Подросток с трудно поддающимся лечению болезнью Крона достиг ремиссии благодаря комбинации упадацитиниба и ризанкизумаба

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание болезни Крона
• Как изучался этот клинический случай
• Путь пациента: 7 лет с болезнью Крона
• Комбинированная терапия, которая изменила ситуацию
• Результаты: ремиссия через 9 месяцев
• Что уже показывает текущая научная литература
• Что это означает для пациентов и их семей
• Ограничения исследования: что этот случай не может доказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• У 17-летнего пациента с болезнью Крона, не поддающейся лечению тремя биологическими препаратами, ремиссия наступила только после добавления ризанкизумаба к упадацитинибу.
• Ремиссия через 9 месяцев включала отсутствие симптомов, нормальные маркеры воспаления и заживление тканей кишечника по данным колоноскопии и биопсии.
• Предыдущие курсы лечения устекинумабом и упадацитинибом дали частичный клинический ответ, но воспаление в кишечнике сохранялось.
• Комбинация упадацитиниба и ризанкизумаба используется офф-лейбл; данные у подростков получены из этого единственного клинического случая.
• Комбинация двух классов препаратов с различными механизмами действия может быть методом спасения для избежания хирургического вмешательства при тяжелом рефрактерном болезни Крона.

Понимание болезни Крона

Болезнь Крона (БК) — это аутоиммунное заболевание желудочно-кишечного тракта. Термин «аутоиммунное» означает, что собственная иммунная система организма ошибочно атакует здоровые ткани. При болезни Крона эта атака вызывает воспаление, образование язв и повреждение тканей в пищеварительном тракте. Заболевание обычно имеет рецидивирующе-ремиссионный характер — периоды активных симптомов чередуются с периодами относительного затишья.

Может быть затронута любая часть пищеварительного тракта, но чаще всего поражаются концевой отдел подвздошной кишки (последний участок тонкой кишки) и толстая кишка.

Насколько распространено это заболевание? В Северной Америке заболеваемость воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) — группой состояний, включающей болезнь Крона и язвенный колит, — варьируется в зависимости от региона. Язвенный колит встречается с частотой от 2,2 до 19,2 случаев на 100 000 человеко-лет. Заболеваемость болезнью Крона составляет от 3,1 до 20,2 случаев на 200 000 человеко-лет, как указано в оригинальной статье. Простыми словами: из каждых 100 000–200 000 человек, наблюдавшихся в течение одного года, у небольшого числа будет установлен новый диагноз.

Считается, что болезнь Крона обусловлена тремя основными факторами: активацией иммунной системы, генетической предрасположенностью (наследственным риском) и изменениями микробиома кишечника (сообщества бактерий, обитающих в кишечнике). Вместе они приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишечника.

Болезнь Крона чаще всего начинается в возрасте от 20 до 40 лет, с меньшим вторым пиком заболеваемости в возрасте от 50 до 60 лет. Наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, лихорадка и признаки кишечной непроходимости или диареи, которая может содержать кровь, слизь или то и другое одновременно.

Не существует одного единственного теста для диагностики болезни Крона. Вместо этого врачи комбинируют несколько методов обследования: эндоскопию (осмотр кишечника с помощью камеры), микроскопию (исследование образцов ткани под микроскопом), радиологическую визуализацию и лабораторные тесты.

После постановки активности заболевания классифицируют на ремиссию, легкое течение, среднетяжелое течение или тяжелое течение. Врачи часто используют Индекс активности болезни Крона (CDAI), систему баллов, основанную на симптомах, качестве жизни, осложнениях и проблемах с лечением. Категории баллов:

• Легкая или среднетяжелая болезнь Крона: балл CDAI 150–220
• Среднетяжелая или тяжелая болезнь Крона: балл CDAI 220–450
• Тяжелое или бурно протекающее (быстро ухудшающееся) течение болезни Крона: балл CDAI выше 450

При среднетяжелом и тяжелом течении врачи часто прибегают к продвинутой терапии. Она включает биологические препараты (синтетические антитела, нацеленные на специфические иммунные белки) и малые молекулы (пероральные препараты, блокирующие пути воспаления внутри клеток).

Лечение требует срочности, поскольку ставки высоки. Около половины всех людей с болезнью Крона в конечном итоге нуждаются как минимум в одной хирургической операции за свою жизнь. Хирургические вмешательства могут включать дренирование абсцессов (скоплений гноя), лапароскопическое или открытое удаление пораженных участков кишечника (резекцию) и стриктопластику (процедуру по расширению суженных участков кишки). Хирургия сложна, и подход сильно зависит от локализации заболевания и его тяжести.

Раннее применение биологической терапии может улучшить исходы как у детей, так и у взрослых с болезнью Крона. Однако не всем удается достичь стойкой ремиссии. Даже при использовании биологических препаратов риск хирургического вмешательства сохраняется. Когда стандартные биологические препараты оказываются неэффективными, варианты лечения становятся ограниченными — именно такая ситуация возникла у этого подростка.

Как изучался этот случай

Эта статья представляет собой клинический случай: подробное медицинское описание опыта одного пациента. Клинические случаи не могут доказать, что лечение эффективно для всех. Вместо этого они документируют необычные успехи или неудачи у реальных пациентов, предоставляя подсказки, которые более крупные исследования смогут проверить в будущем.

Отчет написан двумя гастроэнтерологами из Гастроэнтерологического центра Хаи аль-Хабиб при больнице Мубарак аль-Кабир в Джабрие, Кувейт. Они отслеживали течение заболевания пациента на протяжении примерно двух лет, с декабря 2022 года по конец 2024 года.

Врачи оценивали активность заболевания с помощью нескольких инструментов:

• Клинические симптомы — количество дефекаций в день, наличие ректального кровотечения и общее самочувствие пациента
• С-реактивный белок (CRP) — анализ крови, измеряющий общий уровень воспаления; в данном контексте нормальным обычно считается значение ниже 5 мг/л
• Калпротектин — анализ кала, измеряющий воспаление непосредственно в кишечнике; значение ниже 150 мкг/г считается целевым показателем для лечения
• Гемоглобин — маркер общего анализа крови, используемый для выявления анемии на фоне хронического кишечного кровотечения
• Индекс массы тела (BMI) — показатель соотношения веса и роста, используемый для отслеживания нутритивного статуса
• Колоноскопия с биопсией — эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки с взятием образцов ткани для микроскопического анализа
• Простой эндоскопический индекс болезни Крона (SES-CD) — числовой показатель, который врачи присваивают после колоноскопии и который оценивает размер и глубину язв, площадь воспаленной поверхности и наличие сужений; значение ниже 4 указывает на спокойное (неактивное) течение заболевания

Авторы также проверили наличие инфекции. Тесты на Clostridium difficile (бактерию, вызывающую тяжелую диарею) и цитомегаловирусный колит (вирусную инфекцию толстой кишки) неоднократно давали отрицательный результат. Это имело значение, поскольку инфекции могут маскироваться под обострения болезни Крона или усугублять их. Пациент и его родители дали письменное информированное согласие на каждое решение о лечении, а в отчете указано, что финансовая поддержка или конфликты интересов не заявлялись.

Путь пациента: 7 лет с болезнью Крона

Пациенту был поставлен диагноз тяжелая болезнь Крона в возрасте 10 лет. Его первым лечением стало применение адалимумаба (биологического препарата, блокирующего ФНО) в комбинации с мезалазином (противовоспалительным препаратом для лечения воспалительного заболевания кишечника). На протяжении многих лет его заболевание оставалось трудно контролируемым.

В декабре 2022 года, в возрасте 14 лет, он был направлен в отделение гастроэнтерологии для взрослых. К тому моменту он жаловался на 5–6 дефекаций в день с периодическими ректальными кровотечениями. При осмотре у него выявлена кахексия (тяжелая потеря веса и истощение мышц). Уровень его гемоглобина был критически низким — 7 г/дл (норма для подростка-мужчины составляет примерно 13–17 г/дл), что отражает значительные хронические кровопотери. Тесты на инфекцию дали отрицательный результат по Clostridium difficile и цитомегаловирусу.

Врачам сначала удалось достичь ремиссии с помощью курса перорального преднизолона (кортикостероида) с постепенным снижением дозы, начиная с 40 мг в сутки. Для поддержания этой ремиссии их перевели на инфликсимаб (еще один биологический препарат, блокирующий ФНО) в стандартной дозе 5 мг/кг. Однако в феврале 2023 года, всего после двух инъекций, произошло обострение вскоре после отмены стероидов. Причина: механистическая неудача инфликсимаба — то есть препарат просто не контролировал заболевание, хотя его концентрация в крови была на нужном уровне.

Во время этого обострения у него была диарея более 6 раз в день. Уровень CRP был значительно повышен и составил 75 мг/л. Важно отметить, что уровень инфликсимаба в крови пациента был терапевтическим (в пределах эффективного диапазона), и у него не было антилекарственных антител (иммунная система не атаковала препарат). Это подтвердило, что проблема заключалась в механизме действия препарата, а не в дозировке или иммунном ответе.

Колоноскопия в то время показала тяжелую илеоколонольную болезнь Крона — воспаление как в терминальном отделе подвздошной кишки, так и в толстой кишке. Затем команда попробовала применить устекинумаб, биологический препарат, блокирующий интерлейкины-12 и -23. Он получил 260 мг внутривенной индукционной дозы и достиг клинической ремиссии. Поддерживающая терапия была установлена в дозе 90 мг подкожно (под кожу) каждые 8 недель.

Ему стало лучше на некоторое время, но уровень CRP оставался высоким — 39 мг/л, и он жаловался на периодические ректальные кровотечения. Врачи усилили схему лечения: устекинумаб по 90 мг каждые 4 недели вместо каждых 8 недель. Это позволило ему находиться в клинической ремиссии в течение 9 месяцев, а уровень CRP снизился до 16 мг/л. Ему назначили контрольную гастроскопию и колоноскопию.

В феврале 2024 года его индекс массы тела составлял 17 (недостаточная масса тела), а уровень гемоглобина снова упал до 7,6 г/дл, поэтому ему провели внутривенную (IV) терапию препаратами железа. Контрольная колоноскопия выявила, что заболевание оставалось активным несмотря на усиленную терапию устекинумабом: множественные глубокие язвы среднего размера с окружающим отеком и эритемой в терминальном отделе подвздошной кишки и слепой кишке (первой части толстой кишки), с очаговым поражением — участками воспаленной кишки, разделенными участками нормальной ткани. Биопсия подтвердила умеренно активную болезнь Крона.

Устекинумаб был отменен, поскольку заболевание оставалось эндоскопически активным — то есть камера показывала активное воспаление, даже когда симптомы были частично контролированы. Хирургическое отделение рассмотрело случай и предложило илеоцекальную резекцию с анастомозом (удаление пораженного терминального отдела подвздошной кишки и части толстой кишки с соединением здоровых концов). Пациент и его родители отказались от операции.

На этом этапе варианты лечения исчерпывались. Пациент уже не отвечал на три основных класса продвинутой терапии: адалимумаб, инфликсимаб и устекинумаб. Он также был зависим от стероидов. Медицинская команда подробно обсудила с семьей возможности офф-лейбл применения препаратов.

Комбинированная терапия, которая изменила ситуацию

Первая попытка спасительной терапии заключалась в применении упадацитиниба, селективного ингибитора JAK1 — препарата малой молекулы, который блокирует янус-киназу 1, фермент, действующий как переключатель воспаления внутри иммунных клеток. Этот препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам для лечения болезни Крона у взрослых и детей старше 12 лет. Поскольку пациенту было 17 лет, это был доступный вариант.

Врачи исключили противопоказания, получили письменное информированное согласие и начали индукционный курс упадацитиниба по 45 мг в сутки в течение 12 недель. Через 3 месяца уровень калпротектина у пациента составил 923 мкг/г — очень высокий показатель, указывающий на активное воспаление кишечника. Это побудило команду продлить индукционный период до 24 недель.

К августу 2024 года — через 6 месяцев после начала приема упадацитиниба — пациент чувствовал себя клинически хорошо. Однако его фекальный кальпротектин оставался на уровне 500 мкг/г, что указывает на продолжающееся воспаление. Это был лишь частичный ответ. Семья попросила команду рассмотреть другие варианты спасительной терапии.

Было принято решение начать продвинутую комбинированную таргетную терапию в режиме офф-лейбл: сочетание упадацитиниба с ризанкизумабом, который является ингибитором интерлейкина-23 p19 (биологическим антителом, блокирующим IL-23 — белок, стимулирующий воспаление кишечника). Логика заключалась в том, что два препарата воздействуют на разные пути. Упадацитиниб блокирует фермент JAK1 внутри клеток; ризанкизумаб нейтрализует IL-23 вне клеток. Согласно теории, использование обоих препаратов создает более широкий удар по воспалительному процессу.

Снова было получено письменное информированное согласие пациента и его родителей, в котором были разъяснены преимущества и риски. Схема лечения была следующей:

• Упадацитиниб 45 мг перорально (внутрь) один раз в сутки
• Ризанкизумаб 600 мг внутривенно на 0-й, 4-й и 8-й неделе (индукция)
• Ризанкизумаб 360 мг подкожно каждые 8 недель (поддерживающая терапия), продолжая параллельно с ежедневным приемом упадацитиниба

Результаты: Ремиссия через 9 месяцев

Комбинация подействовала быстро. На контрольном осмотре через 8 недель индекс массы тела пациента вырос с 17 до 18. Уровень гемоглобина восстановился до 14,4 г/л. Пациент был свободен от симптомов. С-реактивный белок снизился с повышенных значений до 2,05 мг/л — что находится в пределах нормы.

Его улучшение сохранялось со временем. Он продолжал находиться в клинической ремиссии, с нормальными уровнями С-реактивного белка и фекального кальпротектина в целевом диапазоне (ниже 150). Через 9 месяцев после начала комбинированной терапии повторная колоноскопия показала неактивное (спокойное) течение заболевания с простым эндоскопическим баллом по болезни Крона (SES-CD) ниже 4.

Изображения колоноскопии, сделанные до лечения, показывали глубокие язвы, отек, покраснение и пропускные поражения в прямой кишке, восходящей ободочной кишке, терминальном отделе подвздошной кишки и слепой кишке. Изображения, сделанные через 9 месяцев после комбинированного лечения, показали заживленную, спокойную ткань кишечника по всей длине. Биопсия тканей, взятая до лечения, показала типичные признаки активной болезни Крона под микроскопом, включая:

• Криптные абсцессы — скопления лейкоцитов внутри кишечных желез
• Крипит — воспаление внутри этих желез
• Искажение архитектуры крипт — изменения нормальной формы кишечных желез из-за хронического повреждения
• Метаплазия клеток Панета — появление специализированных клеток в области, где они обычно отсутствуют, что является признаком хронической травмы

После лечения таких признаков активного воспаления не наблюдалось. В отчете подчеркивается, что во время комбинированной терапии не было зарегистрировано побочных эффектов. Мониторинг состоял из тщательного клинического наблюдения и рутинных лабораторных тестов; никаких специальных мер безопасности, помимо этого, не требовалось.

Одно важнейшее достижение заслуживает особого внимания: пациенту удалось избежать операции. Он не перенес илеоколектомию, и его толстая кишка была сохранена.

Что уже показывает текущая наука

Этот случай не возник на пустом месте. Авторы проанализировали существующие данные по этим двум препаратам, как по отдельности, так и в комбинации. Этот контекст важен, потому что пациент уже исчерпал стандартные варианты лечения.

Почему предыдущие методы лечения не сработали. Анти-ФНО препараты (инфликсимаб и адалимумаб) в настоящее время являются единственными биологическими препаратами, имеющими одобрение FDA для лечения болезни Крона у педиатрических пациентов. Когда эти препараты неэффективны, альтернативные варианты включают ведолизумаб (кишечно-селективный антиинтегрин), устекинумаб и новые терапии, такие как ризанкизумаб и упадацитиниб. Этот пациент уже пробовал и не добился успеха с тремя из этих препаратов до начала комбинированной терапии.

Доказательства эффективности ризанкизумаба.

• Ризанкизумаб одобрен FDA для лечения умеренной и тяжелой активной болезни Крона у взрослых.
• В индукционных исследованиях фазы 3 ADVANCE и MOTIVATE, в которых приняли участие 1549 участников в возрасте от 16 до 80 лет, ризанкизумаб превзошел плацебо: частота ремиссии составила примерно 40–45% у пациентов, не ответивших на другие биологические препараты.
• В эти исследования было включено всего 14 подростков в возрасте от 16 до 17 лет, что ограничивает наличие надежных доказательств эффективности для этой возрастной группы.
• Французское исследование реальной клинической практики (исследование GETAID) показало, что примерно 46% пациентов, не ответивших на анти-ФНО терапию, ведолизумаб и устекинумаб, достигли клинической ремиссии без применения стероидов после лечения ризанкизумабом.
• Предварительный педиатрический отчет, включавший детей младше 16 лет, показал частоту клинической ремиссии около 70% после трех инъекций при отсутствии побочных эффектов, связанных с лечением.

Доказательная база для упадацитиниба.

• Упадацитиниб является первым одобренным FDA пероральным препаратом для лечения умеренной и тяжелой болезни Крона у взрослых.
• Постхок-анализ исследований фазы 3 U-EXCEL, U-EXCEED и U-ENDURE показал эффективность и безопасность упадацитиниба у пациентов с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу болезни Крона по сравнению с плацебо.
• Международное многоцентровое ретроспективное исследование, включившее 100 детей (средний возраст 15,4 года), сделало вывод о том, что упадацитиниб эффективен и безопасен для детей младше 16 лет.

Доказательная база для комбинации биологических препаратов.

• Опыт специализированного центра третьего уровня (высокоспециализированной больницы) подтверждает безопасность и эффективность комбинирования биологических препаратов с различными механизмами действия для лечения воспалительного заболевания кишечника.
• Систематический обзор с метаанализом показал, что комбинация ведолизумаба с препаратами, ингибирующими ФНО, обеспечивает частоту клинического ответа 78% и частоту ремиссии 55%. В этом обзоре не изучалась конкретно комбинация ризанкизумаба и упадацитиниба, однако ее результаты подтверждают целесообразность одновременного воздействия на два различных воспалительных пути.
• Описательная серия случаев 27 пациентов в возрасте от 16 лет и старше с рефрактерной болезнью Крона оценивала комбинацию упадацитиниба с различными биологическими препаратами, включая ризанкизумаб. Среди 17 пациентов, получавших именно комбинацию упадацитиниба и ризанкизумаба, клинический ответ был отмечен у 9 пациентов к 52-й неделе (±4 недели).
• Ретроспективное исследование из Тайваня (16 пациентов, медианный возраст 41,5 года) использовало комбинированную терапию для лечения рефрактерного воспалительного заболевания кишечника, чаще всего в комбинации устекинумаба и упадацитиниба. Частота ремиссии составила 50% к 12-й неделе и 80% к 24-й неделе.

Почему в данном случае выбран ризанкизумаб, а не устекинумаб? Клиническое исследование «голова к голове» у взрослых пациентов, не ответивших на анти-ФНО терапию, показало превосходство ризанкизумаба над устекинумабом. Ризанкизумаб обеспечил лучшую частоту ремиссии на 24-й и 48-й неделях, а также более высокую частоту эндоскопической ремиссии к 48-й неделе. Эти данные повлияли на выбор авторов в пользу комбинации упадацитиниба с ризанкизумабом, а не с устекинумабом.

Авторы отмечают, что большинство существующих исследований комбинаций препаратов были сосредоточены на взрослых, а не на подростках. Их клинический случай добавляет важный показатель данных для подростковой популяции.

Что это означает для пациентов и их семей

Для подростка с тяжелой болезнью Крона, у которого не помогли несколько биологических препаратов, этот случай дает ясное и обнадеживающее сообщение: комбинация двух новых препаратов — упадацитиниба и ризанкизумаба — может привести к полной ремиссии по всем трем значимым показателям: симптомам, лабораторным маркерам и прямой эндоскопической визуализации кишечника.

Особенно важно, что ремиссия была достигнута во всех трех областях. Некоторые препараты улучшают самочувствие пациентов, но оставляют скрытое воспаление — именно так произошло с предыдущими курсами устекинумаба и упадацитиниба у этого пациента. Результаты анализов крови могут быть в норме, несмотря на продолжающееся повреждение толстой кишки. Этот случай показывает, что комбинированная терапия смогла заживить ткань, а не просто устранить симптомы.

Этот клинический случай также подтверждает, что хирургическое вмешательство не является неизбежным даже при тяжелом рефрактерном течении заболевания. Пациент и его семья отказались от операции, выбрали агрессивную медикаментозную терапию и сохранили свой кишечник.

Для врачей главный урок заключается в последовательности применения препаратов. И упадацитиниб, и ризанкизумаб уже получили регуляторное одобрение как отдельные препараты. Однако их совместное применение в настоящее время является офф-лейбл — то есть не имеет специального одобрения именно для этой комбинации. Авторы подчеркивают важность совместного принятия решений. В данном случае риски и преимущества были объяснены, и семья дала письменное информированное согласие на каждом этапе.

Ограничения исследования: что этот случай не может доказать

Это отчет об одном клиническом случае, а не клиническое испытание. Это накладывает важные ограничения, которые пациенты должны понимать.

• Отсутствие группы контроля. Нет пациента сравнения, получавшего плацебо или другое лечение. Мы не можем быть уверены, что именно комбинация терапии — а не предыдущие месяцы приема упадацитиниба, естественные колебания течения болезни или другие факторы — заслуживает полной благодарности за ремиссию.
• Частичный ответ до начала комбинации. Пациент уже принимал упадацитиниб в течение 6 месяцев перед добавлением ризанкизумаба. Хотя его болезнь оставалась активной (кальпротектин в кале 500 мкг/г), возможно, что именно упадацитиниб подготовил почву для последующего улучшения.
• Один пациент — один исход. То, что сработало для этого 17-летнего подростка, может не сработать для других. Болезнь Крона сильно варьируется у разных людей.
• Пробел в доказательствах для подростков. Крупные испытания, такие как ADVANCE и MOTIVATE, включали только 14 подростков. База доказательств для обоих препаратов среди подростков значительно менее обширна, чем у взрослых.
• Данные о безопасности ограничены. У этого пациента не было побочных эффектов, но один пациент не может определить профиль безопасности. Оба препарата подавляют иммунную систему, и долгосрочные риски (такие как инфекции или злокачественные новообразования) требуют изучения на больших группах в течение более длительного времени.
• Применение офф-лейбл. Комбинация еще не имеет официального одобрения, а протоколы дозирования, временных интервалов и мониторинга не стандартизированы.
• Возможная предвзятость публикации. Отчеты о клинических случаях часто подчеркивают успехи. Неудачи или осложнения от подобных комбинаций публикуются реже.

Сами авторы отмечают, что, хотя комбинация может быть хорошим вариантом для рефрактерной болезни Крона, подтверждение ее безопасности и эффективности в крупных клинических испытаниях остается необходимым.

Рекомендации для пациентов

Если у вас или вашего ребенка болезнь Крона не отвечает на стандартное лечение, вот практические шаги, основанные на этом случае и рассмотренных в нем доказательствах:

1. Работайте со специализированной командой по воспалительным заболеваниям кишечника. Пациенты с рефрактерным течением болезни получают пользу от лечения в центре с глубоким опытом применения биологических препаратов, малых молекул и принятия сложных решений о лечении.
2. Спросите о мониторинге по принципу «лечение до цели». Этот случай показывает важность объективных целей. Сами по себе симптомы недостаточно информативны. Спросите своего врача, как отслеживаются ваши показатели СРБ, кальпротектина в кале и эндоскопические баллы.
3. Знайте разницу между ответом на лечение и ремиссией. Частичный ответ (чувство улучшения, но сохранение повышенного уровня кальпротектина) не является финишной чертой. Уровень кальпротектина 500 мкг/г у этого пациента на фоне приема только упадацитиниба стал сигналом к эскалации терапии.
4. Уточните возможность применения комбинации препаратов как варианта спасения. Если несколько биологических препаратов оказались неэффективными и обсуждается хирургическое вмешательство, спросите, подходит ли вам двойная таргетная терапия. Открыто обсудите с врачом офф-лейбл характер применения, ожидаемую пользу и потенциальные риски.
5. Уделите внимание питанию и анемии. Этому пациенту потребовалось внутривенное введение железа, и до начала лечения у него был низкий индекс массы тела. Хроническое воспаление кишечника и кровотечения могут лишать организм железа и калорий. Поддерживающая терапия — инфузии железа, нутритивная поддержка — должна сопровождать основное лечение.
6. Рассмотрите участие в клинических испытаниях. Необходимы крупные испытания для подтверждения того, что предполагает этот случай. Испытания могут предоставить доступ к новым стратегиям комбинации препаратов при более тщательном мониторинге.
7. Получите психологическую и практическую поддержку. Семилетняя борьба с хроническим заболеванием, несколько неудачных попыток лечения и рекомендация по операции истощают. Семьям, проходящим через этот путь, заслуживают психологической поддержки и времени для совместного принятия решений.

Каждое решение о лечении представляет собой баланс между пользой и риском. В данном случае баланс сильно склонился в сторону пользы. Пациент достиг того, о чем мечтает каждый человек с болезнью Крона: отсутствие симптомов, нормальные результаты анализов, заживление тканей кишечника и отказ от хирургического вмешательства.

Часто задаваемые вопросы

Что такое болезнь Крона и как она влияет на организм?

Болезнь Крона — это хроническое аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление пищеварительного тракта, часто затрагивающее тонкую кишку и толстую кишку. Иммунная система атакует здоровые ткани, вызывая образование язв и повреждений. Заболевание обычно имеет рецидивирующее течение с периодами ремиссии. Симптомы включают боль в животе, диарею и ректальные кровотечения.

Что показал этот клинический случай о лечении рефрактерной болезни Крона у подростка?

В нем описан 17-летний пациент с тяжелой болезнью Крона, который не ответил на три биологических препарата. Шесть месяцев приема только упадацитиниба дали лишь частичный ответ. Когда к терапии добавили ризанкизумаб, симптомы исчезли, маркеры воспаления нормализовались, а колоноскопия через 9 месяцев показала отсутствие активной болезни. Хирургическое вмешательство удалось избежать.

Что такое упадацитиниб и ризанкизумаб, и как они работают вместе?

Упадацитиниб — это пероральный ингибитор JAK1, блокирующий воспаление внутри клеток. Ризанкизумаб — биологический препарат, ингибирующий IL-23, который нейтрализует белок, питающий воспаление кишечника. Их комбинация воздействует на два разных пути в процессе воспаления. Оба препарата одобрены по отдельности для лечения болезни Крона, но не вместе.

Одобрена ли комбинация упадацитиниба и ризанкизумаба для подростков?

Нет. Оба препарата одобрены по отдельности для определенных возрастных групп: упадацитиниб — для взрослых и детей старше 12 лет, ризанкизумаб — для взрослых. Их совместное применение является офф-лейбл. В данном случае 17-летний пациент получил эту комбинацию после получения письменного информированного согласия, что привело к ремиссии без побочных эффектов.

Какие тесты использовались для оценки эффективности лечения?

Врачи отслеживали симптомы, С-реактивный белок (СРБ) в крови, фекальный кальпротектин в кале, гемоглобин, индекс массы тела и результаты колоноскопии с биопсией. Также использовался простой эндоскопический балл для болезни Крона (SES-CD). Ремиссия означала отсутствие симптомов, нормальный уровень СРБ, фекальный кальпротектин ниже 150 и SES-CD ниже 4.

Какие ограничения есть у этого клинического случая?

Это описание случая одного пациента, а не клиническое исследование. Не было контрольной группы. Пациент принимал упадацитиниб в течение шести месяцев до добавления ризанкизумаба, поэтому полная заслуга в успехе лечения остается неясной. Доказательная база для этих препаратов у подростков слабая, а долгосрочная безопасность не установлена.

Какие практические шаги должны предпринять пациенты и их семьи, если стандартное лечение не помогает?

Работайте со специализированной командой по лечению воспалительного заболевания кишечника, спрашивайте о мониторинге по принципу «достигни цели» с использованием СРБ и фекального кальпротектина, а также понимайте разницу между частичным ответом и ремиссией. Если несколько биологических препаратов не помогли, обсудите, может ли быть целесообразной двойная таргетная терапия, включая ее офф-лейбл статус, пользу и риски.

У моего сына-подростка с болезнью Крона не помогло несколько биологических препаратов, и врачи рекомендуют операцию. Когда нам стоит получить второе мнение о комбинированной терапии, такой как упадацитиниб плюс ризанкизумаб?

Если у подростка с болезнью Крона не было ответа на несколько биологических препаратов и рекомендуется операция, такая как илеоколектомия, второе мнение может помочь прояснить, стоит ли рассматривать комбинированное лечение упадацитинибом и ризанкизумабом. В одном описанном случае 17-летний пациент в этойexact ситуации достиг ремиссии и избежал операции после добавления ризанкизумаба к упадацитинибу. Колоноскопия через 9 месяцев показала отсутствие активной болезни. Тем не менее, это был один случай, а комбинация применяется офф-лейбл. Второе мнение может оценить полную историю болезни и обсудить риски и альтернативы. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: A 17-Year-Old Male Adolescent With Refractory Crohn’s Disease Managed With Upadacitinib and Risankizumab Combination Therapy

Authors: Mohammad Alhashemi and Mohammad Shehab (Mohammad Abdullah Shehab, corresponding author)

Institution: Haya Al-Habib Gastroenterology Center, Mubarak Al-Kabeer Hospital, Jabriya, Kuwait

Publication details: American Journal of Case Reports (Am J Case Rep), 2026; Volume 27: e950174. e-ISSN 1941-5923. DOI: 10.12659/AJCR.950174. Received June 7, 2025; accepted November 3, 2025; published January 16, 2026.

Funding and conflicts: The authors declared no financial support and no conflicts of interest. Patient informed written consent was obtained.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в American Journal of Case Reports. Она предназначена для объяснения результатов исследования неспециалистам и не заменяет индивидуальной консультации квалифицированного медицинского специалиста.