Оптимизация лечения множественной миеломы с помощью современных комбинаций препаратов

Перейти к разделу

• Эволюция лечения миеломы
• Отрицательный результат по минимальной остаточной болезни как новая цель
• Передовые технологии обнаружения
• Трехкомпонентные и двухкомпонентные схемы лечения
• Комбинированная терапия четырьмя препаратами
• Перспективные направления лечения
• Полный текст

Эволюция лечения миеломы

Доктор Никхил Мунши, MD, отмечает значительный сдвиг в лечении множественной миеломы. За последние пять лет было одобрено как минимум шесть новых препаратов. Двухкомпонентные схемы лечения в настоящее время в основном заменены комбинациями из трех или четырех препаратов. Эта эволюция кардинально улучшила результаты лечения пациентов. Доктор Антон Титов, MD, обсуждает эти достижения с доктором Никхилом Мунши, MD. Частота ответа на лечение теперь во многих случаях приближается к 100%.

Отрицательный результат по минимальной остаточной болезни как новая цель

Цель лечения вышла за рамки достижения полной ремиссии. Новым ориентиром является отрицательный результат по минимальной остаточной болезни (минимальная остаточная болезнь). Доктор Никхил Мунши, MD, объясняет, что исторически полная ремиссия определялась на основании исследования костного мозга. Этот метод позволял выявить примерно одну миеломную клетку из 100 клеток. Достижение отрицательного результата по минимальной остаточной болезни свидетельствует о гораздо более глубоком ответе. Это является критическим предиктором долгосрочного успеха лечения.

Передовые технологии обнаружения

Передовые технологии имеют решающее значение для определения отрицательного результата по минимальной остаточной болезни. Доктор Никхил Мунши, MD, описывает два основных метода. Секвенирование нового поколения обеспечивает чрезвычайно высокую чувствительность. Многоцветная проточная цитометрия, использующая 10–12 цветов, является еще одним мощным инструментом. Эти технологии позволяют выявить одну миеломную клетку на миллион нормальных клеток. Это представляет собой увеличение чувствительности обнаружения в 10 000 раз по сравнению со старыми методами.

Трехкомпонентные и двухкомпонентные схемы лечения

Клинические исследования четко демонстрируют превосходство трехкомпонентных схем лечения. Доктор Никхил Мунши, MD, отмечает, что они обычно сочетают стероид с двумя ключевыми классами препаратов. Ингибитор протеасомы и иммуномодулирующий препарат составляют основу такой схемы. Эта комбинация оказалась значительно более эффективной, чем двухкомпонентная терапия. Улучшенная эффективность измеряется как по частоте ответа на лечение, так и по выживаемости без прогрессирования.

Комбинированная терапия четырьмя препаратами

Следующим этапом является добавление четвертого препарата к схеме лечения. Доктор Никхил Мунши, MD, определяет моноклональные антитела, нацеленные на CD38, в качестве этого четвертого агента. Эти антитела связываются с определенным белком на миеломных клетках. Исследования показывают, что комбинации из четырех препаратов обеспечивают лучший ответ по сравнению с трехкомпонентными схемами. Они достигают отрицательного результата по минимальной остаточной болезни примерно у 50% пациентов. Это представляет собой текущий золотой стандарт индукционной терапии.

Перспективные направления лечения

Текущие исследования продолжают совершенствовать лечение множественной миеломы. Доктор Никхил Мунши, MD, упоминает многочисленные исследования, проводимые в разных странах. Эти испытания сравнивают различные комбинации доступных классов препаратов. Оптимальная комбинация, вероятно, включает ингибитор протеасомы, иммуномодулирующий препарат, стероид и антитело к CD38. Доктор Антон Титов, MD, обсуждает эти будущие направления с доктором Никхилом Мунши, MD. Цель остается прежней — достичь максимально глубокого ответа у каждого пациента.

Полная стенограмма

Доктор Никхил Мунши, MD: За последние пять лет было одобрено как минимум шесть новых лекарств для лечения множественной миеломы. Двухкомпонентные схемы теперь заменены трех- или четырехкомпонентными комбинациями, и показатели ответа, как вы упомянули, близки к 100%, при этом полная ремиссия наступает более чем у 50% пациентов с множественной миеломой.

Так как же нам определить наиболее эффективную комбинацию новых препаратов для индукционной терапии множественной миеломы, а также для схем поддерживающего лечения? Это хорошая проблема — проблема успеха, поскольку многие схемы обеспечивают показатели ответа в 100%.

Поскольку мы достигаем показателей ответа в 100%, мы начинаем переходить к определению так называемой негативности по минимальной остаточной болезни. Чтобы просто описать МОБ: когда мы ранее — или до недавнего времени — определяли ответ и называли его полным ответом, мы проводили исследование костного мозга, чтобы убедиться в отсутствии клеток миеломы в костном мозге. Это было одним из требований для постановки диагноза полной ремиссии.

Определение негативности костного мозга основывалось на обычном патологическом исследовании под микроскопом, и наша способность обнаруживать клетки миеломы в таких условиях составляла около одной клетки на 100. Таким образом, если бы в костном мозге среди 100 клеток находилась одна клетка миеломы, мы могли бы обнаружить ее с помощью используемой нами окраски. Это был наш стандарт до недавнего времени.

Теперь новые технологии — основанные на секвенировании методы, а также многоцветная проточная цитометрия с 10 и 12 цветами — позволили нам идентифицировать одну клетку миеломы на миллион. Это в 10 000 раз более глубкая оценка наличия клеток миеломы.

Используя столь чувствительный метод, мы переопределяем понятие ответа. Наша цель теперь заключается не только в достижении полной ремиссии, но и в достижении негативности по МОБ, что пока достигается не у 100% пациентов — это происходит примерно у 50%.

Используя такие методики, мы начинаем сравнивать различные комбинации препаратов. Мы ясно показали во многих исследованиях, что три препарата лучше двух. Обычно в схему из трех препаратов входит один стероид, но основными двумя препаратами оказываются ингибитор протеасомы и иммуномодулирующий препарат. Это совершенно очевидно.

Теперь мы все хотим большего — мы стремимся к тому, чтобы 100% пациентов получали наилучший ответ. Поэтому мы начали добавлять четвертый препарат, который представляет собой антитело, нацеленное на молекулу клеточной поверхности под названием CD38.

Эти антитела к CD38 стали важным компонентом четырехкомпонентных схем: трех описанных выше препаратов плюс четвертое антитело. В настоящее время существует множество исследований, показывающих, что четыре препарата обеспечивают лучший ответ и выживаемость без прогрессирования по сравнению с тремя препаратами.

Таким образом, схемы из четырех препаратов становятся эффективнее. Но поскольку доступно множество перестановок и комбинаций, одновременно в разных странах и регионах проводится много исследований, направленных на выяснение того, какая схема может быть лучше.

Скорее всего, общий анализ покажет, что ингибитор протеасомы, антитело к CD38 и один иммуномодулирующий препарат со стероидом — эти четыре препарата в настоящее время обеспечивают наилучший ответ при индукционной терапии, обычно около 50% негативности по МОБ и общий показатель ответа в 100%.