Некальцинированные бляшки в коронарных артериях на КТ-ангиограммах: что это такое, как часто встречается и почему это важно для вашего сердца

Оглавление

• Ключевые моменты
• Основы: почему это исследование важно
• Что такое некальцинированная бляшка?
• Как проводился этот обзор
• Ключевые выводы: некальцинированные бляшки у пациентов с симптомами
• Ключевые выводы: некальцинированные бляшки у людей без симптомов
• Что это значит для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Некальцинированная бляшка — это мягкое жировое отложение, которое может разрываться и вызывать инфаркт даже при нулевом индексе кальция.
• КТА с контрастным веществом выявляет некальцинированные бляшки, в отличие от стандартных КТ-сканов для определения индекса кальция.
• В исследованиях у пациентов с некальцинированными бляшками коэффициенты риска сердечно-сосудистых событий составляли от 1,6 до 151.
• Высокорисковые характеристики бляшек, такие как положительное ремоделирование и бляшки с низкой плотностью, значительно повышают риск.
• У пациентов с сахарным диабетом, даже у молодых людей с нулевым индексом кальция, часто обнаруживаются значительные некальцинированные бляшки.

Основы: почему это исследование важно

Ишемическая болезнь сердца широко признана одной из ведущих причин смертности в развитых странах. На протяжении десятилетий врачи использовали простой показатель — индекс кальциевого индекса коронарных артерий (CAC) — для прогнозирования сердечно-сосудистых исходов у бессимптомных людей. Это исследование выявляет кальцинированные (затвердевшие) бляшки на компьютерной томографии без контрастирования.

Однако есть нюанс. Кальций становится видимым только тогда, когда бляшка присутствует в течение длительного времени. До того как бляшка кальцинируется, она существует в виде «некальцинированной бляшки» (НКБ) — мягкого жирового вещества, которое не видно на традиционных исследованиях для оценки кальциевого индекса. Именно здесь новые технологии меняют картину.

Коронарная КТ-ангиография (CCTA) — это особый вид компьютерной томографии, использующий внутривенный контрастный препарат для детальной визуализации коронарных артерий. В отличие от стандартного исследования на кальциевый индекс, CCTA позволяет различать различные типы бляшек, включая:

• Некальцинированная бляшка (НКБ): Мягкое жировое накопление, которое еще не затвердело
• Кальцинированная бляшка: Старая, затвердевшая бляшка, содержащая кальций
• Смешанная бляшка: Комбинация как мягких, так и кальцинированных компонентов

В последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) по оценке боли в груди коронарная КТ-ангиография выделена как один из методов первой линии для оценки обструктивного стеноза коронарных артерий (сужения сосудов). Независимо от степени сужения, общая бремя бляшек было связано с неблагоприятным прогнозом в нескольких предыдущих отчетах.

Одной из самых ценных особенностей CCTA является способность выявлять бляшки высокого риска (БВР) — признаки, указывающие на то, что бляшка уязвима к разрыву. Признаки бляшек высокого риска включают:

• Положительное ремоделирование (ПР): Стенка артерии расширяется наружу, чтобы вместить бляшку, что парадоксальным образом делает сосуд снаружи нормальным, скрывая внутри опасную бляшку
• Лезвия в виде салфеточного кольца: Кольцеобразный паттерн более высокой плотности вокруг ядра низкой плотности, напоминающий кольцо от салфетки
• Пятнистый кальциноз: Разбросанные мелкие отложения кальция (менее 3 мм во всех направлениях) внутри частично кальцинированной бляшки
• Некальцинированная бляшка с низкой плотностью (НПБНП): Очень мягкая бляшка, измеряющая менее 30 единиц Хаунсфилда (HU) — мера плотности тканей на КТ-сканах

Что такое некальцинированная бляшка?

Некальцинированная бляшка (НКБ) — это самая ранняя видимая форма коронарного атеросклероза — патологического процесса, приводящего к инфарктам миокарда. Она состоит из липидов (жиров), воспалительных клеток и соединительной ткани, накапливающихся внутри стенки артерии. Поскольку она мягкая и хрупкая, НКБ более склонна к разрыву, чем кальцинированная бляшка, а разорванная бляшка может спровоцировать образование тромба, блокирующего кровоток, что вызывает инфаркт миокарда.

Основной вывод обзора заключается в том, что НКБ является начальным предшественником кальцинированной бляшки. Иными словами, каждая кальцинированная бляшка когда-то была некальцинированной. Это делает НКБ важным маркером раннего коронарного атеросклероза и критической целью для раннего выявления и вмешательства.

Например, рассмотрим данные испытания ROMICAT-II, одного из ключевых исследований, проанализированных в этом обзоре. Пациенты с значимой ишемической болезнью сердца (определяемой как стеноз или сужение не менее 50% в коронарной артерии) были в 34 раза более склонны испытать острый коронарный синдром (ОКС) — внезапное снижение кровотока к сердцу — во время госпитализации по сравнению с теми, у кого нет значимой ИБС. При отдельном рассмотрении специфических признаков бляшек высокого риска относительные риски были поразительными:

• Положительное ремоделирование: относительный риск (RR) 11,1
• Бляшка с низкой плотностью HU (признак салфеточного кольца): RR 8,2
• Пятнистый кальциноз: RR 37,2
• По крайней мере один признак бляшки высокого риска: отношение рисков (RR) равно 32

Эти цифры означают, что пациенты с такими характеристиками бляшек во много раз чаще сталкиваются с сердечно-сосудистым событием, независимо от того, насколько узкой выглядит артерия на традиционной ангиографии.

Как проводился этот обзор

Исследовательская команда провела широкий и всесторонний обзор текущей научной литературы, касающейся коронарной КТ-ангиографии (КТА) и некальцинированных бляшек как у пациентов с симптомами (тех, кто испытывает боль в груди или другие симптомы), так и у бессимптомных пациентов. В обзор также были включены исследования, сравнивающие оценку бляшек на КТ с внутрисосудистой ультразвуковой томографией виртуальной гистологией (IVUS-VH) — инвазивным методом визуализации, который использует звуковые волны для создания детальных изображений стенки артерии изнутри.

Первоначальный поиск проводился в базе данных PubMed с использованием комбинации соответствующих терминов медицинской предметной рубрикации (MeSH) и ключевых слов, таких как "некальцинированная коронарная бляшка," "коронарная КТ-ангиограмма," "распространенность," и "значимость." Целью поиска было выявление исследований, опубликованных на английском языке, без ограничений по датам публикации.

Критерии включения были тщательно определены, чтобы охватить исследования, которые специально изучали некальцинированные бляшки коронарных артерий, выявляемые с помощью КТА, и предоставляли информацию как об их распространенности, так и о клинической значимости. Следующие типы исследований были исключены:

• Обзоры (а не оригинальные исследования)
• Описания отдельных случаев
• Аннотации конференций
• Исследования, в которых отсутствовали необходимые данные

Для поддержания достоверности обзора были включены только рецензируемые статьи полного текста.

Ключевые выводы: Некальцинированные бляшки у пациентов с симптомами

В ходе обзора было выявлено семь основных исследований, изучавших некальцинированные бляшки (НКБ) у пациентов с симптомами, которые дали remarkably последовательные выводы о важности этого типа бляшек.

Хаусайтер и коллеги (2006) проанализировали 161 пациента и обнаружили некальцинированные коронарные бляшки у 48 пациентов (29,8%). Среди них:

• 38 пациентов (23,6%) также имели коронарные кальцинаты
• 10 пациентов (6,2%) имели некальцинированные бляшки в качестве единственного проявления ишемической болезни сердца
• 53 пациента (32,9%) вообще не имели ишемической болезни сердца
• 60 пациентов (37,3%) имели кальцинаты без некальцинированных бляшек

Пациенты с некальцинированными бляшками демонстрировали более высокие уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП (липопротеин низкой плотности, или «плохой» холестерин) и С-реактивного белка (CRP, маркер воспаления), а также тенденцию к увеличению распространенности сахарного диабета. Большинство некальцинированных бляшек приводили к сужению просвета менее чем на 50%, что означало отсутствие значимых препятствий для кровотока — тем не менее, они присутствовали и были обнаружимы.

Нэнс-младший и коллеги (2012) оценили 458 пациентов с низким или средним риском ишемической болезни сердца, обратившихся с жалобами на боль в груди. В течение медианного периода наблюдения 13 месяцев наличие бляшек было связано с более высоким уровнем неблагоприятных исходов. Отношения рисков (HR) — статистическая мера того, насколько чаще событие происходит в одной группе по сравнению с другой, где 1,0 означает отсутствие разницы — для каждого типа бляшек составили:

• Смешанная бляшка: ОШ 86,96
• Некальцинированная бляшка: ОШ 58,06
• Кальцинированная бляшка: ОШ 32,94

Все эти результаты были статистически значимыми (уровень p ниже 0,05). У пациентов с изолированной некальцинированной бляшкой вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 5 лет была значительно выше и составляла 5% (отношение рисков 151,77, p < 0,01), что означает существенное повышение риска возникновения событий по сравнению с пациентами без бляшек.

Лю и коллеги (2017) провели подгрупповой анализ данных 260 участников исследования ROMICAT-II, оценивая сегментарные коронарные бляшки по данным КТ-ангиографии. Среди 888 сегментов с бляшками в 391 сегменте (44%) были выявлены признаки высокорисковой бляшки. Сегменты, ассоциированные с высокорисковой бляшкой, характеризовались большим общим объемом бляшки, большим объемом бляшки низкой плотности, большей общей бременем бляшки и более высоким индексом ремоделирования. Отношение шансов (ОШ) — вероятность того, что определенный признак связан с исходом заболевания — для бляшки низкой плотности составило 1,12 (95% ДИ 1,04–1,21), что означает: каждое увеличение объема бляшки низкой плотности на одну единицу повышает шансы неблагоприятных исходов на 12%.

Аль-Мухайд и коллеги (2021) в ретроспективном исследовании изучили распространенность некальцинированной бляшки у 299 пациентов с нулевым индексом кальциевого индекса коронарных артерий (CACS = 0). Распространенность НКБ составила 6,4% (19 из 299 пациентов). Среди этих пациентов:

• 52,6% не имели стеноза (сужения)
• 26,3% имели стеноз менее 25%
• 21% имели стеноз 25–50%
• Ни у кого не было стеноза более 50%

Была отмечена сильная ассоциация НКБ с мужским полом, артериальной гипертензией (высоким кровяным давлением) и курением — при всех уровнях p ниже 0,005.

Уильямс и коллеги (2020) провели постхок-анализ данных 1769 пациентов со стабильной болью в груди из когорты SCOT-HEART, оценивая наличие неблагоприятной бляшки (положительное ремоделирование и бляшка низкой плотности) и ее ассоциацию с исходами через 5 лет. Результаты были особенно убедительными:

• Первичные события (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, или сердечный приступ) были чаще при наличии бляшки низкой плотности по сравнению с другими типами бляшек (ОШ: 1,6, 95% ДИ: 1,1–2,34, p = 0,014)
• Больше событий было зарегистрировано у пациентов с неблагоприятной бляшкой, несмотря на то, что индекс кальциевого индекса был ниже 100 единиц Агатстона, при этом ОШ составило 3,38 (ДИ 1,13–10,08, p = 0,03)
• У 41 пациента, перенесших фатальный или нефатальный инфаркт миокарда при последующем наблюдении, было значительно большее бремя бляшки низкой плотности: 7,5% (межквартильный размах 4,8–9,2) против 4,1% (0–6,8) у пациентов без событий (ОШ 1,6; 95% ДИ = 1,1–2,3, p < 0,001)
• Общее наличие бремени бляшки низкой плотности более 4% увеличивало вероятность серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) в этой популяции в пять раз (ОШ, 4,65; 95% ДИ, 2,06–10,5; p < 0,001)

Осборн-Гринтер и коллеги (2022) проанализировали ту же когорту SCOT-HEART, сосредоточившись конкретно на пациентах с нулевым индексом кальциевого индекса, что было выявлено у 36% пациентов (529 из 1769). Среди этих пациентов с нулевым индексом:

• 14% имели неокклюзионную ишемическую болезнь сердца
• 2% имели окклюзионную ишемическую болезнь сердца
• 2% имели визуально заметную неблагоприятную бляшку
• У 13% пациентов наблюдалась высокая доля бляшек с низкой плотностью, превышающая 4%

При последующем наблюдении у 10% от общего числа зарегистрированных инфарктов миокарда (4 из 41) они были выявлены исключительно в группе пациентов с нулевым кальциевым индексом. Это важное наблюдение: нулевой кальциевый индекс дал ложное чувство безопасности для этих пациентов, у которых впоследствии произошли инфаркты.

Виллайнс и коллеги (2011) оценили 10 037 симптомных пациентов без известной ишемической болезни сердца из реестра CONFIRM и выявили 51% пациентов (5 128) с нулевым кальциевым индексом. В этой группе:

• 84% не имели основной ишемической болезни сердца
• У 13% была диагностирована необструктивная некальцинированная бляшка
• У 3,5% наблюдался стеноз просвета более 50%
• У 1,4% наблюдался стеноз просвета более 70%

У пациентов с диагностированной некальцинированной бляшкой, когда выявлялся стеноз более 50% (что произошло в 3,9% случаев), риск неблагоприятных событий был значительно выше, с коэффициентом риска 5,7 (доверительный интервал: 2,5–13,1, p < 0,001). Это означает, что такие пациенты почти в шесть раз чаще сталкивались с неблагоприятными событиями по сравнению с теми, у кого не было обструктивной бляшки.

Примечательно, что анализ кривой «чувствительность–специфичность» (ROC) показал, что не было значимого дополнительного прогностического значения при включении кальциевого индекса коронарных артерий по сравнению с оценкойextent некальцинированной бляшки на КТ-ангиографии коронарных артерий (CCTA) для прогнозирования комбинированных конечных точек. Иными словами, результаты CCTA сами по себе были столь же прогностически значимыми, как и их комбинация с кальциевым индексом.

Ключевые выводы: Некальцинированная бляшка у лиц без симптомов

Обзор также изучал несколько исследований, наблюдавших распространенность некальцинированной бляшки (НКБ) у бессимптомных пациентов — людей без боли в груди или других предупреждающих признаков сердечных заболеваний.

Родригес и коллеги (2015) изучили 202 бессимптомных пациента старше 55 лет, имеющих показания к терапии статинами. Исследование показало, что мужской пол был связан со значительно более высоким общим индексом бляшек по сравнению с женщинами (42,06 мм² ± 9,22 против 34,33 мм² ± 8,35; p < 0,001). Индекс некальцинированной бляшки положительно коррелировал с несколькими факторами риска:

• Повышенный уровень ЛПНП: увеличение на 0,04 мм² на каждый мг/дл (p = 0,02)
• Повышенное систолическое артериальное давление: увеличение на 0,80 мм² на каждые 10 мм рт. ст. (p = 0,03)
• Сахарный диабет: увеличение на 4,47 мм² (p = 0,03)

Незарат и коллеги (2017) изучали пациентов моложе 40 лет, сравнивая тех, у кого был диабет II типа (86 пациентов), с контрольной группой без диабета, сопоставленной по возрасту и полу (95 пациентов). У пациентов с диабетом как кальцинированная, так и некальцинированная бляшка были более выражены по сравнению с пациентами без диабета (19% против 58%; p < 0,001). Несмотря на нулевой кальциевый индекс, у пациентов с диабетом была выше распространенность некальцинированной бляшки (46%, p < 0,0001). При количественной оценке бляшек все объемы некальцинированной бляшки были в три раза больше при наличии диабета. Это демонстрирует, что даже у молодых пациентов с диабетом и отсутствием определяемого кальция может наблюдаться значительное накопление мягкой бляшки.

Крааль и коллеги (2014) оценили здоровых пациентов с семейной историей преждевременной ишемической болезни сердца, используя КТ с двумя источниками излучения. У мужчин была выявлена более высокая общая нагрузка бляшками по сравнению с женщинами (57,8% против 35,8%, p < 0,0001). Объем некальцинированной бляшки составлял большую часть общего объема бляшек — более 70% у мужчин и более 80% у женщин. Исследование также показало, что объем НКБ увеличивается с возрастом (p < 0,001) и выше у мужчин по сравнению с женщинами (p < 0,001), но в процентах от общей бляшки НКБ обратно пропорциональна возрасту (p < 0,01) — это означает, что бляшки у более молодых пациентов относительно более мягкие и уязвимые.

Чо и коллеги (2013) оценили 4 491 бессимптомного пациента с нулевым кальциевым индексом, прошедшего КТ-ангиографию коронарных артерий (CCTA) в рамках общей оценки здоровья. Некальцинированная бляшка была выявлена у 7% этих пациентов (313 пациентов). Исследование показало, что возраст, мужской пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия (аномальные показатели липидов крови) были значительно связаны с наличием НКБ (все значения p < 0,05). Однако при последующем наблюдении за 313 пациентами с НКБ, сопоставленными с пациентами без НКБ, не было выявлено различий в смертности от всех причин или комбинированных исходах (смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации, и реваскуляризация) через 90 дней после исходной CCTA в обеих группах. Это предполагает, что краткосрочный прогноз для этих пациентов был обнадеживающим.

Ли и коллеги (2013) оценили когорту из 8 668 бессимптомных пациентов, включая 6 531 с нулевым кальциевым индексом, и выявили некальцинированную бляшку у 6,75% (441 пациент). В течение среднего периода наблюдения 26,4 ± 14,4 месяцев все сердечно-сосудистые события (смерть, острый коронарный синдром или последующая реваскуляризация) — которые произошли лишь у 0,18% пациентов (12 пациентов) — наблюдались у пациентов с НКБ, также имевших более низкие средние значения плотности на КТ (более мягкие бляшки) и более высокий индекс ремоделирования. Иными словами, среди всех бессимптомных пациентов с нулевым кальциевым индексом те немногие, у которых произошли сердечно-сосудистые события, были теми, чьи некальцинированные бляшки имели особенно опасные характеристики.

Ян и коллеги провели ретроспективное исследование с длительным последующим наблюдением, направленное на оценку прогрессирования коронарных бляшек и их влияния на сердечно-сосудистые события у бессимптомных лиц с сахарным диабетом. В когорте из 197 пациентов со средним возрастом 63,1 года, из которых 60% составляли мужчины, и медианой периода наблюдения 41,8 месяца, исследование показало, что:

• У пациентов с кальциевым индексом более 10 наблюдалось увеличение объема плотно кальцинированного коронарного кальция
• У пациентов с кальциевым индексом 10 или ниже наблюдалось более значительное увеличение объема компонентов бляшки низкой плотности ("богатых липидами") между последовательными исследованиями коронарной КТ-ангиографии
• Наличие кальциевого индекса более 10 было независимым предиктором сердечно-сосудистых событий
• Степень увеличения объема бляшки была связана с последующими сердечно-сосудистыми событиями
• Интересно, что уровень коронарной кальцификации, по-видимому, имеет обратную связь с исходами у бессимптомных пациентов с диабетом — то есть меньшая кальцификация парадоксальным образом ассоциировалась с худшими исходами, вероятно, потому что более мягкая бляшка более склонна к разрыву

Цзинь и коллеги оценили характеристики и предикторы бессимптомного коронарного атеросклероза и сердечно-сосудистых событий у 914 молодых бессимптомных взрослых. Некальцинированная бляшка была наиболее распространенным типом бляшки у этих молодых людей и выявлена у 6,9% популяции. Среди 46 субъектов (5,3% когорты), у которых был обнаружен бессимптомный коронарный атеросклероз:

• 29 субъектов имели кальциевый индекс 0
• 17 субъектов (42,5%) имели кальциевый индекс более 0

Многофакторный анализ выявил коэффициент риска 2,2 для бессимптомного коронарного атеросклероза, при этом некальцинированная бляшка составила 49,17% случаев. Это подтверждает, что даже у молодых людей НКБ является преобладающей формой раннего сердечного заболевания.

Ю и коллеги оценили наличие бляшки, характеристики бляшки и кальциевые индексы у 7515 бессимптомных субъектов. При сравнении лиц с кальциевым индексом 0 и лиц с низким кальциевым индексом исследование наблюдало:

• Заметно более высокую распространенность некальцинированной бляшки в группе с низким кальциевым индексом: 31,5% против 6,9% (p < 0,001)
• Независимыми факторами, предсказывающими значительную НКБ в группе с низким кальциевым индексом, были сахарный диабет, артериальная гипертензия и повышенный уровень ЛПНП (все значения p < 0,05)
• За медианный период наблюдения 42 месяца у лиц в группе с низким кальциевым индексом наблюдался значительно более высокий уровень сердечно-сосудистых событий по сравнению с группой с нулевым кальциевым индексом: 2,6% против 0,27% (p < 0,001)

Это демонстрирует, что даже "низкий" кальциевый индекс несет значимый риск при наличии некальцинированной бляшки.

Что это означает для пациентов

Результаты этого комплексного обзора содержат несколько важных сообщений для пациентов.

Кальциевый индекс 0 не означает, что ваши артерии чисты. В нескольких исследованиях у 4–7% пациентов с нулевым кальциевым индексом была обнаружена некальцинированная бляшка при коронарной КТ-ангиографии. В когорте SCOT-HEART 10% всех инфарктов миокарда произошли у пациентов с нулевым кальциевым индексом. Это означает, что полагаться исключительно на кальциевый индекс может дать ложное чувство безопасности, особенно у пациентов с симптомами или факторами риска, такими как диабет.

Некальцинированная бляшка опасна именно потому, что она мягкая. Исследования последовательно показывали, что бляшки низкой плотности (очень мягкие) и положительное ремоделирование — как характеристики некальцинированной или смешанной бляшки — были сильнейшими предикторами будущих инфарктов. Как показали данные ROMICAT-II, пятнистая кальцификация несла относительный риск 37,2, а наличие любой функции высокорисковой бляшки — относительный риск 32. Это связано с тем, что мягкая, богатая липидами бляшка более склонна к разрыву, чем твердая, кальцинированная бляшка.

Коронарная КТ-ангиография предоставляет информацию, позволяющую принимать решения, которую не может дать только кальциевый индекс. Исследование Villines показало, что степень некальцинированной бляшки при коронарной КТ-ангиографии имеет эквивалентную прогностическую ценность по сравнению с ее объединением с кальциевым индексом. Это поддерживает роль коронарной КТ-ангиографии в качестве теста визуализации первого выбора для оценки боли в груди у людей с симптомами, хотя в настоящее время американские и европейские рекомендации не рекомендуют ее использование у бессимптомных лиц.

«Низкий риск» по кальциевому индексу все еще может требовать внимания. В исследовании Ю было обнаружено, что даже у пациентов с низким (не нулевым) кальциевым индексом уровень сердечно-сосудистых событий составил 2,6% за медианный период 42 месяца по сравнению с 0,27% в группе с нулевым индексом. А в исследовании Уильямса было обнаружено, что у пациентов с неблагоприятными характеристиками бляшки и кальциевым индексом ниже 100 коэффициент риска будущих событий все равно составлял 3,38.

Сахарный диабет является особенно важным фактором риска развития НКС. В исследовании Nezarat было обнаружено, что у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 40 лет распространенность некальцинированных бляшек составляла 46%, даже при нулевом кальциевом индексе, а общий объем всех бляпок был в три раза выше, чем у пациентов без диабета. Исследование Yang показало, что у пациентов с сахарным диабетом и низким кальциевым индексом прогрессирование липид-богатых бляшек было более опасным, чем у пациентов с высоким индексом.

Ограничения исследований

Следует признать несколько ограничений данного обзора и лежащих в его основе исследований.

Во-первых, это систематический обзор существующей литературы, а не одно проспективное исследование. Индивидуальные исследования различались по составу групп пациентов, протоколам визуализации, определениям некальцинированных бляшек и продолжительности периода наблюдения, что затрудняет прямое сравнение результатов между различными исследованиями.

Во-вторых, многие из исследований имели ретроспективный дизайн, включая исследования Al-Muhaidb, Cho, Lee и Yang. Ретроспективные исследования могут иметь предвзятость отбора и неизмеренные смешивающие факторы.

В-третьих, обзор включал исследования с относительно короткими периодами наблюдения в некоторых случаях. Например, исследование Cho наблюдало за пациентами всего 90 дней после их базовой коронарной КТ-ангиографии, что может быть недостаточно для выявления сердечно-сосудистых событий, которые развиваются в течение многих лет.

В-четвертых, обзор исключал исследования на языках, отличных от английского, описания отдельных случаев, тезисы конференций и «серую литературу», что могло внести предвзятость публикаций.

В-пятых, сама коронарная КТ-ангиография имеет ограничения. Она связана с радиационным облучением и введением внутривенного контрастного вещества, что несет риски, включая аллергические реакции и повреждение почек у восприимчивых пациентов. Кроме того, хотя современная коронарная КТ-ангиография обладает высокой точностью, она все еще может пропускать очень мелкие бляшки или обеспечивать субоптимальное качество изображения у пациентов с высокой частотой сердечных сокращений или нерегулярным ритмом.

Наконец, хотя наличие некальцинированных бляшек сильно предсказывает сердечно-сосудистый риск, обзор не может установить, что скрининг на НКС у бессимптомных пациентов улучшает долгосрочные исходы. Для подтверждения этой пользы необходимы рандомизированные контролируемые испытания стратегий ведения пациентов, основанных на данных коронарной КТ-ангиографии.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на выводах данного обзора и текущих рекомендациях, вот практические советы для пациентов:

1. Если у вас есть боль в груди или другие сердечные симптомы, спросите о коронарной КТ-ангиографии. Руководства ACC/AHA теперь рекомендуют коронарную КТ-ангиографию как тест первого выбора для оценки обструктивной ишемической болезни сердца у пациентов с болью в груди. Коронарная КТ-ангиография может выявлять как сужения, так и характеристики бляшек, предсказывающие риск.
2. Не предполагайте, что нулевой кальциевый индекс означает отсутствие сердечного заболевания. Если у вас есть симптомы, множественные факторы риска или сильная семейная история преждевременных сердечных заболеваний, спросите своего врача, предоставит ли коронарная КТ-ангиография дополнительную информацию помимо кальциевого индекса.
3. Если у вас сахарный диабет, будьте особенно внимательны. Данные показывают, что пациенты с сахарным диабетом, даже молодые люди с нулевым кальциевым индексом, могут иметь значительное количество некальцинированных бляшек. Агрессивное управление факторами риска имеет критическое значение.
4. Устраните модифицируемые факторы риска, выявленные в этих исследованиях. Исследования последовательно связывали высокий уровень холестерина ЛПНП, высокое кровяное давление, курение и сахарный диабет с наличием и прогрессированием некальцинированных бляшек. Работайте со своим врачом над контролем этих факторов посредством изменения образа жизни и приема таких препаратов, как статин.
5. Поймите концепцию «уязвимой бляшки». Не все бляшки одинаковы. Если в вашем отчете коронарной КТ-ангиографии упоминаются признаки высокого риска, такие как положительное ремоделирование, бляшка с низкой плотностью, поражения типа «бублика» или пятнистая кальцификация, эти находки требуют серьезного внимания и агрессивной медикаментозной терапии — даже если сами сужения не являются тяжелыми.
6. Статическая визуализация — это снимок момента, а не окончательный приговор. Бляшки динамичны. При соответствующем лечении — особенно терапии статинами, контроле артериального давления и изменении образа жизни — бляшки могут стабилизироваться или даже регрессировать. Раннее выявление некальцинированных бляшек создает возможность изменить эволюционный ход заболевания, потенциально предотвратив будущие инфаркты.

Авторы обзора подчеркивают, что при выявлении некальцинированных бляшек на ранних стадиях можно применить ряд медицинских мер, которые изменят траекторию основного заболевания. Это потенциально может привести к снижению частоты крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Если у вас есть опасения относительно риска сердечных заболеваний, особенно если у вас есть симптомы, сахарный диабет или семейная история ранних сердечных заболеваний, спросите своего медицинского работника, может ли коронарная КТ-ангиография предоставить более полную картину вашего сердечно-сосудистого здоровья, чем только кальциевый индекс.

Часто задаваемые вопросы

Что такое некальцинированная бляшка?

Некальцинированная бляшка — это мягкое жировое отложение внутри стенок коронарных артерий. Это самая ранняя видимая форма атеросклероза, которая может разорваться, вызывая инфаркт миокарда. В отличие от кальцинированной бляшки, она не видна на стандартных КТ-сканах для подсчета кальция, но ее можно обнаружить с помощью коронарной КТ-ангиографии с контрастным веществом.

Что такое ККА и чем она отличается от индекса кальция?

ККА (коронарная КТ-ангиография) — это КТ-исследование с внутривенным введением контрастного вещества, позволяющее детально рассмотреть коронарные артерии. Она позволяет различать некальцинированные, кальцинированные и смешанные бляшки. Стандартный подсчет кальция выявляет только кальцинированные бляшки, которые появляются на более поздних стадиях. ККА может показать мягкие опасные бляшки, которые пропускает метод подсчета кальция.

Если мой индекс кальция равен нулю, означает ли это, что у меня нет сердечного заболевания?

Нет. Исследования показывают, что от 4% до 7% пациентов с нулевым индексом кальция все же имеют некальцинированные бляшки при проведении ККА. В одном крупном исследовании 10% всех инфарктов миокарда произошли у пациентов с нулевым индексом кальция. Нулевой индекс кальция может давать ложное чувство безопасности, особенно при наличии симптомов или диабета.

Какие признаки высокоопасной бляшки видны на ККА?

Признаки высокоопасной бляшки включают положительное ремоделирование (расширение стенки артерии наружу), поражения типа «кольца для галстука», пятнистый кальциноз и некальцинированную бляшку с низкой плотностью. Эти признаки делают бляшку уязвимой к разрыву. В одном исследовании наличие любого из этих признаков повышало относительный риск острого коронарного синдрома в 32 раза.

Насколько выше вероятность инфаркта при наличии некальцинированной бляшки?

Риск варьируется в зависимости от характеристик бляшки. В исследованиях коэффициенты риска варьировались от 1,6 до более чем 151. Например, в одном исследовании у пациентов с некальцинированной бляшкой коэффициент риска неблагоприятных событий составлял 58, а у тех, у кого были признаки высокой опасности, относительный риск достигал 37 при пятнистом кальцинозе.

У меня диабет. Должен ли я особенно беспокоиться о некальцинированной бляшке?

Да. Одно исследование показало, что у пациентов с диабетом моложе 40 лет распространенность некальцинированной бляшки составляла 46%, даже при нулевом индексе кальция, а объем бляшек был в три раза выше, чем у пациентов без диабета. Другое исследование показало, что у пациентов с диабетом и низким индексом кальция наблюдалось более опасное прогрессирование липид-богатой бляшки. Диабет является основным фактором риска образования мягкой бляшки.

Что мне делать, если у меня боль в груди или высокие факторы риска?

Обсудите с вашим врачом возможность проведения ККА. Текущие рекомендации рекомендуют ее как тест первого выбора для оценки боли в груди. Если у вас диабет, несколько факторов риска или семейная история ранней ишемической болезни сердца, ККА может предоставить больше информации, чем только индекс кальция. Обсудите с вашей медицинской командой контроль уровня холестерина ЛПНП, артериального давления, отказ от курения и лечение диабета.

У меня нулевой индекс кальция, но есть диабет и боль в груди. Стоит ли мне получить второе мнение о необходимости коронарной КТ-ангиографии для проверки наличия некальцинированной бляшки?

Нулевой индекс кальция не исключает наличие некальцинированной бляшки. Исследования показывают, что от 4% до 7% пациентов с нулевым индексом кальция все же имеют некальцинированные бляшки при проведении ККА, и в одном крупном исследовании 10% инфарктов произошли у пациентов с нулевым индексом кальция. У пациентов с диабетом, даже молодых с нулевым индексом кальция, может быть значительное количество некальцинированной бляшки. Если у вас есть симптомы или диабет, второе мнение поможет прояснить, подходит ли вам ККА. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующей рецензируемой научной публикации:

Original Title: Non-Calcified Coronary Artery Plaque on Coronary Computed Tomography Angiogram: Prevalence and Significance

Authors: Bandar Alyami, Matthew Santer, Karthik Seetharam, Dhivya Velu, Eswar Gadde, Bansari Patel, and Yasmin S. Hamirani

Journal: Tomography, 2023, Volume 9, Pages 1755–1771

DOI: 10.3390/tomography9050140

Publication Date: September 20, 2023

Type of Article: Systematic review

Эта статья опубликована по лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) и может свободно распространяться и адаптироваться при условии надлежащего указания источника. Приведенное выше резюме для пациентов сохраняет все числовые данные, статистические выводы и заключения из первоисточника, переводя техническую терминологию на язык, доступный для пациентов и их семей.