Оглавление
- Ключевые моменты
- Введение: понимание рака яичников
- Диагностика: как выявляется рак яичников
- Типы рака и молекулярные особенности
- Стадирование рака и оценка риска
- Лечение рака на ранней стадии (стадия I-II)
- Лечение распространенного рака (стадия III-IV)
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Эпителиальный рак яичников является второй по смертности гинекологической злокачественной опухолью во всем мире.
- Надежного метода скрининга не существует; большинство случаев диагностируется на поздних стадиях.
- Цель хирургического вмешательства — полное удаление опухоли; химиотерапия проводится препаратами платины в течение шести циклов.
- Существует пять различных подтипов, каждый из которых имеет разные генетические мутации и прогноз.
- Для отдельных пациентов с ранней стадией может рассматриваться вариант хирургического вмешательства с сохранением фертильности.
Введение: понимание рака яичников
Эпителиальный рак яичников (ЭРОЯ) представляет собой разнородную группу заболеваний с различными клиническими, патологическими и молекулярными характеристиками. Рак яичников является второй по смертности гинекологической злокачественной опухолью во всем мире после рака шейки матки и самой смертоносной в развитых странах. К сожалению, в 2020 году от рака яичников во всем мире умерло примерно 200 000 женщин.
Исследования за период с 1990 по 2019 год показывают, что наиболее развитые регионы имеют наибольшую распространенность и уровень смертности от этого заболевания. Несколько факторов могут влиять на риск развития рака яичников у женщины. Бессилие, отсутствие детей, гормональная терапия эстрогенами и ожирение были отмечены как факторы риска, которые могут объяснять рост заболеваемости в развитых странах.
К счастью, существуют некоторые защитные факторы. Использование оральных контрацептивов, особенно в течение длительного времени, и грудное вскармливание могут снизить заболеваемость. Недавнее крупное исследование выявило значительные различия в факторах риска для различных подтипов рака яичников. Большое количество детей, более ранний возраст наступления менопаузы и перевязка маточных труб наиболее сильно ассоциировались со снижением риска развития определенных типов рака, тогда как эндометриоз был связан с повышенным риском при других типах.
Диагностика: как выявляется рак яичников
В настоящее время надежного метода скрининга рака яичников не существует. Большинство женщин диагностируются на основании симптомов, при этом большинство случаев приходится на продвинутую стадию. Раннее распознавание симптомов имеет решающее значение, хотя это сложно, поскольку они могут быть неспецифическими. К распространенным симптомам относятся боль в животе или тазу, запор, диарея, учащенное мочеиспускание, вагинальное кровотечение, вздутие живота и усталость.
При продвинутой стадии скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и образование опухолевых масс приводят к вздутию, тошноте, потере аппетита, диспепсии и быстрому насыщению. Если заболевание распространяется на грудную полость, это может вызвать скопление жидкости и респираторные симптомы.
Стандартное диагностическое обследование пациентов с подозрением на эпителиальный рак яичников должно включать:
- Детальный сбор анамнеза и клинический осмотр
- Измерение уровня CA-125 в сыворотке крови (онкомаркер)
- Дополнительные онкомаркеры (CEA и CA19-9) для муцинозной карциномы
- Эндоскопия при повышении определенных онкомаркеров
- Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, выполненное опытным специалистом
- КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости и таза
- Патологическое исследование адекватного образца опухоли
- Цитологическая оценка плевральной жидкости при ее наличии
Анализ крови на CA-125 помогает в диагностике и повышается примерно у 85% пациентов с продвинутой стадией. Однако он менее полезен на ранних стадиях, так как повышается только примерно у 50% случаев ранней стадии. Важно отметить, что CA-125 не является специфичным для рака яичников маркером и может повышаться при других видах рака и доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз и кисты яичников.
Типы рака и молекулярные особенности
Эпителиальный рак яичников составляет большинство (примерно 90%) всех злокачественных новообразований яичников. Эксперты выделяют по крайней мере пять различных подтипов на основе детального анализа:
Серозная карцинома высокой степени злокачественности (HGSC) является наиболее распространенной, составляя 70% случаев. Эта агрессивная форма часто имеет генетические мутации в генах BRCA1/2 и хорошо отвечает на определенные таргетные терапии.
Эндометриоидная карцинома (EC) составляет 10% случаев и часто имеет другие генетические особенности, включая мутации CTNNB1 и ARID1A.
Светлоклеточная карцинома (CCC) представляет 6%-10% случаев и ассоциируется с мутациями ARID1A и PIK3CA.
Серозная карцинома низкой степени злокачественности (LGSC) составляет 5% случаев и обычно имеет мутации KRAS и BRAF.
Муцинозная карцинома (MC) составляет 3%-4% случаев с мутациями в генах CDKN2A и KRAS.
Каждый подтип представляет собой отдельное заболевание с различным происхождением, механизмом развития, клиническими проявлениями и прогнозом. Эта сложность подчеркивает важность точной классификации опухоли экспертами-патологами для принятия решений о персонализированном лечении.
Стадирование рака и оценка риска
Всем пациентам с раком яичников должно проводиться хирургическое стадирование в соответствии с системой Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO). Эта система классифицирует рак от стадии I (ограничен яичниками) до стадии IV (отдаленное распространение за пределы брюшной полости).
Существует сильная связь между объемом оставшейся после операции опухоли и выживаемостью пациента. Предоперационная визуализация может помочь предсказать, возможно ли полное удаление опухоли. Оценка позволяет дифференцировать распространение опухоли на поверхности органов от ее реального проникновения в ткань органа, что влияет на стадирование и решения о лечении.
Если по данным визуализации заболевание представляется подлежащим удалению и отсутствуют хирургические или медицинские противопоказания, следует провести хирургическое стадирование для изучения распространенности заболевания и оценки вероятности достижения оптимального удаления опухоли.
Лечение рака на ранней стадии (стадия I-II)
Цель хирургического вмешательства при раннем раке яичников — полное удаление опухоли и адекватное стадирование. Обычно это включает комплексные процедуры для определения точной распространенности процесса. Хирургическое стадирование предоставляет важную прогностическую информацию и определяет необходимость химиотерапии.
Примерно у 60% пациентов с видимым ранним раком яичников после комплексного хирургического стадирования выявляется более распространенное заболевание, что существенно влияет на решения о лечении и его результаты.
Для пациентов, которым необходима химиотерапия после операции, стандартное лечение состоит из шести циклов платиносодержащей химиотерапии. Исследования показывают, что польза от химиотерапии во многом зависит от конкретного подтипа рака:
Адъювантная химиотерапия обычно рекомендуется для большинства случаев рака стадии I-IIB, с использованием комбинации паклитаксела и карбоплатина или только карбоплатина в течение шести циклов. Однако польза неопределенна, и ее можно считать необязательной для некоторых подтипов с низким риском, включая серозную карциному низкой степени злокачественности стадии IB-IC, светлоклеточную карциному стадии IA-IC1, эндометриоидную карциному низкой степени злокачественности стадии IB-IC и определенные типы муцинозной карциномы.
Для молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, после тщательного обсуждения потенциальных рисков может рассматриваться хирургическое вмешательство с сохранением фертильности. Пациентки со стадией IA любого гистологического типа или стадией IC1-2 с односторонним поражением яичника и благоприятной гистологией могут быть кандидатами на сохранение непораженного яичника и матки.
Лечение распространенного рака (стадия III-IV)
При распространенном раке яичников хирургическое вмешательство направлено на достижение полного или оптимального циторедукции, то есть удаления всей видимой опухоли. Было показано, что это значительно увеличивает как общую выживаемость, так и выживаемость без прогрессирования. Достижение этой цели часто требует обширных хирургических процедур, которые могут включать резекцию кишечника, операции на диафрагме, удаление селезенки и лимфодиссекцию.
Сильные доказательства указывают на то, что хирургический опыт и специализированная подготовка значительно повышают полноту удаления опухоли. Таким образом, пациентам с распространенным заболеванием рекомендуется проходить операцию в специализированных центрах с соответствующей инфраструктурой и опытной командой.
Сроки проведения операции относительно химиотерапии тщательно обдумываются. Стандартным подходом для пациентов со стадией III-IV заболевания является первичная циторедуктивная операция, если пациент физически способен ее перенести и достижение полной резекции представляется возможным, с последующим системным лечением. Для пациентов, которым вряд ли удастся провести полную резекцию при первичной операции, или если обширная операция не переносится из-за других проблем со здоровьем, химиотерапия может быть назначена до операции.
После операции всем пациенткам с распространенным раком яичников рекомендуется системная химиотерапия, с рассмотрением возможности добавления антиангиогенной терапии и поддерживающего лечения. Стандартная химиотерапия состоит из шести циклов паклитаксела (175 мг/м²) плюс карбоплатин, вводимых внутривенно каждые 3 недели.
Для пациенток с противопоказаниями к паклитакселу (аллергия, нейропатия или непереносимость) можно рассмотреть комбинацию карбоплатина с доцетакселом или пегилированным липосомальным доксорубицином в качестве альтернативы. Для более ослабленных пациенток еженедельная химиотерапия с меньшими дозами обоих препаратов может быть вариантом, сохраняющим эффективность и потенциально улучшающим качество жизни.
Часто задаваемые вопросы
Каковы симптомы рака яичников?
Распространенные симптомы включают боль в животе или тазу, запор, диарею, учащенное мочеиспускание, вагинальное кровотечение, вздутие живота и усталость. При прогрессировании заболевания скопление жидкости в брюшной полости вызывает вздутие, тошноту, потерю аппетита и быстрое насыщение. Поражение грудной клетки может вызывать респираторные симптомы.
Как диагностируется рак яичников?
Диагностика включает подробный сбор анамнеза, клинический осмотр, измерение уровня CA-125 в сыворотке крови, трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, а также КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Требуется патологическое исследование образца опухоли. Уровень CA-125 повышен примерно у 85% пациентов с распространенными формами, но менее информативен при ранней стадии заболевания.
Какие варианты лечения доступны при раке яичников на ранней стадии?
Лечение рака яичников I–II стадии включает хирургическое удаление опухоли и стадирование. После операции обычно рекомендуется шесть циклов химиотерапии на основе препаратов платины. Для некоторых подтипов с низким риском рецидива химиотерапия может быть необязательной. Пациентам, планирующим сохранение фертильности, может рассматриваться органосохраняющая операция.
Почему рак яичников возвращается после лечения?
В статье не рассматривается конкретно причина рецидива рака яичников после лечения. Основной фокус сделан на диагностике, первичном лечении и рекомендациях по наблюдению. Рецидив может быть связан с остаточной болезнью после операции или врожденной устойчивостью определенных подтипов рака, однако в предоставленном тексте это не обсуждается.
Можно ли выявить рак яичников на ранней стадии с помощью скрининга?
В настоящее время надежного метода скрининга рака яичников не существует. Большинство женщин диагностируются на основании симптомов, и у большинства из них уже выявлена распространенная стадия заболевания. Анализы крови на CA-125 используются, но они неспецифичны и могут быть повышены при доброкачественных состояниях.
Что включает хирургическое стадирование при раке яичников на ранней стадии?
Хирургическое стадирование включает комплексные процедуры для определения точной распространенности заболевания. Оно предоставляет важнейшую прогностическую информацию и помогает решить, необходима ли химиотерапия. Примерно у 60% пациентов с клинически ранним раком яичников после стадирования выявляется более распространенное заболевание.
Какая стандартная химиотерапия применяется при распространенном раке яичников?
Стандартная схема химиотерапии включает шесть циклов паклитаксела (175 мг/м²) в комбинации с карбоплатином, которые вводятся внутривенно каждые 3 недели. Для пациентов, не переносящих паклитаксел, могут использоваться альтернативные схемы, такие как доцетаксел или пегилированный липосомальный доксорубицин в комбинации с карбоплатином. Для ослабленных пациентов возможен еженедельный режим введения в сниженных дозах.
У меня диагностировали рак яичников на ранней стадии, но я беспокоюсь об точности патологического заключения и о том, действительно ли мне нужна химиотерапия. Стоит ли получить второе мнение по диагнозу и плану лечения?
Второе мнение ценно, поскольку эпителиальный рак яичников имеет пять различных подтипов, каждый из которых отличается генетическими мутациями и прогнозом. Точная классификация экспертом-патологом имеет решающее значение для персонализированного лечения. При раке на ранней стадии химиотерапия обычно рекомендуется, однако для некоторых подтипов с низким риском ее польза неопределенна, и она может быть необязательной. Второе мнение поможет подтвердить ваш подтип и стадию, а также прояснить, действительно ли необходима химиотерапия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up
Authors: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann on behalf of the ESMO Guidelines Committee
Publication: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from the European Society for Medical Oncology.
