Проблемы с кишечником, мочевым пузырем и сексуальная дисфункция при рассеянном склерозе: практическое руководство для пациентов и медицинских бригад

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Ключевые моменты вкратце
• Нейрогенные желудочно-кишечные симптомы
• Диагностика запора и связанных проблем с кишечником
• Лечение запора и недержания кала
• Нейрогенные мочевыделительные симптомы
• Оценка проблем с мочевым пузырем
• Лечение проблем с мочевым пузырем
• Нейрогенные сексуальные симптомы
• Лечение сексуальных проблем
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения: что обзор не смог доказать
• Рекомендации для пациентов и медицинских бригад
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Нейрогенные желудочно-кишечные, мочевыделительные и сексуальные симптомы широко распространены среди людей с рассеянным склерозом и могут существенно ухудшать качество жизни.
• Эти три группы симптомов тесно взаимосвязаны; лечение одного из них может улучшить состояние других, поэтому оценка должна быть структурированной и проактивной.
• Запоры являются наиболее распространенным желудочно-кишечным симптомом при рассеянном склерозе; в одном исследовании они были выявлены у 82% пациентов в специализированном центре.
• Симптомы со стороны мочевого пузыря встречаются у до 97% пациентов с рассеянным склерозом на протяжении течения заболевания; чистая интервальная катетеризация показана, когда объем остаточной мочи после мочеиспускания превышает 150 мл.
• Сексуальная дисфункция распространена, но часто остается незамеченной; методы лечения включают ингибиторы фосфодиэстеразы-5 при эректильной дисфункции и смазки при сухости влагалища.

Введение: почему это исследование важно

Нейрогенные желудочно-кишечные (ЖКТ, относящиеся к кишечнику), мочевыделительные и сексуальные симптомы являются одними из наиболее распространенных при рассеянном склерозе. Несмотря на их высокую частоту, эти симптомы часто остаются нераспознанными и не получают адекватного лечения. Они значительно снижают качество жизни людей с рассеянным склерозом (часто сокращенно обозначаемых как pwMS).

Эти три группы симптомов тесно связаны и взаимозависимы. При отсутствии лечения один симптом может спровоцировать или усугубить другие. Верно и обратное: эффективное лечение одного симптома может разорвать этот цикл и принести значительную пользу в отношении других.

Авторы приводят наглядный пример этой цепочки. Проблемы с мочевым пузырем могут влиять на сон и сексуальную функцию. Недостаток сна и сексуальные трудности затем влияют на когнитивные функции (мышление и память) и настроение. Это приводит к усталости и снижению физической активности. Снижение активности, в свою очередь, имеет вторичные последствия, включая усиление спастичности (скованности мышц) и запоры.

Ограниченное время во время клинических приемов часто является препятствием для решения этих проблем. Авторы предлагают, что скрининг этих симптомов с помощью специальных анкет и планирование дополнительных специализированных приемов могут быть полезны.

Цель этого обзора — перевести имеющиеся данные о нейрогенных желудочно-кишечных, мочевыделительных и сексуальных симптомах при рассеянном склерозе в прагматичную модель оказания помощи. Модель адаптирована к реалиям европейской клинической практики и гетерогенности (широкому разнообразию) ресурсов здравоохранения. Она предназначена для помощи неврологам и мультидисциплинарным командам в выявлении потребностей, расстановке приоритетов вмешательств и оптимизации лечения рассеянного склероза.

Ключевые моменты

• Нейрогенные желудочно-кишечные, мочевыделительные и сексуальные симптомы широко распространены среди людей с рассеянным склерозом и могут существенно ухудшать качество жизни.
• Поскольку ограниченное время во время клинических приемов часто является препятствием, скрининг с помощью специальных анкет и планирование дополнительных специализированных приемов могут быть полезны.
• Запоры являются наиболее распространенным желудочно-кишечным симптомом при рассеянном склерозе. За ними следуют каловое недержание, замедленное опорожнение желудка, замедленная транзитная функция толстой кишки и ускоренное опорожнение желудка.
• Фармакологические методы лечения запоров включают слабительные средства и прокинетики (для пациентов с замедленной транзитной функцией толстой кишки). Трансанальное орошение является методом выбора при каловом недержании. Биологическая обратная связь показана пациентам с диссинергией дефекации или каловым недержанием.
• Симптомы нижних мочевыводящих путей при рассеянном склерозе могут быть обусловлены дисфункцией фазы накопления или фазы опорожнения. Гиперактивность детрузора является наиболее распространенным нарушением у людей с рассеянным склерозом, за ним следует детрузорно-сфинктерная диссинергия и, реже, гипотония детрузора.
• Фармакологические методы лечения симптомов накопления включают антихолинергические средства и бета3-агонисты. Чистая интервальная катетеризация показана при высоком объеме остаточной мочи после мочеиспускания. Нейромодулирующие варианты включают сакральную модуляцию нервов и чрескожную модуляцию большеберцового нерва. Тренировка мышц тазового дна показана для профилактики и лечения всех типов недержания мочи, имеются предварительные данные о влиянии на сексуальную дисфункцию.
• Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция являются распространенными сексуальными жалобами у мужчин с рассеянным склерозом. У женщин с рассеянным склерозом часто наблюдается снижение смазки влагалища и трудности с достижением оргазма.
• Терапевтические стратегии при эректильной дисфункции включают ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуум-констрикционные устройства и внутрикавернозное введение алпростадила. Дапоксетин является единственным зарегистрированным препаратом для лечения преждевременной эякуляции. Для женщин с диспареунией (болью во время полового акта) и/или сухостью влагалища можно использовать анестезирующие и водорастворимые смазки. В случае постменопаузальной вагинальной атрофии показана топическая терапия эстрогенами. Вибраторы могут быть полезны, когда снижение генитальной чувствительности ограничивает интимность.
• Авторы интегрируют диагностические, терапевтические и реабилитационные стратегии в этих тесно взаимосвязанных областях. Авторы предлагают концептуальную основу, помогающую неврологам и мультидисциплинарным командам выявлять потребности пациентов. Эта основа помогает командам расставлять приоритеты в вмешательствах, снижать вариабельность оказания помощи и поддерживать центры лечения рассеянного склероза. Она способствует центрам лечения рассеянного склероза в обеспечении более комплексного, ориентированного на пациента ведения.

Нейрогенные желудочно-кишечные симптомы

Нейрогенная дисфункция ЖКТ при рассеянном склерозе в первую очередь проявляется нарушением моторной функции, а не сенсорной или секреторной. Она чаще затрагивает нижние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ЖКТ имеет как экстраинтринсивный нервный контроль (парасимпатическая и симпатическая иннервация), так и интринсивный нервный контроль (со стороны энтеральной нервной системы, которая включает мезентерический и подслизистый сплетения). Блуждающий нерв и крестцовые парасимпатические нервы обеспечивают возбуждающую иннервацию мышц ЖКТ, не являющихся сфинктерами. Симпатические нервы (на уровнях T5–T10 спинного мозга) тормозят мышцы, не являющиеся сфинктерами, и возбуждают сфинктерные мышцы.

Недавние исследования показывают, что интринсивные мезентерические нейроны могут поражаться при рассеянном склерозе. Однако при рассеянном склерозе преобладает повреждение экстраинтринсивного нервного контроля ЖКТ, что объясняет симптомы пациентов. В частности, поражения спинного мозга могут прерывать супраспинальный контроль крестцового парасимпатического обеспечения. Демиелинизирующие поражения ствола головного мозга могут влиять на опорожнение желудка, нарушая гастральные вагусные моторные цепи.

Запор является наиболее распространенным желудочно-кишечным симптомом при рассеянном склерозе. Недавний ретроспективный когортный анализ в третичном центре лечения рассеянного склероза изучил моторную функцию ЖКТ. Это исследование выявило запор у 82% пациентов с рассеянным склерозом. Исследование выявило недержание кала (НК) у 33% пациентов с рассеянным склерозом. Оно выявило замедленное опорожнение желудка у 16% пациентов. Оно выявило замедленную транзиту по толстой кишке у 7% пациентов. Исследование также обнаружило ранее не оцененную высокую распространенность ускоренного опорожнения желудка у 22% пациентов.

Исследование продемонстрировало, что желудочно-кишечные симптомы более распространены во всех областях, чем в общей популяции. Исследование также подчеркнуло, что запор и НК более распространены среди пациентов с рассеянным склерозом старшего возраста. Запор и НК также более распространены у лиц с поражениями спинного мозга. Запор и НК также более распространены у лиц с прогрессирующим фенотипом (формой рассеянного склероза со стабильным ухудшением).

Согласно критериям Рима V, хронический запор определяется частотой дефекации менее 3 раз в неделю. Он ассоциируется с твердым калом, натуживанием, чувством неполного опорожнения или обструкции, или необходимостью мануальных манипуляций.

Запор также может быть признаком других расстройств взаимодействия кишечника и мозга, особенно синдрома раздражённого кишечника с запором (СРК-З), и опиоид-индуцированного запора. У пациентов с хроническим запором может присутствовать некоторая боль в животе. Однако боль не должна быть преобладающим симптомом, как это бывает при СРК.

Пациенты с запором также могут демонстрировать аноректальные расстройства. К ним относятся недержание кала, аноректальная боль, диссинергическая дефекация (ДД) и гипо- или гиперчувствительность прямой кишки. В то время как для НК достаточно наличия симптомов, диагноз ДД или измененной чувствительности прямой кишки требует как клинических, так и физиологических данных тестирования.

ДД характеризуется недостаточной толкающей силой или парадоксальным сокращением (или недостаточным расслаблением) мышц тазового дна (МТД) во время дефекации. Для диагноза ДД достаточно одного аномального результата физиологического тестирования.

Диагностика запора и связанных проблем кишечника

Первичное обследование пациентов с рассеянным склерозом, страдающих запором, начинается со сбора анамнеза. Сбор анамнеза помогает выявить вторичные причины и установить наличие «красных флагов», которые могут указывать на основное новообразование (опухоль).

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) имеет чувствительность и специфичность около 80% при выявлении аноректальной диссинергии. ПРИ проводится в положении Симса (левый боковой лежа, то есть лежание на левом боку).

Обследование начинается с визуального осмотра для выявления структурной патологии, такой как геморрой и анальные трещины. Осмотр также проводится с натуживанием, оценивая выпадение прямой кишки. Во время осмотра можно обнаружить парадоксальное сокращение сфинктера во время натуживания вместо его нормального расслабления. Исследователь может отметить повышенный тонус сфинктера, если он присутствует в покое.

Затем исследователь просит пациента произвольно сократить сфинктер, оценивая соответствующее повышение тонуса. Далее исследователь просит пациента выполнить маневр натуживания, пока палец все еще находится внутри. Нормальной реакцией является выталкивание пальца наружу.

Если палец остается на том же месте, исследование указывает на слабость МТД. Если палец сдерживается, исследование указывает на парадоксальное сокращение сфинктера (ДД).

Если ПРИ положительно на ДД, следующим диагностическим шагом является аноректальная манометрия. Этот тест оценивает давление и чувствительность прямой кишки, а также сокращение анального сфинктера. Физиологическая реакция во время дефекации заключается в повышении давления в прямой кишке и консенсуальном расслаблении анального сфинктера.

Можно выделить четыре паттерна манометрии прямой кишки высокого разрешения при ДД:

• Тип 1: соответствующее повышение давления в прямой кишке, но парадоксальное сокращение сфинктера
• Тип 2: отсутствие повышения давления в прямой кишке и парадоксальное сокращение сфинктера
• Тип 3: давление в прямой кишке повышено, но сфинктер расслабляется недостаточно
• Тип 4: отсутствие повышения давления в прямой кишке и отсутствие расслабления сфинктера

Если высокоразрешающая ректальная манометрия недоступна, стандартная ректальная манометрия в сочетании с тестом на выталкивание баллона (BET) может выявить пациентов с диссинергией дефекации или измененной чувствительностью прямой кишки. Когда результаты ректальной манометрии и теста BET неоднозначны или противоречивы, полезным может быть дефекография.

Лечение запоров и недержания кала

При легких формах запора можно начать консервативное лечение. Потребление калорий и жидкости должно быть адекватным. Значимое влияние на запор оказывают только растворимые волокна. Примером может служить псиллиум в дозе 5–15 г в сутки.

Для подъема ног от пола во время дефекации можно использовать небольшой стульчик. Физиологический гастролоколоректорный рефлекс также можно использовать, пытаясь опорожниться после еды.

Пациенты с поражениями спинного мозга, утратившие сакральное парасимпатическое управление дефекацией, страдающие запорами и недержанием кала (НК), зависят от рефлекторной стимуляции прямой кишки для акта дефекации. Это включает массаж живота и пальцевую периректальную стимуляцию.

В случаях, устойчивых к консервативному лечению, показана фармакологическая терапия при условии исключения или разрешения фекального завала. Данные множества рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), длившихся до 6 месяцев, поддерживают использование осмотических слабительных в качестве предпочтительной первой линии фармакологической терапии.

Макрогол предпочтителен перед лактулозой, так как вызывает менее частое вздутие живота. Если через несколько дней терапии слабительными эффект отсутствует, можно провести клизму с водой.

У пациентов с сопутствующей болью в животе или СРК-З облегчение боли может быть достигнуто с помощью спазмолитиков, таких как масло перечной мяты. У пациентов с запором транзит по толстой кишке может быть нормальным или замедленным (СРК-З).

По крайней мере у половины пациентов с диссинергией дефекации может наблюдаться замедленный транзит по толстой кишке (СРК-З), который хорошо поддается прокинетической терапии. В реальных условиях, учитывая ограниченную доступность и стоимость тестирования транзита по толстой кишке, у пациентов с подозрением на СРК-З может рассматриваться эмпирическая проба препарата с прокинетическим действием.

Два клинических параметра могут помочь предсказать замедленный транзит по толстой кишке (СРК-З) только на основании анамнеза:

1. Частота дефекаций 2 или менее раз в неделю
2. Оценка по Бристольской шкале кала 1–2 (Бристольская шкала кала — это валидированная шкала формы стула, варьирующаяся от типа 1, отдельные твердые комочки, до типа 7, жидкий стул)

Прукалоприд (2 мг в сутки), высокоизбирательный агонист рецептора 5-HT4, продемонстрировал эффективность при СРК-З в РКИ III фазы. При увеличении дозы преимуществ не выявлено. У пожилых пациентов или у пациентов с повреждением почек или тяжелой печеночной (печени) недостаточностью предпочтительна доза 1 мг в сутки. Пациентов следует переоценивать на предмет эффективности препарата через 4 недели терапии.

Данные о кишечных секретогонных препаратах для лечения запоров, вторичных по отношению к неврологическим расстройствам, ограничены. Варианты включают линатло tid, лубипростон и плеканатид. Глицериновые свечи являются дополнительным вариантом для пациентов с диссинергией дефекации, которые не могут воспользоваться биологической обратной связью (БОС) или не получают пользы от терапии слабительными и прокинетиками.

В качестве крайней меры можно использовать трансанальную ирригацию (ТАИ). ТАИ также является методом выбора при недержании кала. У пациентов с СРК-З без признаков диссинергии дефекации (или при диссинергии, скорректированной БОС) возможно рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве или модуляции сакральных нервов (МСН). В случае ригидности и спазмов ано-тазового комплекса следует рассмотреть пероральную противоспастическую терапию.

БОС показана пациентам с диссинергией дефекации или недержанием кала на основе данных множества РКИ. Если присутствует ректальная гипочувствительность, необходима одновременная сенсорная тренировка (например, сенсорная тренировка с помощью баростата).

У людей с рассеянный склероз когнитивные нарушения и общая моторная инвалидность могут влиять на эффективность БОС и приверженность лечению. Не существует универсального протокола БОС, устанавливающего необходимое количество сеансов. Домашняя и офисная БОС имеют сопоставимые показатели успеха. Авторы рутинно проводят тест на выталкивание баллона (BET) на исходном уровне и рекомендуют пациентам продолжать тренировки с помощью BET самостоятельно дома после адекватного обучения.

Нейрогенные симптомы со стороны мочевыводящих путей

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) встречаются у до 97% пациентов с рассеянным склерозом в течение заболевания. Медиана времени появления симптомов составляет 8 лет после постановки диагноза. СНМП являются первым проявлением рассеянного склероза у до 10% случаев.

По сравнению с общей популяцией, СНМП у людей с рассеянным склерозом встречаются чаще, возникают в более молодом возрасте и, как правило, протекают тяжелее. СНМП могут быть связаны с дисфункцией фазы накопления или дисфункцией фазы опорожнения.

Симптомы фазы накопления включают:

• Частота мочеиспусканий (потребность часто мочиться)
• Ноктурия (пробуждение ночью для мочеиспускания)
• Позывы к мочеиспусканию
• Императивное недержание мочи

Симптомы фазы опорожнения включают:

• Затрудненное начало мочеиспускания
• Натуживание
• Медленная или прерывистая струя
• Задержка мочи

Во время наполнения мочевого пузыря симпатическая иннервация подавляет детрузор (мышцу мочевого пузыря). Симпатические и половые (соматические моторные) нервы опосредуют сокращение внутреннего (гладкомышечного) и внешнего (поперечнополосатого мышечного) сфинктеров уретры соответственно.

Когда мочеиспускание считается целесообразным, миктуиторный центр в мосту теряет тоническое торможение со стороны высших центров головного мозга. Паттерн подавления детрузора и сокращения сфинктера затем меняется на противоположный. Сокращение детрузора связано с парасимпатической стимуляцией и необходимо для полного опорожнения мочевого пузыря.

Поражения супрапонтийного уровня преимущественно вызывают симптомы накопления (гиперактивность детрузора, или ГАД). Инфрапонтийные надсакральные поражения могут вызывать как симптомы накопления (ГАД), так и симптомы опорожнения (диссинергия детрузора-сфинктера, или ДДС). Сакральные или инраскральные поражения вызывают преимущественно нарушения опорожнения (гипоактивность детрузора, или ГАДетр).

ГАД является наиболее распространенным нарушением у людей с рассеянным склерозом, за ним следует ДДС, а ГАДетр встречается реже. ГАД характеризуется более частыми, но нормальной силы сокращениями детрузора. Поэтому пациенты с супрапонтийными поражениями обычно имеют низкий остаточный объем мочи (ОМ, количество мочи, оставшееся в мочевом пузыре после мочеиспускания).

Однако, если ДДС или ГАДетр сопутствуют ГАД, что часто наблюдается при рассеянном склерозе, ОМ может быть высоким. ДДС определяется как непроизвольное сокращение внешнего сфинктера уретры одновременно с сокращением детрузора во время мочеиспускания. Это приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. ГАДетр определяется как снижение силы или продолжительности сокращений детрузора, что приводит к длительному и неполному опорожнению мочевого пузыря. ГАДетр обычно появляется только на более поздних стадиях заболевания.

Пациенты с высоким ОМ могут развивать осложнения. К ним относятся повышение внутрипузырного давления (высокое давление внутри мочевого пузыря), приводящее к образованию дивертикулов и трабекул мочевого пузыря. Они также включают везикоуретральный рефлюкс (ВУР, обратный ток мочи из мочевого пузыря в сторону почек), приводящий к гидронефрозу (отеку почек), рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей (ИМП) и повреждению почек.

Оценка проблем с мочевым пузырем

Оценка начинается с фиксации симптомов пациента, анализа дневника мочеиспускания и проведения физического осмотра. Физический осмотр включает оценку структурных аномалий (таких как увеличение предстательной железы и опущение тазовых органов), генитальных рефлексов и чувствительности промежности.

У пациентов с недержанием мочи (НМ) и высокой степенью инвалидизации или прогрессирующим заболеванием следует исключить функциональное недержание. Функциональное недержание означает, что пациент не может своевременно добраться до туалета.

Рутинно проводятся биохимический анализ крови с тестированием функции почек, общий анализ мочи и измерение остаточного объема мочи (ОМ). На основании результатов общего анализа мочи, если подозревается инфекция мочевыводящих путей (ИМП), необходимо проведение посева мочи, которое определяет выбор антибиотикотерапии.

ИМП могут усугублять раздражающие симптомы нижних мочевых путей (НМП). Поэтому антибактериальная терапия рекомендуется симптомным пациентам. Бессимптомная бактериурия (наличие бактерий в моче без симптомов) не лечится рутинно. Рецидивирующие ИМП должны стимулировать оценку урологических причин, таких как камни мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Низкодозовая антибактериальная профилактика рассматривается у лиц с рецидивирующими ИМП при отсутствии выявленных причин.

ОМ можно измерять неинвазивно с помощью ультразвуковых устройств. Если ОМ превышает 150 мл, методом выбора является чистая интервальная катетеризация (ЧИК) с использованием гидрофильных катетеров. Важна правильная подготовка пациента для предотвращения осложнений и повышения приверженности лечению. У пациенток для облегчения идентификации наружного отверстия уретры можно использовать зеркало.

Если ловкость рук и когнитивные функции являются препятствием для самостоятельной ЧИК, следует обучить вместе с пациентом опекуна, который поможет с проведением ЧИК. Средняя частота ЧИК составляет 4–6 раз в день. Эту частоту можно адаптировать на основе данных об ОМ. Объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400–500 мл.

Если ОМ низкий или в случаях, когда ЧИК не приводит к достаточному улучшению, можно начать симптоматическое лечение. Необходимость инвазивного уродинамического исследования перед началом лечения при рассеянном склерозе (РС) обсуждается. Недавное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало, что проведение полного уродинамического исследования не влияет на выбор лечения или его результаты.

Таким образом, на ранних стадиях РС, вероятно, достаточно неинвазивной оценки для начала терапии. Инвазивные исследования следует резервировать для пациентов, не отвечающих на терапию первой линии, или имеющих факторы риска повреждения верхних мочевых путей (ПВМП).

Частота ПВМП низка у пациентов с РС. Недавнее исследование оценило 325 пациентов с РС, прошедших цистографию при мочеиспускании (ЦГМ). Только у 5,5% был выявлен ПМР, и только у 3,1% наблюдалась гидронефроз. Среди пациентов с РС и ПМР у 19% был ПМР III–IV степени. Гидронефроз наблюдался во всех случаях ПМР III–IV степени, тогда как отсутствовал у пациентов с ПМР I–II степени.

Пациенты с прогрессирующим РС (ПРС) чаще имели ПМР по сравнению с пациентами с ремиттирующий рассеянный склероз (РРС): 11,5% против 4,1%, при p-значении 0,04. Пациенты с ПМР показали среднее снижение скорости клубочковой фильтрации на 29%, без признаков значительной почечной недостаточности. Таким образом, пациентам с факторами риска ПВМП следует проходить ЦГМ для оценки наличия и степени выраженности ПМР.

Лечение проблем с мочевым пузырем

Консервативные стратегии должны применяться у всех пациентов. Эти стратегии включают снижение веса, тренировку мочевого пузыря, пересмотр потребления жидкости и тренировку мышц тазового дна (ТМТД).

Тренировка мочевого пузыря означает «мочеиспускание по часам». Пациент устанавливает режим мочеиспускания с увеличивающимися интервалами между актами. Пересмотр потребления жидкости означает равномерное распределение жидкости в течение дня.

У пациентов с дисфункцией мочеиспускания рефлекторное мочеиспускание может быть вызвано постукиванием по надлобковой области или почесыванием бедра. Эти маневры работают за счет стимуляции сакральных и поясничных дерматомов. Маневры Вальсальвы и Креде не рекомендуются из-за риска повышения внутрипузырного давления.

РКИ показало ограниченную эффективность устройств для надлобковой вибрации. Устройства не привели к значимому снижению частоты мочеиспускания или эпизодов недержания по сравнению с отсутствием лечения, при p-значении 0,872.

Если у пациента наблюдается ночурия или ночной полиурия, можно использовать десмопрессин. Эта рекомендация основана на данных проспективных и ретроспективных исследований. Необходимы осторожность и мониторинг уровня натрия, особенно у пожилые пациенты.

Если у пациента есть симптомы накопления, показаны антихолинергические препараты или бета3-агонисты на основе данных РКИ. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (преимущественно M3) в детрузоре, конкурируя с ацетилхолином, и тем самым ингибируют гиперактивность детрузора.

Следует отдавать предпочтение высокоизбирательным антихолинергическим препаратам M3 (например, дарифенацин 7,5–15 мг один раз в день) или антихолинергическим препаратам с низкой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер (например, тропием 15–30 мг два раза в день, фезотеродин 4–8 мг один раз в день). Эти варианты оказывают меньшее влияние на когнитивные функции.

Бета3-агонисты (например, мирабегрон 50 мг один раз в день, вибегрон 75 мг один раз в день) селективно стимулируют бета3-адренергические рецепторы в детрузоре и ингибируют афферентную сигнализацию мочевого пузыря. Бета3-агонисты не вызывают побочных эффектов, сообщаемых при использовании антихолинергических препаратов. Однако при применении мирабегрона сообщалось о легком повышении артериального давления и, реже, о сердцебиении и фибрилляция предсердий.

У пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и недостаточной эффективностью от ЧИК и фармакологического лечения рассматриваются дополнительные варианты. Нейромодуляторные опции включают сакральную нейромодуляцию и чрескожную тибериальную нервную модуляцию. Тренировка мышц тазового дна показана для профилактики и лечения всех типов недержание мочи, имеются предварительные данные о влиянии на сексуальную дисфункцию.

Нейрогенные сексуальные симптомы

Сексуальная дисфункция является распространенным, но часто упускаемым из виду симптомом у людей с рассеянным склерозом. Нейрогенный контроль сексуальной функции осуществляется на нескольких уровнях нервной системы, и поражения при рассеянном склерозе могут нарушать эти пути.

Эректильная дисфункция (ЭД) и преждевременная эякуляция (ПЭ) являются распространенными сексуальными жалобами у мужчин с рассеянным склерозом. У женщин с рассеянным склерозом часто наблюдается снижение вагинальной смазки и трудности с достижением оргазма.

Нейрогенный контроль сексуальной функции включает психогенные эрекции (опосредованные торако-люмбальными симпатиками на уровне T11–L2), рефлекторные эрекции (опосредованные сакральными парасимпатиками на уровне S2–S4) и генитальное возбуждение. Детумесценция (потеря эрекции) также находится под нейрогенным контролем.

Лечение сексуальных проблем

Терапевтические стратегии при эректильной дисфункции включают ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуум-констрикционные устройства и внутрикавернозные инъекции алпростадила. Дапоксетин является единственным лицензированным препаратом для лечения преждевременной эякуляции.

Для женщин с диспареунией (боль во время полового акта) и/или сухостью влагалища можно использовать анестезирующие и водорастворимые лубриканты. При постменопаузальной вагинальной атрофии показана топическая эстрогенная терапия. Вибраторы могут быть полезны, когда снижение генитальной чувствительности ограничивает интимность.

Тренировка мышц тазового дна имеет предварительные данные, подтверждающие ее эффективность при сексуальной дисфункции, помимо ее устоявшейся роли в лечении недержания мочи.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Этот обзор имеет несколько важных последствий для пациентов и их медицинских команд. Во-первых, желудочно-кишечные, мочевые и сексуальные симптомы при рассеянном склерозе не являются отдельными проблемами. Они тесно взаимосвязаны, и лечение одного из них может улучшить другие.

Авторы подчеркивают, что раннее распознавание и индивидуализированное междисциплинарное лечение имеют решающее значение. Эти подходы помогают предотвратить осложнения и снизить бремя симптомов. Например, раннее выявление и лечение запоров может предотвратить каловое недержание. Управление проблемами с мочевым пузырем может улучшить сон, настроение и сексуальную функцию.

Рамка, предложенная в этом обзоре, предназначена для адаптации к различным условиям оказания медицинской помощи. Это важно, поскольку медицинские ресурсы широко варьируются в Европе. Рамка способствует структурированной оценке, реабилитации, обучению пациентов и скоординированной помощи.

Продвигая эти элементы, рамка может снизить вариабельность в ведении пациентов и улучшить ориентированные на пациента результаты в различных условиях оказания медицинской помощи. Авторы отмечают, что ограниченное время во время клинических визитов часто является препятствием. Они предполагают, что скрининг этих симптомов с помощью специальных анкет и планирование дополнительных специализированных приемов могут быть полезны.

Ограничения: чего обзор не мог доказать

Эта статья является обзором, а не новым клиническим исследованием. Она суммирует и интерпретирует существующие доказательства, а не представляет новые экспериментальные данные. Следовательно, сила ее выводов зависит от качества цитируемых исследований.

Авторы признают, что данные по некоторым методам лечения ограничены. Например, данные о секретогонных препаратах кишечника для запоров, вторичных по отношению к неврологическим расстройствам, ограничены. Доступные варианты включают линаклоптид, лубипростон и плеканатид, но доказательная база для этих препаратов именно при рассеянном склерозе не является сильной.

Необходимость инвазивного уродинамического исследования перед началом лечения при рассеянном склерозе является предметом дискуссий. Недавное рандомизированное контролируемое исследование показало, что проведение полного уродинамического исследования не влияет на выбор лечения или его результаты. Этот вывод поддерживает менее инвазивный подход на ранних стадиях рассеянного склероза, но дискуссия продолжается.

Не существует универсального протокола биологической обратной связи, который устанавливал бы необходимое количество сеансов. Это отсутствие стандартизации затрудняет сравнение результатов между исследованиями и центрами.

Авторы также отмечают, что когнитивные нарушения и глобальная моторная инвалидность могут влиять на эффективность биологической обратной связи и приверженность лечению у людей с рассеянным склерозом. Это означает, что успех лечения может варьироваться в зависимости от когнитивного и физического состояния пациента.

Рекомендации для пациентов и медицинских команд

На основе данного обзора пациенты и медицинские бригады могут предпринять несколько практических шагов. Следующие рекомендации основаны непосредственно на концепции авторов.

1. Выявляйте симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и сексуальной сферы при каждом визите. Используйте специальные опросники для раннего выявления проблем. Не ждите, пока пациенты сами поднимут эти темы.
2. Выделяйте отдельные приемы для решения этих вопросов. Ограниченное время во время обычных визитов является препятствием. Дополнительные специализированные приемы могут быть полезны.
3. Оценивайте все три сферы совместно. Поскольку симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и сексуальной сферы взаимосвязаны, оценка должна быть структурированной и проактивной. Она должна интегрировать скрининг симптомов, способствующие факторы и индивидуальные потребности пациента.
4. Начинайте с консервативного лечения. При запорах обеспечьте адекватное потребление калорий и жидкости, используйте растворимые пищевые волокна, такие как псиллиум (5–15 г в день), и пробуйте опорожняться после еды. При проблемах с мочевым пузырем используйте снижение веса, тренировку мочевого пузыря, пересмотр потребления жидкости и упражнения для мышц тазового дна.
5. Эскалируйте лечение поэтапно. Если консервативные меры не помогают, переходите к фармакотерапии. При запорах осмотические слабительные являются предпочтительной терапией первой линии. При симптомах накопления в мочевом пузыре показаны антихолинергические средства или агонисты β3-адренорецепторов.
6. Рассмотрите возможность чистого интермиттирующего катетеризации, когда объем остаточной мочи превышает 150 мл. Важна правильная подготовка, чтобы избежать осложнений и повысить приверженность лечению. При необходимости можно обучить ухаживающее лицо.
7. Непосредственно занимайтесь лечением сексуальной дисфункции. Для мужчин с эректильной дисфункцией варианты лечения включают ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуум-констрикционные устройства и внутрикавернозные инъекции алпростадила. При преждевременной эякуляции дапоксетин является единственным зарегистрированным препаратом. Для женщин с вагинальной сухостью или болью во время полового акта можно использовать анестезирующие и водорастворимые лубриканты. Топическая терапия эстрогенами показана при постменопаузальной вагинальной атрофии. Вибраторы могут помочь, когда снижение генитальной чувствительности ограничивает интимность.
8. Используйте междисциплинарный подход. Неврологи, урологи, гастроэнтерологи, специалисты по реабилитации и другие члены команды должны координировать лечение. Эта координация помогает выявлять потребности, расставлять приоритеты вмешательств и снижать вариабельность оказания помощи.
9. Обучайте пациентов и ухаживающее лицо. Обучение пациентов является ключевой частью концепции. Пациенты, которые понимают свои симптомы и варианты лечения, могут более активно участвовать в своем лечении.
10. Контролируйте появление осложнений. Пациентам с высоким объемом остаточной мочи следует контролировать осложнения, такие как повышение внутрипузырного давления, дивертикулы мочевого пузыря, везикоуретральный рефлюкс, гидронефроз, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и повреждение почек. Пациентам с факторами риска повреждения верхних мочевыводящих путей следует пройти цистографию.

Часто задаваемые вопросы

Как часто встречаются проблемы с кишечником, мочевым пузырем и сексуальной сферой при рассеянном склерозе?

Они очень распространены. В одном исследовании в специализированном центре по лечению рассеянного склероза запоры были выявлены у 82% пациентов, недержание кала — у 33%, задержка опорожнения желудка — у 16%, а замедленная транзитная функция толстой кишки — у 7%. Симптомы со стороны мочевого пузыря встречаются у до 97% людей с рассеянным склерозом в течение заболевания, при этом медиана начала симптомов составляет 8 лет после постановки диагноза. Проблемы сексуального характера также распространены, но часто остаются незамеченными.

Связаны ли эти симптомы или они раздельны?

Они тесно взаимосвязаны. Например, проблемы с мочевым пузырем могут влиять на сон и сексуальную функцию; недосыпание и сексуальные трудности затем влияют на мышление, память и настроение, приводя к усталости и снижению активности. Снижение активности может увеличить мышечную скованность и запоры. Лечение одного симптома может разорвать этот цикл и принести пользу в других сферах.

Чего мне ожидать на приеме по поводу этих симптомов?

Оценка начинается с сбора анамнеза ваших симптомов, ведения дневника мочеиспускания и физического осмотра. При симптомах со стороны кишечника может проводиться пальцевое ректальное исследование. Анализы крови, общий анализ мочи и измерение объема остаточной мочи являются рутинными процедурами. Если подозревается инфекция мочевыводящих путей, посев мочи направляет антибактериальную терапию. Инвазивные уродинамические исследования обычно резервируются для людей, не отвечающих на терапию первой линии, или имеющих факторы риска повреждения верхних мочевыводящих путей.

Что означает высокий объем остаточной мочи и что происходит дальше?

Объем остаточной мочи (PVR) — это количество мочи, оставшееся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Если PVR превышает 150 мл, методом выбора является чистая интермиттирующая катетеризация с использованием гидрофильных катетеров. Важна правильная подготовка, чтобы избежать осложнений и повысить приверженность лечению. При необходимости можно обучить ухаживающее лицо. Средняя частота катетеризации составляет 4–6 раз в день, а объем мочевого пузыря во время катетеризации не должен превышать 400–500 мл.

Какие существуют варианты лечения запоров при рассеянном склерозе?

При легких формах запора начните с консервативных мер: достаточное потребление калорий и жидкости, растворимая клетчатка, такая как псиллиум 5–15 г в день, небольшая подставка для ног во время дефекации и попытка опорожниться после еды. Если эти меры не помогают, осмотические слабительные являются предпочтительной терапией первой линии; макрогол предпочтительнее лактулозы, поскольку он вызывает меньшее вздутие живота. Прокинетики могут быть рассмотрены при замедленной транзите по толстой кишке.

Какие методы лечения доступны для сексуальных проблем при рассеянном склерозе?

Для мужчин с эректильной дисфункцией варианты включают ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуумные констрикционные устройства и внутререшетчатое введение алпростадила. При преждевременной эякуляции дапоксетин является единственным лицензированным препаратом. Для женщин с болью во время полового акта или сухостью влагалища можно использовать анестезирующие и водорастворимые лубриканты. Топическая терапия эстрогенами показана при постменопаузальной атрофии влагалища. Вибраторы могут помочь, когда снижение генитальной чувствительности ограничивает интимность.

Можно ли предотвратить ухудшение этих проблем?

Раннее распознавание и индивидуализированное междисциплинарное лечение необходимы для предотвращения осложнений и снижения бремени симптомов. Например, раннее выявление и лечение запора может предотвратить недержание кала. Управление проблемами мочевого пузыря может улучшить сон, настроение и сексуальную функцию. Скрининг при каждом визите с использованием специальных анкет и планирование дополнительных специализированных приемов могут быть полезны, поскольку ограниченное время во время обычных визитов является препятствием.

Когда пациенту с рассеянным склерозом и симптомами мочевого пузыря, кишечника или сексуальными проблемами следует seek second opinion?

Обратитесь за вторым мнением, если эти симптомы не выявляются и не лечатся, поскольку проблемы с кишечником, мочевыводящими путями и сексуальная дисфункция взаимосвязаны и часто остаются нераспознанными, а лечение одного из них может улучшить состояние других. Пересмотр показан при управлении проблемами мочевого пузыря без контроля объёма остаточной мочи, при сохранении запоров на фоне консервативных мер без пошаговой терапии или если сексуальная дисфункция не addressed напрямую. Поскольку качество помощи различается в разных условиях, независимый пересмотр может помочь подтвердить, соответствуют ли оценка и лечение скоординированному междисциплинарному подходу. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Neurogenic gastrointestinal, urinary, and sexual dysfunction in multiple sclerosis- a multidisciplinary framework for clinical practice

Authors: Giorgio Guido, Agostino Nozzolillo, Manuela Tutolo, Patrizia Giollo, Maria Assunta Rocca, and Massimo Filippi

Author affiliations: Neurology Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neuroimaging Research Unit, Division of Neuroscience, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; Neurorehabilitation Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Department of Urology, Urological Research Institute, IRCCS San Raffaele Hospital, Milan, Italy; Gastroenterology Division, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neurophysiology Service, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Publication: The Lancet Regional Health – Europe, 2026; volume 69, article 101824. Published online 2026. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2026.101824

Copyright: © 2026 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords: Multiple sclerosis; Gastrointestinal dysfunction; Urinary dysfunction; Sexual dysfunction; Pelvic floor rehabilitation; Multidisciplinary care

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять консультацию с квалифицированным медицинским работником. Пациентам следует обсуждать свои индивидуальные симптомы и варианты лечения со своей медицинской командой.