Лечение мужских половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом: объяснение перспективного нового подхода к двойной терапии

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое бактериальный вагиноз?
• Почему это исследование важно
• Дизайн исследования и участники
• Подход к лечению
• Как проводилось исследование
• Ключевые результаты: кто участвовал в исследовании
• Ключевые результаты: была ли терапия приемлемой и хорошо переносимой?
• Ключевые результаты: изменения генитальной микробиоты у пар
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: чего не смогло доказать это исследование
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• БВ рецидивирует более чем у 50% женщин в течение 6–12 месяцев после стандартного лечения.
• Мужские половые партнеры могут быть носителями бактерий, ассоциированных с БВ, на коже полового члена и в уретре.
• В пилотном исследовании с участием 22 пар комбинированное пероральное и местное лечение антибиотиками оказалось приемлемым и хорошо переносилось.
• Лечение снизило количество бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом (БВ), как во влагалищных образцах, так и в образцах кожи полового члена на 8-й день.
• Необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, снижает ли лечение партнера долгосрочный риск рецидива БВ.

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз (БВ) — это распространенное состояние, возникающее при нарушении нормального баланса бактерий во влагалище. Во влагалище здорового человека доминируют виды Lactobacillus (полезные бактерии, вырабатывающие перекись водорода и молочную кислоту), которые поддерживают слегка кислую среду, помогающую защищаться от вредных микроорганизмов. Однако при БВ наблюдается резкое снижение количества Lactobacillus и увеличение числа и разнообразия анаэробных бактерий — организмов, процветающих без кислорода, — которые в совокупности называются бактериями, ассоциированными с БВ.

К этим бактериям, ассоциированным с БВ, относятся Gardnerella vaginalis, виды Prevotella, виды Sneathia, Atopobium vaginae, виды Megasphaera и бактерии, похожие на клостридии (известные как BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3), среди других.

БВ — это не просто неприятность. Он связан с серьезными последствиями для здоровья, включая неблагоприятные исходы беременности, повышенный риск развития воспалительного заболевания органов малого таза (инфекции женских репродуктивных органов) и повышенную восприимчивость к ВИЧ и другим инфекциям, передающимся половым путем (ИППП).

Почему это исследование важно

Текущие рекомендуемые методы лечения БВ — обычно пероральные или вагинальные антибиотики, такие как метронидазол или клиндамицин, — связаны с неприемлемо высокой частотой рецидивов: более 50% женщин сталкиваются с повторным эпизодом в течение 6–12 месяцев. Это означает, что для многих женщин БВ становится хронической, рецидивирующей проблемой, которая значительно влияет на качество их жизни.

Почему БВ продолжает возвращаться? Исследователи предложили несколько возможных механизмов:

• Повторное заражение от полового партнера: Мужской партнер может быть носителем бактерий, ассоциированных с БВ, и передавать их женщине после завершения ее лечения.
• Эндогенный (внутренний) источник: Бактерии могут сохраняться в организме самой женщины, переживать лечение и снова размножаться позже.
• Неспособность к реколонизации защитными Lactobacillus: После того как антибиотики уничтожают вредные бактерии, полезные могут не вернуться, оставляя влагалище уязвимым для повторного заражения.

Существуют веские наблюдательные данные о том, что половая активность играет ключевую роль как в приобретении БВ, так и в его рецидивах. Метаанализ (статистический анализ, объединяющий результаты нескольких исследований) выявил связь между отсутствием использования презервативов и воздействием новых или множественных половых партнеров с БВ. Кроме того, два когортных исследования женщин, имеющих сексуальные связи с женщинами, показали значимую связь между приобретением БВ и появлением нового полового партнера или партнера с БВ.

Микробиологические данные также поддерживают теорию половой передачи. Коронарная борозда (углубление за головкой полового члена) и дистальный отдел уретры (нижняя часть уретры) могут быть резервуаром для бактерий, ассоциированных с БВ. Установлено, что у мужских партнеров женщин с БВ наблюдается повышенное содержание бактерий, ассоциированных с БВ, в коже полового члена и микробиоте уретры по сравнению с мужскими партнерами женщин без БВ.

Несмотря на эти сильные доказательства, предыдущие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) лечения мужских партнеров не смогли снизить частоту рецидивов БВ. Недавний обзор Кокрейна (высокоуважаемый систематический обзор медицинских исследований) оценил качество этих данных как низкое до очень низкого. Исследователи данного пилотного исследования полагали, что расхождение между эпидемиологическими данными и результатами прошлых клинических испытаний, вероятно, обусловлено методологическими ограничениями. Важно отметить, что ни одно из предыдущих исследований не оценивало местную антибиотикотерапию для мужчин.

Исследователи выдвинули гипотезу о том, что, хотя бактерии, живущие в уретре, с большей вероятностью будут эффективно устранены пероральными антибиотиками, бактерии, колонизирующие кожу коронарной борозды, с большей вероятностью будут уничтожены местными антибиотиками, наносимыми непосредственно на кожу. Следовательно, они пришли к выводу, что для эффективного устранения бактерий, ассоциированных с БВ, как из коронарной борозды, так и из дистального отдела уретры, может потребоваться комбинация пероральной и местной антимикробной терапии.

Местная терапия также, вероятно, особенно важна для необрезанных мужчин, у которых обнаружено высокое содержание субпрепициальных (под крайней плотью) бактерий, ассоциированных с БВ. Показано, что обрезание снижает выявление бактерий, ассоциированных с БВ, у мужчин и уменьшает риск приобретения БВ их женскими партнерами, что предоставляет дополнительные доказательства важной роли носительства бактерий, ассоциированных с БВ на коже полового члена, в развитии и рецидивах БВ.

Дизайн исследования и участники

Это пилотное исследование проводилось в Мельбурнском центре сексуального здоровья (MSHC) в Мельбурне, Австралия, набор участников осуществлялся с августа 2015 года по февраль 2016 года. Размер выборки определялся средствами, доступными для этого пилотного проекта (грант «Near Miss Grant», присужденный доценту Кэтрионе Брэдшоу Центральной клинической школой Университета Монаш).

Женщины, обратившиеся в клинику с симптомами вагинальных заболеваний, регулярно проходили тестирование на бактериальный вагиноз (БВ) с использованием двух стандартных диагностических методов: оценки по Ньютену (микроскопическая система балльной оценки бактерий влагалища от 0 до 10) и критериев Амсел (совокупность из четырех клинических признаков; для постановки диагноза БВ должны присутствовать как минимум три). В рамках данного исследования бактериальный вагиноз определялся как оценка по Ньютену от 4 до 10 в сочетании с наличием как минимум трех критериев Амсел. Женщинам с диагностированным симптоматическим бактериальным вагинозом, имеющим постоянного мужчину-партнера и проявившим интерес к исследованию, рекомендовалось обратиться к медицинской сестре по исследованиям для оценки соответствия критериям включения.

Женщины считались подходящими для участия, если им было от 18 до 55 лет, они проходили лечение симптоматического бактериального вагиноза и имели одного постоянного мужчину-партнера, готового принять участие в исследовании. Для целей данного исследования «постоянный партнер» определялся как мужчина, которого женщина считает своим парнем или партнером.

Женщины не допускались к участию, если у них был положительный результат на ВИЧ, они были беременны или кормили грудью, имели диагностированный текущий воспалительный процесс органов малого таза, аллергию на препараты исследования или других одновременных половых партнеров.

Мужчины не допускались к участию, если у них был положительный результат на ВИЧ, аллергия на метронидазол и/или клиндамицин, или другие одновременные половые партнеры.

Подход к лечению

Каждая пара получала скоординированный план лечения для обоих партнеров:

• Женщины принимали перорально метронидазол по 400 мг два раза в день в течение 7 дней. Если метронидазол был противопоказан или от него отказывались, они получали вагинальный крем с клиндамицином 2% (один аппликатор внутривагинально) в течение 7 последовательных ночей.
• Мужчины-партнеры принимали перорально метронидазол по 400 мг два раза в день и получали инструкцию наносить крем с клиндамицином 2% объемом, соответствующим диаметру 2 см, наружно на головку полового члена и верхнюю часть ствола (под крайней плотью, если она не обрезана) два раза в день в течение 7 дней.

По возможности мужчина начинал лечение в тот же день, что и его партнерша; однако лечение могло быть начато в течение одной недели после того, как женщина начала терапию. Участники получали ваучер в качестве компенсации за их время, сумма которого составляла до 50 австралийских долларов в зависимости от количества завершенных визитов в рамках исследования.

В период лечения (с 0 по 7 день) парам предлагалось либо воздерживаться от пенильно-вагинального секса, либо использовать защищенный секс (с презервативом).

Как проводилось исследование

Перед началом лечения женщины заполняли анкету, содержащую демографические, поведенческие, клинические данные и информацию о контрацепции. Они также предоставляли два самостоятельно взятых мазка из верхней части влагалища (с помощью флоккированных тампонов Copan) для оценки по Ньютену и анализа микробиоты. Мужчины заполняли анкету с демографической и поведенческой информацией и предоставляли самостоятельно взятый мазок с полового члена и мазок из урины для анализа микробиоты.

Мазок с полового члена получали путем растирания флоккированного тампона Copan, смоченного стерильной водой, вокруг венечной борозды и по головке (кончику) полового члена. Мужчинам было указано плотно растереть тампон дважды вокруг венечной борозды, а затем тем же тампоном растереть головку. Необрезанным мужчинам было указано оттянуть крайнюю плоть перед взятием мазка. Для получения мазка из урины мужчины выделяли первые 20 мл мочи в контейнер для мочи и погружали флоккированный тампон Copan в собранную мочу.

Затем участники еженедельно предоставляли заполненные анкеты и самостоятельно взятые генитальные образцы в течение четырех недель после завершения лечения — конкретно на 8-й, 14-й, 21-й и 28-й дни. В каждой точке времени женщины предоставляли мазок из влагалища и вагинальный мазок для оценки по Ньютену; мужчины предоставляли мазок с полового члена и мазок из урины. Анкеты и образцы отправлялись почтой.

Лабораторные и статистические методы

В лаборатории состав генитальной микробиоты (сообщества бактерий, живущих в генитальном тракте) определялся с помощью секвенирования гена 16S рРНК — сложного молекулярного метода, который идентифицирует и количественно оценивает бактерии, присутствующие в образце, путем секвенирования специфического гена, общего для всех бактерий. Бактериальное разнообразие измерялось с помощью индекса Шеннона, а изменения состава микробного сообщества оценивались с помощью индекса Брей-Кертиса — статистической меры, сравнивающей степень сходства или различия двух бактериальных сообществ. Оценки Брей-Кертиса варьируются от нуля (указывающей на существенные изменения) до единицы (указывающей на минимальные изменения).

Все мазки инкубировались в 1 мл RNAlater (раствора, сохраняющего генетический материал) и хранились при -80°C для последующего анализа. ДНК выделялась с помощью автоматической системы MagNAPure96. Количественный анализ β-глобина проводился для оценки адекватности каждого образца, а количественная ПЦР для 16S рРНК проводилась для измерения общей бактериальной нагрузки. Было включено двадцать отрицательных контрольных образцов для выявления загрязнителей реагентов. Секвенирование выполнялось на платформе Illumina MiSeq.

После постобработки и удаления загрязнителей осталось всего 6 674 016 чтений секвенирования. Образцы были рарифицированы до равномерной глубины выборки в 1 100 чтений перед анализом. Два кожных образца с полового члена и тринадцать образцов урины не дали достаточного количества чтений и были исключены из дальнейшего анализа. В результате количество образцов урины было недостаточным для проведения парных сравнений до и после лечения, поэтому анализ микробиоты уретры завершить не удалось.

Статистический анализ включал парные t-тесты для сравнения бактериальной нагрузки, критерий знаковых рангов Уилкоксона для изменений в разнообразии и обилии, а также критерий хи-квадрат Макнемара для изменений в распространенности конкретных бактерий. p-значение менее 0,05 считалось статистически значимым, что означает вероятность менее 5% того, что результат возник случайно. Для множественных сравнений проводилась коррекция ложного обнаружения с использованием процедуры Бенджамини-Хохберга, при этом q-значение менее 0,05 считалось значимым.

У всех женщин с бактериальным вагинозом их вагинальные мазки также проходили слепую оценку по Ньютену опытным микроскопистом, чтобы исследователи могли зафиксировать, произошло ли рецидив БВ в течение 28-дневного периода наблюдения, хотя исследование не было специально рассчитано (имело достаточную мощность) для измерения рецидива БВ как исхода.

Ключевые выводы: Кто участвовал в исследовании

Из 41 женщины, направленных к исследовательской медсестре, 14 отказались от участия, а 3 были признаны не соответствующими критериям. Девятнадцать женщин были приглашены на скрининговый визит, из них 22 партнера-мужчины (92%) были включены в исследование совместно с женщинами, что в сумме дало 22 пары. Два партнера-мужчины отказались от участия после того, как их партнерши прошли скрининг. Партнеры-мужчины набирались либо по телефону с последующей консультацией на основе электронных медицинских карт (n = 14, 64%), либо путем очной консультации в клинике (n = 8).

Двадцать одна пара (95%) получила исследуемый препарат и предоставила исходные данные, поскольку одна пара выбыла до завершения любых процедур исследования из-за окончания отношений. После предоставления исходных данных четыре пары (19%) были утеряны для последующего наблюдения, а одна выбыла из-за семейной чрезвычайной ситуации. Таким образом, 16 пар (76%) завершили все процедуры исследования и предоставили данные о приверженности лечению, переносимости и последующем наблюдении.

Базовые характеристики 21 пролеченной пары были следующими:

• Средний возраст: 28,6 года (стандартное отклонение 6,4 года) для женщин и 33,1 года (стандартное отклонение 9,1 года) для мужчин
• Страна рождения: Примерно половина участников родилась в Австралии (52% женщин и 55% мужчин)
• Курение: Сообщали 8 женщин (38%) и 9 мужчин (45%)
• Длительность отношений: Медиана 9 месяцев (межквартильный размах от 3 до 12 месяцев)
• Сексуальные практики: Все пары сообщали о незащищенном вагинальном сексе в месяц, предшествовавший набору; 7 пар (35%) также сообщали о незащищенном анальном сексе в этот период
• История бактериального вагиноза: Сообщали 17 женщин (81%)
• Гормональная контрацепция: Использовали 11 женщин (52%)
• Спринцевание влагалища: Выполняли 2 женщины (10%)
• Обрезание: 4 мужчины (19%) были обрезаны

У всех женщин было не менее 3 критериев Амсель и индекс Нугента от 4 до 10 на исходном уровне; у 19 женщин (90%) индекс Нугента составлял от 7 до 10, что указывает на тяжелый бактериальный вагиноз. Одна пара дала положительный результат на хламидиоз, и ей был назначен азитромицин (однократный пероральный прием 1 г). У одной женщины выяден гонококк, и ей вместе с ее мужским партнером были назначены азитромицин (однократный пероральный прием 1 г) и цефтриаксон (500 мг внутримышечно).

Ключевые выводы: Было ли лечение приемлемым и хорошо переносимым?

Основной целью этого пилотного исследования было оценить, сочтут ли мужские партнеры комбинированное пероральное и местное лечение приемлемым и переносимым. Ответ, основанный на результатах, был однозначным: да.

Из 16 пар, предоставивших данные о приверженности лечению и переносимости:

• 14 женщин получили пероральный метронидазол, а 2 женщины запросили вагинальный клиндамицин
• Все мужчины получили как пероральный метронидазол, так и местный клиндамицин
• У 15 из 16 пар мужской и женский партнеры начали лечение в течение 4 дней друг от друга (10 пар начали одновременно)
• У одной пары мужчина начал лечение через неделю после женщины

Соблюдение режима приема лекарств было высоким.

• 13 женщин (93%) и 14 мужчин (88%) приняли более 90% от назначенных им таблеток метронидазола
• 11 мужчин (69%) нанесли более 90% от назначенных доз клиндамицина
• Из двух женщин, получавших вагинальный клиндамицин, одна нанесла все дозы, а другая пропустила лишь одно применение

Побочные эффекты были относительно легкими и редкими. Наиболее часто сообщаемые нежелательные явления включали:

• Тошнота и металлический привкус во рту у женщин (n = 3, 19%)
• Головные боли как у мужчин, так и у женщин (n = 2, по 12,5% в каждой группе)

У одного мужчины на шестой день лечения появилась легкая сыпь на теле, охватывавшая туловище и конечности (но, что примечательно, не половой член), после чего ему было рекомендовано не принимать последнюю дозу препарата в рамках исследования. Женщины, получавшие клиндамицин, не сообщали ни о каких побочных эффектах.

Поведенческие практики во время исследования

В период лечения (с 0 по 7 день) 6 из 16 пар сообщили о незащищенном вагинальном сексе, 1 пара — о незащищенном анальном сексе, и 5 пар — об оральном сексе. Между 8 и 28 днями все 16 пар сообщили о незащищенном вагинальном сексе, при этом 1 пара сообщила о незащищенном анальном сексе в этот период. Один мужчина бросил курить, а один начал курить в период лечения. Одна женщина сообщила об более частом использовании презервативов к 28-му дню, а другая — об изменении практики спринцевания с ежемесячного на ежедневное.

Ключевые выводы: изменения в генитальной микробиоте пар

Вторичной целью исследования было изучение влияния лечения обоих партнеров на генитальную микробиоту пар. Исследователи проанализировали бактериальные сообщества во влагалищных мазках и мазках с кожи полового члена на исходном уровне (день 0), а также на 8-й и 28-й дни.

Исходная микробиота

Из 21 пары, предоставившей исходные данные, для анализа были доступны 20 влагалищных и 21 образец кожи полового члена на исходном уровне. На исходном уровне бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (БВ), — в частности Gardnerella, Prevotella и Sneathia — были широко распространены и имели высокую обильность во влагалищных образцах. У двух женщин наблюдалась высокая обильность Lactobacillus iners, одного из видов Lactobacillus, который может присутствовать даже при БВ. В образцах кожи полового члена широко распространены и имели высокую обильность Corynebacterium и бактерии, ассоциированные с БВ (в частности Finegoldia и Peptoniphilus).

Непосредственное и устойчивое воздействие на вагинальную микробиоту

Лечение обоих партнеров оказало немедленное и устойчивое воздействие на состав вагинальной микробиоты. Медианное значение индекса Брей-Кертиса, сравнивающее день 0 и день 8, составило 0,03 (межквартильный размах от 0 до 0,15), что указывает на существенные изменения в бактериальном сообществе сразу после лечения. Эти изменения сохранились: медианное значение индекса Брей-Кертиса, сравнивающее день 0 и день 28, составило 0,03 (межквартильный размах от 0,02 до 0,11), что показывает, что вагинальная микробиота оставалась заметно отличной от исходного уровня в конце 4-недельного периода наблюдения.

Исследователи также наблюдали:

• Снижение бактериального разнообразия вагинальной микробиоты (измеряемое по индексу Шеннона), что означает, что сообщество стало менее разнообразным и более доминируемым за счет полезных бактерий
• Снижение как распространенности (как часто бактерия встречается в группе), так и обильности (сколько бактерии присутствует в каждом образце) бактерий, ассоциированных с БВ, после лечения

Влияние на микробиоту пениса

Лечение также оказало немедленное влияние на состав кожной (кожи) микробиоты пениса. Медианное значение индекса Брей-Кертиса, сравнивающее день 0 и день 8, составило 0,09 (межквартильный размах от 0,04 до 0,17), что свидетельствует о заметном сдвиге в бактериальном сообществе пениса сразу после лечения. Однако этот эффект был менее выраженным к 28-му дню: медианное значение индекса Брей-Кертиса составило 0,38 (межквартильный размах от 0,11 до 0,59), что указывает на то, что бактериальное сообщество пениса начало возвращаться к исходному составу.

Сразу после лечения, в день 8, было отмечено снижение распространенности и обилия бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом (БВ), в микробиоте кожи пениса. Однако тот факт, что к 28-му дню микробиота пениса вернулась к исходному состоянию, предполагает, что эффект однонедельного курса топических и пероральных антибиотиков на бактерии пениса может быть временным, возможно, потому что кожа постоянно подвергается воздействию окружающей среды и со временем повторно колонизируется.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Эти результаты являются обнадеживающими по нескольким важным причинам.

Во-первых, лечение осуществимо. Высокие показатели приверженности лечению — 93% женщин и 88% мужчин принимали более 90% своих таблеток метронидазола, а 69% мужчин наносили более 90% доз крема клиндамицина — демонстрируют, что мужчины готовы участвовать в лечении и могут следовать схеме двукратного приема, включающей как пероральные таблетки, так и топический крем. Это критически важная информация, поскольку некоторые предыдущие исследования по лечению партнеров могли потерпеть неудачу отчасти из-за низкой приверженности или неприемлемости лечения.

Во-вторых, лечение безопасно и хорошо переносится. Побочные эффекты были в целом легкими (тошнота, металлический привкус во рту, головная боль) и редкими, затрагивая менее 1 из 5 участников. Даже топический крем клиндамицина, нанесенный на пенис — новаторский подход, ранее не изучавшийся, — переносился хорошо: только у одного мужчины развилась легкая сыпь, которая не затронула сам пенис.

В-третьих, лечение эффективно на микробиологическом уровне. Комбинированное лечение изменило микробиоту влагалища благоприятным образом — снизив бактериальное разнообразие и уменьшив распространенность и обилие бактерий, ассоциированных с БВ, — и эти изменения сохранялись как минимум до 28-го дня. В микробиоте пениса немедленное снижение количества бактерий, ассоциированных с БВ, к 8-му дню особенно важно, поскольку оно поддерживает гипотезу о том, что мужской генитальный тракт служит резервуаром для этих бактерий и что лечение партнера-мужчины может снизить риск повторного заражения у женщин.

Тот факт, что бактерии пениса начали возвращаться к исходному состоянию к 28-му дню, поднимает важный вопрос: нужно ли повторно лечить партнера-мужчину, или более длительное или повторное лечение обеспечивает более стойкое устранение инфекции? Ответ на этот вопрос могут дать только более крупные долгосрочные исследования.

Стоит также отметить, что несмотря на лечение и значительные изменения в микробиоте влагалища, все 16 пар сообщили о незащищенном вагинальном сексе между 8-м и 28-м днем. Это означает, что устойчивое улучшение микробиоты влагалища произошло несмотря на продолжающуюся незащищенную половую жизнь, что является очень обнадеживающим признаком. Однако это также означает, что пары продолжали обмениваться генитальными бактериями в период наблюдения, что могло способствовать частичному возврату бактерий, ассоциированных с БВ, на коже пениса.

Ограничения исследования: чего эта наука не смогла доказать

Как пилотное исследование, эта работа имеет несколько важных ограничений, которые необходимо четко понимать.

• Малый размер выборки: Было набрано только 22 пары, и все процедуры исследования завершили лишь 16 пар (76%). Этот небольшой объем ограничивает статистическую мощность и обобщаемость результатов.
• Отсутствие контрольной группы: Это было неконтролируемое нерандомизированное исследование. Не было группы сравнения пар, где лечилась только женщина, поэтому исследователи не могли определить, добавляет ли лечение партнера-мужчины какую-либо пользу по сравнению со стандартным лечением в одиночку.
• Короткий период наблюдения: Исследование наблюдало за парами только 28 дней. Учитывая, что рецидив БВ обычно происходит в течение 6–12 месяцев, это исследование не может ответить на вопрос, действительно ли подход с участием обоих партнеров снижает частоту рецидивов в долгосрочной перспективе.
• Не предназначено для измерения рецидивов: Хотя исследователи фиксировали, произошел ли рецидив БВ в течение 28-дневного периода наблюдения, исследование не было статистически рассчитано на выявление разницы в частоте рецидивов.
• Недостаточность образцов мочи: Тринадцать образцов мочи не обеспечили достаточного количества чтений секвенирования, что означало невозможность для исследователей проанализировать влияние лечения на уретральную микробиоту мужчин — ключевое место обитания бактерий, ассоциированных с БВ.
• Самоотчет о приверженности: Приверженность лечению основывалась на собственных отчетах участников, которые могут подвергаться влиянию социальной желательности (участники сообщают то, что, по их мнению, хотят услышать исследователи).
• Одноцентровое исследование: Все участники были набраны из одной клиники сексуального здоровья в Мельбурне, Австралия, что может не отражать более широкую популяцию женщин с БВ.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на результатах этого исследования, женщинам и их партнерам следует знать следующее:

1. Бактериальный вагиноз — это рецидивирующее состояние — вы не одиноки. Более 50% женщин сталкиваются с рецидивом в течение 6–12 месяцев после стандартного лечения. Если бактериальный вагиноз возвращается снова, стоит обсудить это со своим лечащим врачом.
2. Ваш партнер может играть определенную роль. Растущее количество данных свидетельствует о том, что бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, могут переноситься мужскими партнерами на коже полового члена и в уретре, а половая активность может приводить к повторному проникновению этих бактерий во влагалище. Если у вас есть постоянный партнер-мужчина, возможно, стоит обсудить целесообразность лечения партнера.
3. Комбинированное пероральное и местное лечение для мужских партнеров осуществимо. Это исследование показывает, что мужчины способны и готовы пройти 7-дневный курс приема антибиотиков внутрь дважды в день и нанесения местного крема на половой член. Лечение обычно хорошо переносится, с лишь легкими побочными эффектами, такими как тошнота, головная боль или металлический привкус во рту.
4. Спросите своего врача о клинических испытаниях. Необходимы более крупные клинические испытания, чтобы подтвердить, снижает ли двойное лечение партнеров рецидивы бактериального вагиноза в течение 6–12 месяцев. Если вы или ваш партнер заинтересованы в участии в исследованиях, спросите своего лечащего врача, доступны ли какие-либо соответствующие испытания в вашем регионе.
5. Презервативы могут помочь. Сильные данные связывают незащищенный секс с приобретением и рецидивом бактериального вагиноза. Регулярное использование презервативов может снизить обмен бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, между партнерами.
6. Пройдите полный курс антибиотиков. Высокий уровень приверженности лечению в этом исследовании (более 90% принятых доз) может быть одной из причин эффективности лечения. Всегда завершайте весь назначенный курс антибиотиков, даже если ваши симптомы улучшились.

Важно подчеркнуть, что это пилотное исследование, и подход двойного лечения партнеров в настоящее время не является стандартной рекомендацией для рутинной клинической практики. Результаты не следует интерпретировать как директиву искать антибиотики для мужских партнеров — решение о лечении партнера всегда должно приниматься в консультации с лечащим врачом с учетом потенциальных преимуществ, рисков и результатов будущих более крупных исследований.

Часто задаваемые вопросы

Что такое бактериальный вагиноз и почему он постоянно возвращается после лечения?

Бактериальный вагиноз (БВ) возникает, когда количество полезных лактобактерий уменьшается, а вредных анаэробных бактерий увеличивается. Стандартные антибиотики часто помогают сначала, но более половины женщин сталкиваются с повторным эпизодом в течение 6–12 месяцев. Возможные причины включают повторное инфицирование от партнера-мужчины, выживание бактерий внутри женщины или неспособность полезных бактерий вернуться.

Может ли мой партнер-мужчина снова вызвать у меня бактериальный вагиноз?

Существуют сильные данные, связывающие половую активность с бактериальным вагинозом. Мужские партнеры могут переносить бактерии, ассоциированные с БВ, на коже полового члена и в уретре. У необрезанных мужчин может быть больше бактерий под крайней плотью. Эти бактерии могут быть переданы женщине после ее лечения, что помогает объяснить, почему БВ часто рецидивирует.

Какое лечение получали пары в этом пилотном исследовании?

Каждая женщина принимала пероральный метронидазол дважды в день в течение 7 дней или использовала вагинальный крем с клиндамицином при необходимости. Каждый партнер-мужчина принимал пероральный метронидазол дважды в день и наносил крем с клиндамицином на головку полового члена (под крайнюю плоть, если необрезанный) дважды в день в течение 7 дней. Их просили избегать незащищенного секса во время лечения.

Считали ли участники лечение партнеров приемлемым и были ли побочные эффекты?

Да. Среди 16 пар, завершивших исследование, 93% женщин и 88% мужчин приняли более 90% своих таблеток метронидазола, а 69% мужчин нанесли более 90% доз крема с клиндамицином. Побочные эффекты были легкими и редкими, включая тошноту, металлический привкус во рту и головную боль. У одного мужчины была легкая сыпь на теле.

Привело ли двойное лечение к изменению бактерий гениталий?

Да. После лечения бактерии влагалища женщин показали существенные и стойкие изменения на 28-й день, с меньшей диверсификацией и меньшим количеством бактерий, ассоциированных с БВ. Бактерии кожи полового члена мужчин также показали немедленное снижение количества бактерий, ассоциированных с БВ, на 8-й день, но этот эффект стал менее четким к 28-му дню.

Каковы ограничения этого пилотного исследования?

Это было небольшое неконтролируемое исследование с участием всего 22 пар, и лишь 16 из них завершили все процедуры. В нем отсутствовала группа сравнения, период наблюдения составлял всего 28 дней, и оно не было предназначено для оценки рецидивов. Образцов мочи от мужчин оказалось недостаточно для анализа бактерий уретры. Полученные результаты могут быть неприменимы ко всем пациентам.

Должен ли я попросить своего врача лечить моего партнера-мужчину от бактериального вагиноза?

Не занимайтесь этим самостоятельно. Такая схема лечения обоих партнеров пока не является стандартной рекомендацией. Если бактериальный вагиноз продолжает рецидивировать, обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом, который сможет оценить целесообразность лечения партнера. Для подтверждения того, снижает ли такой подход частоту рецидивов в течение 6–12 месяцев, необходимы более масштабные клинические испытания.

Должен ли я получить второе мнение по вопросу лечения моего партнера-мужчины от бактериального вагиноза для предотвращения рецидивов?

Если ваш бактериальный вагиноз продолжает рецидивировать, несмотря на стандартное лечение, второе мнение поможет вам взвесить целесообразность лечения вашего партнера. Это пилотное исследование показало, что комбинированное применение пероральных и местных антибиотиков для партнеров-мужчин является приемлемым и хорошо переносится, а также снижает количество бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, у обоих партнеров. Однако исследование было небольшим, неконтролируемым и не доказало долгосрочного снижения частоты рецидивов. Специалист может проанализировать вашу историю болезни и обсудить, подходит ли такой подход к вашей ситуации, учитывая риски и преимущества. Сеть Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Combined oral and topical antimicrobial

Authors: Erica L. Plummer, Lenka A. Vodstrcil, Jennifer A. Danielewski, Gerald L. Murray, Christopher K. Fairley, Suzanne M. Garland, Jane S. Hocking, Sepehr N. Tabrizi, Catriona S. Bradshaw

Journal: PLOS ONE, published January 2, 2018

DOI: 10.1371/journal.pone.0190199

Funding: The research was funded by a Near Miss Grant awarded to A/Prof Catriona Bradshaw by the Central Clinical School, Monash University. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Ethics approval: This trial received ethics approval from the Human Research and Ethics Committee of the Alfred Hospital, Melbourne, Australia (Project number 264/15). Written informed consent was obtained from all participants. The study was prospectively filed with Australia's Therapeutics Goods Administration via the Clinical Trial Notification scheme (CT-2015-CTN-00884-1) and retrospectively registered with the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN12617001302347).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. По любому вопросу, касающемуся состояния здоровья или выбора лечения, всегда обращайтесь к квалифицированному специалисту в области здравоохранения.