Физические упражнения до и после операции по поводу колоректального рака: снижают ли они усталость?

Резюме: В рандомизированном исследовании с участием 518 пациентов с колоректальным раком пациенты, которым было рекомендовано выполнять умеренные физические упражнения без наблюдения врача в течение двух недель до операции и четырех недель после нее, сообщали о меньшей усталости по сравнению с теми, кто получал стандартную помощь. Разница через четыре недели после операции составила 3,75 балла по 100-балльной шкале усталости (95% ДИ от 0,01 до 7,49; p=0,05), а среди пациентов, которые фактически выполнили программу упражнений в полном объеме, разница была несколько больше и сохранялась вплоть до 12 месяцев. Программа физических упражнений не оказывала влияния на качество жизни пациентов, уровень боли или степень их психологического восстановления.

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: почему важна усталость после онкологических операций
• Что представляет собой исследование PHYSSURG-C?
• Кто принимал участие в этом исследовании?
• Что включала в себя программа физических упражнений?
• Как исследователи измеряли усталость, качество жизни, боль и психологическое восстановление
• Как анализировались данные
• Ключевой вывод 1: уровень усталости был ниже в группе физических упражнений
• Ключевой вывод 2: качество жизни не изменилось
• Ключевой вывод 3: уровень боли не изменился
• Ключевой вывод 4: степень психологического восстановления не различалась
• Достаточно ли велики эти различия, чтобы пациенты их заметили?
• Как эти результаты сравниваются с другими исследованиями
• Что это означает для пациентов
• Ограничения: что это исследование не смогло доказать
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• В рандомизированном исследовании с участием 518 пациентов с колоректальным раком неконтролируемые умеренные физические нагрузки до и после операции были связаны со снижением уровня усталости через четыре недели, однако этот результат находился на границе статистической значимости.
• Среди пациентов, которые выполнили программу упражнений в соответствии с планом, польза для снижения усталости была немного больше и оставалась статистически значимой через 12 месяцев.
• Программа упражнений не влияла на качество жизни, уровень боли или психическое восстановление ни в один из измеренных моменты времени.
• Авторы описывают эти результаты как исследовательские вторичные анализы и призывают к осторожной интерпретации; необходимы дальнейшие исследования для определения роли данного подхода с упражнениями.
• Пациентам, рассматривающим возможность физических нагрузок вокруг операции, следует сначала проконсультироваться со своей хирургической командой и стремиться к умеренной интенсивности, например, 30 минут ежедневной ходьбы, езды на велосипеде, плавания или бега.

Введение: Почему усталость после онкологической операции имеет значение

Лечение рака часто вызывает усталость — глубокую утомляемость, которая не проходит даже после отдыха. Это отличается от простого чувства сонливости после плохой ночи, и оно может сохраняться в течение месяцев после операции.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что низкий уровень физической активности влияет на риск развития рака, включая колоректальный рак (рак толстой или прямой кишки). Для общего здоровья ВОЗ рекомендует взрослым 150–300 минут аэробной физической активности средней интенсивности в неделю. Это составляет примерно 30 минут в день, пять дней в неделю.

Преабилитация (предварительная реабилитация до лечения, иногда сокращенно «прехаб») означает физическую подготовку перед операцией. Она изучалась при нескольких типах рака органов брюшной полости, однако систематический обзор показал, что программы преабилитации настолько различаются — некоторые включают только упражнения, другие добавляют питание или психологическую поддержку, — что невозможно сделать однозначный общий вывод.

Для пациентов с колоректальным раком исследователи выдвинули гипотезу о том, что преабилитация до лечения может улучшить физическую силу, восстановление и снизить риск послеоперационных осложнений. Однако данные противоречивы. Недавний метаанализ (исследование, объединяющее результаты многих исследований) тренировок высокой или умеренной интенсивности одного компонента у пациентов с колоректальным раком дал противоречивые результаты. Рандомизированные исследования многокомпонентных программ у ослабленных пациентов, перенесших крупную операцию на органах брюшной полости или по поводу колоректального рака, также сообщали о противоречивых данных относительно осложнений после операции.

Предыдущие исследования показали, что усталость и психическое здоровье могут улучшиться после физических тренировок у пациентов с раком. Обзор 11 исследований с низким риском систематической ошибки сообщил об улучшении усталости после контролируемых упражнений. А в исследовании при раке молочной груди программа высокоинтенсивных интервальных тренировок плюс силовые тренировки превзошла обычную помощь по уровню усталости, боли и эмоционального функционирования. Исследователи текущего исследования хотели узнать, может ли нечто подобное — но более простое и легкое в реализации — помочь пациентам с колоректальным раком.

Что такое исследование PHYSSURG-C?

PHYSSURG-C было проспективным, рандомизированным, контролируемым, открытым исследованием превосходства, проведенным в шести шведских больницах. «Проспективное» означает, что пациенты наблюдались вперед во времени. «Рандомизированное» означает, что пациенты были распределены в группу лечения случайным образом, а не по собственному выбору. «Открытое» означает, что пациенты и их опекуны знали, к какой группе они относятся. «Превосходство» означает, что исследование было спроектировано для проверки того, является ли один подход лучшим, чем другой. Регистрационный номер исследования: NCT02299596.

Основной целью PHYSSURG-C было выяснение того, улучшает ли дополнительная физическая активность до и после операцию краткосрочное восстановление. Первичным исходом была самооценка физического восстановления через четыре недели после операции — и этот исход не показал различий между группами. Обсуждаемая здесь статья представляет собой вторичный исследовательский анализ, рассматривающий усталость и другие исходы, измеренные в ходе исследования.

Исходное исследование имело более сложную историю с размером выборки. Оно началось с расчета размера выборки на основе первичного исхода физического восстановления. Поскольку исследователи имели ограниченные знания о ожидаемом размере эффекта, внешняя группа провела запланированный промежуточный анализ после первых 100 рандомизаций и пересчитала размер выборки, что привело к его увеличению. Дальнейшее увеличение последовало позже, когда стало ясно, что больше пациентов, чем ожидалось, выбывают из исследования. Важно отметить, что расчет размера выборки для вторичных исходов, проанализированных здесь — усталости, качества жизни, боли и психического восстановления, — не проводился.

Кто участвовал в этом исследовании?

В период с 22 января 2015 года по 28 мая 2020 года исследование проверило 1870 человек на соответствие критериям. Из них 1109 не подошли по причинам, включая отказ от участия (409), слишком мало времени до операции (399), отсутствие физиотерапевта (83), языковые или когнитивные барьеры (77), упущенные пациенты (55), невозможность выполнить вмешательство (36), отсутствие медицинской сестры по исследованиям (34) и другие причины (90).

Всего в исследование было включено 761 пациент и рандомизировано: 379 в группу вмешательства и 382 в контрольную группу. В ходе наблюдения 62 человека из группы вмешательства были исключены (32 отозвали согласие, 30 по другим причинам), а 31 человек из контрольной группы был исключен (13 отозвали согласие, 18 по другим причинам). Еще 30 пациентов из группы вмешательства и 22 пациента из контрольной группы выбыли из наблюдения, включая 9 и 6 смертей соответственно. Через 12 месяцев в исследовании осталось 287 пациентов из группы вмешательства и 329 пациентов из контрольной группы, и 518 пациентов вернули анкеты через 12 месяцев: 250 в группе вмешательства и 268 в контрольной группе. Эти 518 пациентов составляют популяцию для анализа в данном исследовании.

Две группы были очень похожи на старте. Медианный возраст составлял 70 лет в обеих группах. В группе вмешательства 39% (около 4 из 10) составляли женщины и 61% — мужчины; в контрольной группе 41% (около 4 из 10) составляли женщины и 59% — мужчины. Медианный индекс массы тела (ИМТ, показатель соотношения веса и роста) составил 25,4 в группе вмешательства и 25,3 в контрольной группе.

Уровень образования был сопоставим: около 21% в каждой группе имели только обязательное среднее образование, примерно 41% и 46% завершили обучение в старшей школе, а 38% и 33% имели высшее образование. Большинство пациентов родились в Швеции (87% и 88%). Около двух третей были на пенсии (66% и 63%), около 29% и 26% работали, а 5,4% и 10% находились на больничном или были безработными. Большинство состояли в браке или жили с партнером (73% и 76%).

Мало пациентов курили активно (2,5% и 2,7%). О рисковом уровне потребления алкоголя сообщили 15% группы вмешательства и 18% контрольной группы. На исходном этапе большинство пациентов описывали себя как ведущих некоторую физическую активность (68% и 67%), в то время как 15% и 17% вели сидячий образ жизни, 16% и 15% занимались регулярной физической активностью и тренировками, а менее 2% в каждой группе занимались регулярными интенсивными физическими тренировками.

Сопутствующие заболевания (другие состояния здоровья) были схожи между группами: сердечно-сосудистое заболевание затронуло 40% и 38%, диабет — 13% и 11%, легочные заболевания — 2,8% и 3,4%, неврологические заболевания — 2,4% и 1,5%, а психические расстройства — 6,4% и 8,6%. О других заболеваниях сообщили 37% и 41%.

Стадии опухоли были в целом сопоставимы. Стадия I затронула 30% обеих групп, стадия II — 25% и 31%, стадия III — 39% и 31%, а стадия IV — 5,7% и 7,6%. Используя классификацию Американского общества анестезиологов (ASA) — шкалу физической пригодности для хирургического вмешательства от 1 (здоровый) до 4 (тяжелое заболевание) — большинство пациентов имели статус ASA 2 (63% и 62%) или ASA 1 (20% и 18%). Типы операций: резекция толстой кишки (52% и 45%), передняя резекция (28% и 33%) и абдоминоперинеальное иссечение (20% и 21%).

Что включала программа упражнений?

Вмешательство было намеренно спроектировано как практичное. Пациенты в группе вмешательства встречались с физиотерапевтом (специалистом по лечебной физкультуре) в момент присоединения к исследованию. Вместе они обсуждали, какие физические активности подходят пациенту, и физиотерапевт давал инструкции по тренировке дыхательных мышц — упражнениям, укрепляющим мышцы дыхания, включая то, как регулировать сопротивление на тренажере.

Физиотерапевт слушал, какие активности пациент уже выполняет, и обычно рекомендовал ходьбу, бег, плавание или езду на велосипеде. Целевая интенсивность была «средней», определяемой как упражнение, вызывающее одышку, но позволяющее продолжать говорить.

• Аэробные упражнения: 30 минут в день при относительной средней интенсивности, соответствующей рекомендациям ВОЗ для взрослых
• Тренировка дыхательных мышц: 30 повторений дважды в день (30 × 2)
• Временные рамки: Начиная за 14 дней до операции, затем продолжая в течение четырех недель после выписки из больницы — но аэробные упражнения только после операции

Программа проводилась без надзора, то есть пациенты занимались самостоятельно, а не в клинике или на тренировках под присмотром. Для поддержки приверженности пациенты в группе вмешательства получали два телефонных звонка: один через неделю после начала предоперационного периода (напоминание о смене сопротивления на дыхательном тренажере и поощрение продолжать аэробные тренировки) и снова через три недели после операции (поощрение к аэробной активности). Пациенты также записывали свою физическую активность в дневник в течение двух недель до операции.

Исследователи выбрали эту прагматичную модель по причине: если она сработает, ее будет легче внедрить в рутинную практику, чем надзорные, интенсивные многокомпонентные программы.

Как исследователи измеряли усталость, качество жизни, боль и ментальное восстановление

Пациенты заполняли анкеты в трех временных точках: на исходном этапе (до операции), через 4 недели после операции и через 12 месяцев после операции. Все вопросы были сформулированы так, чтобы охватить ситуацию за последние 4 недели.

Усталость измерялась с помощью домена жизнеспособности инструмента RAND-36, широко используемого опроса здоровья. «Жизнеспособность» здесь работает как зеркальное отражение усталости: шкала идет от 0 до 100, где низкие баллы означают чувство истощения, а высокие — чувство полноты энергии. Домен основан на 4 вопросах. Шведский перевод RAND-36 показал эквивалентность содержания оригиналу, с надежностью внутренней согласованности (показатель того, насколько последовательно вопросы измеряют одно и то же) выше 0,8.

Качество жизни измерялось с помощью вертикальной визуальной аналоговой шкалы (VAS) опросника EQ-5D-3L, который просит пациентов оценить свое здоровье от 0 (худшее возможное здоровье) до 100 (лучшее возможное здоровье).

Боль измерялась с помощью Краткого опросника боли в сокращенной форме (BPI-SF), инструмента, разработанного специально для пациентов с раком. Исследователи использовали измерение «влияния» — то есть, насколько боль влияла на повседневную жизнь пациентов — на основе семи вопросов. Балл рассчитывался как среднее значение по пунктам влияния, когда отвечено было хотя бы на четыре из семи вопросов. BPI-SF продемонстрировал высокую внутреннюю согласованность в популяциях онкологических пациентов в нескольких странах, с показателями надежности от 0,77 до 0,91 в целом и от 0,89 до 0,92 для пунктов влияния боли.

Ментальное восстановление измерялось одним вопросом, разработанным исследовательской группой: «Насколько вы чувствуете себя ментально восстановившимся после операции?» Пациенты выбирали из пяти ответов, начиная от «Не относится, я не чувствую восстановления» через 25%, 50% и 75% восстановления, вплоть до «Я чувствую себя полностью восстановленным.»

Клинические данные — детали опухоли, классификация ASA, радикальность операции, хирургическая техника и патологические заключения — были получены из медицинских карт и Шведского регистра колоректального рака (SCRCR), национальной базы данных с высокой валидностью для используемых переменных.

Как проводился анализ данных

Основные анализы проводились в соответствии с принципом intention-to-treat. Это означает, что каждый пациент анализировался в той группе, в которую он был случайным образом распределен, независимо от того, следовал ли он программе или нет. Принцип intention-to-treat дает наиболее честное представление о том, что происходит, когда лечение предлагается в реальной жизни.

Исследователи также провели per protocol анализы для исследовательских целей. Они рассматривают то, что произошло среди пациентов, которые фактически выполнили вмешательство так, как планировалось. В данном исследовании пациент считался соответствующим критериям "per protocol", если он был случайным образом распределен в группу вмешательства и его дневник упражнений показывал предоперационные упражнения — тренировку дыхательных мышц, аэробные упражнения или оба вида — как минимум в течение восьми дней. Пациенты, случайным образом распределенные в группу вмешательства, которые не вернули дневники или чьи дневники не соответствовали этому порогу, были исключены из анализа per protocol. Все пациенты, случайным образом распределенные в контрольную группу, анализировались как контрольные.

Для сравнения усталости, качества жизни и боли на 4-й неделе и через 12 месяцев использовались линейные смешанные модели. Результаты представлены в виде разности средних значений с 95% доверительными интервалами (ДИ) и p-значениями. Для оценки ментального восстановления использовались модели порядковой регрессии. Модели были скорректированы по исходным значениям, точке времени (4 недели или 12 месяцев), взаимодействию между временем и лечением, а также по факторам, используемым для балансировки рандомизации: локализация опухоли (ободочная кишка или прямая кишка), неоадъювантная терапия (отсутствует, лучевая терапия или химиолучевая терапия) и тип операции (открытая или лапароскопическая).

Пропущенные значения обрабатывались методом последовательного исключения (listwise deletion), что означало исключение пациента из конкретного анализа, если у него отсутствовали необходимые для него данные. Поскольку это были исследовательские анализы вторичных исходов, коррекция на множественное тестирование не проводилась — технический момент, имеющий значение для интерпретации, о котором сами авторы указывают отдельно. Анализы выполнялись в R версии 4.3.2.

Ключевой вывод 1: Усталость была ниже в группе упражнений

Это был главный результат. Если смотреть на сырые медианные оценки, группа вмешательства начинала с немного более низкой жизненной энергии, чем контрольная группа, на исходном уровне (65 против 70 по шкале от 0 до 100), но сообщала о более высокой жизненной энергии — то есть меньшей усталости — через 4 недели после операции (60 против 55) и через 12 месяцев (75 против 70).

В анализе intention-to-treat разность средних значений усталости через 4 недели после операции составила 3,75 балла в пользу группы вмешательства (95% ДИ от 0,01 до 7,49; p = 0,05). Через 12 месяцев разность средних значений составила 2,63 балла (95% ДИ от −0,97 до 6,22; p = 0,15), что не было статистически значимым.

В анализе per protocol — среди пациентов, которые фактически выполняли упражнения так, как планировалось — картина была более выраженной:

• Через 4 недели после операции: разность средних значений 4,04 балла (95% ДИ от 0,14 до 7,93; p = 0,04)
• Через 12 месяцев после операции: разность средних значений 4,29 балла (95% ДИ от 0,44 до 8,14; p = 0,03)

Простыми словами, p-значение 0,05 означает, что существует около 5% вероятности — примерно 1 из 20 — что такая большая разница могла бы появиться чисто случайно, если бы вмешательство действительно не оказывало эффекта. p-значение 0,04 или 0,03 означает, что эта вероятность составляет около 1 из 25 или 1 из 33. Это пограничные результаты, находящиеся на границе общепринятой статистической значимости, а не подавляющие.

Ключевой вывод 2: Качество жизни не изменилось

Оценки качества жизни были схожими между группами во все моменты времени. Медианные оценки по шкале EQ-5D от 0 до 100 составили 74 (вмешательство) против 75 (контроль) на исходном уровне, 75 против 70 через 4 недели и 80 против 80 через 12 месяцев.

В статистических моделях различий не было выявлено:

• Через 4 недели: разность средних значений 1,38 балла (95% ДИ от −2,17 до 4,92; p = 0,45)
• Через 12 месяцев: разность средних значений 0,14 балла (95% ДИ от −3,25 до 3,54; p = 0,93)
• Per protocol через 4 недели: разность средних значений 1,25 балла (95% ДИ от −2,49 до 4,99; p = 0,51)
• Per protocol через 12 месяцев: разность средних значений 2,09 балла (95% ДИ от −1,57 до 5,75; p = 0,26)

Поскольку каждый доверительный интервал пересекает ноль, эти результаты согласуются с отсутствием реальной разницы.

Ключевой вывод 3: Боль не изменилась

Показатели влияния боли на жизнь были практически одинаковыми в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения. Медианные значения (по шкале влияния BPI-SF) составляли 3 (группа вмешательства) против 3 (контрольная группа) на исходном уровне, 3 против 3 через 4 недели и 3 против 3 через 12 месяцев.

Статистически разница через 4 недели составила −0,18 балла (95% ДИ от −0,83 до 0,48; p = 0,59), а через 12 месяцев — −0,07 балла (95% ДИ от −0,72 до 0,58; p = 0,84). Анализ по протоколу также не выявил различий в уровне боли или качестве жизни.

Стоит отметить, что в опроснике по оценке боли было много пропущенных данных: данные об исходном уровне боли отсутствовали у 145 пациентов группы вмешательства и у 152 пациентов контрольной группы, а на этапе последующего наблюдения отсутствовало аналогичное количество данных. Это делает результаты по боли менее достоверными, чем результаты по усталости.

Ключевой вывод 4: Психическое восстановление не различалось

В обеих группах со временем отмечалось более полное психическое восстановление, однако значимых различий между группами ни в один из периодов наблюдения не было.

Через 4 недели после операции о полном психическом восстановлении сообщили 42% пациентов группы вмешательства (примерно 4 из 10) и 45% пациентов контрольной группы. О том, что они не чувствуют восстановления, сообщили 3% и 6% соответственно. Подробная разбивка данных через 4 недели:

• Не восстановились: 7 пациентов (3%) в группе вмешательства против 14 (6%) в контрольной группе
• Восстановились на 25%: 18 (9%) против 19 (8%)
• Восстановились на 50%: 34 (16%) против 27 (11%)
• Восстановились на 75%: 64 (30%) против 75 (30%)
• Полностью восстановились: 89 (42%) против 112 (45%)

К 12 месяцам большинство пациентов психически восстановились — и снова аналогичным образом в обеих группах:

• Не восстановились: 3 пациента (1%) против 4 (2%)
• Восстановились на 25%: 6 (3%) против 5 (2%)
• Восстановились на 50%: 12 (5%) против 19 (7%)
• Восстановились на 75%: 75 (31%) против 82 (31%)
• Полностью восстановились: 147 (60%) против 151 (58%)

Достаточно ли велики эти различия, чтобы пациенты их заметили?

Это вопрос, который волнует пациентов больше всего, и ответ на него по-прежнему остается неопределенным.

Для шкалы жизненной силы RAND-36 исследователи обычно считают, что изменение на 3–5 баллов является минимальной разницей, которую пациент действительно ощущает — так называемой клинически значимой разницей. Основной результат в 3,75 балла попадает в этот диапазон. Это звучит обнадеживающе.

Но есть нюанс. Авторы отмечают, что нижняя граница доверительного интервала (0,01 балла) значительно ниже клинически значимого диапазона. Это означает, что истинный эффект может быть практически нулевым. Таким образом, хотя средний результат выглядит так, будто он может иметь значение, исследование не исключает возможности того, что реальной пользы нет вообще.

Для качества жизни, измеренного с помощью EQ-5D, клинически значимая разница обычно описывается как 7–10 баллов по шкале от 0 до 100. Наблюдаемые здесь различия — 1,38 балла и 0,14 балла — значительно меньше этого значения, что подтверждает вывод о том, что качество жизни действительно не изменилось.

Одно из преимуществ, на которое обращают внимание авторы: использование шкалы жизненной силы из валидированного инструмента (RAND-36), а не вопроса об informal ощущении усталости, снижает риск того, что результат был обусловлен субъективными ожиданиями пациентов.

Как эти результаты соотносятся с другими исследованиями

Авторы помещают свои выводы в контекст более ранних работ.

В рандомизированном исследовании тренировок для пациентов, получающих адъювантную химиотерапию (химиотерапию после операции) после операции по поводу рака молочной железы, снижение усталости было больше, чем в этом исследовании, а уровень боли оставался стабильным. Программа этого исследования представляла собой 16 недель контролируемых тренировок высокой интенсивности — гораздо более интенсивных, длительных и проводимых под наблюдением профессионалов. В отличие от этого, PHYSSURG-C тестировала неконтролируемые упражнения средней интенсивности в течение более короткого периода: 2 недели до операции и 4 недели после.

Обоснование для тестирования активности средней интенсивности также исходило из предыдущих работ. Одно из предыдущих исследований показало, что привычка к легкой или умеренной физической активности снижает риск послеоперационных осложнений после лечения колоректального рака по сравнению с полным отсутствием физической активности. А в международной когорте пациентов, перенесших операцию по поводу рака прямой кишки с радикальной целью, та же исследовательская группа ранее обнаружила, что усталость и боль были предикторами общего качества жизни. Эта связь — между усталостью и тем, насколько хорошо человек чувствует себя в жизни — является частью того, почему эти результаты имеют значение.

Авторы также отмечают практический аспект в Швеции: лишь меньшинство пациентов с диагнозом колоректального рака занимаются физической активностью на уровне, протестированном в этом исследовании.

Что это означает для пациентов

Самое честное прочтение этого исследования заключается в том, что оно предлагает предположение о пользе, а не доказательство. Авторы сами описывают его так: "Это исследовательское исследование выявило предположение о меньшей послеоперационной усталости в группе вмешательства."

Три момента особенно выделяются для пациентов, рассматривающих возможность занятий спортом вокруг операции по поводу колоректального рака:

1. Упражнения могут помочь при усталости, но, вероятно, не во всем. Усталость имела тенденцию к улучшению; качество жизни, боль и психическое восстановление не изменились вообще.
2. Важно выполнять упражнения. Среди пациентов, которые фактически выполняли программу, польза от снижения усталости была немного больше через 4 недели и оставалась статистически значимой через 12 месяцев. Однако анализ по протоколу подвержен смещению отбора (люди, завершающие программу упражнений, могут отличаться от тех, кто ее не выполняет), поэтому авторы называют его генерирующим гипотезы, а не окончательным.
3. Тренировка была умеренной и выполнимой. Тридцать минут в день ходьбы, плавания, бега или езды на велосипеде с интенсивностью «на уровне одышки, но при которой можно говорить», плюс кратковременные тренировки дыхательных мышц — это реалистичная цель для многих людей, готовящихся к операции.

Также стоит отметить, что в первоначальном исследовании PHYSSURG-C основной исход — самоотчет о физическом восстановлении через четыре недели — не показал значимой разницы между группами. Авторы заявляют, что они не исследовали, связаны ли «физическое восстановление» и «усталость» друг с другом, что оставляет открытым вопрос о том, как эти два результата соотносятся друг с другом.

Ограничения: чего это исследование не могло доказать

Авторы откровенно говорят о слабых сторонах этого анализа. Имея их в виду, крайне важно при чтении результатов.

• Это были вторичные исследовательские анализы. Исследование было спроектировано и рассчитано по объему выборки для ответа на другой вопрос (физическое восстановление), а не на вопрос об усталости. Размер выборки никогда не рассчитывался ни для одного из изученных здесь исходов.
• Не было внесено поправок на множественное тестирование. Когда исследование тестирует множество исходов, вероятность найти хотя бы один «значимый» результат случайно возрастает. p-значения 0,05, 0,04 и 0,03 должны интерпретироваться с учетом этого.
• Широкие доверительные интервалы и пограничные значения p побудили авторов призвать к «осторожной интерпретации результатов».
• Подгруппа per protocol может быть смещена. Поскольку вмешательство было индивидуализированным, пациенты, которые его завершили, не обязательно были более здоровы на исходном уровне — однако нельзя исключать систематическую ошибку отбора, поэтому авторы описывают этот результат как генерирующий гипотезу.
• Проанализированы только 518 из 761 рандомизированных пациентов. В анализ вошли все пациенты, которые вернули анкеты на этапе наблюдения через 12 месяцев, что создает возможность того, что пациенты, чувствовавшие себя хуже (или лучше), выбывали непропорционально.
• Большое количество пропущенных данных по боли делает выводы о боли менее надежными, чем выводы об усталости.
• Испытание длилось более пяти лет (с января 2015 года по май 2020 года), и за это время изменились подходы к лечению рака.

Авторы прямо приходят к выводу: необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль, если она вообще есть, неконтролируемых умеренных физических нагрузок до и после операции в отношении послеоперационной усталости у пациентов с колоректальным раком.

Практические рекомендации для пациентов

Основываясь на этом исследовании и более широком круге исследований, на которые оно ссылается, вот что пациенты могут разумно взять на заметку — помня при этом, что ни одно отдельное исследование не ставит точку в вопросе.

1. Обсудите с хирургической командой перед началом плана упражнений. В исследовании PHYSSURG-C каждый пациент из группы вмешательства встречался с физиотерапевтом перед началом занятий. Персонализированные рекомендации важны, особенно если у вас есть заболевания сердца или легких.
2. Стремитесь к умеренной интенсивности. Целевой показатель здесь — физические нагрузки, которые вызывают одышку, но все еще позволяют разговаривать — 30 минут в день ходьбы, езды на велосипеде, плавания или бега.
3. Рассмотрите возможность начала до операции, если есть время. Предоперационное окно в этом испытании составляло всего 14 дней. Если ваша команда предлагает препереобучение (prehabilitation), этот период может стоить того, чтобы его использовать.
4. Продолжайте двигаться после выписки. Послеоперационный этап длился четыре недели и включал только аэробные упражнения (без тренировки дыхательных мышц).
5. Отслеживайте свою активность. Пациенты в этом испытании вели дневники, и данные дневников определяли, кто считается завершившим программу. Самоконтроль также является хорошо зарекомендовавшим себя способом оставаться на правильном пути.
6. Устанавливайте реалистичные ожидания. Физические нагрузки в этом испытании не улучшили качество жизни, боль или психологическое восстановление. Если ваша главная проблема — усталость, то здесь может заключаться возможная польза — и это скромная возможность, а не гарантия.
7. Сообщайте о стойкой усталости своей медицинской команде. Усталость после операции по поводу рака распространена и должна обсуждаться, а не просто переноситься молча.

Часто задаваемые вопросы

Что включала в себя программа упражнений?

Это были неконтролируемые умеренные физические нагрузки: 30 минут ежедневно ходьбы, бега, плавания или езды на велосипеде с интенсивностью, вызывающей одышку, но позволяющей разговаривать, плюс тренировка дыхательных мышц (30 повторений дважды в день). Она начиналась за 14 дней до операции и продолжалась четыре недели после выписки, при этом после операции выполнялись только аэробные упражнения. Пациенты получали две поддерживающие телефонные консультации и вели дневники активности.

Снизили ли физические нагрузки усталость после операции по поводу колоректального рака?

В рандомизированном испытании с участием 518 пациентов те, кто выполнял упражнения, сообщали о меньшей усталости через четыре недели после операции, со средней разницей в 3,75 балла по шкале от 0 до 100. Это было статистически значимо на пограничном уровне. Среди пациентов, которые завершили программу так, как задумано, разница была немного больше и оставалась значимой через 12 месяцев. Авторы называют это указанием на пользу, а не доказательством.

Улучшила ли физическая активность качество жизни, уровень боли или ментальное восстановление?

Нет. Показатели качества жизни были схожими в обеих группах во все моменты времени, а различия значительно меньше тех 7–10 баллов, которые обычно считаются заметными. Показатели влияния боли были практически идентичными на протяжении всего исследования. Ментальное восстановление также не различалось: через четыре недели полностью восстановившимися себя чувствовали 42% пациентов в группе физической активности и 45% в контрольной группе. Авторы делают вывод, что физическая активность не повлияла на эти исходы.

Что означает p-значение 0,05?

p-значение 0,05 означает, что существует около 5% вероятности — примерно 1 из 20 — того, что такая большая разница возникла бы исключительно случайно, если бы физическая активность действительно не оказывала эффекта. Усталость через четыре недели имела p-значение 0,05, а результаты по протоколу имели p-значения 0,04 и 0,03. Это пограничные, а не убедительные результаты.

Каковы ограничения этого исследования?

Это были вторичные, исследовательские анализы испытания, разработанного для оценки физического восстановления, а не усталости. Размер выборки для оценки усталости, качества жизни, боли или ментального восстановления не рассчитывался, и не было внесено поправок на множественное тестирование. Было проанализировано только 518 из 761 рандомизированных пациентов, а данные о боли содержали большое количество пропущенных значений. Авторы призывают к осторожной интерпретации и указывают на необходимость дальнейших исследований.

Что следует знать пациентам, рассматривающим возможность занятий физической активностью до и после операции?

Обсудите с вашей хирургической командой начало программы физических нагрузок, особенно если у вас есть заболевания сердца или легких. Протестированная программа была умеренной и выполнимой: 30 минут ежедневно в интенсивности, при которой вы чувствуете одышку, но можете говорить; ее следует начинать до операции, если позволяет время, и продолжать после выписки. Отслеживайте свою активность. Физическая активность может помочь при усталости, но в данном испытании она не улучшила качество жизни, уровень боли или ментальное восстановление.

Когда пациенту с колоректальным раком, рассматривающему занятия физической активностью до и после операции, следует seek second opinion?

Второе мнение может быть полезным, когда роль физической активности в период вокруг операции по поводу колоректального рака неясна для вашей ситуации. В рандомизированном испытании с участием 518 пациентов несупервизируемая умеренная физическая активность в течение двух недель до операции и четырех недель после была связана с меньшей усталостью через четыре недели, но качество жизни, уровень боли и ментальное восстановление не изменились, а авторы призывают к осторожной интерпретации и проведению дальнейших исследований. Независимый обзор поможет вам взвесить, подходит ли предоперационная подготовка (прехабилитация) вашему здоровью, хирургическому плану и срокам. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Effects of Prehabilitation by Physical Activity on Fatigue After Surgery for Colorectal Cancer. Results From Secondary Analyses in the Randomized Controlled Trial PHYSSURG-C.

Authors: Afshari K, Onerup A, Li Y, Angenete E, Ehrencrona C, Wedin A, Haglind E.

Journal: Cancer Medicine, 2026; 15:e72142. Published open access under a Creative Commons Attribution License.

Publication timeline: Received 19 December 2025; revised 23 June 2026; accepted 18 July 2026.

Trial registration: ClinicalTrials.gov identifier NCT02299596.

Corresponding author: Eva Haglind (eva.haglind@gu.se).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она суммирует результаты одного исследовательского анализа и не должна заменять персонализированные медицинские рекомендации вашей собственной лечебной команды.