Трансплантация ткани яичника: полное руководство для пациентов

Оглавление

• Основные положения
• Введение: сохранение фертильности в условиях ограниченного времени
• Как проводилось исследование
• Профили пациенток: кто проходит эту процедуру
• Методы трансплантации и показатели успеха
• Естественное зачатие по сравнению с результатами ЭКО
• Значительное влияние лучевой терапии на область таза
• Как химиотерапия влияет на показатели успеха
• Безопасность: крайне низкий риск возврата рака
• Что это означает для пациенток
• Ограничения исследования и будущие направления
• Рекомендации для пациентов и важные соображения
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Общая частота живорождений составила 26% среди 285 женщин, перенесших трансплантацию ткани яичника.
• Естественное зачатие сопровождалось более высокой частотой живорождений (30%) и более низкой частотой выкидышей (10%) по сравнению с ЭКО.
• Лучевая терапия на область таза в дозе выше 2,5 Гр значительно снижает успех; после облучения высокими дозами живорождений не наблюдалось.
• Риск рецидива рака из трансплантированной ткани крайне низок, даже при гематологических злокачественных новообразованиях.
• Более молодой возраст на момент заморозки ткани (в среднем 26,9 года) ассоциировался с более высокими показателями успеха беременности.

Введение: сохранение фертильности в условиях нехватки времени

Для женщин, сталкивающихся с лечением рака, которое угрожает их фертильности, криоконсервация ткани яичника (заморозка) и трансплантация предлагают мощный вариант для потенциального рождения детей в будущем. Этот метод включает удаление и замораживание ткани яичника до начала химиотерапии или лучевой терапии, а затем реимплантацию после лечения, когда пациентка готова к зачатию.

Хотя более 7800 женщин прошли процедуру заморозки ткани яичника в этих пяти европейских центрах, опыт трансплантации остается более ограниченным. Данный обзор объединяет данные 285 женщин, перенесших трансплантацию ткани яичника, предоставляя наиболее полную на сегодняшний день картину того, что пациентки могут реалистично ожидать от этой развивающейся технологии.

Исследование сосредоточено на нескольких критических вопросах, волнующих пациенток: какие хирургические методы работают лучше всего, какова частота успеха при естественном зачатии и ЭКО, как предыдущая химиотерапия влияет на результаты, значительное влияние лучевой терапии на таз и, что наиболее важно, — крайне низкий риск возврата рака через трансплантированную ткань.

Как проводилось исследование

Исследователи из пяти ведущих европейских центров по вопросам фертильности объединились, чтобы обобщить свой обширный опыт трансплантации ткани яичника. В число центров вошли команды из Дании (62 пациентки), Испании (53 пациентки), Бельгии (29 пациенток), Франции (53 пациентки) и сети FertiPROTEKT в Германии, Швейцарии и Австрии (88 пациенток).

В исследовании был проанализирован весь доступный данные о характеристиках пациенток, процедурах заморозки и трансплантации, а также, что наиболее важно, — исходах беременности и живорождений. Исследователи провели тщательный обзор литературы всех рецензируемых публикаций по теме трансплантации ткани яичника, чтобы убедиться, что их выводы отражают текущее состояние знаний в этой области.

Такой совместный подход позволил проанализировать значительно более крупную группу пациенток, чем мог бы предоставить любой отдельный центр, обеспечивая более надежную статистику по частоте успеха, осложнениям и факторам, влияющим на результаты. Команда изучила подробную информацию о типе рака каждой пациентки, истории лечения, возрасте на момент заморозки, возрасте на момент трансплантации и последующих исходах фертильности.

Профили пациенток: кто проходит эту процедуру

285 женщин, участвовавших в этом исследовании, представляли собой разнообразную группу пациенток, стремящихся сохранить свою фертильность перед лицом различных медицинских угроз. Подавляющее большинство (88,7%) имели злокачественные заболевания, тогда как 11,3% — незлокачественные состояния, которые все же угрожали их фертильности.

Среди пациенток с онкологическими заболеваниями наиболее распространенными диагнозами были:

• Гематологические злокачественные новообразования (37,2% от случаев злокачественных заболеваний): лимфома Ходжкина (24,6%), неходжкинская лимфома (11,2%) и лейкоз (1,4%)
• Рак молочной железы (33,3% от случаев злокачественных заболеваний)
• Различные другие злокачественные новообразования, включая рак органов пищеварительного тракта, рак шейки матки, пограничные опухоли яичника и саркому Юинга

Среди незлокачественных состояний наиболее распространенными были гемоглобинопатии (3,1% от всех пациенток), аутоиммунные заболевания (3,1%) и апластическая анемия (1,7%). Средний возраст составил 29,3 года на момент заморозки ткани и 34,6 года на момент первой трансплантации.

У большинства пациенток (81,2%) уже наблюдалась преждевременная недостаточность яичников (ранний климакс) до трансплантации, тогда как у 18,8% сохранялись нерегулярные менструации, но присутствовали признаки бесплодия — часто после неудачных попыток ЭКО. Пятьдесят девять пациенток перенесли вторую трансплантацию, а 7 — третью процедуру, что указывает на необходимость иногда нескольких попыток.

Методы трансплантации и показатели успеха

Исследователи сравнивали различные хирургические подходы к реимплантации замороженной ткани яичника. Подавляющее большинство (97,5%) пациенток получили оротопическую трансплантацию — возвращение ткани в тазовую область, где обычно располагаются яичники. Только 5 пациенток получили исключительно гетеротопическую трансплантацию (вне тазовой полости, например, на предплечье или передней брюшной стенке), а 3 пациентки получили оба типа.

Среди ортопических процедур применялись следующие специфические техники:

• 16,7% трансплантатов были перенесены на обнаженную мозговую substance декортицированных яичников
• 62,7% трансплантатов были перенесены в новообразованное перитонеальное окно
• 20,4% трансплантатов были перенесены одновременно на мозговую substance яичника и в перитонеальное окно

Частота живорождений былаremarkably схожей при этих ортопических подходах: 30,5% при трансплантации в яичник, 34,8% — в брюшину и 34% при комбинированной технике. Критически важно отметить, что никаких успешных беременностей от гетеротопических трансплантатов не наблюдалось, что четко доказывает превосходство результатов при возвращении ткани в область таза.

В целом 26% из 285 женщин успешно родили одного или более здоровых детей — всего было рождено 95 новорожденных. Восемь женщин родили более одного ребенка благодаря этой процедуре. Частота успеха была немного выше у женщин, у которых до трансплантации сохранялась некоторая функция яичников (30,6%), по сравнению с теми, у кого наблюдалась полная преждевременная недостаточность яичников (25,4%), однако эта разница не была статистически значимой.

Спонтанное зачатие против результатов ЭКО

Исследование выявило заметные различия между результатами естественного зачатия и ЭКО после трансплантации ткани яичника. Частота наступления беременности была схожей (40% при естественном зачатии против 36% при ЭКО), однако частота живорождений была выше при естественном зачатии (30% против 21%), а частота выкидышей — ниже (10% против 18%).

Женщины, которым удалось забеременеть, были значительно моложе на момент криоконсервации ткани — в среднем 26,9 года по сравнению с 29,8 годами у тех, кто не достиг беременности. Эта разница в возрасте была особенно выражена в группе ЭКО, где верхний возрастной предел для успешных родов составлял 33 года на момент заморозки.

Результаты ЭКО выявили ряд проблем:

• Только 50% пациенток, проходивших ЭКО, фактически underwent перенос эмбрионов, несмотря на многократные попытки стимуляции
• 31% фолликулов оказались пустыми (не содержали ооцитов) при пункции
• Только 32% из полученных ооцитов развились в жизнеспособные эмбрионы
• 37% беременностей завершились выкидышем среди тех, кому был выполнен перенос эмбрионов

Эти цифры отражают dramatically сниженный овариальный резерв, который остается у женщин после трансплантации. Даже в идеальных условиях пациенты могут восстановить лишь 5–8% от исходной функции ткани яичника. Это объясняет, почему эти женщины изначально считаются «плохими ответчиками» на методы сохранения фертильности.

Значительное влияние лучевой терапии на область таза

Лучевая терапия на область таза dramatically влияет на частоту успеха трансплантации. Среди 36 женщин (12,6% от группы исследования), получивших лучевую терапию на область таза до трансплантации, результаты значительно варьировались в зависимости от дозы облучения и типа рака.

У женщин с раком анального канала или шейки матки (15 пациенток), которые обычно получают высокодозную лучевую терапию, не было успешных живорождений. У пациенток с колоректальным раком (8 пациенток), получающих сниженные дозы облучения, частота успеха составила 12,5%. У пациенток с системными заболеваниями, такими как неходжкинская лимфома или лейкемия, получивших тотальное облучение тела (с более низкими дозами на область таза), были лучшие результаты — 50% успеха.

Причины снижения эффективности после высокодозной лучевой терапии включают:

• Фиброз (рубцевание) тканей таза, снижающий кровоснабжение трансплантатов
• Потенциальное повреждение матки, влияющее на её способность поддерживать беременность
• Общее повреждение тканей в области таза

Исследования показывают, что дозы облучения выше 2,5 Гр для области таза/живота повышают риски преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела при рождении. Дозы выше 5 Гр для матки создают значительно более высокие риски — вероятность рождения ребенка с низкой массой тела при рождении возрастает в 6,8 раза, а вероятность преждевременных родов — в 3,5 раза.

Как химиотерапия влияет на показатели успеха

В отличие от облучения, химиотерапия перед заморозкой ткани не обязательно снижает успех трансплантации, в зависимости от конкретных используемых препаратов и полученной общей дозы. Исследование показало, что химиотерапия, проведенная до заморозки ткани, не препятствовала последующим успешным беременностям.

Некоторые препараты химиотерапии оказывают более сильное повреждающее действие на яичники, чем другие. Алкилирующие агенты, особенно циклофосфамид, наносят наибольший ущерб покоящимся фолликулам в дозозависимой манере. Это означает, что более высокие кумулятивные дозы вызывают большее повреждение яичников, но ткань, выжившая после заморозки и трансплантации, может по-прежнему эффективно функционировать.

Исследование подчеркивает, что успех зависит от тщательного отбора пациентов. Идеальными кандидатами являются женщины моложе 35 лет (когда овариальный резерв все еще относительно высок), те, у кого риск преждевременной недостаточности яичников в результате лечения составляет не менее 50%, а также пациенты с реалистичным шансом на выживание в течение 5 лет от основного заболевания.

Безопасность: очень низкий риск возврата рака

Одним из самых важных выводов для пациентов является очень низкий риск рецидива рака вследствие реимплантации замороженной ткани. Согласно текущим данным, этот риск кажется минимальным, что должно обеспечить значительное успокоение женщинам, рассматривающим эту процедуру.

Эта безопасность особенно примечательна с учетом того, что 37,2% пациентов имели гематологические злокачественные новообразования (например, лейкемию и неходжкинскую лимфому), в тканях которых теоретически могли присутствовать раковые клетки. Строгие протоколы скрининга и безопасности, разработанные этими ведущими центрами, эффективно свели этот риск к минимуму.

Отличный профиль безопасности делает трансплантацию ткани яичника жизнеспособным вариантом даже для пациентов с заболеваниями крови, которые ранее могли быть исключены из подходов к сохранению фертильности, включающих реимплантацию ткани.

Что это означает для пациентов

Это крупное совместное исследование предоставляет несколько важных выводов для пациентов, рассматривающих сохранение фертильности:

Во-первых, трансплантация ткани яичника перешла из экспериментальной стадии в разряд устоявшейся практики в ведущих европейских центрах с предсказуемыми показателями успеха. Общая частота живорождений на уровне 26% представляет собой значительное достижение для женщин, которые в противном случае не имели бы шанса родить биологических детей.

Во-вторых, процедура успешно восстанавливает функцию яичников почти у всех женщин, при этом эндокринная функция обычно возобновляется через 4–5 месяцев после трансплантации. Это означает восстановление естественных менструальных циклов, обеспечивающих как потенциал фертильности, так и естественную выработку гормонов.

В-третьих, спонтанное зачатие дает лучшие результаты, чем ЭКО, что предполагает необходимость дать организму время для естественного зачатия перед немедленным обращением к методам вспомогательной репродукции. Естественные процессы отбора организма, по-видимому, лучше выявляют жизнеспособные яйцеклетки у этих пациенток, чем текущие протоколы ЭКО.

Наконец, процедураremarkably безопасна в отношении риска рецидива рака, что делает её подходящей даже для пациентов с заболеваниями крови, у которых могут присутствовать микроскопические раковые клетки в ткани.

Ограничения исследования и будущие исследования

Хотя это исследование представляет собой самый большой объединенный опыт применения трансплантации ткани яичника, следует признать несколько ограничений. Данные получены из пяти передовых европейских центров с обширным опытом, поэтому результаты могут не распространяться на все медицинские учреждения.

Исследование также отражает ранний опыт использования этой технологии. По мере совершенствования техник показатели успеха, вероятно, превысят текущую частоту живорождений в 26%. Эта область быстро развивается, при этом текущие исследования сосредоточены на улучшении выживаемости фолликулов во время заморозки и трансплантации.

Кроме того, долгосрочные данные о детях, рожденных от трансплантированной ткани, остаются ограниченными, хотя на сегодняшний день среди 95 младенцев, родившихся в этой группе исследования, не было зарегистрировано никаких аномалий. Продолжение наблюдения за этими детьми имеет важное значение.

Будущие исследования должны быть направлены на решение проблемы низких показателей эффективности ЭКО у этих пациенток. Возможные решения включают использование других протоколов стимуляции, более точное определение времени пункции и улучшенную поддержку желтого тела (которое вырабатывает прогестерон для поддержания беременности).

Рекомендации и соображения для пациенток

На основе этого всестороннего обзора пациенткам, рассматривающим возможность трансплантации ткани яичника, следует:

1. Замораживать ткань как можно раньше — показатели успеха значительно снижаются после 35 лет, и шансы на успех практически отсутствуют, если заморозка проводится после 40 лет
2. Учитывать воздействие лучевой терапии на область таза — если планируется высокодозная лучевая терапия области таза, показатели успеха резко снижаются, хотя полностью исключить их нельзя
3. Сначала попробовать естественное зачатие — спонтанная беременность дает лучшие результаты, чем ЭКО, у этих пациенток
4. Понимать вероятную необходимость нескольких циклов — многим пациенткам требуется более одной попытки трансплантации для достижения успеха
5. Выбирать опытные центры — показатели успеха значительно варьируются в зависимости от опыта центра в применении этих методик

Пациенткам также следует осознавать, что хотя процедура восстанавливает фертильность, она не продлевает естественный репродуктивный срок. Женщины, заморозившие ткань в 30 лет, фактически будут иметь овариальный резерв 30-летней женщины после трансплантации, но все равно столкнутся с возрастными осложнениями беременности, если решат попытаться зачать ребенка в возрасте поздних 30-х или 40-х лет.

Часто задаваемые вопросы

Каков показатель эффективности трансплантации ткани яичника?

Согласно исследованию, 26% женщин, перенесших трансплантацию ткани яичника, успешно родили одного или более здоровых детей, что в сумме составило 95 новорожденных. Показатели успеха были немного выше у женщин с сохранившейся частью функции яичников (30,6%), по сравнению с теми, у кого наблюдалась полная преждевременная недостаточность яичников (25,4%), хотя эта разница не была статистически значимой.

Влияет ли лучевая терапия на область таза на успех трансплантации ткани яичника?

Да, лучевая терапия на область таза значительно влияет на показатели успеха. Среди женщин, получивших высокодозную лучевую терапию на область таза, таких как пациентки с раком прямой кишки или шейки матки, живорождений не было. У пациенток с более низкими дозами, например, при тотальной облучении всего тела для лечения лимфомы, показатель успеха составил 50%. Дозы облучения выше 2,5 Гр увеличивают риски преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Безопасно ли трансплантировать ткань яичника выжившим после онкологических заболеваний?

Да, риск рецидива рака от повторно имплантированной ткани яичника очень низок. Эта история безопасности особенно примечательна с учетом того, что у 37,2% пациенток были гематологические злокачественные новообразования, которые теоретически могут содержать раковые клетки. Строгие протоколы скрининга эффективно свели этот риск к минимуму, сделав процедуру жизнеспособной даже для пациенток с заболеваниями крови.

Стоит ли пытаться на естественное зачатие или ЭКО после трансплантации ткани яичника?

Исследование показало, что естественное зачатие дает лучшие результаты, чем ЭКО, после трансплантации. При естественном зачатии показатель живорождений составил 30% по сравнению с 21% при ЭКО, а также наблюдался более низкий уровень выкидышей (10% против 18%). Пациенткам рекомендуется дать время для естественного зачатия перед обращением к методам сохранения фертильности.

Каков шанс родить ребенка после трансплантации ткани яичника?

В целом 26% женщин, перенесших трансплантацию ткани яичника, родили одного или более здоровых детей, в результате чего на свет появилось 95 новорожденных. Частота успеха была немного выше у женщин, у которых до трансплантации сохранялась некоторая функция яичников (30,6%), по сравнению с теми, у кого наблюдалась полная преждевременная недостаточность яичников (25,4%).

Влияет ли возраст заморозки ткани яичника на вероятность успеха?

Да, возраст на момент криоконсервации значительно влияет на успех. Женщины, которые забеременели, были моложе на момент заморозки: в среднем 26,9 года, по сравнению с 29,8 годами у тех, кто не смог зачать. В группе ЭКО верхним пределом возраста для успешных родов был 33 года на момент криоконсервации. Частота успеха снижается после 35 лет, а если ткань была заморожена после 40 лет, шансы крайне малы.

Каков риск возвращения рака из трансплантированной ткани яичника?

Риск рецидива рака из трансплантированной ткани яичника очень низок. Даже среди пациентов с гематологическими заболеваниями, у которых теоретически в ткани яичника могут присутствовать раковые клетки, строгий скрининг и протоколы безопасности свели этот риск к минимуму. Это делает процедуру жизнеспособным вариантом даже для пациентов с заболеваниями крови.

Стоит ли получать второе мнение перед трансплантацией ткани яичника?

Второе мнение может помочь вам подтвердить, что трансплантация ткани яичника подходит именно вам, особенно с учетом значительного влияния лучевой терапии на тазовую область на успех. В крупном европейском обзоре не было зарегистрировано живорождений после высокодозной лучевой терапии на область таза, тогда как при низкодозной лучевой терапии частота успеха составила 50%. Второе мнение также поможет прояснить, являетесь ли вы подходящим кандидатом с учетом возраста на момент криоконсервации и типа рака, а также поможет выбрать опытный центр. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a series of 285 women: a review of five leading European centers

Authors: Marie-Madeleine Dolmans, Michael von Wolff, Catherine Poirot, Cesar Diaz-Garcia, Luciana Cacciottola, Nicolas Boissel, Jana Liebenthron, Antonio Pellicer, Jacques Donnez, Claus Yding Andersen

Publication: Fertility and Sterility, Volume 115, Issue 5, May 2021, Pages 1102-1115

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in Fertility and Sterility, the official journal of the American Society for Reproductive Medicine. The information has been comprehensively translated for patient education while preserving all scientific findings, data, and conclusions from the original research.