Ведение персистирующей идиопатической лицевой боли: новые международные экспертные рекомендации дают надежду пациентам

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание персистирующей идиопатической лицевой боли (ПИЛБ)
• Почему это исследование было необходимо
• Как проводилось исследование: трехэтапный процесс Дельфи
• Познакомьтесь с группой экспертов
• Ключевые выводы: где эксперты сошлись во мнении
• Диагностические рекомендации: как следует оценивать ПИЛБ
• Дифференциальная диагностика: что еще необходимо исключить
• Рекомендации по лечению: междисциплинарный подход
• Рекомендации по медикаментозному лечению: пошаговый подход
• Процедуры, которых следует избегать: почему менее инвазивные методы лучше
• Наблюдение и последующее лечение: индивидуализированный и постоянный
• Определение успеха лечения: качество жизни на первом месте
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения данного исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• Персистирующая идиопатическая лицевая боль (ПИЛБ) — это редкое хроническое лицевое болевое состояние без установленной причины, которым страдает примерно 3 из 10 000 человек, преимущественно женщины.
• Международная группа из 16 экспертов по боли достигла консенсуса по 35 из 42 утверждений (83%) с использованием трехэтапного процесса Дельфи.
• Инвазивные стоматологические и хирургические вмешательства следует избегать при ПИЛБ, если не выявлена определенная локальная причина.
• Лечение должно быть мультидисциплинарным: по мнению большинства экспертов, препаратами первого выбора являются трициклические антидепрессанты, затем идут ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или габапентиноиды; применение опиоидов не рекомендуется, а по поводу ботулинического токсина консенсус не достигнут.
• Успех лечения определяется улучшением качества жизни и переносимостью боли, а не полным устранением болевого синдрома.

Понимание персистирующей идиопатической лицевой боли (ПИЛБ)

Персистирующая идиопатическая лицевая боль, ранее известная под названием «атипичная лицевая боль», — это хроническое болевое состояние, поражающее лицо. Оно было официально переименовано в третьем издании Международной классификации головной боли (ICHD) в 2018 году и признано в первом издании Международной классификации орофациальной боли (ICOP) в 2020 году.

Состояние определяется как «персистирующая боль в лице с вариабельными проявлениями, возникающая ежедневно более чем на 2 часа в день в течение более трех месяцев при отсутствии клинического неврологического дефицита или предшествующего причинного события». Простыми словами: у пациентов наблюдается ежедневная лицевая боль, длящаяся месяцами или годами, и несмотря на тщательное обследование, не удается выявить ни медицинской, ни стоматологической причины.

ПИЛБ встречается редко: пожизненная распространенность составляет примерно 0,03%. Для сравнения: это состояние в течение жизни испытывает лишь около 3 человек из каждых 10 000. Его не следует путать с персистирующей идиопатической дентоальвеолярной болью (ПИДВБ), при которой боль ощущается специфически в зубах и деснах (внутриротовых тканях). ПИЛБ может быть диагностирована только тогда, когда никакое другое состояние не может объяснить боль.

Большинство пациентов с ПИЛБ — женщины. Они обычно описывают боль как разлитую, тупую, ноющую или изматывающую, и важно отметить, что боль не распространяется по ходу какого-либо конкретного нерва лица. Это ключевое клиническое отличие от нейропатических болевых состояний, таких как тригеминальная невралгия, которая поражает специфические нервные пути. Боль может быть как глубокой, так и поверхностной, и ее часто описывают как рефрактерную (трудно поддающуюся лечению) и сохраняющуюся на протяжении многих лет.

Почему это исследование было необходимо

Боль в лице в целом встречается очень часто. Орофациальная боль (боль, ограниченная полостью рта и/или лицом) поражает примерно 16–22% населения и оказывает значительное влияние на качество жизни, часто вызывая нарушения сна, изменения настроения и существенную инвалидизацию. Зубная боль является наиболее распространенной формой орофациальной боли, за ней следует боль, связанная с височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР), которые затрагивают сустав нижней челюсти и жевательные мышцы.

Точная причина ПИЛБ остается неизвестной. Исследователи предполагают, что боль может быть связана с непропорциональной реакцией на незначительную травму, а данные нейровизуализации указывают на центральную сенситизацию — процесс, при котором центральная нервная система становится чрезмерно чувствительной к болевым сигналам. ПИЛБ также может рассматриваться как тип ноципластической боли, возникающей из-за нарушений обработки боли в центральной нервной системе, а не из-за выявленного повреждения тканей или нервов.

Несмотря на эти знания, ранее не существовало установленного протокола ведения пациентов с ПИЛБ. Было предложено множество различных методов лечения, однако отсутствие высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (золотого стандарта медицинских доказательств) делало принятие решений об лечении на основе доказательств крайне сложным. Как и при многих хронических болевых состояниях, рекомендуется мультимодальный подход — сочетание нескольких стратегий лечения, Ideally реализуемый междисциплинарной или трансдисциплинарной командой с единым планом лечения.

В отсутствие научных данных медицинские работники вынуждены опираться на клинический опыт. Коллективный опыт многих экспертов, обобщенный в виде консенсуса, считается более ценным, чем опыт любого отдельного специалиста. Именно этой цели и служило исследование Дельфи: разработка международных руководств, основанных на консенсусе, для ведения пациентов с ПИЛБ.

Как проводилось исследование: трехэтапный процесс Дельфи

Исследователи использовали классический метод консенсуса Дельфи — хорошо зарекомендовавшуюся технику сбора мнений экспертов. Одним из ключевых преимуществ метода Дельфи является сохранение анонимности среди экспертов, что устраняет социальное давление и влияние, которые могут возникать при личных встречах. Это позволяет участникам свободно выражать свое истинное мнение.

Протокол исследования был зарегистрирован в Researchweb Region Uppsala и публично представлен в отчете об odontологических исследованиях Службы общественной стоматологической помощи Уппсалы за 2022 год.

Процесс Дельфи состоял из трех раундов, все они проводились на английском языке:

1. Раунд 1 (Открытые вопросы): Три автора-координатора создали анкету с 10 открытыми вопросами, посвященными ведению пациентов с ПИЛБ. Экспертам было предложено свободно выражать свое мнение. Свободные текстовые ответы затем анализировались с использованием метода систематического обобщения текста Мальтеруда — строгого качественного аналитического метода, включающего четыре этапа: чтение для получения общего понимания, выявление и кодирование смысловых единиц, обобщение данных в виде искусственных цитат и синтез результатов в виде утверждений.
2. Раунд 2 (Количественная анкета): Качественный анализ позволил создать количественную анкету, содержащую 42 утверждения. Эксперты оценивали каждое утверждение по пятибалльной шкале Лайкерта от «полностью согласен» до «полностью не согласен». Они также могли оставлять комментарии в свободной форме к каждому утверждению. После этого раунда каждый эксперт получил сводку ответов группы, что позволило ему сравнить свое мнение с мнением других. Были внесены незначительные изменения в формулировки девяти утверждений для уточнения их смысла на основе полученных отзывов.
3. Раунд 3 (Уточненная анкета): Эксперты получили уточненную анкету из 42 утверждений для заключительного раунда. После этого они еще раз получили сводку ответов и могли исправить любые ошибки. Затем исследование было завершено, а результаты проанализированы и подробно обсуждены экспертной группой и авторами-координаторами.

Неответившим экспертам были направлены не более двух напоминаний относительно онлайн-анкет. Уровень ответа составил 100% во всех раундах, то есть каждый эксперт завершил все этапы исследования.

Консенсус определялся как согласие или несогласие более 80% экспертов, то есть для достижения консенсуса как минимум 13 из 16 экспертов должны были согласиться или не согласиться. Также был установлен вторичный порог: если 11–12 экспертов (68–75%) соглашались или не соглашались, консенсус не достигался, но считалось, что существует мнение большинства.

Познакомьтесь с экспертной группой

К участию были приглашены восемнадцать международных экспертов по боли. Экспертом считался исследователь, имеющий опубликованные рецензируемые работы и не менее 10 лет клинического опыта ведения пациентов с болью. Среднее общее количество рецензируемых публикаций среди членов экспертной группы составило 226 (диапазон: 45–608).

Двое экспертов отказались из-за нехватки времени, в результате осталось 16 экспертов из 3 из 6 регионов ВОЗ (Европейский регион, Регион Америки и Западно-Тихоокеанский регион). Экспертная группа охватывала широкий спектр специальностей:

• Неврология
• Нейрохирургия
• Нейрофизиология
• Головная боль (медицина головной боли)
• Лечение боли
• Орофациальная боль
• Эндодонтия (специальность по лечению корневых каналов)
• Челюстно-лицевая хирургия
• Стоматология (оральная медицина)

Эксперты прибыли из 10 стран: Израиля, Бразилии, Великобритании, Канады, Японии, Швеции, Германии, Греции, США и Швейцарии. В группу входили как стоматологи, так и врачи общей практики/специалисты других профилей, что отражает междисциплинарный характер лечения лицевой боли. Три автора-координатора (Эрик Линдфорс, Пер Альстергрен и Торстен Горд) не участвовали в качестве членов экспертной группы, чтобы избежать влияния на результаты. Эксперты не получали финансовой компенсации, но им было предложено выступить соавторами публикации.

Ключевые выводы: где эксперты согласились

Результаты исследования были четкими и впечатляющими. Из 42 утверждений, представленных экспертам:

• 35 из 42 утверждений (83%) достигли полного консенсуса
• 3 утверждения (7%) получили поддержку большинства экспертов (согласие составило 68–75%, но не достигло порога в 80% для консенсуса)
• 4 утверждения (10%) не достигли ни консенсуса, ни согласия большинства

Полученные результаты выделили две ключевые темы: междисциплинарное сотрудничество и избегание инвазивных процедур. Эти два принципа стали краеугольным камнем ведения пациентов с персистирующей идиопатической дентоальвеолярной болью.

Рекомендации по диагностике: как следует оценивать персистирующую идиопатическую дентоальвеолярную боль

Эксперты достигли консенсуса относительно комплексного пошагового диагностического подхода. Это имеет решающее значение, поскольку персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль является диагнозом исключения — то есть перед постановкой диагноза необходимо исключить все другие возможные причины боли.

Сбор анамнеза (анамнестические данные)

Эксперты подчеркнули, что для диагностики персистирующей идиопатической дентоальвеолярной боли важны следующие сведения из истории болезни пациента и его описания симптомов:

• Психоанамнез — стресс, психические расстройства, такие как депрессия и тревога, являются важными анамнестическими данными
• Сопутствующие болевые состояния — следует учитывать различные типы головной боли и другие формы персистирующей боли в других частях тела
• Другие локализации персистирующей боли — информация о генерализованных болевых синдромах имеет значение
• Признаки поражения нервов — если анамнез и клинические данные указывают на повреждение нерва (нейропатическая боль), это противоречит диагнозу персистирующей идиопатической дентоальвеолярной боли
• Предыдущие малые вмешательства — пациенты с персистирующей идиопатической дентоальвеолярной болью могут сообщать о небольших хирургических вмешательствах или травмах лица, челюсти, зубов или десен, однако при клиническом и рентгенологическом обследовании не выявляется локальной патологии, способной объяснить причину боли

Клиническое обследование

Экспертная группа сочла следующие этапы обследования обязательными:

1. Первичный стоматологический осмотр для исключения стоматологической патологии является обязательным
2. Качественное соматосенсорное обследование болезненной области (тестирование чувствительности к прикосновению, температуре и укалыванию) является важной диагностической процедурой
3. Количественное сенсорное тестирование (QST) — которое измеряет сенсорные пороги стандартизированным способом — может быть показано в некоторых случаях на основании результатов качественного обследования
4. Неврологическое обследование черепных нервов имеет важное значение
5. Тесты проводимости нервов могут быть показаны в некоторых случаях
6. Обследование при височно-нижнечелюстном расстройстве (ВНЧР), предпочтительно проводимое стоматологом, специализирующимся на орофациальной боли, является важной частью диагностического процесса
7. Психологическая оценка — пациенты с подозрением на персистирующую идиопатическую лицевую боль должны быть оценены на наличие тревоги, депрессии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и катастрофизации боли (паттерна негативного мышления о боли)
8. Диагностические блокады с местными анестетиками могут быть ценны для классификации боли

Рекомендации по визуализации

Эксперты достигли консенсуса относительно следующего подхода к визуализации:

• Рентгенология орофациальной области обычно необходима для исключения локальной патологии
• Интраоральные и/или панорамные рентгенограммы являются обязательными для исключения стоматологической патологии (панорамные рентгенограммы показывают обе челюсти и все зубы на одном снимке)
• Компьютерная томография (КТ) или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) зубов, челюстей и структур лица полезна в диагностическом процессе
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга может быть необходима в зависимости от симптомов для исключения злокачественных новообразований (рака) или внутричерепных процессов

Дифференциальная диагностика: что еще необходимо исключить

Эксперты выделили пять основных дифференциальных диагнозов, которые должны быть исключены у любого пациента с подозрением на персистирующую идиопатическую лицевую боль:

1. Невропатическая боль — включая посттравматическую невропатическую боль или тригеминальную невралгию (состояние, вызывающее сильную, похожую на удар током лицевую боль)
2. Боль стоматологического происхождения — например, кариес, абсцесс или трещины зубов
3. Боль при ВНЧР — включая боль, иррадиирующую из шеи
4. Первичные головные боли — например, мигрень или головная боль напряжения
5. Злокачественное новообразование — рак в области лица или рак в другом месте тела, дающий иррадиирующую боль в лицо

Кроме того, эксперты выделили несколько других дифференциальных диагнозов, представляющих интерес:

• Патология органов уха, горла и носа (ЛОР-патология)
• Темпоральный артериит (тип воспаления кровеносных сосудов, поражающий виски)
• Остеомиелит челюсти (инфекция кости)
• Хронические распространенные болевые состояния
• болезнь Лайма

Рекомендации по лечению: мультидисциплинарный подход

Эксперты единодушно поддержали мультидисциплинарный подход к лечению персистирующей идиопатической лицевой боли. Диагностика и обследование пациента с подозрением на персистирующую идиопатическую лицевую боль должны проводиться мультидисциплинарной командой и включать стоматологический осмотр для исключения стоматологической патологии. По возможности, следует также проконсультироваться со стоматологом, специализирующимся на орофациальной боли. Важными медицинскими специальностями в рамках мультидисциплинарного обследования являются:

• Неврологи
• Психологи или психиатры
• Специалисты по уху, носу и горлу (ЛОР-врачи)
• Врачи, специализирующиеся на медицине боли

Желательно участие физиотерапевта, специализирующегося на болях в голове и шее, если такой специалист доступен.

Немедикаментозные методы лечения были особенно подчеркнуты:

• Обучение пациентов о хронической боли и поведенческая терапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), являются «очень важными вмешательствами» в управлении персистирующей идиопатической лицевой болью согласно консенсусу экспертов
• Факторы общего благополучия — включая сон, физическую активность и диету — должны быть в центре внимания лечения
• Мультимодальные программы управления болью могут быть полезны в некоторых случаях, чтобы помочь пациентам справляться с хронической болью

Рекомендации по медикаментозному лечению: пошаговый подход

Эксперты достигли консенсуса относительно конкретного пошагового подхода к фармакологическому лечению, который можно представить в виде лестницы:

1. Терапия первой линии: Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — в частности, амитриптилин или нортриптилин. Эти препараты, изначально разработанные как антидепрессанты, широко используются при хронической боли, поскольку они влияют на пути передачи болевых сигналов в головном и спинном мозге.
2. Если ТЦА плохо переносятся: Можно рассмотреть ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такой как дулоксетин или венлафаксин. ИОЗСН также воздействуют на болевые пути в центральной нервной системе и, как правило, имеют другой профиль побочных эффектов по сравнению с ТЦА.
3. Если эффект от ТЦА или ИОЗСН недостаточен: Можно рассмотреть переход на препарат группы габапентиноидов, такой как габапентин или прегабалин, или их комбинацию с этими препаратами. Эти препараты широко используются при нейропатической боли.
4. Терапия третьей линии: Возможным вариантом могут быть подкожные инъекции ботулотоксина типа А (Ботокс).

Важно: эксперты сошлись во мнении, что опиоиды в целом следует избегать у пациентов с персистирующей идиопатической лицевой болью. Это соответствует более широким рекомендациям по лечению хронической боли, которые предостерегают от применения опиоидов из-за рисков развития зависимости, толерантности и ограниченной долгосрочной эффективности. Фармакологическое лечение следует применять «если этот вариант еще не был исчерпан».

Процедуры, которых следует избегать: почему менее инвазивные методы лучше

Одним из самых сильных посылов данного исследования является вред, который могут причинить ненужные инвазивные процедуры. Эксперты достигли четкого консенсуса: инвазивные и необратимые стоматологические и хирургические вмешательства без четких показаний следует избегать из-за риска усиления боли и ухудшения клинической ситуации.

В частности, следует избегать следующих процедур, если нет веских и однозначных доказательств местной причины или патологии:

• Лечение корневых каналов
• Апикальная хирургия (хирургическое вмешательство у верхушки корня зуба)
• Удаление зуба
• Окклюзионная шлифовка (формирование жевательных поверхностей зубов)
• Стоматологическое протезирование (коронки, мосты и т. д.)
• Ортогнатическая хирургия (хирургия челюстей)
• Исследовательская хирургия (хирургическое вмешательство, проводимое для поиска проблемы без четкой цели)

Эта рекомендация отражает печальную реальность: многие пациенты с персистирующей идиопатической лицевой болью undergo повторные стоматологические процедуры — часто множественные удаления зубов или лечение корневых каналов — в попытке облегчить боль, которая в конечном итоге не имеет стоматологической причины. Эти процедуры часто усиливают боль и могут привести к необратимым изменениям в полости рта, создающим дополнительные проблемы.

Последующее наблюдение: индивидуализированное и постоянное

Эксперты сошлись во мнении, что последующее наблюдение всегда должно быть индивидуализированным, поскольку оно зависит от множества факторов, включая:

• Тип применяемого лечения (фармакологическое лечение, поведенческая терапия, программа управления болью и т. д.)
• Потенциальные побочные эффекты лечения
• Ожидаемая динамика проводимого лечения
• Приверженность пациента лечению
• Пациент-специфические вопросы (такие как чувство безопасности и необходимость быть воспринятым всерьез)

В целом, визиты для последующего наблюдения должны быть более частыми в начале курса лечения и продолжаться на регулярной основе в течение периода, определенного ведущим специалистом совместно с пациентом.

Поскольку ПИЛБ является хроническим состоянием, эксперты подчеркнули, что важно, чтобы у пациента был контактный специалист (например, ведущий врач), к которому можно обратиться за поддержкой, и чтобы жалобы и опасения пациента воспринимались всерьез.

Определение успеха лечения: качество жизни на первом месте

Возможно, наиболее важным философским сдвигом в этих рекомендациях является то, как измеряется успех лечения. Эксперты достигли четкого консенсуса относительно того, что:

• Наиболее важным показателем успеха лечения является повышение качества жизни и благополучия, включая возвращение к повседневной деятельности, такой как работа, социальная активность и семейная жизнь
• Другим показателем успеха лечения является снижение боли до переносимого уровня, который пациент может принять
• Если облегчение боли достичь не удается, повышение качества жизни все еще возможно за счет повышения принятия состояния и стратегий совладания

Интересно, что эксперты не достигли консенсуса по использованию конкретных порогов снижения интенсивности боли в качестве показателей успеха лечения. Утверждения о том, что снижение боли на 30% по визуальной аналоговой шкале (VAS) или числовой рейтинговой шкале (NRS) свидетельствует об успехе лечения, а также о том, что снижение боли на 50% является критерием успеха, не получили поддержки. Это указывает на то, что эксперты рассматривают успех лечения ПИЛБ как более целостное понятие, чем просто число по шкале боли.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Эти международные консенсусные рекомендации представляют собой важный шаг вперед для пациентов с ПИЛБ. Впервые существует международно согласованная рамка для оценки и ведения таких пациентов.

Ключевые выводы для ведения пациентов:

1. ПИЛБ требует командного подхода. Ни один специалист не может вести пациента с ПИЛБ в одиночку. Идеальная команда включает стоматолога, специализирующегося на орофациальной боли, невролога, специалиста по лечению боли, психолога или психиатра, а также иногда физиотерапевта и отоларинголога.
2. Защита от ненужных процедур. Сильный консенсус против инвазивных стоматологических и хирургических процедур защищает пациентов от лечения, которое маловероятно поможет и может усугубить боль.
3. Выбор лекарств на основе доказательств. Рекомендуемая лестница медикаментозной терапии (ТЦА → СИОЗСН → габапентиноиды → ботулотоксин) дает четкие указания для медицинских работников, а предупреждение об опиоидах защищает пациентов от потенциально вредных препаратов.
4. Качество жизни является конечной целью. Даже когда полное облегчение боли невозможно, пациенты могут достичь значимого улучшения качества жизни благодаря принятию состояния, стратегиям совладания и поведенческой терапии.

Ограничения данного исследования

Важно понимать ограничения этого исследования при интерпретации его результатов:

• Консенсус не равен доказательствам. Хотя метод Дельфи использует коллективный опыт международных специалистов, рекомендации основаны на мнении экспертов, а не на рандомизированных контролируемых испытаниях. Авторы признают это и описывают свою работу как «первый шаг в накоплении знаний для будущих руководств, основанных на доказательствах, и более конкретных рекомендаций по лечению».
• Географические ограничения. В группу экспертов вошли участники только из 3 из 6 регионов ВОЗ (Европа, Америка и Западный Тихий океан). Не было экспертов из африканского региона, региона Восточного Средиземноморья или региона Юго-Восточной Азии, что может ограничивать глобальную применимость этих рекомендаций.
• Ограниченное разнообразие условий ведения боли. Все эксперты практикуют в системах здравоохранения с высоким уровнем дохода, что может не отражать ресурсы и структуру оказания помощи, доступные в других частях мира.
• Четыре утверждения без консенсуса. По 4 из 42 утверждений (10%) ни консенсус, ни большинство голосов не были достигнуты. Это подчеркивает, что некоторые аспекты ведения ПИЛБ остаются по-настоящему спорными даже среди экспертов.

Рекомендации для пациентов

Если вам или вашему близкому поставили диагноз персистирующая идиопатическая лицевая боль, вот что означают эти рекомендации на практике:

1. Обратитесь к мультидисциплинарной команде. Попросите вашего врача направить вас к специалисту по орофациальной боли и, если возможно, в клинику по лечению боли, которая предлагает командный подход. В идеале ваша команда врачей должна включать стоматолога, опытного в области орофациальной боли, невролога и специалиста по обезболиванию.
2. Внимательно обдумывайте стоматологические процедуры. Если нет четких доказательств стоматологической проблемы (например, треснувшего зуба или инфекции), избегайте лечения корневых каналов, удаления зубов и других инвазивных стоматологических вмешательств. Эти процедуры редко помогают при ПИЛБ и могут усилить боль.
3. Будьте терпеливы при подборе лекарств. Рекомендуемые препараты (амитриптилин, нортриптилин, дулоксетин, венлафаксин, габапентин, прегабалин) могут потребовать нескольких недель или месяцев, чтобы проявить свой эффект. Обычно требуется попробовать более одного препарата, прежде чем найти подходящий именно вам.
4. Спросите о немедикаментозных методах лечения. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), обучение пациентов, физиотерапия и комплексные программы управления болью настоятельно рекомендуются экспертами. Эти подходы помогут вам развить стратегии совладания с болью, которые улучшат качество вашей жизни, даже если боль сохранится.
5. Сосредоточьтесь на качестве жизни. Конечная цель лечения не обязательно заключается в полном устранении боли — она помогает вам вернуться к работе, социальной активности и семейной жизни. Обсудите цели, связанные с качеством жизни, со своим лечащим врачом.
6. Избегайте опиоидов. Если только они не назначены специалистом для краткосрочного лечения сильной боли, опиоиды следует избегать при ПИЛБ из-за ограниченной долгосрочной эффективности и риска зависимости.
7. Имейте контактное лицо. Убедитесь, что у вас есть назначенный медицинский работник, к которому можно обратиться при необходимости, и не стесняйтесь поднимать вопросы — в рекомендациях подчеркивается, что жалобы пациентов должны восприниматься серьезно.

Эти рекомендации не являются гарантией конкретного результата, но они отражают лучшие коллективные мнения 16 ведущих мировых экспертов по лицевой боли. Они предлагают пациентам дорожную карту к лучшему управлению состоянием — с приоритетом безопасности, сострадания и того, что наиболее важно для пациентов в их повседневной жизни.

Часто задаваемые вопросы

Что такое персистирующая идиопатическая лицевая боль (ПИЛБ)?

ПИЛБ — это редкое хроническое болевое состояние, вызывающее ежедневную боль в лице более трех месяцев без выявленной медицинской или стоматологической причины. Она поражает примерно 3 из 10 000 человек, преимущественно женщин. Боль часто бывает тупой или ноющей и не следует по конкретному нервному пути.

Как диагностируется ПИЛБ?

ПИЛБ — это диагноз исключения. Врачи собирают подробный анамнез, проводят стоматологический, неврологический и сенсорный осмотры, а также используют визуализацию, такую как рентген зубов, КТ или МРТ, чтобы исключить другие причины. Также рекомендуется психологическая оценка. Необходимо исключить пять основных состояний: нейропатическую боль, зубную боль, боль в суставе челюсти, головные боли и рак.

Какие методы лечения рекомендуются для ПИЛБ?

Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход, включающий стоматолога по орофациальной боли, невролога, специалиста по обезболиванию и психолога. Немедикаментозные методы лечения, такие как обучение пациентов, когнитивно-поведенческая терапия и внимание к сну, физической активности и диете, считаются очень важными. Также могут использоваться лекарства, но следует избегать инвазивных стоматологических или хирургических процедур.

Следует ли избегать стоматологических процедур при ПИЛБ?

Да. Экспертный консенсус настоятельно рекомендует избегать инвазивных и необратимых стоматологических и хирургических процедур — таких как лечение корневых каналов, удаление зубов, операции на челюсти или диагностические операции — если нет четких доказательств местной причины. Эти процедуры могут усилить боль и ухудшить ваше состояние. Всегда консультируйтесь со специалистом по орофациальной боли, прежде чем рассматривать такие виды лечения.

Какие препараты используются для лечения ПИЛБ?

Эксперты рекомендуют пошаговый подход. Препаратами первой линии являются трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин или нортриптилин. Если они не переносятся, может помочь СИОЗСН, такой как дулоксетин или венлафаксин. Можно добавить габапентин или прегабалин либо заменить препараты на них. Инъекции ботулинического токсина являются вариантом третьей линии. Опиоиды следует избегать.

Как измеряется успех лечения персистирующей идиопатической лицевой боли?

Успех лечения оценивается прежде всего по улучшению качества жизни и самочувствия, включая возвращение к повседневной деятельности, такой как работа и социальная жизнь. Снижение боли до переносимого уровня также является целью, но полное устранение боли не требуется. Эксперты не достигли согласия относительно использования конкретных процентов снижения по шкале боли для определения успеха.

Что мне делать, если у меня персистирующая идиопатическая лицевая боль?

Обратитесь к мультидисциплинарной команде. Попросите направление к специалисту по орофациальной боли и в клинику лечения боли. Будьте осторожны с стоматологическими процедурами, проявляйте терпение при испытании препаратов и узнайте о когнитивно-поведенческой терапии. Ориентируйтесь на цели, связанные с качеством жизни. Избегайте опиоидов, если только специалист не назначит их для краткосрочного купирования сильной боли, и заручитесь поддержкой доверенного лица.

Стоит ли получать второе мнение перед стоматологической операцией при персистирующей идиопатической лицевой боли?

Да, перед любой инвазивной стоматологической или хирургической процедурой при персистирующей идиопатической лицевой боли (PIFP) настоятельно рекомендуется получить второе мнение. Международный консенсус экспертов предупреждает, что такие процедуры, как лечение корневых каналов, удаление зубов или операции на челюсти, следует избегать, если не установлена четкая локальная причина, поскольку они могут усилить боль и ухудшить результаты. Второе мнение может подтвердить ваш диагноз и обеспечить, чтобы сначала были опробованы консервативные мультидисциплинарные методы лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые вторые мнения экспертов.

Информация об источнике

Original Article Title: Management of persistent idiopathic facial pain

DOI: 10.1177/03331024251399927

Authors: Erik Lindfors, Per Alstergren, Rafael Benoliel, Paulo Conti, Justin Durham, Jean-Paul Goulet, Osamu Komiyama, Thomas List, Arne May, Dimos-Dimitrios Mitsikostas, Donald R. Nixdorf, Maria Pigg, Tara Renton, Gunnar Skagerberg, Peter Svensson, Rolf-Detlef Treede, Jens Christoph Türp, Joanna M. Zakrzewska, and Torsten Gordh

Journal: Cephalalgia, 2025, Vol. 45(12), pages 1–17. Published by the International Headache Society.

DOI: 10.1177/03331024251399927

Date Received: 7 June 2025; Revised: 23 October 2025; Accepted: 24 October 2025

Study Registration: The study protocol was registered on Researchweb Region Uppsala and publicly presented in the Uppsala Public Dental Health Service's 2022 Odontology Research Report. The research was conducted under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она написана с целью сделать выводы исследования доступными для пациентов и их семей, но не заменяет профессиональные медицинские рекомендации. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником по поводу вашего конкретного состояния и вариантов лечения.