МРТ нестабильной атеросклеротической бляшки сонной артерии

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: Почему одного сужения сосуда недостаточно
• Что такое «нестабильная бляшка»?
• Как проводилось исследование
• Форма бляшки: Толщина, объем и изъязвление
• Состав бляшки: Липидное ядро с некрозом
• Состав бляшки: Фиброзная покрышка
• Состав бляшки: Внутривенное кровоизлияние в бляшку
• Новые методы МРТ, ускоряющие выявление
• Параметрическое картирование: Измерение тканей бляшки в цифрах
• Стратификация риска: Что показывают исследования
• Современная медикаментозная терапия и остаточный риск
• Влияние на тактику лечения
• Ограничения и нерешенные вопросы
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• МРТ позволяет выявить три характеристики нестабильной бляшки: липидное ядро с некрозом, истонченную или разорванную фиброзную покрышку и внутривнутреннебляшечное кровоизлияние. Эти признаки предсказывают риск инсульта лучше, чем только степень стеноза.
• У пациентов с недавними симптомами и стенозом сонной артерии более 50% у тех, у кого есть внутривнутреннебляшечное кровоизлияние, оцененный годовой риск инсульта составляет 23,2%, тогда как без него — 0,6%.
• Большинство характеристик нестабильной бляшки можно выявить с помощью стандартного оборудования для МРТ, что добавляет всего 4–5 минут к рутинной МРА сонных артерий.
• Статин уменьшает размер липидного ядра с некрозом, однако ни одно проспективное исследование лекарственных препаратов не проверяло, может ли терапия, снижающая уровень липидов, уменьшить внутривнутреннебляшечное кровоизлияние или общий объем бляшки.
• Спросите свою медицинскую команду, подходит ли вам исследование состава бляшки, особенно если сужение составляет менее 50% при наличии симптомов или является значимым при их отсутствии.

Введение: Почему одного сужения сосуда недостаточно

Инсульт остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Однако врачи все еще принимают решения о лечении сонных артерий, в основном измеряя один показатель: процент закупорки артерии бляшкой.

Это две крупные артерии шеи, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга. Рандомизированные клинические исследования — это исследования, в которых пациенты случайным образом распределяются для получения разных видов лечения. Эти испытания показали, что каротидная эндартерэктомия (КЭА) снижает риск будущего инсульта. КЭА — это операция по удалению бляшки из сонной артерии. Эта польза применима к пациентам с недавними симптомами и стенозом артерии 70% или более на той же стороне. Польза меньше у пациентов вообще без симптомов.

Проблема в том, что простое измерение стеноза (стеноз означает степень сужения) говорит врачу очень мало о фактическом риске инсульта у конкретного пациента. Этот пробел наиболее важен для двух групп:

• Пациентов с симптомами, у которых сужение не является тяжелым
• Пациентов со сужением, но без симптомов

Существует вторая проблема. С момента публикации этих ключевых исследований медицинская терапия значительно улучшилась, и риск инсульта снизился повсеместно. У некоторых пациентов со стенозом сонной артерии операция может вообще не приносить никакой пользы.

Это создает потребность в лучших инструментах. Авторы утверждают, что МРТ нестабильной атеросклеротической бляшки сонной артерии может предоставить дополнительную информацию о риске. Это МРТ выполняется после того, как пациенты уже получают медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями. Дополнительная информация о риске может помочь выбрать правильное лечение для каждого человека.

Что такое «нестабильная бляшка»?

Гистология — это микроскопическое изучение тканей. Гистология показывает, что атеросклеротические бляшки коронарных артерий с большим липидным ядром с некрозом и тонкой фиброзной покрышкой над ним связаны с внезапной сердечной смертью. Атеросклеротические бляшки коронарных артерий — это бляшки в сосудах сердца. Это наблюдение привело исследователей к созданию термина «нестабильная бляшка».

Два консенсусных документа, разработанных мультидисциплинарной группой экспертов, определили ключевые характеристики нестабильной бляшки. Их авторы подчеркнули важный момент: бляшки, склонные к разрыву, — не единственные опасные. Любая бляшка с высокой вероятностью образования тромба или быстрого прогрессирования должна считаться нестабильной.

Первоначальная концепция, разработанная для артерий сердца, была затем распространена на сонные артерии. Исследователи обнаружили, что многие из этих характеристик можно выявить и измерить с помощью МРТ. К ним относятся:

• Объем атеросклеротической бляшки сонной артерии
• Максимальная толщина стенки
• Большое липид-богатое некротическое ядро с тонкой или разорванной фиброзной покрышкой
• Внутрибляшковое кровоизлияние

Каждая особенность имеет свой специфический признак при МРТ.

Как проводилось исследование

Данная статья является обзором, что означает: авторы собрали и проанализировали результаты многих предыдущих исследований, а не проводили одно новое экспериментальное исследование. Авторы — радиологи Национального военного медицинского центра Уолтера Рида и Университета вооруженных сил США в области наук о здоровье (Uniformed Services University of the Health Sciences) в Бетесде, штат Мэриленд.

Доказательная база, которую они синтезируют, включает несколько типов исследований:

1. Исследования повторяемости, измеряющие согласованность результатов измерений бляшки. Одно многоцентровое исследование сравнивало погрешность измерения в нескольких точках с погрешностью в одной точке. Методом для нескольких точек было общее количество объема бляшки (TPV, общий объем бляшки в артерии). Методом для одной точки была максимальная толщина стенки. Погрешность, как правило, была ниже для общего объема бляшки, что делает этот показатель привлекательным для будущих клинических испытаний препаратов, основанных на данных визуализации.
2. Исследования валидации по гистологии, сравнивающие результаты МРТ у живых пациентов с фактической тканью бляшки, удаленной во время хирургического вмешательства.
3. Прспективные когортные исследования, в которых пациенты наблюдались в течение длительного времени для выявления тех, у кого развился инсульт или транзиторная ишемическая атака (TIA, «мини-инсульт», который проходит самостоятельно).
4. Метаанализы, объединяющие результаты нескольких одноцентровых исследований для увеличения статистической мощности.
5. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 2323 пациентов с атеросклеротическим заболеванием (уплотнением и сужением артерий).

Важный практический момент: большинство признаков нестабильной бляшки можно выявить с помощью коммерчески доступных катушек и последовательностей, которые уже используются в рутинной клинической практике. Это занимает всего 4 минуты времени сканирования. Также доступна более детальная комплексная оценка с использованием специализированных поверхностных катушек для сонной артерии и специальных МР-последовательностей, но она требует около 40 минут нахождения на столе томографа.

Форма бляшки: толщина, объем и изъязвление

Атеросклеротическая бляшка сонной артерии лучше всего обнаруживается в месте или рядом с бифуркацией сонной артерии — точкой, где основная артерия шеи разделяется на две ветви. Бляшка в этом месте может вызывать значительное сужение, а может и не вызывать.

В исследовании NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) исследователи определили бляшку как изъязвленную, если в профильном изображении видна язва в виде кратера. Кратер простирается от просвета внутрь суженной бляшки. Просвет — это открытое пространство внутри артерии. Бляшка также считалась изъязвленной, если при фронтальном взгляде она выглядела как двойная плотность. Бляшка классифицировалась как нерегулярная, если возможно наличие нескольких мелких кратеров.

Отдельное исследование 128 пациентов с симптомами и тяжелым сужением более детально изучило этот вопрос. Оно выявило очень сильную связь между детальными данными гистологии хирургических образцов и предоперационной внутриартериальной ангиографией (рентгеновский метод, при котором в артерию вводится контрастное вещество). Ангиографические изъязвления были связаны с внутрибляшковым кровоизлиянием и большим липид-богатым некротическим ядром.

Затем исследователи расширили эти определения на МРТ. Они используют как вид просвета на МР-ангиограммах с яркой кровью, так и прямую визуализацию ниши изъязвления размером более 1 миллиметра, проникающей в бляшку, на поперечных МР-изображениях с темной кровью.

Состав бляшки: липид-богатое некротическое ядро

Липид-богатое некротическое ядро (LRNC) представляет собой смесь кристаллов холестерина, обломков погибших клеток и частиц кальция. Большое LRNC, занимающее более 40% объема бляшки и покрытое тонкой фиброзной покрышкой, инфильтрированной воспалительными макрофагами (иммунными клетками), склонно к разрыву.

Многоконтрастная МРТ сонной артерии с использованием последовательностей T2 weighted (T2W) с темной кровью, T1 weighted (T1W) и bright-blood time-of-flight (TOF) МР-ангиографии была валидирована по данным гистологии. Она точно идентифицирует и количественно оценивает LRNC. Добавление изображений с контрастным усилением на T1W (CE-T1W) улучшает способность отличать не накапливающее контраст LRNC от окружающей фиброзной ткани бляшки.

На самих изображениях LRNC выглядит так:

• Гипоинтенсивный (темный) на T2W-изображениях
• Не накапливает контраст на CE-T1W-изображениях

Наличие внутривнутрисосудистого кровоизлияния при LRNC может быть, а может и отсутствовать.

Состав бляшки: фиброзная покрышка

Фиброзная покрышка (ФП) — это защитный слой, отделяющий содержимое бляшки от кровотока. Она наиболее точно характеризуется с помощью 3D TOF МР-ангиографии и CE-T1W-изображений.

Несколько исследовательских групп использовали специализированные сонные катушки, исследовательские МР-последовательности либо бесконтрастную 3D TOF МРА, либо МР-томографию с контрастированием (CE-T1W). Эти группы показали, что могут отличить толстую и целую фиброзную покрышку от тонкой или разорванной.

Стоит отметить два валидационных исследования. Используя 3D TOF МРА, Хатаками и коллеги обнаружили высокий уровень согласованности — 89% — между данными МРТ и гистологическими находками. Cai и коллеги использовали CE-T1W и выявили умеренную до хорошей корреляцию между результатами МРТ сонной артерии и образцами удаленных тканей.

Вот как радиологи интерпретируют изображения:

• Целая покрышка: контрастирующая полоса рядом с темным просветом на CE-T1W, с гладкой люминальной поверхностью на TOF и CE-T1W-изображениях.
• Тонкая, но целая покрышка: гладкая люминальная поверхность, но контрастирующая полоса отсутствует на CE-T1W-изображениях.
• Разорванная покрышка: прерывистая темная полоса на CE-T1W и нерегулярная люминальная поверхность на всех изображениях.

В конечном счете, различие между «тонкой» и «разорванной» покрышкой менее важно, чем различие между «толстой» и «не толстой». И тонкая, и разорванная фиброзная покрышка повышают риск будущего инсульта или ТИА.

Состав бляшки: внутривнутрисосудистое кровоизлияние

Внутривнутрисосудистое кровоизлияние (ВК) возникает, когда провоспалительные, богатые липидами мембраны эритроцитов и железо просачиваются в стенку артерии. Этот процесс дестабилизирует бляшку.

ВК дает высокий сигнал на всех Т1W-изображениях. К ним относятся магнитизационно-подготовленная быстрая градиентно-эхо последовательность (MPRAGE), TOF и быстрая спин-эхо (FSE). Обычно оно наблюдается внутри LRNC, но может появляться и в других участках бляшки.

Обнаружение зависит от мощности МР-томографа. Томограф 3 Тесла (3T) превосходит томограф 1,5 Тесла (1,5T), однако ВК все еще легко обнаруживается на аппарате 1,5T. В исследовании Saam и коллег исследователи выявляли ВК с помощью Т1W-изображений и TOF МРА на поле 1,5T с чувствительностью 82% и специфичностью 77%. Чувствительность — это способность правильно идентифицировать лиц, имеющих заболевание; специфичность — это способность правильно исключать тех, у кого его нет.

При 3T последовательность MPRAGE отображала ВК с аналогичной чувствительностью 80%, но гораздо более высокой специфичностью 97%. По сравнению с FSE и TOF, MPRAGE продемонстрировала более высокие диагностические возможности для обнаружения и количественной оценки ВК. Последовательность MPRAGE клинически доступна на аппаратах большинства производителей МР-томографов как при 1,5T, так и при 3T.

Конкретный пример из исследований иллюстрирует различия между последовательностями. У 75-летнего мужчины с умеренно кальцинированным ВК во внутренней сонной артерии слева площадь области высокого сигнала составила 15,8 мм² на TOF-изображении. Площадь области высокого сигнала составила 8,6 мм² на FSE-изображении. Площадь области высокого сигнала составила 24,8 мм² на MPRAGE-изображении. Соответствующий гистологический образец показал большую некротическую сердцевину, заполненную ВК, площадью 34,9 мм².

Исследователи дополнительно классифицируют ВК как тип I или тип II в зависимости от его внешнего вида на T2W-изображениях:

• Тип I ГВК выглядит гипоинтенсивным на T2-взвешенных изображениях с коротким T2 и коррелирует с историей недавнего инсульта или ТИА на той же стороне.
• Тип II ГВК имеет другой паттерн сигнала.

Новые методы МРТ, ускоряющие обнаружение

Одной из трудностей при многоконтрастной МРТ бляшки сонной артерии является необходимость выравнивания или со-регистрации нескольких последовательностей. Этому посвящены два новых подхода.

Первый — это Sequence for Hemorrhage assessment using INversion recovery and multiple Echoes (3D SHINE). Она модифицирует исходную последовательность MPRAGE, включая несколько эхо-сигналов. Это позволяет автоматическое обнаружение ГВК и характеризацию типа I по сравнению с типом II ГВК за одно 4-минутное сканирование, заменяя более трудоемкий многоконтрастный подход.

Второй — это Simultaneous Noncontrast angiography and intraPlaque hemorrhage (SNAP). Недавно разработанная последовательность использует технику инверсионного восстановления с чувствительностью к фазе. Фазово-чувствительная реконструкция отделяет высокий T1-сигнал ГВК от отрицательного сигнала текущей крови внутри просвета. Отображение только отрицательных сигналов дает бесконтрастную МРА. Отображение только высоких сигналов дает изображение с высокой T1-взвешенностью, подходящее для обнаружения ГВК. Оба получаются в ходе одной 4–6-минутной аквизиции.

Важное замечание: ни 3D SHINE, ни SNAP в настоящее время не доступны в клинической практике.

Более простые варианты, уже применяемые на практике

В 2015 году Moody и Singh представили убедительные аргументы в пользу добавления визуализации бляшки сонной артерии к рутинной клинической МРА сонных артерий. Они показали, что ГВК можно надежно обнаруживать как при 1,5 Тл, так и при 3 Тл с использованием различных последовательностей визуализации сосудистой стенки, включая широко доступную MPRAGE. Дополнительное время сканирования составляет всего 4–5 минут.

Отдельно было проведено сравнение «лоб в лоб» специализированных исследовательских катушек и последовательностей для сонной артерии с клинически доступными последовательностями визуализации бляшки с большим полем обзора, использующими стандартную клиническую нейроваскулярную катушку. Клинически доступная конфигурация обеспечила высокую чувствительность, специфичность и точность для обнаружения LRNC и ГВК, хотя оценка фибровой покрышки была ограничена. Тем не менее, возможность идентифицировать, характеризовать и количественно оценивать большинство признаков нестабильной бляшки со стандартным оборудованием устраняет один из главных барьеров на пути внедрения этого подхода.

Недавнее консенсусное заявление рабочей группы Vessel Wall Imaging Американского общества нейрорадиологии подтвердило, что современные техники визуализации сосудистой стенки сонной артерии могут быть информативными. Группа дала конкретные рекомендации по параметрам визуализации как для бесконтрастной, так и для контрастно-усиленной МРТ бляшки сонной артерии.

Подходы с однократным сканированием и машинным обучением

Новая 3D-последовательность позволяет получать три различных контрастных взвешивания в ходе одного 5-минутного сканирования. Названная Multicontrast Atherosclerosis CHarterization (MATCH), она была протестирована на 53 последовательных пациентах, проходивших стандартную многоконтрастную МРТ бляшки сонной артерии. MATCH оказалась сопоставимой — и, возможно, превосходящей — стандартную многоконтрастную визуализацию в идентификации и количественной оценке основных компонентов бляшки сонной артерии.

В другом стремлении упростить анализ одно исследование использовало машинное обучение для выявления LRNC, ГВК, кальцификации и фиброзной ткани на основе одной аквизиции SNAP. Первоначальные результаты были многообещающими.

Параметрическое картирование: измерение тканей бляшки в цифрах

Многоконтрастные последовательности оставались основой визуализации нестабильной бляшки. Но недавно разработанные карты видимого коэффициента диффузии (ADC), T1 и T2 продвинули эту область в сторону более количественного анализа.

Основное преимущество количественной визуализации ADC, T1 и T2 — улучшенная воспроизводимость. Это облегчает мониторинг изменений состава бляшки сонной артерии с течением времени, практически без кривой обучения для интерпретации изображений.

Ранние результаты показывают, что сочетание ADC с продольной скоростью релаксации позволило исследователям различать LRNC, ГВК и фиброзную ткань внутри хирургических образцов бляшки сонной артерии. Продольная скорость релаксации обозначается как R1 и определяется как величина, обратная значению T1.

Стратификация риска: что показывают исследования

Недавние исследования демонстрируют, что характеризация признаков бляшки сонной артерии предоставляет гораздо больше информации и более точную стратификацию риска, чем только процент стеноза и другие факторы сердечно-сосудистого риска.

Липидонасыщенное некротическое ядро и тонкая фиброзная покрышка

Важная (ориентирная) работа Такая и коллег показала, что четыре признака предсказывают будущий инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Эти признаки включают тонкую или разорванную фиброзную покрышку, больший максимальный процент липидонасыщенного некротического ядра (LRNC), наличие внутривековой гематомы бляшки (IPH) и большую максимальную толщину стенки. В исследовании рассматривались пациенты с умеренным стенозом сонной артерии, у которых отсутствовали симптомы.

Прспективное исследование 120 пациентов со стенозом сонной артерии показало, что увеличение размера LRNC связано с развитием новой изъязвленности или разрыва фиброзной покрышки, а также с увеличением объема бляшки. Примечательно, что процент стеноза сонной артерии не показал связи ни с одним из исходов при последующем наблюдении.

Метаанализ Гупты и коллег объединил несколько одноцентровых исследований. Он подтвердил, что наличие LRNC, тонкой или разорванной фиброзной покрышки и IPH связано с повышенным риском будущего инсульта или транзиторной ишемической атаки. Статистически значимой разницы в коэффициентах риска (hazard ratios) между различными компонентами бляшки не было. Коэффициенты риска показывают, насколько более вероятно наступление события в одной группе по сравнению с другой. В данном анализе LRNC показал наименьший коэффициент риска, IPH — промежуточный, а тонкая или разорванная фиброзная покрышка — наивысший. Такое ранжирование соответствует исходной классификационной схеме нестабильной бляшки.

Возможно, самое поразительное открытие сделано в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 2323 пациентов с атеросклеротическим заболеванием. Увеличение размера LRNC и наличие тонкой или разорванной фиброзной покрышки в атеросклеротических бляшках сонной артерии были сильно связаны со:

• Фатальным и нефатальным инфарктом миокарда (сердечным приступом)
• Ишемическим инсультом (инсультом, вызванным закупоркой кровеносного сосуда)
• Госпитализацией по поводу острого коронарного синдрома (ОКС, внезапным снижением кровотока к сердцу)
• Симптом-индуцированной реваскуляризацией (процедурами по восстановлению кровотока)

Это открытие важно, потому что оно означает, что МР-биомаркеры нестабильности атеросклеротической бляшки сонной артерии отражают системный атеротромботический риск — риск во всех артериях тела — а не только риск инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Внутривековая гематома бляшки как предиктор инсульта

IPH является известным предиктором будущего инсульта на той же стороне, что и пораженная артерия. Атеросклеротические бляшки сонной артерии с IPH представляют более продвинутую стадию атеросклероза, чем бляшки, показывающие только LRNC с толстой, неповрежденной фиброзной покрышкой.

В метаанализе Шиндлер и коллеги показали, что наличие IPH увеличивает риск будущего инсульта как у 560 пациентов с симптомами, так и у 136 бессимптомных пациентов. Многофакторный анализ — статистический метод, учитывающий несколько переменных одновременно — выявил IPH как предиктор инсульта, независимый от процента стеноза. Статистической разницы между мужчинами и женщинами не было. Это означает, что простые измерения стеноза сонной артерии и анализ традиционных факторов риска могут быть недостаточными для выявления пациентов с наивысшим риском неблагоприятных цереброваскулярных событий.

Рассмотрим цифры рецидива инсульта у недавно симптомных пациентов со стенозом сонной артерии более 50%:

• Пациенты с положительным IPH: оценочный годовой риск инсульта составляет 23,2% — примерно 1 из 4 пациентов в год
• Пациенты с отрицательным IPH: оценочный годовой риск инсульта составляет всего 0,6% — примерно 6 из 1000 пациентов в год

Эта разница ставит под сомнение текущую оценку соотношения риска и пользы при каротидной эндартерэктомии.

Кроме того, недавний метаанализ предполагает, что бляшка с положительным IPH может быть причиной эмболических инсультов у пациентов с симптомным сужением менее 50%. Эти инсульты ранее классифицировались как «эмболический инсульт неясного происхождения» (ESUS). ESUS означает инсульты, для которых после стандартного обследования не найдено четкого объяснения.

Современная медикаментозная терапия и оставшийся риск

Медикаментозное лечение транзиторной ишемической атаки и легкого инсульта значительно улучшилось, и эти изменения существенно снизили риск будущего инсульта и ОКС.

В рамках проекта TIAregistry.com с 2009 по 2011 год было набрано 4789 пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или легкий инсульт. Исследователи отслеживали риск развития инсульта и острого коронарного синдрома (ОКС) в течение одного и пяти лет на фоне современной медикаментозной терапии. Результаты:

• Через один год: частотаcomposite сердечно-сосудистых исходов — инсульта, ОКС или смерти от сердечно-сосудистых причин — составила 6,2%. Большинство событий были связаны с рецидивирующими инсультами, при этом частота инсультов через один год достигла 5,1%.
• Через пять лет: частота composite сердечно-сосудистых исходов составила 12,9%, при этом 50% событий произошло во второй–пятый годы. Инсульты развились у 345 пациентов (частота 9,5%), из них 43% случаев пришлось на второй–пятый годы.

Урок очевиден: несмотря на улучшение медикаментозной терапии, многие пациенты остаются в группе высокого риска будущего инсульта или ОКС спустя долгое время после первичного события. Это поднимает важный вопрос — может ли МРТ атеросклеротической бляшки сонной артерии улучшить стратификацию риска у этих недавно симптомных пациентов?

Влияние на тактику лечения

Что происходит с характеристиками нестабильной бляшки при лечении? Существующие данные указывают в обнадеживающем направлении.

Обычно липидное ядро (LRNC) уменьшается на фоне соответствующей терапии статинами — препаратами, снижающими уровень холестерина. У пациентов, которые неадекватно реагируют на статины, ингибиторы PCSK9 (новый класс инъекционных препаратов, снижающих уровень холестерина) могут играть важную роль.

С внутрибляшечным кровоизлиянием (IPH) ситуация иная. На данный момент нет проспективных клинических испытаний, проверяющих, может ли любая гипохолестеринемическая терапия снизить объем IPH и/или общий объем бляшки. Непрерывно накапливаются доказательства того, что IPH предсказывает прогрессирование атеросклеротической бляшки сонной артерии и будущие неблагоприятные сосудистые события. Учитывая эти данные, авторы утверждают, что испытания, направленные на таргетную терапию IPH, представляют собой значительную потребность.

Клинические ставки высоки. Значительная разница в риске инсульта между пациентами с положительным и отрицательным результатом по IPH при стенозе более 50% говорит о многом. Врачи могут оперировать некоторых пациентов, которым операция не была бы необходима. Также врачи могут упускать из виду других пациентов, которые могли бы получить от нее пользу.

Ограничения и неотвеченные вопросы

Авторы внимательно признают несколько пробелов в имеющихся доказательствах.

Во-первых, некоторые из самых перспективных новых методов визуализации — 3D SHINE и SNAP — еще не доступны в клинической практике. Это ограничивает скорость перевода исследований в рутинную медицинскую помощь.

Во-вторых, исследователи сравнивали специализированные исследовательские катушки и последовательности с клинически доступными катушками и последовательностями. Клинический протокол показал хорошие результаты для LRNC и IPH. Однако клинический протокол имел ограниченные возможности для оценки фиброзной покрышки. Поскольку фиброзная покрышка имеет наивысший коэффициент опасности (hazard ratio) для будущих событий в метаанализе Гупты, это является существенным пробелом.

В-третьих, и самое важное, отсутствуют проспективные клинические испытания, проверяющие, могут ли гипохолестеринемические терапии снижать IPH или общий объем бляшки. Это означает, что у врачей в настоящее время нет доказанной стратегии медикаментозного лечения, специально нацеленной на эти высокорисковые характеристики бляшки.

Наконец, большая часть доказательств предиктивной ценности МРТ получена из одноцентровых исследований и метаанализов, а не из крупных многоцентровых рандомизированных испытаний. Дополнительные проспективные рандомизированные данные усилили бы обоснование для рутинного клинического использования.

Рекомендации для пациентов

Если вам или вашему близкому сказали, что у вас есть сужение сонной артерии, вот практические моменты, которые стоит иметь в виду.

1. Спросите, что означает ваш процент стеноза лично для вас. Сам по себе процент стеноза дает ограниченную информацию об индивидуальном риске инсульта. Это лишь один элемент более полной картины.
2. Спросите, подходит ли визуализация бляшки для вашей ситуации. Если ваше сужение составляет менее 50% и у вас был инсульт или ТИА, или если у вас значительное сужение, но нет симптомов, МРТ бляшки может добавить полезную информацию. Обсудите это со своим неврологом или сосудистым специалистом.
3. Поймите, что визуализация атеросклеротической бляшки сонной артерии может быть выполнена на стандартном оборудовании. Большинство характеристик нестабильной бляшки можно обнаружить с помощью широко доступных МР-катушек и последовательностей, добавляя всего 4–5 минут к рутинной МРА сонных артерий.
4. Продолжайте принимать назначенную медикаментозную терапию. Улучшение медицинского ведения существенно снизило риск инсульта. Данные TIAregistry.com показывают, что даже при современном лечении некоторые пациенты остаются в группе высокого риска — именно поэтому необходимы более совершенные инструменты оценки риска.
5. Принимайте липидснижающие препараты строго по назначению. Статины способны уменьшать размер богатого липидами некротического ядра. Если ваш ответ на лечение недостаточен, обсудите с врачом дополнительные варианты, такие как ингибиторы PCSK9.
6. Помните, что бляшка с положительным признаком внутрисосудистого кровоизлияния (IPH) несет существенно более высокий риск. Если визуализация бляшки показывает внутривенное кровоизлияние, обсудите сроки любой процедуры с вашей медицинской командой. Разница в годовом риске инсульта — 23,2% (примерно 1 из 4) против 0,6% (примерно 6 из 1 000) — достаточно велика, чтобы повлиять на решение о лечении.

На данный момент самое важное действие, которое может предпринять пациент, — это обеспечить осведомленность своей медицинской команды о визуализации состава бляшки как о перспективном инструменте. Как подчеркивают авторы, область остро нуждается в проспективных клинических испытаниях препаратов, нацеленных на внутривенное кровоизлияние в бляшке, — пробеле, который напрямую влияет на то, как могут лечить пациентов, подобных вам, в ближайшие годы.

Часто задаваемые вопросы

Что такое нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии и почему она важнее, чем процент сужения?

Нестабильная бляшка — это жировое отложение, которое может вызвать инульт. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить три признака — богатый липидами некротический центр, тонкую или разорванную фиброзную покрышку и внутривенное кровоизлияние в бляшке, — которые предсказывают будущий инульт лучше, чем только процент стеноза. Это важно, потому что процент сужения мало говорит врачу об actual риске инсульта у конкретного пациента.

У меня была транзиторная ишемическая атака (TIA), а сужение сонной артерии составляет менее 50%. Может ли визуализация бляшки помочь мне?

Возможно. Недавний метаанализ предполагает, что бляшка с положительным признаком внутривенного кровоизлияния может быть причиной эмболических инсультов у пациентов с симптоматическим сужением менее 50%. Эти инсульты ранее классифицировались как «эмболический инульт неясного генеза». Это инсульты, для которых после стандартных обследований не найдено ясного объяснения. Обсудите с вашим неврологом или сосудистым хирургом, подходит ли МРТ бляшки для вашей ситуации.

Что означает, если на МРТ обнаружено внутривенное кровоизлияние в бляшке (IPH)?

Бляшка с положительным признаком IPH несет существенно более высокий риск. У недавно симптомных пациентов со стенозом сонной артерии более 50% у тех, у кого есть IPH, оценочный годовой риск инсульта составляет 23,2% — примерно 1 из 4, — в то время как у тех, у кого его нет, он составляет всего 0,6% (примерно 6 из 1 000). Если визуализация бляшки показывает IPH, обсудите сроки любой процедуры с вашей медицинской командой.

Можно ли проводить визуализацию бляшки на стандартном оборудовании для МРТ, или мне нужны специальные исследования?

Большинство признаков нестабильной бляшки можно выявить с помощью коммерчески доступных катушек и последовательностей, которые уже используются в рутинной клинической практике. Это занимает всего 4 минуты времени сканирования. Также доступна более детальная оценка с использованием специализированных поверхностных катушек для сонной артерии и специальных последовательностей, но она требует около 40 минут нахождения на столе томографа.

Какие существуют варианты лечения нестабильной бляшки, и может ли медикаментозная терапия уменьшить ее?

Статины способны уменьшать размер богатого липидами некротического ядра. Если ваш ответ на лечение недостаточен, обсудите с врачом дополнительные варианты, такие как ингибиторы PCSK9. Однако ни одно проспективное клиническое испытание препаратов еще не проверяло, могут ли липидснижающие терапии уменьшить внутривенное кровоизлияние в бляшке или общий объем бляшки — это крупная неудовлетворенная потребность, выявленная исследователями.

У меня значительное сужение сонной артерии, но нет симптомов. Стоит ли мне рассмотреть визуализацию бляшки?

МРТ бляшки может добавить полезную информацию, если у вас есть значительное сужение, но нет симптомов. Польза хирургического вмешательства меньше у пациентов без симптомов, а только процент стеноза дает ограниченную информацию о вашем индивидуальном риске инсульта. Обсудите с вашим неврологом или сосудистым хирургом, подходит ли визуализация бляшки для вашей ситуации.

Каков риск инсульта, если на МРТ обнаружена тонкая или разорванная фиброзная покрышка?

Тонкая или разорванная фиброзная покрышка предсказывает будущий инульт или транзиторную ишемическую атаку (TIA). В метаанализе Гупы и коллег наличие тонкой или разорванной фиброзной покрышки было связано с повышенным риском. Тонкая или разорванная фиброзная покрышка показала наивысший коэффициент риска среди компонентов бляшки. И тонкая, и разорванная покрышки повышают риск будущего инсульта или TIA.

Если у меня есть сужение сонной артерии и врач рекомендует операцию, когда мне следует получить второе мнение?

Второе мнение стоит рассмотреть, когда решения о лечении принимаются исключительно на основе степени стеноза. Признаки бляшки, видимые при МРТ — липидное ядро с некрозом, тонкая или разорванная фиброзная покрышка и внутривенное кровоизлияние в бляшку — предсказывают будущий инсульт лучше, чем степень сужения. У недавно перенесших симптомы пациентов со стенозом более 50% наличие внутривенного кровоизлияния в бляшку связано с оценочным годовым риском инсульта 23,2%, тогда как без него риск составляет 0,6%. Эта разница может повлиять на целесообразность хирургического вмешательства, поэтому независимая оценка ваших снимков и медицинских документов может прояснить ваши варианты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: MR imaging of vulnerable carotid plaque

Publication: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Volume 10, Number 4, August 2020, pages 1019–1031. Published as part of a Review Article on Advanced Imaging in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

DOI: 10.21037/cdt.2020.03.12

Submitted: January 26, 2020. Accepted: March 3, 2020.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять обсуждение вашей индивидуальной медицинской ситуации с вашим лечащим врачом.