЭРЯ включает:

• Детальный сбор анамнеза и клинический осмотр
• Анализ крови на онкомаркер CA-125
• Дополнительные онкомаркеры (РЭА и CA19-9) при муцинозной карциноме
• Эндоскопию при повышении определённых маркеров
• Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ у опытного специалиста
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза
• Патоморфологическое исследование образца опухоли
• Цитологический анализ плевральной жидкости при её наличии

Уровень CA-125 повышен примерно у 85% пациенток с распространённой стадией, но менее информативен на ранних этапах — только у 50% случаев. Важно помнить, что CA-125 не специфичен для рака яичников и может повышаться при других злокачественных и доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз и кисты яичников.

Типы опухолей и молекулярные особенности

Эпителиальный рак составляет около 90% злокачественных опухолей яичников. Специалисты выделяют как минимум пять различных подтипов на основе детального анализа:

Высокозлокачественная серозная карцинома (ВЗСК) — наиболее распространённая (70% случаев). Эта агрессивная форма часто связана с мутациями в генах BRCA1/2 и хорошо отвечает на таргетную терапию.

Эндометриоидная карцинома (ЭК) составляет 10% случаев и обычно имеет мутации в генах CTNNB1 и ARID1A.

Светлоклеточная карцинома (СКК) встречается в 6–10% случаев и ассоциирована с мутациями ARID1A и PI3KCA.

Низкозлокачественная серозная карцинома (НЗСК) составляет 5% случаев и обычно имеет мутации KRAS и BRAF.

Муцинозная карцинома (МК) — 3–4% случаев с мутациями CDKN2A и KRAS.

Каждый подтип представляет собой отдельное заболевание с уникальным происхождением, развитием, клиническими особенностями и прогнозом. Эта сложность подчёркивает важность точной классификации опухоли опытными патологами для персонализированного лечения.

Стадирование и оценка рисков

Все пациентки с раком яичников должны пройти хирургическое стадирование по системе Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). Эта система классифицирует заболевание от стадии I (ограничено яичниками) до стадии IV (отдалённые метастазы).

Объём опухоли, оставшейся после операции, напрямую влияет на выживаемость. Предоперационная визуализация помогает оценить возможность полного удаления опухоли. Важно дифференцировать поверхностное распространение от инвазии в органы — это влияет на стадию и тактику лечения.

Если по данным визуализации опухоль операбельна и нет противопоказаний, выполняется хирургическое стадирование для определения распространённости заболевания и оценки шансов на оптимальную резекцию.

Лечение на ранних стадиях (I–II)

Цель операции при раннем раке — полное удаление опухоли и точное стадирование. Обычно это требует комплексных процедур для определения степени распространения. Хирургическое стадирование даёт crucialную прогностическую информацию и определяет необходимость химиотерапии.

Примерно 60% пациенток с видимым ранним раком после полноценного стадирования оказываются с более распространённым заболеванием, что значительно влияет на тактику лечения и исход.

Для тех, кому после операции показана химиотерапия, стандартом являются шесть циклов платиносодержащих препаратов. Польза лечения сильно зависит от подтипа опухоли:

Адъювантная химиотерапия обычно рекомендуется при стадиях I–IIB, обычно комбинацией паклитаксел-карбоплатин или карбоплатин в монорежиме в течение шести циклов. Однако для некоторых подтипов с низким риском (низкозлокачественная серозная карцинома IB-IC, светлоклеточная карцинома IA-IC1, низкозлокачественная эндометриоидная карцинома IB-IC и отдельные типы муцинозной карциномы) польза неочевидна, и лечение может быть опциональным.

Молодым пациенткам, желающим сохранить фертильность, может быть предложена органосохраняющая операция после обсуждения рисков. Женщины со стадией IA любого типа или стадией IC1-2 с односторонним поражением и благоприятной гистологией могут быть кандидатами на сохранение здорового яичника и матки.

Лечение распространённого рака (III–IV стадии)

При распространённом раке цель операции — достичь полной или оптимальной циторедукции, то есть удалить всю видимую опухоль. Это значительно увеличивает общую выживаемость и время до прогрессирования. Для этого часто требуются обширные вмешательства: резекция кишечника, операции на диафрагме, удаление селезёнки и лимфодиссекция.

Доказано, что хирургическая экспертиза и специализированная подготовка повышают шансы на полное удаление опухоли. Поэтому пациенткам с распространённым заболеванием рекомендуется оперироваться в специализированных центрах с опытными командами.

Время операции относительно химиотерапии тщательно планируется. Стандартный подход для стадий III–IV — первичная циторедуктивная операция, если пациентка в состоянии её перенести и полная резекция возможна, с последующей системной терапией. Если полное удаление маловероятно или операция рискованна из-за сопутствующих заболеваний, сначала назначается химиотерапия.

После операции всем пациенткам с распространённым раком рекомендуется системная химиотерапия, иногда с добавлением антиангиогенных и поддерживающих препаратов. Стандартом является шесть циклов паклитаксела (175 мг/м²) плюс карбоплатин внутривенно каждые 3 недели.

При противопоказаниях к паклитакселу (аллергия, нейропатия)可以考虑 комбинация карбоплатина с доцетакселом или пегилированным липосомальным доксорубицином. Для ослабленных пациенток вариант — еженедельная химиотерапия сниженными дозами, что сохраняет эффективность и может улучшить качество жизни.

Источники информации

Оригинальная статья: Впервые диагностированный и рецидивирующий эпителиальный рак яичников: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

Авторы: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann от имени Комитета по рекомендациям ESMO

Публикация: Annals of Oncology, Том 34, Выпуск 10, 2023

Примечание: Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемых исследованиях и клинических рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии.