Современные подходы к лечению инфекции Helicobacter pylori: руководство для пациентов

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: понимание инфекции H. Pylori
• Связь H. pylori с раком желудка
• Тестирование на инфекцию H. Pylori
• Растущая проблема устойчивости к антибиотикам
• Современные варианты лечения
• Последние достижения в лечении H. Pylori
• Что это значит для пациентов
• Ограничения современных подходов
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• H. pylori поражает более половины населения мира и является основной причиной язв желудка и рака желудка.
• Растущая устойчивость к антибиотикам привела к появлению новых рекомендаций, предписывающих четырехкомпонентную терапию.
• FDA одобрило Talicia в 2019 году — тройную терапию на основе рифабутина для лечения H. pylori.
• Согласно метаанализу, эрадикационная терапия снижает риск рака желудка на 46%.
• Висмутсодержащая квадротерапия эффективна независимо от резистентности к кларитромицину.

Введение: понимание инфекции H. Pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) — одна из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций у людей, поражающая примерно 4,4 миллиарда человек во всем мире. Распространенность инфекции значительно различается в разных популяциях: от 28% до 84% в зависимости от географического положения и демографических факторов.

В Северной Америке показатели инфицированности выше среди людей, родившихся за пределами континента, по сравнению с родившимися здесь. Однако некоторые сообщества в Северной Америке по-прежнему демонстрируют высокие показатели распространенности, которые варьируют в зависимости от социально-экономического статуса и расы/этнической принадлежности. Как правило, неиспаноязычные белые популяции имеют более низкие показатели инфицированности по сравнению с афроамериканцами, латиноамериканцами, коренными американцами, коренными жителями Аляски и американцами корейского или китайского происхождения.

Инфекция H. pylori играет решающую роль в развитии нескольких серьезных заболеваний пищеварительной системы, включая гастрит (воспаление желудка), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и MALT-лимфому желудка. По этой причине медицинские руководства рекомендуют эрадикационную терапию инфицированным пациентам, особенно тем, у кого есть симптомы или тревожные данные анамнеза.

Связь H. pylori с раком желудка

H. pylori классифицируется как желудочный канцероген, ответственный за до 89% случаев рака желудка некардиальной локализации в мире. Только в 2018 году H. pylori вызвал, по оценкам, 810 000 новых случаев аденокарциномы желудка некардиальной локализации во всем мире, что делает его ведущей причиной рака, связанного с инфекцией, — опережая вирус папилломы человека высокого онкогенного риска и вирусы гепатита B и C.

Американское онкологическое общество оценивает, что в 2020 году в США будет 27 600 новых случаев рака желудка и 11 010 связанных с ним смертей. Важно, что бремя аденокарциномы желудка в США превышает таковое для обоих типов рака пищевода вместе взятых.

Убедительные доказательства теперь показывают, что эрадикация инфекции H. pylori у бессимптомных лиц значительно снижает риск рака:

• Ретроспективное исследование 371 813 ветеранов США с инфекцией H. pylori выявило значительно сниженный риск рака желудка среди лиц с подтвержденной эрадикацией
• Обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований показал, что эрадикационная терапия H. pylori снизила заболеваемость раком желудка на 46% и смертность на 39%
• У пациентов, перенесших эндоскопическую резекцию ранней неоплазии желудка, риск развития последующего рака желудка после эрадикационной терапии был снижен на 51%
• Рандомизированное исследование в Южной Корее продемонстрировало снижение риска рака желудка среди лиц, у которых родственники первой степени родства имели рак желудка

Тестирование на инфекцию H. Pylori

Для выявления инфекции H. pylori доступны несколько методов тестирования, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения. К неинвазивным тестам относятся дыхательный тест с мочевиной (UBT), анализ кала на антиген и серология (исследование антител в крови).

Серологическое тестирование больше не рекомендуется из-за его низкой прогностической ценности положительного результата в популяциях с низкой распространенностью, таких как США. Кроме того, серологические тесты могут оставаться положительными даже после успешной эрадикации. Дыхательный тест с мочевиной и анализ кала на антиген обладают более высокой чувствительностью и специфичностью, выявляют только активную инфекцию и одобрены как для первичной диагностики, так и для подтверждения эрадикации после лечения.

Инвазивные методы тестирования требуют верхней эндоскопии для получения биоптатов желудка для:

• Тестирование уреазной активности (простое, недорогое, но подвержено вариабельности интерпретации)
• Гистопатологическое исследование (позволяет оценить воспаление слизистой оболочки и изменения тканей)
• Посев с определением чувствительности (дает данные об антибиотикорезистентности, но технически сложен)

Для точного тестирования после лечения пациенты должны прекратить прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) как минимум на 2 недели, а антибиотиков/соединений висмута — на 4 недели, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.

Растущая проблема устойчивости к антибиотикам

Устойчивость к антибиотикам стала серьезной проблемой в лечении H. pylori, значительно снижая эффективность многих традиционных схем. Всемирная организация здравоохранения включила H. pylori в число 12 видов бактерий, требующих высокоприоритетных стратегий для разработки новых антибиотиков, — главным образом из-за высоких показателей устойчивости к кларитромицину.

В отличие от большинства бактериальных инфекций, при которых лечение определяется тестированием на чувствительность к антибиотикам, лечение H. pylori в Северной Америке остается в значительной степени эмпирическим из-за ограниченной доступности тестирования на резистентность. За последние 20 лет только две публикации — охватывающие менее 500 штаммов H. pylori — описали характеристики резистентности в США.

Модели резистентности демонстрируют тревожные тенденции:

• Штаммы H. pylori почти всегда остаются чувствительными к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину
• Схемы, содержащие кларитромицин или фторхинолоны, становятся все менее эффективными из-за растущей резистентности
• Молекулярно-генетическое тестирование может выявлять резистентность к кларитромицину и левофлоксацину, но не подходит для определения резистентности к метронидазолу

Эксперты призвали создать постоянные регистры эпиднадзора для отслеживания моделей резистентности и выбора более эффективного лечения, подобно системам, уже внедренным в Европе.

Текущие варианты лечения

Все руководства по лечению сходятся в том, что успешная эрадикация H. pylori с первой попытки имеет решающее значение для того, чтобы избежать повторного лечения, снизить затраты и тревожность и предотвратить дальнейшее развитие резистентных штаммов. Поскольку данные о чувствительности к антибиотикам редко доступны, при выборе эмпирической терапии первой линии следует учитывать предыдущий опыт приема антибиотиков пациентом, наличие аллергии на пенициллин и известные локальные модели резистентности.

Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов 2017 года рекомендует несколько вариантов первой линии:

• Висмутсодержащая квадротерапия (BQT): содержит ИПП, висмут, тетрациклин и метронидазол
• Сопутствующая/невисмутсодержащая квадротерапия: содержит ИПП, кларитромицин, амоксициллин и нитроимидазол
• Тройная терапия на основе кларитромицина: рекомендуется только в регионах с известной резистентностью к кларитромицину ниже 15%

BQT особенно ценна, поскольку ее эффективность не снижается из-за резистентности к кларитромицину и она не вызывает опасений у пациентов с аллергией на пенициллин. Недавнее ретроспективное исследование из Род-Айленда показало, что BQT обеспечила 87% эрадикации, когда включала тетрациклин (при замене на доксициклин показатели были ниже).

Для пациентов, у которых терапия первой линии не дала результата, варианты второй линии включают BQT (если она не применялась изначально) или тройную терапию на основе левофлоксацина (если фторхинолоны не использовались в первой линии). После нескольких неудачных попыток идеальными являются схемы резервной терапии, подобранные на основе тестирования на чувствительность, хотя в Северной Америке они часто недоступны.

Последние разработки в лечении H. pylori

Несколько перспективных разработок меняют ландшафт лечения H. pylori. В 2019 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Talicia® — комбинированный препарат, содержащий омепразол, рифабутин и амоксициллин. Это первая и единственная одобренная FDA терапия H. pylori на основе рифабутина.

В исследовании «ERADICATE Hp2» эта комбинация успешно обеспечила эрадикацию H. pylori у 84% пациентов по сравнению с 58% среди тех, кто получал те же дозы омепразола и амоксициллина без рифабутина. Рекомендуемая схема — четыре капсулы три раза в день в течение 14 дней, что обеспечивает суммарные суточные дозы: омепразол 120 mg, рифабутин 150 mg и амоксициллин 3 g.

Другие области разработки включают:

• Высокодозная двойная терапия: Лечение высокодозным ИПП и амоксициллином в дозе не менее 3 g/day в течение 14 дней обеспечило показатели эрадикации 70-89% у пациентов с неудачами предшествующего лечения
• Вонопразан: Этот первый в своем классе калий-конкурентный блокатор кислоты (P-CAB) обеспечивает более быстрое, выраженное и продолжительное подавление кислотности, чем ИПП
• Молекулярно-генетическое тестирование: Разработка молекулярно-генетического тестирования на основе кала, которое могло бы устранить необходимость эндоскопии для тестирования на резистентность

Исследователи также изучают специфичные для H. pylori мишени для разработки лекарственных препаратов на основе секвенированных геномов H. pylori, хотя интерес фармацевтической индустрии ограничен из-за распространенности инфекции в более бедных странах и разового характера лечения.

Что это значит для пациентов

Развивающееся понимание H. pylori имеет значительные последствия для помощи пациентам. Во-первых, установленная связь между H. pylori и раком желудка означает, что эрадикационная терапия служит важной стратегией профилактики рака, особенно для лиц высокого риска, включая людей с семейным анамнезом рака желудка или предраковыми изменениями желудка.

Во-вторых, рост устойчивости к антибиотикам означает, что пациенты должны сообщать своим врачам полную историю приема антибиотиков, чтобы помочь выбрать подходящее лечение. Пациенты, сообщающие об аллергии на пенициллин, должны знать, что более 90% из них могут безопасно получать амоксициллин после соответствующей отрицательной кожной пробы, что особенно важно при неудаче первоначального лечения.

В-третьих, сложность современных схем лечения H. pylori (обычно включающих 10-14 дней приема нескольких препаратов в разное время) требует тщательного соблюдения режима для успешной эрадикации. Разработка комбинированных препаратов, таких как Talicia®, может упростить лечение и повысить приверженность.

Ограничения текущих подходов

На современное ведение H. pylori влияют несколько важных ограничений. Нехватка локальных данных о резистентности к антибиотикам в Северной Америке затрудняет выбор лечения на основе доказательств. Не зная региональных закономерностей резистентности, врачи вынуждены полагаться на эмпирический выбор лечения, который может быть неоптимальным для конкретных пациентов.

Ограниченная доступность тестирования на чувствительность представляет собой еще одно серьезное ограничение. Тестирование на основе культуры требует строгих условий транспортировки, занимает несколько дней и не является широкодоступным. Молекулярные методы выявления мутаций резистентности в настоящее время не одобрены для клинического применения в Северной Америке.

Дополнительные ограничения включают:

• В настоящее время отсутствует валидированное молекулярно-генетическое тестирование на основе кала, несмотря на его потенциал революционизировать терапию с учетом данных о резистентности
• Недостаточные инвестиции фармацевтической индустрии в разработку препаратов, специфичных для H. pylori
• Неодинаковое страховое покрытие новых вариантов лечения и комбинированных препаратов
• Ограниченная осведомленность врачей первичного звена об обновленных рекомендациях по лечению

Рекомендации для пациентов

Основываясь на текущих данных, пациентам с инфекцией H. pylori следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. Пройти надлежащее тестирование: Если у вас есть симптомы или факторы риска, спросите о дыхательном тесте с мочевиной или анализе кала на антиген, а не о серологическом исследовании, чтобы получить более точные результаты
2. Полностью пройдите назначенное лечение: Завершите полный курс антибиотиков строго по назначению, даже если симптомы быстро улучшатся
3. Подтвердите эрадикацию: Обязательно пройдите контрольное обследование через 4+ недели после завершения лечения, чтобы подтвердить успешную эрадикацию
4. Обсудите историю приема антибиотиков: Предоставьте врачу полную информацию о ранее применявшихся антибиотиках, чтобы помочь выбрать подходящую схему лечения
5. Рассмотрите аллергологическое тестирование: Если вы сообщаете об аллергии на пенициллин, но начальное лечение оказалось неэффективным, обсудите с врачом аллергологическое тестирование, чтобы потенциально расширить варианты лечения
6. Спросите о новых вариантах: Поинтересуйтесь недавно одобренными комбинированными схемами терапии, которые могут быть более удобными и эффективными

Пациентам с семейным анамнезом рака желудка или относящимся к этническим группам высокого риска следует обсудить с врачом тестирование на H. pylori даже при отсутствии симптомов, учитывая значительное снижение риска рака, связанное с эрадикацией.

Часто задаваемые вопросы

Какие существуют варианты лечения H. pylori?

Варианты лечения включают висмутсодержащую квадротерапию, сопутствующую терапию и тройную терапию на основе кларитромицина в регионах с низкой резистентностью. Одобренный FDA препарат Talicia сочетает омепразол, рифабутин и амоксициллин. Также применяется высокодозная двойная терапия с ИПП и амоксициллином. Лечение обычно длится 10-14 дней.

Почему H. pylori возвращается после лечения?

H. pylori может сохраняться после лечения из-за устойчивости к антибиотикам, которая встречается все чаще. Резистентность к кларитромицину и фторхинолонам снижает эффективность стандартных схем. Неполное соблюдение полного курса антибиотиков также может привести к неэффективности лечения. Контрольное обследование необходимо для подтверждения эрадикации.

Как диагностируют инфекцию H. pylori?

Рекомендуются неинвазивные тесты, такие как дыхательный тест с мочевиной и анализ кала на антиген, поскольку они выявляют активную инфекцию. Серологическое исследование больше не рекомендуется из-за низкой точности. Инвазивное тестирование с помощью эндоскопии позволяет взять биопсию для посева и определения чувствительности, но применяется реже. Перед тестированием пациенты должны прекратить прием ИПП и антибиотиков, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.

Как инфекция H. pylori повышает риск рака желудка?

H. pylori классифицируется как канцероген для желудка и ответственен за до 89% случаев некардиального рака желудка во всём мире. Эрадикация инфекции значительно снижает риск рака. Исследования показывают, что успешная эрадикация снижает заболеваемость раком желудка на 46% и смертность на 39%, а также снижает риск на 51% у пациентов, перенёсших эндоскопическую резекцию ранней неоплазии желудка.

Что представляет собой новый одобренный FDA препарат для лечения H. pylori и насколько он эффективен?

В 2019 году FDA одобрило Talicia — комбинированный препарат, содержащий омепразол, рифабутин и амоксициллин. Это первая и единственная одобренная FDA схема терапии H. pylori на основе рифабутина. В исследовании ERADICATE Hp2 он обеспечил эрадикацию H. pylori у 84% пациентов по сравнению с 58% при применении только омепразола и амоксициллина. Схема приема: четыре капсулы три раза в день в течение 14 дней.

Почему устойчивость к антибиотикам становится все более серьезной проблемой при лечении H. pylori?

Устойчивость к антибиотикам, особенно к кларитромицину, растет и снижает эффективность традиционных методов лечения. Всемирная организация здравоохранения включила H. pylori в список 12 бактерий, для борьбы с которыми приоритетно требуются новые антибиотики. Схемы, содержащие кларитромицин или фторхинолоны, становятся все менее эффективными, тогда как амоксициллин, тетрациклин и рифабутин остаются почти всегда эффективными.

Что делать, если первое лечение H. pylori оказалось неэффективным?

Если терапия первой линии неэффективна, варианты второй линии включают висмутсодержащую квадротерапию (если она не применялась изначально) или тройную терапию на основе левофлоксацина (если фторхинолоны не использовались на первой линии). После нескольких неудач идеальным вариантом является определение чувствительности, но в Северной Америке оно часто недоступно. Всегда сообщайте врачу полную историю приема антибиотиков, чтобы помочь подобрать повторное лечение.

Стоит ли мне получить второе мнение перед началом лечения инфекции H. pylori, особенно если я ранее принимал антибиотики или у меня аллергия на пенициллин?

Второе мнение может быть полезным перед началом лечения инфекции H. pylori, особенно если у вас ранее был прием антибиотиков или аллергия на пенициллин, потому что устойчивость к антибиотикам становится все более серьезной проблемой, а лечение обычно эмпирическое. Если начальная терапия оказалась неэффективной, второе мнение может помочь выявить альтернативные схемы, такие как висмутсодержащая квадротерапия или более новые варианты, например Talicia. Оно также может прояснить, целесообразно ли проводить тестирование на аллергию, поскольку более 90% пациентов с заявленной аллергией на пенициллин могут безопасно получать амоксициллин после отрицательного кожного теста. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Update on the Management of Helicobacter pylori Infection

Authors: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Affiliation: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine

Publication: Current Treatment Options in Gastroenterology

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and maintains the scientific content and conclusions of the original publication while making it accessible to educated patients.