Слишком много УЗИ во время беременности? Что должны знать будущие родители

Оглавление

• Основные моменты
• Почему это исследование важно: стремительный рост числа УЗИ плода
• Медицинские рекомендации: сколько исследований на самом деле рекомендуется?
• Почему показатели УЗИ так высоки?
• Ключевые выводы: что показывают данные о частых исследованиях
• Вопросы безопасности: что мы знаем и чего не знаем
• Ложные тревоги и ненужные кесаревы сечения
• Исследования на животных: предостережение
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения: чего этот отчет не мог нам рассказать
• Рекомендации: вопросы, которые стоит задать своему врачу
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные моменты

• Эксперты рекомендуют одно или два УЗИ для неосложнённых беременностей; около 80% беременностей относятся к категории низкого риска.
• Среднее количество УЗИ достигло 5,2 на одни роды в 2014 году, что на 92% больше по сравнению с 2004 годом.
• Не существует крупных исследований безопасности для современного оборудования УЗИ, которое излучает в восемь раз больше акустической энергии, чем устройства до 1992 года.
• Исследование 2012 года связывает проведение ультразвукового исследования плода для оценки веса в течение месяца до родов с увеличением частоты кесарева сечения на 44%.
• Спросите своего врача, является ли каждое сканирование медицински необходимым, и контролируйте показатели безопасности, такие как термический и механический индексы.

Почему это исследование важно: стремительный рост числа ультразвуковых исследований плода

Когда Милена Мросовски была беременна сыном, она оценивает, что прошла около дюжины ультразвуковых исследований плода. «Я просто радовалась, получая свои снимки, и хранила их в своем маленьком альбоме», — вспоминает она. Ее опыт далеко не уникален — американские женщины проходят ультразвуковые исследования плода с частотой, которая резко возросла по сравнению с предыдущими периодами, а родители превратили изображения своих нерожденных детей в неотъемлемую часть социальных сетей.

В 2014 году использование наиболее распространенных процедур ультразвукового исследования плода в Соединенных Штатах составляло в среднем 5,2 исследования на одни роды, согласно анализу данных, собранных для The Wall Street Journal компанией FAIR Health Inc., некоммерческим агрегатором страховых выплат. Это впечатляющее увеличение на 92% по сравнению с 2004 годом. Некоторые женщины сообщают о том, что проходят сканирование при каждом визите к врачу во время беременности.

Это важно, потому что медицинские эксперты теперь предупреждают, что частые исследования при неосложнённых беременностях низкого риска просто не имеют медицинского обоснования — и остаются неизвестными долгосрочные последствия использования современного, более мощного ультразвукового оборудования.

Медицинские рекомендации: сколько исследований на самом деле рекомендуется?

В мае 2014 года совместное заявление нескольких медицинских обществ — включая Американскую коллегию акушеров и гинекологов (ACOG) — призывало проводить одно или два ультразвуковых исследования при неосложнённых беременностях низкого риска. В заявлении четко указано, как следует использовать эту технологию:

"Ультразвуковое исследование должно проводиться только при клинических показаниях, в течение минимально необходимого времени и с использованием наименьшего уровня акустической энергии, совместимого с точной диагностикой."

Эксперты в области медицины плода давно рекомендовали женщинам проходить одно ультразвуковое исследование примерно на 20-й неделе неосложнённой беременности. В последние годы они добавили рекомендацию провести более раннее сканирование примерно на 12-й неделе. Около 80% беременностей считаются неосложнёнными.

Однако исследование 2013 года, опубликованное в журнале Seminars in Perinatology, с использованием страховых данных для изучения «явно группы низкого риска», выявило среднее количество 4,55 ультразвуковых исследований на беременность. «При неосложнённых беременностях это слишком много», — говорит Дэниел О’Киф, один из авторов этого исследования и исполнительный вице-президент Общества медицины матери и плода.

Даже врачи, участвовавшие в публикации этих рекомендаций, не уверены, что многие их коллеги знают о них. «Некоторые врачи не читают медицинские журналы», — признает доктор О’Киф.

Почему частота проведения ультразвуковых исследований так высока?

Причины роста числа ультразвуковых исследований сложны и включают сочетание страхов перед случаями ненадлежащего оказания медицинской помощи, финансовых соображений, спроса со стороны пациентов и простой привлекательности возможности увидеть своего ребенка.

Страх упустить что-то важное

Растущая частота использования отчасти отражает мнение среди акушеров о том, что рутинные осмотры плода могут предотвратить неожиданные осложнения. Акушерство входит в число специальностей с самыми высокими страховыми премиями за покрытие ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, и эксперты в этой области говорят, что не редки случаи, когда в исках против акушеров утверждается, что должно было быть проведено больше ультразвуковых исследований.

"Вы всегда боитесь, что упустите что-то важное», — говорит Ингрид У. Браун, врач из окрестностей Остина (Техас), которая проводила ультразвуковые исследования при каждом визите беременной женщины, прежде чем оставить акушерство, чтобы сосредоточиться на гинекологии. Доктор Браун говорит, что она делала сканирования краткими и не брала плату за большинство из них.

Финансовые мотивы

Некоторые эксперты видят финансовые стимулы за частыми исследованиями, которые могут стоить до нескольких сотен долларов каждое и приносить значительный доход медицинским учреждениям. «Я подозреваю, что часть этого направлена на увеличение их доходов», — говорит Джеффри А. Куллер, профессор акушерства Университета Дьюка и практикующий врач.

Спрос со стороны родителей

УЗИ обладает особой привлекательностью для родителей. Оно дарит волшебный взгляд внутрь утробы и отвечает на один из древнейших вопросов человечества: «Как выглядит мой ребенок?»

Многие родители хотят видеть своего нерожденного ребенка при каждом визите. «Бывало, что казалось, будто она не будет делать УЗИ, поэтому мы с мужем попросили об этом, и она согласилась», — говорит Трейси Бунье, 36-летняя психолог из Нью-Йорка, которая считает, что регулярные взгляды на ее будущую дочь способствовали формированию привязанности.

Акушер из Северной Каролины Лора Хьюстон описывает реакцию пациентов, когда она придерживается рекомендаций: «Когда я говорю, что нам нужно делать только столько УЗИ, сколько это клинически обосновано, пациенты смотрят на меня так, будто я проявляю жестокость».

Размещение изображений плода в социальных сетях стало новым обрядом посвящения в родительство. Производитель оборудования для УЗИ General Electric даже рекламирует себя среди будущих родителей: «Познакомьтесь со своим ребенком до его рождения». GE заявляет, что продает оборудование для УЗИ плода только медицинским работникам для обследований, имеющих медицинские показания.

Некоторые родители выходят за рамки рекомендаций своих врачей и посещают немедицинские заведения, предлагающие сканирование плода в витринных кабинетах. «Мы предлагаем будущим семьям возможность сблизиться со своим нерожденным ребенком в частной и спокойной обстановке со всеми удобствами дома», — говорится на веб-сайте студии 3D/4D УЗИ Baby's Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC в Нью-Джерси. В декабре 2014 года FDA выпустило предупреждение против таких поставщиков «памятных» или «развлекательных» услуг УЗИ, посоветовав женщинам проходить эту процедуру только по медицинским показаниям.

Ключевые выводы: что данные показывают о частых сканированиях

Анализ газеты The Wall Street Journal, основанный на данных страховых выплат, представляющих более 150 миллионов человек, показал, что среднее количество УЗИ в расчете на одни роды составляет 5,2; в это число входят и беременности высокого риска, которые требуют большего количества сканирований и завышают средний показатель. Однако данные страхования не отражают все случаи использования УЗИ — некоторые врачи проводят больше сканирований, чем оплачивают по страховке, а «памятные» сканирования в немедицинских заведениях вообще не учитываются.

Самое важное исследование: множественные сканирования не приводят к лучшим результатам. Рассмотрим выводы крупных исследований:

• Исследование 1993 года в журнале Lancet ставило своей целью доказать превосходство пяти УЗИ плода над одним, но выявило отсутствие пользы от дополнительных сканирований.
• Анализ 2010 года Кокрейновского сотрудничества, некоммерческой организации в области медицинских исследований, пришел к выводу: «Рутинные сканирования, похоже, не связаны со снижением частоты неблагоприятных исходов для детей».

Г-жа Мросовски говорит, что если бы она знала о ненужности более двух сканирований при ее беременности низкого риска, «я бы обязательно задала больше вопросов, прежде чем слепо следовать указаниям моего врача». Ее сын сейчас здоровый 2-летний ребенок.

Вопросы безопасности: что мы знаем и чего не знаем

УЗИ плода у людей никогда не приводило к причинению вреда. Это хорошая новость. Но есть важное уточнение: почти все исследования, подтверждающие его безопасность, были проведены с использованием оборудования, изготовленного до 1992 года, когда процедура выделяла около одной восьмой части акустической энергии по сравнению с тем, что разрешено сегодня, — и когда сканирование плода проводилось гораздо реже.

Вот что изменилось. В 1992 году консорциум врачей и производителей убедил FDA повысить предельные значения мощности для УЗИ плода с 94 до 720 милливатт на квадратный сантиметр — это показатель акустической энергии и интенсивности. Одна из причин: при предыдущих ограничениях эпидемия ожирения затрудняла получение четких изображений некоторых плодов. Акушеры также утверждали, что более четкие изображения позволят получить более точные результаты.

С тех пор не было проведено крупных эпидемиологических исследований безопасности УЗИ плода на этих более высоких уровнях мощности. Как говорится в книге Британского института радиологии 2012 года «Безопасное использование ультразвука в медицинской диагностике»: «Ни тогда [в 1992 году], ни сейчас нет эпидемиологических или иных данных, подтверждающих утверждение о безопасности при таких высоких уровнях воздействия». Тем не менее эта книга все же пришла к выводу, что польза от УЗИ плода перевешивает потенциальные риски — при условии осторожного использования процедуры.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в своем предупреждении от декабря 2014 года о «памятных» сканированиях признало наличие неизвестных факторов: «УЗИ может незначительно нагревать ткани, а в некоторых случаях также создавать очень маленькие пузырьки (кавитацию) в некоторых тканях. Долгосрочные эффекты нагрева тканей и кавитации неизвестны».

Когда FDA повысило предельные значения мощности в 1992 году, оно потребовало от оборудования отображать два индекса безопасности:

• Термический индекс (ТИ), который указывает на потенциальное повышение температуры в тканях
• Механический индекс (МИ), который указывает на потенциал механических эффектов, которые могут представлять риск для тканей и клеток

Вот в чем проблема: большинство операторов УЗИ уделяют мало внимания этим индексам, согласно как минимум четырем исследованиям, опубликованным после 2008 года. Исследование, опубликованное весной 2015 года в журнале Journal of Diagnostic Medical Sonography, показало, что предоставление операторам «справочного инструмента» не помогло: «Операторы в этом исследовательском проекте продемонстрировали слабые знания о ТИ или МИ, и эти выводы аналогичны предыдущим исследованиям на эту тему».

Многие врачи по-прежнему считают, что ультразвуковое исследование inherently безопасно, поскольку оно не использует канцерогенное излучение. «Они думают: „Это не рентген. Это безопасно. Точка“, — говорит Жак Абрамович, акушер Университета Уэйна, председатель комитета по безопасности Всемирной федерации ультразвуковой медицины и биологии. Он добавил, что не знал о том, что частота применения ультразвуковых исследований столь высока, как выяснило издание.

Новоизбранный президент Американского института ультразвуковой медицины, профессор акушерства Гарвардского университета Берил Бенасерраф говорит, что одна из её целей — улучшить подготовку специалистов по УЗИ, чтобы показатели безопасности не игнорировались. „Мы стараемся исправить это положение“, — говорит она.

Ложные тревоги и ненужные кесаревы сечения

Помимо неизвестности в вопросах безопасности, существует ещё одна реальная проблема: множественные ультразвуковые исследования могут вызывать ложные тревоги. Например, когда сканирование переоценивает размер плода, это может привести к потенциально ненужным родам путём кесарева сечения.

Исследование 2012 года, опубликованное в American Journal of Obstetrics and Gynecology, показало, что женщины, которым проводилась оценка веса плода с помощью УЗИ в течение месяца до родов, были на 44% чаще подвержены родам путём кесарева сечения. В статье утверждалось: „Увеличение использования пренатального ультразвукового сканирования может способствовать росту частоты КС [кесарева сечения].“

Ненужные исследования могут запустить цепную реакцию дополнительных тестов. «Если вы начнёте искать проблемы, вы их найдёте», — говорит доктор Куллер из Дьюка.

Исследования на животных: предостережение

Некоторые нейробиологи изучали влияние ультразвука на плодовых животных, и результаты этих исследований заслуживают внимания:

• Исследование Йельского университета 2006 года, опубликованное в Proceedings of the National Academy of Sciences, выявило неврологические аномалии у мышей, подвергнутых воздействию ультразвука внутриутробно.
• Исследование 2009 года, проведённое австралийскими исследователями в International Journal of Developmental Neuroscience, показало, что плодовые цыплята, подвергшиеся воздействию ультразвука в яйцах, демонстрировали нарушения обучения и памяти после рождения.
• Исследование Университета Вашингтона, опубликованное в 2014 году в журнале Autism Research, выявило, что мыши, подвергшиеся воздействию ультразвука внутриутробно, проявляли гиперактивность и социальные дефициты при контакте с другими мышами.

В исследовании, финансируемом Национальными институтами здравоохранения, главный нейробиолог Йельского университета доктор Паско Ракис подвергает плодовых приматов воздействию ультразвука, чтобы после их рождения изучить их мозг на предмет возможных неврологических аномалий. Эти данные, полученные на животных, не доказывают вред для людей, но они подчеркивают, что вопрос долгосрочной безопасности остаётся по-прежнему открытым.

Клинические последствия: что это значит для пациентов

Практический вывод прост: для неосложнённой беременности низкого риска достаточно одного или двух ультразвуковых исследований — если только не возникнут осложнения или медицинские проблемы. Преимущества УЗИ доказаны: они позволяют более точно оценить срок начала зачатия, помогают определить время для стимуляции родов при переношенной беременности, выявить многоплодие и обнаружить аномалии, повышающие риск течения беременности. При беременностях высокого риска дополнительные исследования часто бывают жизненно важными.

Исследования также показывают, что просмотр изображений нерождённого ребёнка может способствовать формированию эмоциональной связи и может побудить некоторых беременных женщин бросить курить. Это значимые преимущества.

Однако врачи регулярно предупреждают беременных женщин избегать алкоголя, горячих ванн, чрезмерного стресса и других потенциальных рисков. Аналогичных предупреждений об УЗИ не было, отчасти потому, что эксперты не хотят пугать женщин и отвращать их от процедур, медицинская ценность которых значительно превышает любые потенциальные риски. Но теперь некоторые специалисты по пренатальному УЗИ говорят, что женщинам следует явно сообщать о том, что — при отсутствии осложнений или тревожных сигналов — одного или двух исследований достаточно.

"Сообщение должно быть доведено до сведения общественности», — говорит Филипп Дж. Бендик, учёный в области ультразвуковой диагностики и редактор журнала Journal of Diagnostic Medical Sonography. «Людей нужно проинформировать о том, что если вы беременны, вы не пьёте алкоголь, не курите и вам не нужно проходить УЗИ при каждом визите к врачу.»

Даже клиника Мэйо обновила свой сайт после того, как издание попросило его определить понятие «рутинный». На страницах о беременности ранее говорилось: „Рутинальные пренатальные ультразвуковые исследования считаются безопасными как для матери, так и для ребёнка.“ После запроса эксперты клиники Мэйо «внесли некоторые изменения, чтобы прояснить, когда пренатальные УЗИ уместны, а когда нет.»

Ограничения: что этот отчёт не мог нам сказать

Важно понимать, что это освещение темы могло и не могло установить:

• Данные FAIR Health представляют собой страховые претензии более 150 миллионов человек, однако они не охватывают все ультразвуковые исследования — включая сканирование, проводимое бесплатно врачами, и памятные снимки в немедицинских организациях. Реальная частота применения может быть даже выше, чем 5,2 на одни роды.
• Исследования безопасности ультразвука в основном основаны на оборудовании до 1992 года, которое имело значительно меньшую выходную акустическую энергию. Крупные эпидемиологические исследования на современном оборудовании не проводились с тех пор, как FDA повысило пределы мощности.
• Исследования на животных, показавшие неврологические эффекты у мышей и цыплят, нельзя напрямую переносить на людей, однако они поднимают вопросы, которые остаются без ответа.
• Этот анализ включает беременности высокого риска, которые действительно требуют большего количества ультразвуковых исследований — хотя даже при рассмотрении только групп «явно низкого риска» исследование 2013 года показало в среднем 4,55 сканирования на беременность, что все еще значительно превышает рекомендованные один или два раза.

Некоторые акушеры-гинекологи, такие как Фрэнк А. Червенак, председатель отделения акушерства в больнице НьюЙорк-Пресбириан/Медицинский центр Вейлла Корнелла, полагают, что дальнейшие исследования докажут безопасность ультразвукового исследования плода. Но он все же утверждает, что применение должно ограничиваться одним или двумя раза при отсутствии медицинских показаний — «на случай, если существует какая-то неизвестная связь».

Рекомендации: Вопросы, которые стоит задать своему врачу

Вот пять вопросов для обсуждения с вашим акушером-гинекологом относительно ультразвуковых исследований плода, основанных на мнениях экспертов, приведенных в этой статье:

1. Является ли это ультразвуковое исследование медицински необходимым? Спросите, зачем проводится сканирование и какую клиническую информацию оно предоставит.
2. А если я в группе низкого риска? Если ваша беременность протекает без осложнений, помните, что один или два сканирования являются рекомендованным стандартом.
3. Какие индексы безопасности используются? Вы можете спросить, контролирует ли специалист термический индекс (ТИ) и механический индекс (МИ) во время вашего исследования.
4. Можно ли сделать его кратким? Руководство рекомендует минимальное время сканирования и наименьшую акустическую энергию, необходимую для точного диагноза.
5. Стоит ли делать плановое «памятное» сканирование? FDA не рекомендует использование ультразвука в немедицинских целях — для развлечения или создания памятных снимков — поскольку долгосрочные эффекты до конца не изучены.

Ни одно крупное эпидемиологическое исследование не выявило вреда от ультразвука у людей, и медицинская ценность показанных сканирований значительно перевешивает потенциальные риски. Однако все упомянутые эксперты сходятся в одном: при здоровой беременности низкого риска больше — не значит лучше. Дюжина фотографий в альбоме для новорожденных может быть прекрасной, но медицинские данные поддерживают ограничение одним или двумя тщательно проведенными исследованиями.

Часто задаваемые вопросы

Сколько ультразвуковых исследований рекомендуется проводить при беременности низкого риска?

При неосложнённой беременности низкого риска медицинские эксперты рекомендуют одно или два ультразвуковых исследования: одно примерно на 12-й неделе и одно примерно на 20-й неделе. Около 80% беременностей относятся к категории низкого риска. Дополнительные сканирования необходимы только при возникновении осложнений или опасений. Одного или двух тщательно проведенных исследований достаточно для здоровых беременностей.

Почему так много беременных женщин делают больше ультразвуковых исследований, чем рекомендуется?

Рост обусловлен множеством факторов: страхом перед ненадлежащим оказанием медицинской помощи, финансовой выгодой для медицинских учреждений, запросами родителей на получение изображений и желанием увидеть ребенка. Некоторые врачи проводят сканирование при каждом визите. Данные страховых компаний показывают среднее количество 5,2 ультразвуковых исследований на одни роды в 2014 году, что на 92% больше, чем в 2004 году.

Безопасно ли ультразвуковое исследование плода для моего ребенка?

Ультразвуковое исследование плода никогда не приводило к вреду у людей. Однако большинство исследований безопасности использовало оборудование до 1992 года, которое излучало около одной восьмой части акустической энергии современных устройств. Современное оборудование может слегка нагревать ткани и создавать мелкие пузырьки, но долгосрочные эффекты неизвестны. Крупных исследований безопасности при текущих уровнях мощности не проводилось.

Каковы потенциальные риски чрезмерного количества ультразвуковых исследований?

Помимо неизвестных долгосрочных последствий, избыточное количество сканирований может привести к ложным тревогам и ненужным вмешательствам. Например, исследование 2012 года показало, что женщины, которым проводили УЗИ для оценки веса плода в течение месяца до родов, на 44% чаще undergoes кесарево сечение. Ненужные сканирования также могут запустить цепочку дополнительных обследований.

Какие вопросы следует задать врачу перед проведением УЗИ?

Спросите: является ли это УЗИ medically necessary, и что оно покажет? Если ваша беременность относится к категории неосложнённые беременности низкого риска, помните, что одно или два сканирования являются стандартом. Спросите, контролирует ли оператор термический и механический индексы безопасности. Узнайте, можно ли сделать сканирование кратковременным, используя минимально необходимую энергию. Избегайте коммерческих УЗИ на память, так как FDA не рекомендует проводить УЗИ по немедицинским причинам.

Стоит ли делать коммерческое УЗИ на память или для развлечения?

FDA не рекомендует проводить УЗИ по немедицинским причинам, таким как создание памятных снимков или развлекательные сканирования. Такие услуги оказываются некоммерческими организациями и не входят в медицинские рекомендации. Долгосрочные эффекты воздействия ультразвука на современных уровнях мощности до конца не изучены. В медицинских целях польза от УЗИ может перевешивать риски, но для простого общения или создания фотографий коммерческое сканирование не рекомендуется.

Приводит ли большее количество УЗИ к лучшим результатам для ребенка?

Нет. Исследование 1993 года, опубликованное в журнале Lancet, не выявило преимуществ пяти УЗИ по сравнению с одним. Анализ Кокрейновское сотрудничество 2010 года пришел к выводу, что рутинные сканирования, похоже, не снижают частоту неблагоприятных исходов для детей. Даже в четко определенной группе низкого риска исследование 2013 года показало среднее количество 4,55 сканирований на беременность, что превышает рекомендации.

Когда беременной женщине с неосложнённой беременностью низкого риска следует seek a second opinion относительно количества УЗИ, рекомендованного врачом?

Для неосложнённые беременности низкого риска медицинские рекомендации предусматривают одно или два УЗИ: одно примерно на 20-й неделе и одно более раннее — около 12-й недели. Исследования показывают, что в четко определенной группе низкого риска среднее количество составляет 4,55 сканирований на беременность, и не было доказано, что множественные сканирования улучшают результаты. Современное оборудование для УЗИ излучает больше акустическая энергия, чем устройства до 1992 года, а долгосрочные эффекты при этих более высоких уровнях остаются неизвестными. Если ваш врач рекомендует частые сканирования, спросите, является ли каждое из них medically necessary и контролируются ли индексы безопасности. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные second opinions.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях и материалах из следующего первоисточника:

• Original title: "Pregnant Women Get More Ultrasounds, Without Clear Medical Need"
• Author: Kevin Helliker (with Rob Barry)
• Publication: The Wall Street Journal, updated July 17, 2015
• Data source: FAIR Health Inc., a nonprofit aggregator of insurance claims representing more than 150 million individuals
• Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and investigative journalism. It is provided for informational purposes and is not a substitute for professional medical advice. Always discuss your individual pregnancy care plan with your healthcare provider.