Трансплантация ткани яичника: Полное руководство для пациенток

Содержание

• Введение: Сохранение фертильности в условиях ограниченного времени
• Методология исследования
• Профили пациенток: Кому проводится данная процедура
• Методы трансплантации и показатели успеха
• Естественное зачатие versus исходы ЭКО
• Значительное влияние тазовой лучевой терапии
• Влияние химиотерапии на показатели успеха
• Безопасность: Очень низкий риск рецидива онкологического заболевания
• Клинические выводы для пациенток
• Ограничения исследования и перспективы дальнейших исследований
• Рекомендации и соображения для пациенток
• Информация об источнике

Введение: Сохранение фертильности в условиях ограниченного времени

Для женщин, столкнувшихся с противоопухолевым лечением, угрожающим фертильности, криоконсервация и трансплантация ткани яичника представляет собой эффективный метод, позволяющий сохранить возможность иметь детей в будущем. Методика включает удаление и замораживание ткани яичника до химио- или лучевой терапии с последующей реимплантацией после завершения лечения, когда пациентка готова к зачатию.

Хотя более 7800 женщин прошли процедуру замораживания ткани яичника в пяти европейских центрах, непосредственный опыт трансплантации остаётся менее распространённым. Настоящий анализ объединяет данные 285 женщин, которым была проведена трансплантация, и представляет на сегодня наиболее полную картину реалистичных ожиданий от этой развивающейся технологии.

Исследование затрагивает ключевые вопросы, волнующие пациенток: какие хирургические методики наиболее эффективны, показатели успеха естественного зачатия в сравнении с ЭКО, влияние предшествующей химиотерапии, значительное воздействие тазовой лучевой терапии и, что особенно важно, — очень низкий риск рецидива онкологического заболевания через трансплантированную ткань.

Методология исследования

Исследователи из пяти ведущих европейских центров репродуктологии объединили усилия для обобщения своего опыта в области трансплантации ткани яичника. В исследование вошли команды из Дании (62 пациентки), Испании (53 пациентки), Бельгии (29 пациенток), Франции (53 пациентки) и сети FertiPROTEKT в Германии, Швейцарии и Австрии (88 пациенток).

Были проанализированы данные о характеристиках пациенток, процедурах замораживания и трансплантации, а также исходах беременностей и живорождений. Исследователи провели тщательный обзор рецензируемой научной литературы по трансплантации ткани яичника, чтобы убедиться, что их выводы отражают текущий уровень знаний в этой области.

Совместный подход позволил проанализировать более крупную группу пациенток, чем мог бы предоставить любой отдельный центр, что дало более надёжную статистику по показателям успеха, осложнениям и факторам, влияющим на исходы. Команда изучила информацию о типе онкологического заболевания, истории лечения, возрасте на момент замораживания и трансплантации, а также последующих исходах фертильности.

Профили пациенток: Кому проводится данная процедура

285 женщин в исследовании представляли разнородную группу, стремившуюся сохранить фертильность перед лицом различных медицинских угроз. Подавляющее большинство (88,7%) имели злокачественные заболевания, в то время как 11,3% — неонкологические состояния, которые также угрожали фертильности.

Среди онкологических пациенток наиболее распространёнными диагнозами были:

• Гематологические злокачественные новообразования (37,2% от злокачественных случаев): Лимфома Ходжкина (24,6%), неходжкинские лимфомы (11,2%) и лейкемия (1,4%)
• Рак молочной железы (33,3% от злокачественных случаев)
• Различные другие виды рака, включая рак пищеварительного тракта, рак шейки матки, пограничные опухоли яичников и саркому Юинга

Среди неонкологических состояний наиболее частыми были гемоглобинопатии (3,1% от всех пациенток), аутоиммунные заболевания (3,1%) и апластическая анемия (1,7%). Средний возраст составил 29,3 года на момент замораживания ткани и 34,6 года на момент первой трансплантации.

У большинства пациенток (81,2%) до трансплантации уже была диагностирована преждевременная недостаточность яичников (ранняя менопауза), в то время как у 18,8% сохранялись нерегулярные менструации, но имелись признаки бесплодия — часто после неудачных попыток ЭКО. Пятьдесят девять пациенток перенесли вторую трансплантацию, а 7 — третью, что указывает на необходимость иногда нескольких попыток.

Методы трансплантации и показатели успеха

Исследователи сравнили различные хирургические подходы к реимплантации замороженной ткани яичника. Подавляющее большинство (97,5%) пациенток получили ортотопическую трансплантацию — возвращение ткани в тазовую область, где в норме расположены яичники. Только 5 пациенток получили исключительно гетеротопическую трансплантацию (вне полости таза, например, в предплечье или брюшную стенку), а 3 пациентки получили оба типа.

Среди ортотопических процедур использовались следующие методики:

• 16,7% — трансплантация на обнажённый мозговой слой декапсулированных яичников
• 62,7% — трансплантация в новообразованное перитонеальное окно
• 20,4% — трансплантация как в мозговой слой яичника, так и в перитонеальное окно

Показатели живорождений были схожими среди этих ортотопических подходов: 30,5% при трансплантации на яичник, 34,8% на брюшину и 34% при комбинированной технике. Критически важно, что ни одна успешная беременность не наступила от гетеротопических трансплантатов, что чётко устанавливает превосходство возвращения ткани в тазовую область.

В целом, 26% из 285 женщин успешно родили одного или более здоровых детей — всего 95 новорождённых. Восемь женщин родили более одного ребёнка благодаря этой процедуре. Показатель успеха был несколько выше у женщин, у которых до трансплантации сохранялась некоторая функция яичников (30,6%), по сравнению с теми, у кого была полная преждевременная недостаточность яичников (25,4%), но эта разница не была статистически значимой.

Естественное зачатие versus исходы ЭКО

Исследование выявило существенные различия между исходами естественного зачатия и ЭКО после трансплантации ткани яичника. Частота наступления беременности была схожей (40% естественное vs. 36% ЭКО), но показатели живорождений были выше при естественном зачатии (30% vs. 21%), в то время как частота выкидышей была ниже (10% vs. 18%).

Женщины, у которых успешно наступила беременность, были значительно моложе на момент замораживания ткани — в среднем 26,9 лет по сравнению с 29,8 годами у тех, кто не достиг беременности. Эта разница в возрасте была особенно выражена в группе ЭКО, где верхний возрастной предел для успешных родов составил 33 года на момент замораживания.

Результаты ЭКО выявили несколько проблем:

• Только 50% пациенток ЭКО фактически прошли перенос эмбрионов, несмотря на множественные попытки стимуляции
• 31% фолликулов оказались пустыми (не содержали ооцита) во время пункции
• Только 32% полученных ооцитов развились в жизнеспособные эмбрионы
• 37% беременностей закончились выкидышем среди тех, кому был проведён перенос эмбрионов

Эти цифры отражают значительно сниженный овариальный резерв после трансплантации. Даже в идеальных условиях у пациенток может восстановиться лишь 5-8% от исходной функции ткани яичников. Это объясняет, почему эти женщины изначально рассматриваются как "плохо отвечающие" на лечение бесплодия.

Значительное влияние тазовой лучевой терапии

Тазовая лучевая терапия значительно влияет на показатели успеха трансплантации. Среди 36 женщин (12,6% от группы исследования), получивших тазовое облучение до трансплантации, успех значительно варьировал в зависимости от дозы облучения и типа онкологического заболевания.

У женщин с раком анального канала или шейки матки (15 пациенток), которые обычно получают высокодозное облучение, не было успешных живорождений. У тех, кто страдал колоректальным раком (8 пациенток) и получал сниженные дозы облучения, показатель успеха составил 12,5%. У пациенток с системными заболеваниями, такими как лимфома или лейкемия, которые получали тотальное облучение тела (с более низкими тазовыми дозами), были наилучшие исходы — 50% успеха.

Причины снижения успеха после высокодозного облучения включают:

• Фиброз (рубцевание) тазовых тканей, уменьшающий кровоснабжение трансплантатов
• Потенциальное повреждение матки, влияющее на её способность поддерживать беременность
• Общее повреждение тканей по всей тазовой области

Исследования показывают, что дозы облучения выше 2,5 Гр на область таза/живота увеличивают риски преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Дозы выше 5 Гр на матку создают значительно более высокие риски — в 6,8 раз более вероятно рождение детей с низкой массой тела и в 3,5 раза более вероятны преждевременные роды.

Влияние химиотерапии на показатели успеха

В отличие от лучевой терапии, химиотерапия, проведённая до замораживания ткани, не обязательно ухудшает успех трансплантации, в зависимости от конкретных используемых препаратов и полученной общей дозы. Исследование показало, что химиотерапия, проведённая до замораживания ткани, не препятствовала успешным беременностям после неё.

Некоторые химиотерапевтические препараты более повреждают яичники, чем другие. Алкилирующие агенты, особенно циклофосфамид, вызывают наибольшее повреждение покоящимся фолликулам дозозависимым образом. Это означает, что более высокие кумулятивные дозы вызывают большее повреждение яичников, но ткань, пережившая замораживание и трансплантацию, всё ещё может функционировать эффективно.

Исследование подчёркивает, что успех зависит от тщательного отбора пациенток. Идеальными кандидатами являются женщины моложе 35 лет (когда овариальный резерв всё ещё относительно высок), те, у кого риск развития преждевременной недостаточности яичников в результате лечения составляет не менее 50%, и пациентки с реалистичными шансами на 5-летнюю выживаемость от основного заболевания.

Безопасность: Очень низкий риск рецидива онкологического заболевания

Одним из наиболее важных выводов для пациенток является очень низкий риск рецидива онкологического заболевания вследствие реимплантации замороженной ткани. Согласно текущим данным, риск представляется минимальным, что должно обеспечить значительное успокоение женщинам, рассматривающим эту процедуру.

Данный профиль безопасности особенно примечателен, учитывая, что 37,2% пациенток имели гематологические злокачественные новообразования (такие как лейкемия и лимфома), при которых теоретически в ткани яичника могли присутствовать опухолевые клетки. Разработанные этими ведущими центрами строгие скрининг и протоколы безопасности эффективно минимизировали этот риск.

Отличный профиль безопасности делает трансплантацию ткани яичника жизнеспособной опцией даже для пациенток с онкогематологическими заболеваниями, которых ранее, возможно, исключали из методов сохранения фертильности, предполагающих реимплантацию ткани.

Клинические выводы для пациенток

Данное крупное совместное исследование предоставляет несколько важных инсайтов для пациенток, рассматривающих сохранение фертильности:

Во-первых, трансплантация ткани яичника перешла из разряда экспериментальных в установившуюся практику в ведущих европейских центрах, с предсказуемыми показателями успеха. Общий показатель живорождений в 26% представляет существенное достижение для женщин, которые в противном случае не имели бы шанса на биологических детей.

Во-вторых, процедура успешно восстанавливает функцию яичников почти у всех женщин, причём эндокринная функция возобновляется обычно в течение 4-5 месяцев после трансплантации. Это означает возобновление естественного менструального цикла, предоставляя как потенциал фертильности, так и естественную выработку гормонов.

В-третьих, спонтанное зачатие даёт лучшие результаты по сравнению с ЭКО (экстракорпоральным оплодотворением), что свидетельствует о целесообразности предоставления времени для естественного зачатия до незамедлительного перехода к методам лечения бесплодия. Естественные процессы отбора в организме, по-видимому, более эффективны в идентификации жизнеспособных яйцеклеток, чем современные протоколы ЭКО у данной категории пациенток.

Наконец, процедура характеризуется высокой безопасностью в отношении риска рецидива онкологического заболевания, что делает её применимой даже у пациенток с гемобластозами, у которых в ткани могут присутствовать микрометастазы.

Ограничения исследования и перспективы дальнейших исследований

Хотя данное исследование представляет собой крупнейший объединённый опыт по трансплантации ткани яичника, следует признать ряд ограничений. Данные получены из пяти ведущих европейских центров с обширным опытом, поэтому результаты могут не экстраполироваться на все медицинские учреждения.

Исследование также отражает ранний опыт применения данной технологии. По мере совершенствования методик показатели успеха, вероятно, превысят текущий уровень живорождений в 26%. Область быстро развивается, продолжающиеся исследования сосредоточены на улучшении выживаемости фолликулов в процессе криоконсервации и трансплантации.

Кроме того, долгосрочные данные о детях, рождённых из трансплантированной ткани, остаются ограниченными, хотя на сегодняшний день среди 95 детей, рождённых в этой группе исследования, не зарегистрировано аномалий. Важно продолжать наблюдение за этими детьми.

Будущие исследования должны быть направлены на решение проблемы низкой эффективности ЭКО у этих пациенток. Возможные решения включают различные протоколы стимуляции, оптимизацию времени пункции и улучшение поддержки функции жёлтого тела (которое вырабатывает прогестерон для поддержания беременности).

Рекомендации и соображения для пациенток

На основании этого всестороннего обзора пациенткам, рассматривающим возможность трансплантации ткани яичника, следует:

1. Криоконсервировать ткань в как можно более молодом возрасте—показатели успеха значительно снижаются после 35 лет, с минимальными шансами на успех при заморозке после 40 лет
2. Учитывать влияние лучевой терапии на органы малого таза—при планировании высокодозного облучения малого таза показатели успеха резко снижаются, хотя возможность остаётся
3. В первую очередь пытаться забеременеть естественным путём—спонтанная беременность даёт лучшие результаты, чем ЭКО, у этих пациенток
4. Понимать вероятность необходимости нескольких циклов—многим пациенткам требуется более одной попытки трансплантации для достижения успеха
5. Выбирать опытные центры—показатели успеха значительно варьируются в зависимости от опыта центра в применении данных методик

Пациенткам также следует понимать, что хотя процедура восстанавливает фертильность, она не продлевает естественный репродуктивный период. Женщины, заморозившие ткань в 30 лет, будут иметь овариальный резерв 30-летней женщины при трансплантации, но они всё равно столкнутся с осложнениями беременности, связанными с возрастом, если попытаются зачать в конце 30-х или в 40 лет.

Информация об источнике

Оригинальное название статьи: Трансплантация криоконсервированной ткани яичника в серии из 285 женщин: обзор пяти ведущих европейских центров

Авторы: Marie-Madeleine Dolmans, Michael von Wolff, Catherine Poirot, Cesar Diaz-Garcia, Luciana Cacciottola, Nicolas Boissel, Jana Liebenthron, Antonio Pellicer, Jacques Donnez, Claus Yding Andersen

Публикация: Fertility and Sterility, Volume 115, Issue 5, May 2021, Pages 1102-1115

Примечание: Данная адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании, первоначально опубликованном в Fertility and Sterility, официальном журнале Американского общества репродуктивной медицины. Информация была всесторонне переведена для просвещения пациентов с сохранением всех научных выводов, данных и заключений оригинального исследования.