Понимание антимюллерова гормона: ключевой анализ крови для женской фертильности

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно: растущая потребность в биомаркерах фертильности
• Как проводился этот обзор
• AMH и основы функции яичников
• Как измеряется AMH в крови
• AMH как маркер овариального резерва
• AMH и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
• Прогнозирование слабого ответа на ЭКО
• Прогнозирование успеха беременности с помощью ЭКО
• Прогнозирование чрезмерного ответа и синдрома гиперстимуляции яичников
• AMH и синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• AMH при других состояниях яичников
• Перспективы тестирования на AMH
• Ограничения исследования
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Анализ крови на антимюллеров гормон помогает оценить овариальный резерв, отражая количество и качество оставшихся яйцеклеток.
• Антимюллеров гормон предсказывает слабый или гиперответ яичников перед экстракорпоральным оплодотворением, что способствует планированию индивидуального лечения для предотвращения таких осложнений, как синдром гиперстимуляции яичников.
• Низкий уровень антимюллерового гормона не означает, что вы не сможете забеременеть; многие женщины, особенно молодые, все еще достигают беременности.
• Уровень антимюллерового гормона повышен при синдроме поликистозных яичников и может поддерживать диагностику и оценку тяжести состояния.
• Антимюллеров гормон является опухолевым маркером для гранулезоклеточных опухолей и помогает оценивать риск преждевременной недостаточности яичников.

Почему это исследование важно: Растущая потребность в биомаркерах фертильности

В западных обществах за последние 50 лет повышение уровня образования и увеличение участия женщин в рабочей силе привели к устойчивому повышению среднего возраста, в котором женщины рожают первого ребенка. Эта задержка имеет важные биологические последствия: женская фертильность начинает снижаться уже в начале двадцатых лет из-за уменьшения овариального резерва — термина, который относится как к качеству, так и к количеству пула овариальных фолликулов.

В результате многие женщины сталкиваются с неожиданными проблемами фертильности. Скорость снижения овариального резерва сильно варьируется от женщины к женщине, что представляет собой значительную трудность для врачей при оценке оставшегося репродуктивного срока жизни отдельной женщины. Поэтому существует растущий спрос на чувствительные биомаркеры, которые могут точно измерять овариальный резерв и обеспечивать надлежащее консультирование и лечение женщин, испытывающих бесплодие.

Антимюллеров гормон (AMH), также известный как мюллеров ингибирующий субстанция, является димерным гликопротеином, принадлежащим к суперсемейству трансформирующего фактора роста-β, который участвует в росте и дифференцировке. Этот гормон был первоначально описан как гонадный фактор у самцов, вызывающий регрессию мюллеровых протоков — предшественников женской репродуктивной системы у ранних эмбрионов млекопитающих. У самцов антимюллеров гормон экспрессируется клетками Сертоли с восьмой недели гестации до начала пубертата.

Однако у женщин антимюллеров гормон экспрессируется в гранулезных клетках и секретируется в кровоток от рождения до менопаузы, что делает его измеримым в плазме. Уровни антимюллерового гормона едва обнаруживаются при рождении, значительно увеличиваются в период пубертата, а затем медленно снижаются на протяжении репродуктивного периода, пока не станут необнаружимыми в менопаузе.

Как проводился этот обзор

Исследователи систематически искали в базе данных PubMed исследования, опубликованные до ноября 2011 года, используя термин медицинской предметной рубрики «антимюллеров гормон» отдельно и в сочетании с «анализ», «кровь», «диагностическое применение», «физиология», «секреция» и «терапевтическое применение». Эта стратегия поиска дала 235 публикаций.

Из этих 235 публикаций 96 были исключены, потому что они были не на английском языке, не относились к людям или не относились к женщинам. Оставшиеся 139 публикаций были изучены и оценены на предмет методологического качества и релевантности предопределенным темам: антимюллеров гормон при женском бесплодии, физиология яичников, овариальный резерв, экстракорпоральное оплодотворение и синдром поликистозных яичников. Предпочтение отдавалось оригинальным клиническим исследованиям по сравнению со статьями обзора. Также были просмотрены ссылки из полученных публикаций для выявления потенциально релевантных исследований, пропущенных в первоначальном поиске.

Для конкретной оценки антимюллерового гормона как предиктора исхода экстракорпорального оплодотворения исследователи предварительно отобрали статьи, изучающие связь между антимюллеровым гормоном и бедным ответом яичников, беременностью или гиперответом. Исследования включались только в том случае, если можно было получить адекватные данные — включая специфичность, чувствительность, пороговые значения и используемый метод измерения антимюллерового гормона. Публикации, сообщавшие об отдельных случаях или небольших сериях случаев, были исключены как недостаточно сильные доказательства. Включались только те исследования, которые определяли слабый ответ яичников как четыре или менее ооцитов, чтобы сделать результаты надежно сопоставимыми.

В конечном итоге 12 проспективных и 7 ретроспективных когортных исследований, а также 1 исследование случай-контроль были включены для оценки антимюллерового гормона как предиктора исхода экстракорпорального оплодотворения. Окончательный обзор основывался преимущественно на оригинальных публикациях и нескольких обзорах — всего 80 публикаций, которые считались имеющими достаточно высокий научный стандарт и высокую релевантность.

Антимюллеров гормон и основы функции яичников

Фолликулы представляют собой основную функциональную единицу яичников. Во время внутриутробного развития половые клетки заселяют яичник и окружаются соматическими клетками, образуя примордиальные фолликулы. Образование примордиальных фолликулов начинается в середине гестации и завершается вскоре после рождения, к этому времени присутствует около одного миллиона примордиальных фолликулов.

На протяжении жизни, пока их количество не истощится, примордиальные фолликулы покидают покоящийся пул и переходят в растущий пул — процесс, называемый начальным рекрутингом. Это непрерывный процесс, не контролируемый гипофизарно-гонадной эндокринной осью. Большинство этих растущих фолликулов подвергнутся атрезии (дегенерации), если они не будут спасены фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ).

Спасение когорты растущих фолликулов ФСГ начинается после пубертата, когда активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная эндокринная ось. Этот процесс, называемый циклическим рекрутингом, приводит к тому, что только один фолликул выбирается для становления доминантным фолликулом, который овулирует под влиянием лютеинизирующего гормона.

Антимюллеров гормон не обнаруживается в покоящихся примордиальных фолликулах, но его экспрессия быстро возрастает, как только фолликул достигает преантральной и антральной стадий. Наивысший уровень экспрессии антимюллерова гормона наблюдается в гранулезных клетках преантральных и малых антральных фолликулов диаметром не более 4 мм. Экспрессия исчезает по мере развития фолликулов до крупных антральных и предовуляторных стадий.

Исследования на мышах с моделями нокаута гена AMH оказались крайне информативными. У таких мышь наблюдается более высокая скорость начального рекрутинга примордиальных фолликулов, и их пул примордиальных фолликулов преждевременно истощается. Это указывает на то, что антимюллеров гормон оказывает отрицательное, сдерживающее влияние на начальный рекрутинг. Культивирование в условиях in vitro яичников новорожденных мышей в присутствии антимюллерова гормона подтвердило его ингибирующий эффект. Антимюллеров гормон также, по-видимому, ингибирует циклический рекрутинг фолликулов, снижая их чувствительность к фолликулостимулирующему гормону, тем самым контролируя количество преантральных и малых антральных фолликулов, которые избегают атрезии и продолжают расти, достигая предовуляторной стадии. Короче говоря, антимюллеров гормон является сильным супрессором как начального, так и циклического рекрутинга, предотвращая преждевременное истощение пула фолликулов.

Как измеряется антимюллеров гормон в крови

Антимюллеров гормон секретируется гранулезными клетками в кровоток и, следовательно, может измеряться в плазме. С 2004 года доступны два коммерческих иммуноферментных анализа (ИФА): один от компании Immunotech (Марсель, Франция) и другой от Diagnostic Systems Laboratories (DSL; Уэбстер, Техас, США). Обе компании теперь принадлежат компании Beckman Coulter.

Существует высокая корреляция между значениями, полученными с помощью двух наборов реагентов, хотя абсолютные значения примерно в четыре раза ниже при использовании DSL. Международный референсный стандарт для антимюллерова гормона пока не установлен. Результаты могут быть представлены в нанограммах на миллилитр или пикомолях на литр — 1 нг/мл соответствует 7,14 пмоль/л. При сравнении результатов из различных публикаций требуется осторожность, поскольку могли использоваться разные ИФА.

Компания Beckman Coulter разработала ИФА второго поколения под названием анализ AMH Gen II, который, скорее всего, заменит два предыдущих анализа. Автоматизированные анализы пока не разработаны, хотя автоматизированная платформа может появиться в ближайшем будущем.

Антимюллеров гормон как маркер овариального резерва

Термин «овариальный резерв» описывает количество и качество оставшихся ооцитов в яичниках, тогда как старение яичников описывает возрастное снижение этого резерва. Количество покоящихся примордиальных фолликулов, оставшихся в яичнике, является важным параметром, но его трудно измерить напрямую. Однако размер пула покоящихся примордиальных фолликулов коррелирует с количеством фолликулов, вступающих в растущий пул. Поскольку только растущие фолликулы производят антимюллеров гормон, уровни антимюллерова гормона в плазме отражают размер пула покоящихся примордиальных фолликулов.

Исследования на мышах и обезьянах показали сильную корреляцию между уровнями антимюллерова гормона и количеством примордиальных фолликулов. Роль антимюллерова гормона в прогнозировании качества ооцитов еще предстоит уточнить, но возрастное снижение пула фолликулов связано со снижением качества ооцитов.

Другими текущими тестами на овариальный резерв являются гормональные маркеры (ФСГ, эстрадиол и ингибин B) и ультразвуковые маркеры (количество антральных фолликулов и объем яичников). Эти тесты отражают, напрямую или косвенно, размер пула антральных фолликулов. Количество антральных фолликулов является прямой ультразвуковой мерой, тогда как уровни ингибина B и эстрадиола считаются зависимыми от количества антральных фолликулов. Уровни ФСГ регулируются отрицательной обратной связью от продуктов этих гранулезных клеток, что делает ФСГ более косвенным отражением.

По сравнению с этими гормональными маркерами, уровни антимюллерова гормона в плазме лучше отражают продольное снижение пула ооцитов/фолликулов с течением времени, даже до появления нерегулярных циклов. В отличие от циклических колебаний, характерных для ФСГ, эстрадиола и ингибина B, антимюллеров гормон показывает незначительные или отсутствующие колебания в течение менструального цикла. Уровни антимюллерова гормона также относительно не подвержены влиянию состояний, подавляющих поздние ФСГ-зависимые стадии развития фолликулов, таких как беременность, использование гормональных контрацептивов и лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Кроме того, антимюллеров гормон, по-видимому, не подвержен влиянию клинических и поведенческих переменных, таких как индекс массы тела и статус курения.

Прогностическая ценность антимюллерова гормона для овариального резерва все еще неясна, но несколько проспективных лонгитюдных исследований с до 11 лет наблюдения за женщинами с нормальным овуляторным циклом показали, что антимюллеров гормон, по-видимому, является лучшим эндокринным маркером для оценки старения яичников, и что уровни антимюллерова гормона в плазме с разумной точностью могут предсказать наступление менопаузы. Вместе эти данные предполагают, что антимюллеров гормон в плазме может использоваться как надежный маркер овариального резерва.

Антимюллеров гормон и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Оценка овариального резерва важна перед началом лечения ЭКО. Ответ на лечение ЭКО сильно варьируется даже среди женщин схожего возраста — эта вариабельность, несомненно, отражает различия в овариальном резерве. Выявление как пациентов с низким ответом, так и с высоким ответом до гиперстимуляции яичников позволяет врачам оптимизировать протоколы стимуляции, снижая частоту отмены циклов и тяжелых осложнений, таких как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Идеальный тест на овариальный резерв должен выявлять женщин с практически нулевым шансом забеременеть из-за истощения овариального резерва. Таким женщинам можно рекомендовать воздержаться от лечения, тем самым избегая разочаровывающего исхода при высоких затратах и побочных эффектах. Напротив, ложноположительные результаты (низкие уровни антимюллерова гормона, ошибочно предсказывающие слабый ответ) могут необоснованно отговорить женщин от лечения.

Прогнозирование слабого ответа на ЭКО

ВSelected литературе, определяющей бедный ответ яичников как получение четырех или менее ооцитов, антимюллеров гормон был найден предиктором слабого ответа с reported чувствительностью 72–97% и специфичностью 41–93% при различных пороговых значениях. Различные пороговые значения, по-видимому, вызваны вариациями в методах исследований и популяциях пациентов, особенно возрастом, критериями включения и этиологией бесплодия.

В 11 исследованиях с общим числом пациентов 2315 пороговые значения для прогнозирования слабого ответа варьировались от 1,43 до 14,0 пмоль/л:

• Muttukrishna et al. (2005): 108 пациентов, ретроспективное исследование, пороговое значение 1,43 пмоль/л, чувствительность 87%, специфичность 64%
• Tremellen et al. (2005): 75 пациентов, проспективное исследование, пороговое значение 8,10 пмоль/л, чувствительность 80%, специфичность 85%, PPV 67%, NPV 92%
• LaMarca et al. (2007): 48 пациентов, проспективное исследование, пороговое значение 5,36 пмоль/л, чувствительность 80%, специфичность 93%
• McIlveen et al. (2007): 84 пациента, проспективное исследование, пороговое значение 8,93 пмоль/л, чувствительность 85%, специфичность 63%
• Lekamge et al. (2007): 126 пациентов, ретроспективное исследование, пороговое значение 14,0 пмоль/л, чувствительность 73%, специфичность 73%
• Gnoth et al. (2008): 132 пациента, проспективное исследование, пороговое значение 9,00 пмоль/л, чувствительность 97%, специфичность 41%, ПЗП 36%, ОЗП 98%
• Riggs et al. (2008): 123 пациента, ретроспективное исследование, пороговое значение 5,93 пмоль/л, чувствительность 83%, специфичность 79%, ПЗП 30%, ОЗП 97%
• Barad et al. (2009): 76 пациентов, ретроспективное исследование, пороговое значение 3,57 пмоль/л, чувствительность 87%, специфичность 84%, ПЗП 79%, ОЗП 90%
• Nardo et al. (2009): 165 пациентов, проспективное исследование, пороговое значение 7,14 пмоль/л, чувствительность 87%, специфичность 67%
• Al-Azemi et al. (2011): 352 пациента, проспективное исследование, пороговое значение 9,71 пмоль/л, чувствительность 76%, специфичность 75%
• Honnma et al. (2011): 1 026 пациентов, ретроспективное исследование, пороговое значение 10,0 пмоль/л, чувствительность 72%, специфичность 76%

Значения положительной прогностической ценности (ПЗП) в этих исследованиях варьировались от 30% до 79%, что означает, что при использовании только низкого уровня антимюллерова гормона для прогнозирования бедного ответа яичников можно ожидать большое количество ложноположительных результатов. Чтобы предотвратить высокий уровень ложноположительных результатов, необходимо использовать экстремальные пороговые значения — однако это приведет к тому, что будет выявлена лишь малая часть аномальных тестов, и многие пациентки с бедным ответом яичников останутся без внимания.

В то же время значения отрицательной прогностической ценности (ОЗП) были заметно выше и составляли от 90% до 98%. Это означает, что отрицательный результат теста (то есть высокий уровень антимюллерова гормона) с меньшей вероятностью является ложноотрицательным — то есть у женщины с высоким уровнем антимюллерова гормона крайне маловероятно наличие бедного ответа яичников.

Прогнозирование успеха беременности при экстракорпоральном оплодотворении

Прогноз живорождения является конечной целью любого скринингового теста при экстракорпоральном оплодотворении, однако применение антимюллерова гормона в качестве предиктора продолжающейся беременности после экстракорпорального оплодотворения кажется ограниченным у нераспределенных пациенток с бесплодием. Исследования показали, что ряд пациенток с бедным ответом яичников все же достигают беременности. В частности, молодые пациентки с бедным ответом яичников имеют лучший прогноз, чем более старшие, и успешные беременности были описаны даже в случаях очень низких и даже неопределяемых уровней антимюллерова гормона.

Недавнее исследование показало, что пациентки с экстремально низким уровнем сывороточного антимюллерова гормона имеют умеренные, но вполне приемлемые шансы на достижение беременности и живорождения. Есть основания полагать, что способность антимюллерова гормона прогнозировать исход беременности при экстракорпоральном оплодотворении сильно варьирует в зависимости от возраста.

Ретроспективное исследование 1 558 женщин, прошедших лечение методом экстракорпорального опплодотворения, продемонстрировало, что частота клинической беременности у женщин младше 34 лет не различалась в зависимости от уровней антимюллерова гормона. В то же время у женщин в возрасте 42 лет и старше прогноз был плохим независимо от уровней антимюллерова гормона. Авторы пришли к выводу, что концентрации сывороточного антимюллерова гормона связаны с беременностью только у женщин в возрасте от 34 до 41 года.

Это возрастно-зависимое наблюдение может отражать различные механизмы истощения овариального резерва. У более старших женщин важную роль может играть физиологическое старение ооцитов (снижение качества ооцитов). У более молодых пациенток могут доминировать нефизиологические механизмы, такие как врожденное снижение овариального резерва и более быстрое потребление примордиальных фолликулов без ухудшения качества ооцитов.

Семь исследований оценивали способность антимюллерова гормона прогнозировать беременность или живорождение, с следующими результатами:

• Lekamge et al. (2007): 126 пациентов, ретроспективное, пороговое значение 14,0 пмоль/л, чувствительность 50%, специфичность 62%, кумулятивная клиническая беременность
• Elgindy et al. (2008): 29 пациентов, проспективное, пороговое значение 19,28 пмоль/л, чувствительность 83%, специфичность 82%, ПЗП 77%, ОЗП 87%, клиническая беременность
• Lee et al. (2009): 123 пациента, проспективное, пороговое значение 12,0 пмоль/л, чувствительность 60%, специфичность 66%, ПЗП 49%, ОЗП 75%, живорождение
• Barad et al. (2009): 76 пациенток, ретроспективное исследование, пороговое значение 7,14 пмоль/л, чувствительность 62%, специфичность 75%, PPV 48%, NPV 84%, клиническая беременность
• Li et al. (2010): 189 пациенток, ретроспективное исследование, пороговое значение 13,0 пмоль/л, чувствительность 77%, специфичность 44%, кумулятивный рождение живорожденного
• Majumder et al. (2010): 97 пациенток, проспективное исследование, пороговое значение 19,3 пмоль/л, чувствительность 66%, специфичность 55%, PPV 31%, NPV 84%, живорождение
• Kini et al. (2010): 170 пациенток, ретроспективное исследование, пороговое значение 5,0 пмоль/л, чувствительность 86%, специфичность 28%, кумулятивная клиническая беременность

Антимюллеров гормон (AMH) наряду с другими эндокринными маркерами демонстрирует относительно низкую эффективность в качестве предиктора для отказа от лечения экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Непредставимо рекомендовать женщине воздержаться от лечения ЭКО исключительно на основании низкого значения AMH. Однако, в отсутствие идеального предиктивного маркера, концентрация антимюллерова гормона в плазме может служить ориентиром при предлечебном консультировании, наряду с другими факторами, такими как возраст.

Прогнозирование избыточного ответа и синдрома гиперстимуляции яичников

Антимюллеров гормон (AMH) также кажется полезным для прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) после стимуляции гонадотропинами. Избыточный ответ яичников на лечение ЭКО может привести к СГЯ — потенциально угрожающему жизни состоянию. Повышенные средние базальные значения AMH связаны с возникновением избыточного ответа, и измерения AMH перед стимуляцией гонадотропинами могут предоставить ценную информацию для предотвращения СГЯ.

В семи исследованиях reported чувствительность прогнозирования гиперответа варьировала от 69% до 93%, при специфичности от 67% до 81% при различных пороговых значениях:

• Nelson et al. (2007): 340 пациенток, проспективное исследование, пороговое значение 15,0 пмоль/л, чувствительность 88%, специфичность 77%, >21 ооцит
• Lee et al. (2008): 262 пациентки, проспективное исследование, пороговое значение 24,0 пмоль/л, чувствительность 91%, специфичность 81%, PPV 30%, NPV 99%, умеренный или тяжелый СГЯ
• Riggs et al. (2008): 123 пациентки, ретроспективное исследование, пороговое значение 11,4 пмоль/л, чувствительность 84%, специфичность 67%, PPV 22%, NPV 98%, >15 ооцитов
• Nardo et al. (2009): 165 пациенток, проспективное исследование, пороговое значение 25,0 пмоль/л, чувствительность 88%, специфичность 70%, >20 ооцитов и/или эстрадиол >21 000 пмоль/л
• Alfatoonian et al. (2009): 159 пациенток, проспективное исследование, пороговое значение 34,5 пмоль/л, чувствительность 93%, специфичность 78%, PPV 65%, NPV 96%, >15 ооцитов
• Honnma et al. (2011): 1 026 пациенток, ретроспективное исследование, пороговое значение 17,6 пмоль/л, чувствительность 69%, специфичность 75%, ≥20 ооцитов
• Ocal et al. (2011): 82 пациентки, исследование случай-контроль, пороговое значение 23,6 пмоль/л, чувствительность 90%, специфичность 71%, PPV 61%, NPV 94%, СГЯ

Соответствующие значения PPV и NPV варьируют в пределах 22–65% и 94–99% соответственно. Таким образом, антимюллеров гормон (AMH) кажется надежным предиктором избыточного ответа и может улучшить консультирование пациенток и позволить индивидуализацию лечения с целью снижения частоты возникновения СГЯ.

Антимюллеров гормон и синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников — это гетерогенный синдром, затрагивающий 5–10% женского населения. Синдром характеризуется наличием как минимум двух из следующих трех ключевых компонентов:

• Олиго-/аменорея (редкие или отсутствующие менструальные циклы)
• Клинический или биохимический гиперандрогенизм (избыток мужских гормонов)
• Поликистозная морфология яичников при УЗИ

У женщин с синдромом поликистозных яичников также часто наблюдаются метаболические нарушения, включая ожирение, инсулинорезистентность и метаболический синдром. Известно, что у женщин с СПКЯ в яичниках содержится избыточное количество преантральных и малых антральных фолликулов, а также повышены концентрации антимюллерова гормона в плазме крови.

Повышенный уровень антимюллерова гормона при СПКЯ обусловлен не только избыточным накоплением преантральных фолликулов, но и повышенной выработкой антимюллерова гормона гранулезными клетками. Поскольку антимюллеров гормон играет важную ингибирующую роль в процессе фолликулогенеза, эта повышенная выработка может способствовать остановке развития фолликулов, характерной для СПКЯ. Таким образом, измерение уровня антимюллерова гормона имеет диагностический потенциал при СПКЯ, и степень его повышения может коррелировать с тяжестью синдрома.

Антимюллеров гормон при других состояниях яичников

Помимо оценки овариального резерва и экстракорпорального оплодотворения, антимюллеров гормон имеет несколько дополнительных клинических применений. При гранулезоклеточных опухолях антимюллеров гормон служит ценным маркером опухоли. Поскольку эти редкие опухоли яичников возникают из гранулезных клеток — тех самых клеток, которые вырабатывают антимюллеров гормон, — повышенный уровень антимюллерова гормона может помочь выявить наличие этих опухолей и контролировать их рецидивы после хирургического удаления.

Антимюллеров гормон также играет роль в оценке преждевременной недостаточности яичников (также называемой преждевременной овариальной недостаточностью). При этом состоянии функция яичников прекращается до 40 лет. Уровень антимюллерова гормона может помочь выявить женщин с риском ускоренного старения яичников, что потенциально позволяет раньше консультировать их по вопросам планирования семьи, включая заморозку яйцеклеток или другие методы сохранения фертильности.

Недавние исследования выделили использование антимюллерова гормона в различных патологических состояниях яичников, что делает его универсальным биомаркером помимо его первоначальной роли в оценке овариального резерва.

Перспективы тестирования на антимюллеров гормон

Одной из основных проблем клинического применения измерений уровня антимюллерова гормона была отсутствие стандартизации между различными анализаторами. Разработка нового коммерческого ИФА для измерения уровня антимюллерова гормона — анализа AMH Gen II — делает результаты различных исследований более сопоставимыми, чем раньше. Однако широкое клиническое применение ожидает международного стандарта для антимюллерова гормона, чтобы результаты, полученные с помощью будущих анализов, можно было надежно сравнивать.

Остается неясным, могут ли индивидуальные стратегии лечения на основе значений антимюллерова гормона увеличить выход яйцеклеток. Необходимы рандомизированные клинические испытания, чтобы прояснить, влияют ли различные типы и дозы гормональной стимуляции на выход яйцеклеток у пациенток с бедным ответом яичников. На сегодняшний день опубликованные результаты по этой теме были неоднозначными.

Ограничения исследования

При интерпретации данного обзора необходимо учитывать несколько ограничений. Во-первых, в поиске литературы было выявлено крайне мало рандомизированных контролируемых исследований — доказательная база состоит преимущественно из проспективных и ретроспективных когортных исследований, которые несут в себе присущие им риски смещения (bias). Во-вторых, различные пороговые значения антимюллерова гормона в разных исследованиях отражают различия в методах исследования и популяциях, что затрудняет прямое сравнение.

В-третьих, существуют лишь ограниченные проспективные лонгитюдные данные о способности антимюллерова гормона предсказывать репродуктивную продолжительность жизни. Хотя антимюллеров гормон, по-видимому, является лучшим эндокринным маркером для оценки возрастного снижения пула яичников, необходимы долгосрочные исследования с длительным периодом наблюдения, чтобы надежно установить его прогностическую силу для определения времени менопаузы и репродуктивного долголетия.

В-четвертых, роль антимюллерова гормона в прогнозировании качества яйцеклеток — в отличие от их количества — еще предстоит прояснить. Антимюллеров гормон отражает размер фолликулярного пула, но остается открытым вопрос о том, может ли он предсказывать хромосомный или развивающийся потенциал яйцеклеток.

Наконец, тот факт, что связь антимюллерова гормона с беременностью ограничивается женщинами в возрасте 34–41 года, указывает на то, что антимюллеров гормон не может использоваться как универсальный предиктор для всех возрастных групп. У более молодых женщин с низким уровнем антимюллерова гормона могут все еще быть разумные перспективы беременности, в то время как у более старших женщин с нормальным уровнем антимюллерова гормона могут возникать проблемы с качеством яйцеклеток, связанные с возрастом, которые не отражает антимюллеров гормон.

Что это означает для пациентов

Для женщин, рассматривающих возможность лечения бесплодия или обеспокоенных своим репродуктивным графиком, тестирование на антимюллеров гормон предлагает несколько практических преимуществ:

1. Перед экстракорпоральным оплодотворением: Анализ крови на антимюллеров гормон может помочь вашему врачу предсказать, как ваши яичники отреагируют на стимулирующие препараты. Высокий уровень антимюллерова гормона указывает на более низкий риск бедного ответа яичников, в то время как низкий уровень может побудить вашего врача скорректировать ваш протокол лечения.
2. Предотвращение осложнений: У женщин с повышенным уровнем антимюллерова гормона выше риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Знание этого заранее позволяет вашему врачу использовать более мягкие протоколы стимуляции или снижать дозы препаратов, чтобы уменьшить этот риск.
3. Понимание СПКЯ: Если у вас синдром поликистозных яичников, уровни антимюллерова гормона обычно повышены, что отражает избыточное накопление мелких фолликулов. Антимюллеров гормон может помочь подтвердить диагноз и оценить тяжесть состояния.
4. Мониторинг определенных опухолей: У женщин, перенесших лечение гранулезоклеточных опухолей, АМГ может использоваться в качестве онкомаркера для контроля рецидивов.
5. Планирование будущего: АМГ может помочь оценить продолжительность вашей репродуктивной жизни и предсказать возможное время наступления менопаузы, что важно при принятии решений о планировании семьи — однако он не может предсказать возможность естественного зачатия.

Однако пациентам следует понимать, что АМГ не является хрустальным шаром. Низкий уровень АМГ не означает, что вы не сможете забеременеть — многие женщины с низким или даже неразличимым уровнем АМГ достигают успешной беременности, особенно молодые. Аналогично, нормальный уровень АМГ не гарантирует успех экстракорпорального оплодотворения. Уровень АМГ следует интерпретировать в контексте вашего возраста, истории болезни и других тестов на фертильность как часть комплексного консультирования со специалистом по репродукции.

Если вам меньше 34 лет, показатели беременности, по-видимому, схожи независимо от уровня АМГ. Если вам 42 года и больше, ваш прогноз может быть ограничен независимо от уровня АМГ. Наиболее полезное применение АМГ наблюдается в промежуточном возрастном диапазоне 34–41 год, где он может предоставить значимую прогностическую информацию.

Часто задаваемые вопросы

Что такое анализ крови на АМГ и что он измеряет?

АМГ расшифровывается как антимюллеров гормон. Это анализ крови, который помогает врачам оценить овариальный резерв, то есть количество и качество оставшихся яйцеклеток. Он вырабатывается гранулезными клетками мелких яичниковых фолликулов. Уровень АМГ отражает размер пула покоящихся примордиальных фолликулов и снижается по мере старения женщин, становясь неразличимым в период менопаузы.

Как тестирование на АМГ используется перед лечением экстракорпоральным оплодотворением?

Перед проведением экстракорпорального оплодотворения анализ на АМГ может помочь предсказать, будет ли ваш яичник реагировать слабо или чрезмерно на стимулирующие препараты. Высокий уровень АМГ указывает на более низкий риск слабого ответа, тогда как низкий уровень может побудить вашего врача скорректировать протокол лечения. Он также помогает выявить женщин с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Означает ли низкий уровень АМГ, что я не могу забеременеть?

Нет. Низкий уровень АМГ не означает, что вы не сможете забеременеть. Многие женщины с низким или даже неразличимым уровнем АМГ достигают успешной беременности, особенно молодые. АМГ не является хрустальным шаром и должен интерпретироваться вместе с вашим возрастом, историей болезни и другими тестами на фертильность. У женщин младше 34 лет показатели беременности, по-видимому, схожи независимо от уровня АМГ.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и как АМГ помогает его предотвратить?

СГЯ — это потенциально угрожающее жизни осложнение экстракорпорального оплодотворения, которое может возникнуть при чрезмерной реакции яичников на стимуляцию гонадотропинами. Повышенные уровни АМГ перед стимуляцией связаны с более высоким риском чрезмерного ответа. Измерение АМГ заранее позволяет вашему врачу использовать более мягкие протоколы стимуляции или снижать дозы препаратов, чтобы уменьшить вероятность развития СГЯ.

Полезно ли тестирование на АМГ для диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)?

Да. У женщин с СПКЯ, как правило, повышен уровень АМГ, что отражает избыточное количество преантральных и мелких антральных фолликулов, а также увеличенную выработку АМГ гранулезными клетками. Измерение АМГ имеет диагностический потенциал для СПКЯ, и степень повышения может коррелировать с тяжестью синдрома.

Может ли АМГ предсказать, когда наступит менопауза?

Некоторые проспективные исследования со сроком наблюдения до 11 лет предполагают, что уровни плазменного АМГ могут с разумной точностью предсказывать начало менопаузы. Похоже, что АМГ является наиболее эффективным эндокринным маркером для оценки старения яичников. Однако необходимы долгосрочные исследования с длительным наблюдением, чтобы окончательно подтвердить его прогностическую силу в отношении сроков наступления менопаузы.

Существуют разные наборы для тестирования на АМГ, дающие разные результаты. Как я могу сравнить свое значение?

Использовались два коммертических ИФА-набора, и значения из набора DSL примерно в четыре раза ниже, чем из набора Immunotech. Международного референсного стандарта пока не существует, а результаты могут выражаться в нг/мл или пмоль/л (1 нг/мл = 7,14 пмоль/л). Более новый анализ Gen II заменяет старые тесты, что должно улучшить сопоставимость результатов между исследованиями.

Стоит ли получить второе мнение по результату анализа крови на АМГ перед началом лечения экстракорпоральным оплодотворением?

Второе мнение по вашему анализу на антимюллеров гормон может быть ценным перед экстракорпоральным оплодотворением, особенно если ваш результат низкий или высокий. Низкий уровень антимюллерова гормона не означает, что вы не можете забеременеть, и многие женщины, особенно молодые, все еще достигают беременности. Высокий уровень антимюллерова гормона может указывать на риск синдрома гиперстимуляции яичников, который можно контролировать с помощью скорректированных протоколов. Поскольку антимюллеров гормон не является идеальным предиктором и должен интерпретироваться в сочетании с возрастом и другими тестами, независимая оценка может помочь подтвердить ваш план лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующих рецензируемых исследованиях:

Original Title: The role of anti-Müllerian hormone in female fertility and infertility – an overview

Authors: Anna Garcia-Alix Grynnerup, Anette Lindhard, and Steen Sørensen

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012; 91:1252–1260

Affiliations: Fertility and Endocrinology Unit, Department of Gynecology and Obstetrics, Roskilde Hospital, University of Copenhagen, Roskilde, Denmark; and Department of Clinical Biochemistry, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark

DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01471.x

Received: 28 October 2011; Accepted: 10 May 2012

Авторы явно указали, что у них нет конфликта интересов, связанного с этой статьей. Этот перевод для пациентов предназначен исключительно в образовательных целях и не является медицинской консультацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному специалисту по здравоохранению относительно вашей индивидуальной ситуации с фертильностью.