Метаболический синдром: как совокупность факторов риска связывает сердечные заболевания и диабет

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое метаболический синдром и почему это важно?
• Пять ключевых факторов риска
• Что вызывает метаболический синдром?
• Как эволюционировало понятие синдрома
• Исходы для здоровья: сердечные заболевания и сахарный диабет 2 типа
• Как врачи диагностируют метаболический синдром
• Почему риск больше, чем сумма его частей
• Дебаты вокруг названия
• Пересечение с преддиабетом и сахарным диабетом 2 типа
• Ограничения как инструмента краткосрочной оценки риска
• Изменение образа жизни: основная терапия
• Лекарственная терапия и перспективные методы лечения
• Проблема множественной медикаментозной терапии
• Споры фармацевтической индустрии
• Заключение: что это означает для пациентов
• Рекомендации для пациентов
• Ограничения исследования
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Метаболический синдром встречается примерно у каждого четвертого взрослого жителя США и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
• Для постановки диагноза необходимо наличие любых трех из пяти показателей: окружность талии, уровень триглицеридов, холестерин ЛПВП, артериальное давление или уровень глюкозы натощак.
• Основным методом лечения является изменение образа жизни, включая снижение веса, физическую активность, здоровое питание и отказ от курения.
• Лекарственные препараты воздействуют на отдельные факторы риска, но не могут полностью устранить связанный с синдромом риск; терапия, основанная на изменении образа жизни, имеет решающее значение.
• Около 86% людей с сахарным диабетом 2 типа также имеют метаболический синдром; интенсивное управление рисками, не связанными напрямую с уровнем глюкозы, имеет критическое значение.

Что такое метаболический синдром и почему это важно?

Метаболический синдром может звучать как пугающий медицинский термин, но он описывает очень распространенное состояние здоровья с серьезными последствиями. Это совокупность факторов риска метаболического происхождения, которые часто встречаются вместе и значительно повышают риск развития двух серьезных заболеваний: атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ), которое включает инфаркты, инсульты и закупорку артерий, и сахарного диабета 2 типа.

Это состояние далеко не редкое. Фактически, метаболический синдром встречается примерно у одной четверти взрослых жителей США. В 2001 году Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) в рамках Группы экспертов III по лечению взрослых (ATP III) официально включила метаболический синдром в руководства по лечению холестерина как «партнера по риску» наряду с повышенным уровнем холестерина ЛПНП. Этот шаг был предпринят в ответ на растущую распространенность ожирения и его метаболических осложнений в Соединенных Штатах.

Почему это имеет такое большое значение? Потому что сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности среди пациентов с диабетом. Выявление и лечение этого комплекса факторов риска позволяет кардиологии и диабетологии объединить усилия для одновременного снижения риска обоих состояний.

Пять ключевых факторов риска

Метаболический синдром состоит из определенного набора факторов риска, все из которых имеют метаболическое происхождение. Врачи обращают внимание на наличие следующих пяти состояний:

• Атерогенная дислипидемия — нездоровый профиль липидов крови, включающий повышенный уровень аполипопротеинсодержащих липопротеинов, высокие уровни триглицеридов, увеличение количества мелких частиц холестерина ЛПНП и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), так называемого «хорошего» холестерина
• Повышенное артериальное давление — показатели, превышающие нормальные значения
• Повышенный уровень глюкозы в плазме — уровни сахара в крови в диапазоне преддиабета или диабета
• Протромботическое состояние — повышенная склонность крови к свертыванию, вызванная нарушениями прокоагулянтных факторов, таких как фибриноген и фактор VII, увеличением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (антифибринолитического фактора), аномалиями тромбоцитов и эндотелиальной дисфункцией
• Провоспалительное состояние — повышенный уровень циркулирующих цитокинов и белков острой фазы, таких как С-реактивный белок, указывающий на продолжающееся вялотекущее воспаление

Наличие этих факторов риска одновременно гораздо опаснее, чем наличие только одного из них. Концепция метаболического синдрома была создана потому, что эти факторы часто группируются вместе и совместно предсказывают развитие сердечно-сосудистого заболевания и сахарного диабета с гораздо большей точностью.

Что вызывает метаболический синдром?

Причины метаболического синдрома многогранны. Двумя основными факторами риска являются ожирение и инсулинорезистентность.

Ожирение — особенно абдоминальное ожирение, определяемое по увеличенному объему талии — является главным фактором роста распространенности этого синдрома. Инсулинорезистентность, состояние, при котором клетки организма неправильно реагируют на инсулин, может быть следствием ожирения, но также имеет генетические компоненты. Несколько факторов могут усугубить течение синдрома: малоподвижный образ жизни, старение, дисфункция эндокринной системы и генетические аномалии, влияющие на отдельные факторы риска.

Одной из самых важных вещей, которые нужно понимать о метаболическом синдроме, является то, что он прогрессирует. У большинства людей, у которых он развивается, сначала появляется абдоминальное ожирение без других факторов риска. Со временем начинают проявляться множественные факторы риска. Поначалу они обычно находятся лишь на пограничном уровне. Позже они часто становятся явно повышенными — то есть достигают формальных пороговых значений для диагностики таких состояний, как артериальная гипертензия или диабет.

Растущая распространенность метаболического синдрома в США и во всем мире, по-видимому, в значительной степени обусловлена ожирением, которое усугубляется малоподвижным образом жизни.

Эволюция концепции синдрома

Наше понимание метаболического синдрома основано на двух разных направлениях исследований, каждое из которых подходит к проблеме с собственной точки зрения.

Эпидемиологические исследования давно установили сильную связь между ожирением и сердечно-сосудистым заболеванием, а также сахарным диабетом 2 типа. Часть этого повышенного риска обусловлена хорошо признанными факторами риска, индуцированными ожирением, такими как холестерин плазмы, повышенное артериальное давление и диабет — то, что исследователи называют «метаболическими осложнениями ожирения».

Название группы факторов риска в виде «синдрома» пришло преимущественно из области диабета. В частности, доктор Джеральд Ривэн ввел термин «синдром X» для описания совокупности метаболических факторов риска, связанных с инсулинорезистентностью. Ривэн и его коллеги утверждали, что инсулинорезистентность является доминирующим основным фактором риска. Другие специалисты в области диабета приняли название «синдром инсулинорезистентности», рассматривая ожирение как фактор, усугубляющий состояние, но придавая ему меньшее патофизиологическое значение по сравнению с инсулинорезистентностью. Другие использовали «метаболический синдром» в качестве более общего названия для этой агрегации метаболических факторов риска.

В 1998 году рабочая группа по диабету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложила клинические диагностические критерии, требующие наличия признаков инсулинорезистентности — таких как нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак или сахарный диабет 2 типа — в качестве необходимого условия для диагноза, а также двух из четырех других компонентов: повышенные триглицериды или низкий уровень ЛПВП, повышенное артериальное давление, ожирение или микроальбуминурия. Вскоре после этого Европейская группа по изучению инсулинорезистентности (EGIR) предложила аналогичные критерии.

В 2001 году ATP III упростил эти критерии, потребовав наличия только трех из пяти простых клинических показателей: увеличенный объем талии, повышенные триглицериды, сниженный холестерин ЛПВП, повышенное артериальное давление и повышенный уровень глюкозы. Абдоминальное ожирение намеренно не было сделано обязательным требованием, поскольку у некоторых людей с инсулинорезистентностью может быть несколько метаболических нарушений без явного абдоминального ожирения. Американская кардиологическая ассоциация и Национальный институт сердца, легких и крови позже подтвердили полезность критериев ATP III с незначительными изменениями. В то же время Международная диабетическая федерация (IDF) разработала критерии, близкие к ATP III, но сделала пороговые значения объема талии специфичными для разных этнических групп и потребовала наличия абдоминального ожирения для диагноза, упростив диагностику в развивающихся странах, где лабораторные исследования могут быть ограничены.

Исходы для здоровья: сердечные заболевания и сахарный диабет 2 типа

Последствия метаболического синдрома серьезны и хорошо задокументированы. У пациентов с этим синдромом относительный риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания составляет от 1,5 до 3,0 в зависимости от стадии прогрессирования. Когда диабет еще не развился, риск перехода к сахарному диабету 2 типа в среднем примерно в пять раз выше, чем у людей без этого синдрома. После развития сердечно-сосудистый риск увеличивается еще больше.

Естественное течение метаболического синдрома во многих случаях следует предсказуемому сценарию:

1. Сначала появляется абдоминальное ожирение, часто без каких-либо измеримых факторов риска
2. Начинают развиваться множественные метаболические факторы риска, изначально находясь на пограничном уровне
3. Факторы риска становятся явно повышенными, достигая формальных диагностических порогов
4. Многие люди переходят к сахарному диабету 2 типа, что еще больше увеличивает сердечно-сосудистый риск
5. Если развивается сердечно-сосудистое заболевание, часто следуют осложнения — аритмии сердца, сердечная недостаточность и тромбоэмболические (свертывающие) эпизоды
6. У пациентов с сахарным диабетом могут дополнительно развиваться различные осложнения, включая почечную недостаточность, диабетическую кардиомиопатию и различные нейропатии

При одновременном наличии сердечно-сосудистого заболевания и сахарного диабета риск последующей сердечно-сосудистой заболеваемости очень высок.

Этот синдром также часто сопровождается другими состояниями, усложняющими лечение: жировым гепатозом, холестериновыми желчными камнями, подагрой и апноэ во сне. Наличие нескольких или всех этих состояний обычно приводит к тому, что пациенты принимают множество лекарств — ситуация, называемая полипрагмазией.

Как врачи диагностируют метаболический синдром

Диагностика метаболического синдрома проста. Согласно критериям ATP III, диагноз ставится, если у пациента есть любые три из следующих пяти показателей:

• Повышенный объем талии: ≥102 см (≥40 дюймов) у мужчин или ≥88 см (≥35 дюймов) у женщин
• Повышенные триглицериды: ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или прием препаратов для снижения уровня триглицеридов
• Сниженный холестерин ЛПВП: <40 мг/дл (0,9 ммоль/л) у мужчин или <50 мг/дл (1,1 ммоль/л) у женщин, или прием препаратов для повышения уровня ЛПВП
• Повышенное артериальное давление: ≥130 мм рт. ст. систолическое или ≥85 мм рт. ст. диастолическое, или прием препаратов от артериальной гипертензии
• Повышенный уровень глюкозы натощак: ≥100 мг/дл или прием препаратов для снижения уровня глюкозы

Наиболее часто используемыми препаратами для лечения повышенных триглицеридов и сниженного ЛПВП являются фибраты и никотиновая кислота. Пациента, принимающего один из этих препаратов, можно считать имеющим высокие триглицериды и низкий ЛПВП.

Правильное измерение объема талии имеет значение. Чтобы измерить его правильно, найдите верхний край правой подвздошной кости (верхний край тазовой кости). Поместите измерительную ленту в горизонтальной плоскости вокруг живота на уровне подвздошной кости. Перед снятием показаний убедитесь, что лента плотно прилегает, но не сдавливает кожу, и параллельна полу. Измерение проводится в конце нормального выдоха.

Еще одно примечание: в США у некоторых взрослых неазиатского происхождения (например, белых, чернокожих и латиноамериканцев) с незначительно повышенным объемом талии (94–101 см или 37–39 дюймов у мужчин; 80–87 см или 31–34 дюйма у женщин) может быть сильный генетический вклад в инсулинорезистентность. Они также должны получить пользу от изменения образа жизни, как и люди с большим объемом талии. Для людей азиатского происхождения более низкие пороги объема талии (≥90 см или 35 дюймов у мужчин; ≥80 см или 31 дюйм у женщин) кажутся подходящими.

Почему риск больше, чем сумма его частей

Исследователи задали важный вопрос: является ли сердечно-сосудистый риск, связанный с метаболическим синдромом, просто суммой его индивидуальных факторов риска или чем-то большим? Ответ, основанный на множестве доказательств, заключается в том, что риск больше, чем сумма его измеренных компонентов.

Вот почему:

• Мультипликативный риск: Эпидемиологические исследования убедительно свидетельствуют о том, что наличие нескольких факторов риска повышает риск больше, чем сумма индивидуальных факторов риска. Риск возрастает геометрически, а не линейно — это означает, что факторы риска умножают эффекты друг друга, а не просто складываются.
• Неизмеренные факторы риска: Несколько метаболических факторов риска не включены в стандартные алгоритмы оценки риска, однако все они, по-видимому, независимо повышают риск сердечно-сосудистых событий. К ним относятся прокоагулянтное состояние, провоспалительное состояние и повышенные триглицериды. Этот дополнительный риск превышает то, что можно объяснить только стандартными факторами риска.
• Скрытый риск за установленными факторами: Часть риска, приписываемого установленным факторам, таким как артериальная гипертензия и низкий ЛПВП, вероятно, может быть объяснена неизмеренными факторами риска. Например, препараты, снижающие артериальное давление, не снижают риск так сильно, как предсказывают эпидемиологические исследования, что предполагает, что часть риска, приписываемого гипертензии, на самом деле обусловлена другими неизмеренными факторами. Аналогично, низкий ЛПВП так надежно предсказывает сердечно-сосудистый риск отчасти потому, что служит маркером других метаболических факторов риска.
• Прогрессирование в сахарный диабет: Поскольку метаболический синдром часто прогрессирует и завершается развитием сахарного диабета 2 типа, долгосрочный риск синдрома недооценивается при измерении в любой отдельный момент времени.

Дебаты вокруг названия

Интересно, что среди экспертов нет согласия относительно того, как называть это состояние. Кардиоваскулярное сообщество в целом приняло концепцию кластеризации факторов риска как «синдрома», хотя эта концепция зародилась в области диабета. Исследователи в области сердечно-сосудистых заболеваний с энтузиазмом отнеслись к метаболическому синдрому, поскольку он хорошо сочетается с подходом к управлению рисками на основе множественных факторов риска, который уже используется.

Однако название «метаболический синдром» вызывает проблемы у некоторых исследователей в области диабета. Их опасения можно разделить на три группы:

1. Инсулинорезистентность как основная причина: Группа исследователей считает, что инсулинорезистентность является доминирующей причиной синдрома и предпочитает термин «синдром инсулинорезистентности». Название «метаболический синдром» оставляет открытой возможность многофакторной причинности, что противоречит их представлению о ключевом патогенезе. Согласно гипотезе инсулинорезистентности, даже ожирение вызывает метаболические факторы риска через механизм инсулинорезистентности.
2. Перекрестное взаимодействие с преддиабетом: Термин «преддиабет», который включает нарушенную глюкозу натощак и нарушенную толерантность к глюкозе, идентифицирует людей с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа. Тем не менее примерно 70–75% лиц с преддиабетом также соответствуют клиническим критериям метаболического синдрома. Некоторые исследователи утверждают, что преддиабет обладает аналогичной прогностической ценностью в отношении сердечно-сосудистого заболевания по сравнению с метаболическим синдромом — хотя это, вероятно, объясняется сопутствующими метаболическими факторами риска. Значительное перекрестное взаимодействие между преддиабетом и метаболическим синдромом создает напряженность в вопросах номенклатуры внутри диабетологического сообщества.
3. Вопрос идентичности с сахарным диабетом 2 типа: Как критерии ATP III, так и критерии IDF позволяют ставить диагноз метаболического синдрома пациентам с сахарным диабетом 2 типа, у которых наблюдается кластеризация характерных факторов риска. Это не просто академический вопрос — он имеет реальные клинические последствия.

Перекрестное взаимодействие с преддиабетом и сахарным диабетом 2 типа

Перекрестное взаимодействие между метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа является обширным. Согласно данным, около 75% людей с преддиабетом имеют метаболический синдром, а впечатляющие 86% людей с сахарным диабетом 2 типа также имеют его. Диабетологическое сообщество сталкивается со значительными проблемами идентичности из-за этого перекрестного взаимодействия — около 86% лиц старше 50 лет, живущих в США и имеющих сахарный диабет 2 типа, будут соответствовать критериям для постановки диагноза метаболического синдрома.

Исследования Александера и коллег показали, что метаболический синдром, определенный по критериям ATP III, объясняет большую часть повышенного риска развития ишемической болезни сердца, сопутствующей сахарному диабету 2 типа. Это поднимает более глубокий вопрос: следует ли строго определять сахарный диабет 2 типа как гипергликемию, вызванную инсулинорезистентностью и снижением секреции инсулина, или же он должен включать метаболический синдром в качестве одного из своих компонентов?

Последствия для ведения пациентов значительны. Факторы сердечно-сосудистого риска у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа заслуживают большего клинического внимания, чем они получают в настоящее время. Обычно требуется интенсивное лечение — включая медикаментозную терапию повышенного уровня холестерина и артериального давления, не говоря уже о гипергликемии. Кроме того, для большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа обычно рекомендуется прием аспирина в низких дозах для снижения протромботического состояния.

К сожалению, автор отмечает, что многие врачи, лечащие пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не осознали необходимости существенного снижения уровня холестерина и артериального давления, а также добавления профилактического приема аспирина. Клинические испытания четко документируют пользу интенсивного снижения нефлюкозных факторов риска — холестерина и артериального давления — у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Эта необходимость четко формулируется в национальных рекомендациях по холестерину и артериальному давлению.

Ограничения как инструмента краткосрочной оценки риска

Хотя метаболический синдром несет повышенный долгосрочный риск как сердечно-сосудистого заболевания, так и диабета, он не является надежным инструментом для краткосрочной глобальной оценки риска — например, для прогнозирования 10-летнего риска инфаркта или инсульта. Синдром не включает все факторы риска, содержащиеся в стандартных алгоритмах прогнозирования риска, таких как возраст, пол, общий холестерин и статус курения.

Для этих целей рекомендации ATP III предписывают использование установленных инструментов, таких как алгоритм оценки риска по Фрамингему. Тем не менее, люди с метаболическим синдромом находятся на более высокой траектории долгосрочного риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и сахарного диабета 2 типа, поэтому необходимо признавать прогрессивный характер этого синдрома.

Даже стандартные алгоритмы оценки риска ограничены в своей способности точно предсказывать риск для отдельных лиц. Необходимы более эффективные инструменты прогнозирования. Один из перспективных методов — выявление атеросклеротического поражения с помощью неинвазивной визуализации. Обнаружение значительного атеросклеротического поражения у пациентов, которые в противном случае не были бы идентифицированы как лица с высоким риском, может спровоцировать более интенсивные вмешательства, такие как препараты для снижения уровня холестерина и низкие дозы аспирина. Пациенты с метаболическим синдромом могут быть особенно подходящими кандидатами для визуализации атеросклероза, хотя эта стратегия еще не была полностью разработана.

Изменение образа жизни: основная терапия

Когда рекомендации ATP III включили метаболический синдром в руководства по холестерину, центральной целью было укрепление клинических методов терапии через изменение образа жизни. Эти методы включают:

• Снижение веса
• Увеличение физической активности
• Антиатерогенная диета (диета, направленная против процессов закупорки артерий)
• Отказ от курения (считается обязательным)

Коррекция образа жизни, к сожалению, часто остается без внимания в рутинной практике, но она обладает значительным потенциалом. Она может снизить выраженность всех метаболических факторов риска на любой стадии прогрессирования, а также замедлить их развитие с течением времени. Одних только медикаментозных методов лечения уже имеющихся факторов риска недостаточно для полного устранения связанного с синдромом риска.

Клинические исследования последовательно демонстрируют значительный «остаточный» риск, который невозможно устранить с помощью лекарственных препаратов. Изменение образа жизни — один из способов снижения этого остаточного риска. Кроме того, раннее начало коррекции образа жизни при синдроме может замедлить прогрессирование факторов риска и отсрочить необходимость назначения медикаментозной терапии. Помимо снижения сердечно-сосудистого риска, снижение массы тела и увеличение физической активности действительно замедляют развитие сахарного диабета 2 типа у людей с метаболическим синдромом. Этот двойной эффект — снижение как сердечно-сосудистых факторов риска, так и вероятности развития диабета — еще раз подтверждает целесообразность коррекции образа жизни в качестве основной терапии.

Медикаментозная терапия и перспективные методы лечения

По мере прогрессирования метаболического синдрома может потребоваться назначение медикаментозной терапии, направленной на отдельные факторы риска. В настоящее время единственными препаратами, одобренными для лечения факторов риска этого синдрома, являются средства, воздействующие на конкретные факторы: гипохолестеринемические препараты, антигипертензивные средства, гипогликемические (снижающие уровень сахара в крови) препараты, антиагреганты и средства для снижения веса.

Следует упомянуть несколько конкретных групп препаратов:

• Препараты для снижения веса: Два препарата — сибутрамин и орлистат — уже были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на момент публикации данной статьи. Они улучшают все факторы риска метаболического синдрома, но приводят лишь к умеренной потере веса.
• Римонабант: Более новый и перспективный препарат для снижения веса, римонабант является селективным антагонистом каннабиноидного рецептора-1 (CB₁). Эндоканнабиноиды — естественные химические вещества организма, активирующие CB₁-рецепторы в гипоталамусе и лимбической коре переднего мозга — усиливают переедание (гиперфагию). Римонабант подавляет эту эндогенную активацию эндоканнабиноидной системы. Препарат вызывает потерю веса на 5–10% в течение периода до двух лет и может оказывать дополнительные системные эффекты, независимо снижающие факторы риска метаболического синдрома.
• Фибраты: Эти препараты независимо снижают риск сердечно-сосудистого заболевания за счет лечения атерогенной дислипидемии, возможно, благодаря их противовоспалительным свойствам.
• Тиазолидиндионы (TZD): Эти препараты уменьшают инсулинорезистентность и умеренно улучшают различные метаболические факторы риска. Одно клиническое исследование выявило выраженную тенденцию к снижению сердечно-сосудистых исходов при применении тиазолидиндиона пиоглитазона.
• Двойные агонисты PPAR: Эти исследуемые препараты объединяют агонизм PPAR-alpha и PPAR-gamma в одном лекарственном средстве, оказывая благоприятное воздействие на несколько метаболических факторов риска одновременно.

Все эти препараты, несмотря на свои перспективы, сталкиваются с необходимостью преодоления барьеров оценки клинических исходов перед тем, как они смогут быть одобрены для рутинного применения у пациентов с метаболическим синдромом. В конечном итоге может стать возможным разработка препаратов, способных одновременно корректировать все факторы риска. Такие препараты находятся в стадии разработки, но на момент публикации данной статьи еще не достигли уровня клинической практики.

Проблема множественной медикаментозной терапии

Пациенты с метаболическим синдромом часто оказываются вынужденными принимать несколько препаратов одновременно — ситуация, известная как полипрагмазия. Это не просто небольшое неудобство. Полипрагмазия несет риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий, затрудняет способность пациентов соблюдать режим приема лекарств и для многих пациентов создает непропорционально высокую финансовую нагрузку.

Эта реальность подчеркивает важность раннего и агрессивного вмешательства в образ жизни. Внедрение коррекции образа жизни на ранних стадиях синдрома может замедлить прогрессирование факторов риска и саму необходимость назначения медикаментозной терапии.

Споры вокруг фармацевтической промышленности

Когда рекомендации ATP III включили метаболический синдром, фармацевтическая промышленность признала его потенциальной мишенью для медикаментозной терапии. Идея снижения множественных факторов риска с помощью одного препарата или их комбинации очевидно привлекательна и необходима. Интересно, что одно из критических замечаний в адрес концепции метаболического синдрома заключается в том, что фармацевтическая промышленность попыталась использовать его для продвижения или разработки новых препаратов.

Автор напрямую отвечает на эту критику. Разработка новых препаратов не должна отвлекать от приоритета, отдаваемого коррекции образа жизни. Более того, создание препарата, способного существенно снизить множественные факторы риска, является сложной научной задачей. Некоторые представители промышленности надеялись, что научное сообщество согласуется с единым критерием для синдрома, чтобы регулирующие органы приняли этот критерий и зарегистрировали новый препарат для лечения метаболического синдрома. Эта надежда нереалистична — не из-за отсутствия единого критерия, а потому, что регулирующие органы вряд ли позволят регистрацию новых препаратов для мишеней в области сердечно-сосудистых заболеваний без клинических испытаний конечных точек, демонстрирующих реальную пользу.

Заключение: Что это означает для пациентов

Метаболический синдром представляет собой скопление факторов риска метаболического происхождения, которые в совокупности связаны с более высоким риском сердечно-сосудистого заболевания и диабета. Синдром встречается примерно у одной четверти взрослых американцев. Он сопровождается инсулинорезистентностью, но его растущая распространенность обусловлена преимущественно увеличением уровня ожирения.

Хорошая новость заключается в том, что существуют простые клинические критерии, позволяющие выявить людей, у которых наиболее вероятно наличие этого синдрома. У таких пациентов обычно имеется несколько метаболических факторов риска, которые не измеряются в рамках рутинной клинической практики, — однако это делает выявление синдрома по его пяти диагностическим показателям еще более ценным.

Основой лечения является коррекция образа жизни. Однако по мере прогрессирования состояния может потребоваться медикаментозная терапия, направленная на отдельные факторы риска. По мнению автора, в конечном итоге возможно создание препаратов, одновременно влияющих на все факторы риска, — однако на момент написания данной статьи такие препараты находились в стадии разработки и еще не вошли в клиническую практику.

Рекомендации для пациентов

На основе данного обзора пациенты могут предпринять следующие практические шаги:

1. Знайте свои показатели: Попросите врача измерить окружность талии, артериальное давление, уровень глюкозы натощак, триглицериды и холестерин ЛПВП. Если у вас три или более отклоняющихся от нормы значений, вы соответствуете диагностическим критериям метаболического синдрома.
2. Стремитесь к снижению веса: Даже умеренное снижение веса улучшает все метаболические факторы риска. Это самое мощное вмешательство в образ жизни при метаболическом синдроме.
3. Увеличьте физическую активность: Регулярные физические упражнения снижают выраженность метаболических факторов риска и замедляют прогрессирование сахарного диабета 2 типа.
4. Соблюдайте антиатерогенную диету: Делайте акцент на овощах, фруктах, цельнозерновых продуктах и полезных жирах, ограничивая рафинированные углеводы и вредные жиры.
5. Бросьте курить: Отказ от курения считается обязательным компонентом коррекции образа жизни.
6. Не полагайтесь исключительно на синдром для оценки краткосрочного риска: Попросите врача рассчитать ваш 10-летний сердечно-сосудистый риск с помощью инструмента, такого как шкала риска Фрамингем, и обсудить целесообразность визуализации атеросклеротического поражения.
7. Если у вас сахарный диабет 2 типа, обращайте внимание не только на уровень сахара: Агрессивное управление уровнем холестерина и артериальным давлением, а также профилактический прием аспирина имеют решающее значение для снижения сердечно-сосудистого риска.
8. Принимайте лекарства по назначению, но постоянно пересматривайте изменения в образе жизни: Препараты для контроля отдельных факторов риска важны, но они не могут устранить весь риск, связанный с синдромом. Изменение образа жизни воздействует на остаточный риск, который остается после медикаментозного лечения.

Ограничения исследования

Данная статья представляет собой обзор передового опыта, то есть она синтезирует доступные исследования и мнения экспертов до 2006 года, а не представляет одно новое исследование. Как признает автор в обсуждении дебатов о номенклатуре, в научном сообществе существует активное разногласие относительно основной причины метаболического синдрома — является ли инсулинорезистентность ведущим драйвером или же ожирение заслуживает равного патофизиологического статуса.

Автор также отмечает, что метаболический синдром не разрабатывался как надежный инструмент для оценки глобального краткосрочного риска и что медикаментозная терапия самого синдрома в целом еще не была одобрена, — это означает, что некоторые обсуждаемые методы лечения, такие как римонабант и двойные агонисты PPAR, все еще находились в стадии разработки и не продемонстрировали долгосрочных исходов. Кроме того, в обзоре отмечается, что даже устоявшиеся алгоритмы оценки риска имеют ограничения при прогнозировании риска для отдельных лиц, что подчеркивает необходимость в более совершенных инструментах прогнозирования, таких как визуализация атеросклеротического поражения.

Наконец, вмешательство в образ жизни четко определено как основа лечения, однако автор признает, что такое вмешательство часто игнорируется в рутинной практике — это устойчивая проблема, которая остается актуальной и сегодня. Читателям следует отметить, что рекомендации в этой области продолжали развиваться с момента публикации данной статьи.

Часто задаваемые вопросы

Что такое метаболический синдром?

Метаболический синдром — это совокупность метаболических факторов риска, которые значительно повышают вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания и сахарного диабета 2 типа. Он поражает примерно одного из четырех взрослых американцев. Его основная причина — ожирение и инсулинорезистентность, а усугубляющими факторами являются малоподвижный образ жизни, старение и генетические факторы.

Как диагностируется метаболический синдром?

Врачи измеряют окружность талии, уровень триглицеридов, холестерин ЛПВП, артериальное давление и глюкозу натощак. Диагностические критерии выполняются, если у вас есть любые три из пяти отклоняющихся значений. Примеры включают: окружность талии ≥102 см (у мужчин) или ≥88 см (у женщин), артериальное давление ≥130/85 и глюкоза натощак ≥100 мг/дл.

Какие проблемы со здоровьем может вызвать метаболический синдром?

Он повышает риск инфаркта миокарда, инсульта и сахарного диабета 2 типа. Если диабет еще не развился, риск его прогрессирования примерно в пять раз выше по сравнению с людьми без этого синдрома. Он также может привести к жировой болезни печени, холестериновым желчным камням, подагре и апноэ во сне.

Могут ли изменения образа жизни помочь при метаболическом синдроме?

Да. Снижение веса, увеличение физической активности, противоатерогенная диета и отказ от курения уменьшают выраженность всех метаболических факторов риска на любой стадии прогрессирования. Эти изменения также замедляют переход к сахарному диабету 2 типа и могут отсрочить необходимость медикаментозной терапии.

Какие лекарства используются для лечения метаболического синдрома?

Препараты воздействуют на отдельные факторы риска: гиполипидемические средства, антигипертензивные препараты, сахароснижающие препараты, антиагреганты и средства для снижения веса. Они важны, но не могут полностью обратить вспять риск, связанный с синдромом. Изменение образа жизни остается основной терапией и воздействует на остаточный риск, который оставляют лекарства.

Может ли второе мнение изменить план лечения моего метаболического синдрома?

Лечение метаболического синдрома сосредоточено на изменении образа жизни — потере веса, физической активности, противоатерогенной диете и отказе от курения, что может снизить каждый фактор риска. Медикаментозная терапия направлена на отдельные факторы риска и может добавляться по мере прогрессирования состояния. Поскольку эксперты расходятся во мнениях относительно основной причины синдрома и оптимального подхода, второе мнение может помочь убедиться, что ваш план охватывает все пять факторов риска и любые сопутствующие состояния, такие как сахарный диабет 2 типа, где агрессивное управление уровнем холестерина и артериального давления имеет решающее значение. Второе мнение также может прояснить, нужны ли вам дополнительные обследования помимо стандартной диагностики, например, визуализация атеросклеротического поражения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original title: "Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds"

Author: Scott M. Grundy, MD, PhD

Publication: Journal of the American College of Cardiology, Vol. 47, No. 6, 2006, pages 1093–1100. Published by Elsevier Inc., © 2006 by the American College of Cardiology Foundation. doi:10.1016/j.jacc.2005.11.046

Author affiliations: Center for Human Nutrition and Departments of Clinical Nutrition and Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas.

Conflict of interest disclosure: Dr. Grundy received research grants from Abbott, GlaxoSmithKline, Merck, and Kos, and served on the consultant/advisory boards for Pfizer, Sanofi, and Abbott.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию от квалифицированного специалиста по здравоохранению. Пациентам, обеспокоенным метаболическим синдромом или своим сердечно-сосудистым риском, следует проконсультироваться со своим врачом.