Понимание диареи, вызванной желчными кислотами: экспертные рекомендации по диагностике и лечению

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: что такое диарея, вызванная желчными кислотами?
• Как проводился этот экспертный опрос
• Как следует называть это состояние?
• Признанные сопутствующие состояния
• Симптомы, указывающие на диарею, вызванную желчными кислотами
• Диагностические тесты: как подтверждается ДЖК
• Решения по лечению и ожидаемые показатели ответа на терапию
• Дозировки препаратов и порядок их применения
• Наблюдение и улучшение качества жизни пациентов
• Обсуждение экспертами: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Диарея, вызванная желчными кислотами, распространена, но часто остаётся недиагностированной; диагноз обычно устанавливается с задержкой более чем на 5 лет.
• SeHCAT является предпочтительным методом исследования; все 21 опрошенный эксперт используют его.
• Типичные симптомы: частый жидкий стул, позывы к дефекации и недержание кала.
• Секвестранты желчных кислот эффективны; у тяжелых случаев улучшение наступает более чем в 70% случаев.
• Обсудите возможность мальабсорбции желчных кислот (МЖК), если у вас есть диарея после удаления желчного пузыря или операции на подвздошной кишке.

Справочная информация: что такое диарея, вызванная желчными кислотами?

Желчные кислоты — это пищеварительные жидкости, вырабатываемые печенью, которые помогают расщеплять жиры в тонкой кишке. В норме большая часть этих желчных кислот реабсорбируется в конечном отделе тонкой кишки (терминальном отделе подвздошной кишки) и повторно поступает в печень. Когда этот процесс нарушается, избыток желчных кислот попадает в толстую кишку, где они вызывают секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. В результате возникает ряд неприятных пищеварительных симптомов.

Это состояние известно уже более 50 лет; изначально оно называлось «холерейной энтеропатией». Сегодня оно имеет несколько названий, включая диарею, вызванную желчными кислотами (ДЖК), мальабсорбцию желчных кислот (МЖК) и мальабсорбцию желчных солей. Научное понимание этого состояния значительно эволюционировало, и теперь оно признано гораздо более распространенным, чем считалось ранее.

Существует две основные категории ДЖК. Вторичная ДЖК возникает при наличии четкой основной причины, такой как:

• Хирургическое удаление части подвздошной кишки (резекция подвздошной кишки), часто по поводу болезни Крона
• Активная болезнь Крона, поражающая тонкую кишку
• Химиотерапия рака
• Тазовая лучевая терапия (облучение области таза)

Первичная или идиопатическая ДЖК возникает, когда такая причина не может быть установлена. Эта форма распространена и представляет собой значительную часть людей, у которых диагностирован хронический функциональный понос или синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д). У большинства этих пациентов нет реального дефекта всасывания желчных кислот. Вместо этого проблема заключается в том, что печень вырабатывает слишком много желчных кислот. Это было продемонстрировано исследованиями, показавшими повышенный уровень в крови предшественника желчной кислоты под названием 7α-OH-4-cholesten-3-one (сокращенно C4) и нарушение обратной связи со стороны гормона фибробластного фактора роста 19 (FGF19), который вырабатывается в подвздошной кишке.

Одним из особенно тревожных выводов опросов пациентов является низкий уровень профессионального признания этого состояния. Многие пациенты сталкиваются с задержкой диагноза более чем на 5 лет, испытывая стойкие симптомы в поисках ответов. Существует большая неудовлетворенная потребность в контроле симптомов, и многие пациенты годами остаются без эффективного лечения.

Как проводился этот опрос экспертов

Чтобы установить, как выглядит современная лучшая практика, в 2017 году была создана Сеть по диарее, связанной с желчными кислотами Великобритании (UK-BARDN), как форум для исследователей, недавно опубликовавших работы по ДЖК/МЖК. Исследовательская команда выявила области дискуссий в диагностике и ведении пациентов и разработала опросник, состоящий из 24 вопросов.

Опрос был распределен онлайн с помощью Survey Monkey в конце 2018 года 21 клиническому специалисту, являющимся членами UK-BARDN. Все эти специалисты опубликовали исследования по ДЖК. На момент проведения опроса 95% занимали должности консультантов в Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) (Национальная служба здравоохранения Великобритании); впоследствии этот показатель достиг 100%. Был достигнут замечательный уровень ответа 100%.

Это были не врачи с поверхностным опытом работы с данным состоянием. Когда их спросили, сколько пациентов они диагностировали с ДЖК:

• 85% диагностировали более 50 пациентов
• 48% диагностировали более 100 пациентов

В целом, опрос отражает коллективный опыт более 20 британских гастроэнтерологов, которые лечили более 1000 пациентов с мальабсорбцией желчных кислот. Статистические сравнения проводились с использованием точного критерия Фишера; значение p = 0,05 считалось статистически значимым.

Как следует называть это состояние?

Терминология этого состояния значительно менялась с течением времени, что может запутать пациентов, сталкивающихся с разными терминами в медицинских картах, онлайн-информации и на консультациях. Экспертов спросили, есть ли у них предпочтительный термин:

• 57% отдали предпочтение «желчно-кислотной диарее» как своему первому выбору
• 14% предпочли «мальабсорбцию желчных кислот"
• 29% использовали оба термина в зависимости от клинических обстоятельств

Что касается классификации различных типов этого состояния, 89% отдали предпочтение терминам «первичная или вторичная» для описания причины. Вторым по предпочтением вариантом были «типы 1, 2 и 3», а третьим — «избыточная продукция или мальабсорбция». Это означает, что пациентам, скорее всего, встретятся термины «первичная мальабсорбция желчных кислот» (без выявленной основной причины) или «вторичная мальабсорбция желчных кислот» (вызванная другим заболеванием или хирургическим вмешательством).

Признанные сопутствующие состояния

Экспертов спросили, какие конкретные состояния они признают ассоциированными с более высокой частотой встречаемости мальабсорбции желчных кислот. Большинство из них выделили широкий спектр состояний, приведенных ниже вместе с процентом респондентов, которые признали каждую ассоциацию:

• Резекция подвздошной кишки (хирургическое удаление части подвздошной кишки)
• Болезнь Крона
• Правосторонняя гемиколэктомия (хирургическое удаление правой части ободочной кишки)
• Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)
• Лучевая терапия органов малого таза или брюшной полости
• Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д)
• Функциональное заболевание кишечника с диареей
• Микроскопический колит (тип воспаления кишечника, видимый только под микроскопом)
• Бариатрическая хирургия (хирургия для снижения веса)
• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР)
• Частичная гастрэктомия (хирургическое удаление части желудка)

Этот список важен для пациентов, поскольку он подчеркивает, что синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке может развиться после хирургических вмешательств, после лечения рака или на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Если у вас есть одно из этих состояний и вы страдаете от хронической диареи, следует рассматривать BAD как возможную причину.

Симптомы, указывающие на желчную диарею

Понимание того, какие симптомы должны стать основанием для проведения тестирования на BAD, имеет решающее значение для повышения уровня диагностики. Экспертам задали вопрос о том, какие именно симптомы заставили бы их рассмотреть возможность диагностического теста. Результаты представлены в таблице ниже:

• Постоянно жидкий стул – 86% респондентов
• Частота дефекаций более 6 раз в день – 86%
• Частота дефекаций 3–6 раз в день – 81%
• Периодически жидкий стул – 76%
• Срочная потребность в дефекации не реже одного раза в неделю (внезапная, интенсивная необходимость попасть в туалет) – 67%
• Недержание кала не реже одного раза в неделю (случайное подтекание кала) – 62%

Интересно, что большинство экспертов заявили, что они не будут рутинно рассматривать тестирование на BAD на основании ряда других симптомов, включая:

• Прибавка или потеря веса в сочетании с жидким стулом
• Переменный характер стула (чередование жидкого и твердого)
• Загрязнение области ануса калом (незначительное подтекание без полного недержания)
• Частота дефекаций всего 1–3 раза в день
• Боль в животе, связанная с дефекацией или облегчающаяся после нее
• Специфический желтый или зеленый цвет стула (распространенное заблуждение, которое не подтвердилось на практике экспертов)

Эти выводы полезны как для пациентов, так и для врачей общей практики: если у вас есть стойкий жидкий стул несколько раз в день, срочная потребность в дефекации или недержание, стоит обсудить с врачом возможность тестирования на BAD — даже если вам говорили, что ваши симптомы «просто синдром раздражённого кишечника».

Диагностические тесты: как подтверждается BAD

В ходе опроса экспертов спросили, какие диагностические тесты они используют для выявления BAD. Однозначным победителем стал тест SeHCAT: все респонденты (100%) выбрали его в качестве диагностического теста на BAD.

Что такое тест SeHCAT?

Тест SeHCAT (сканирование таурохоловой кислоты) использует небольшое количество радиоактивного материала — в частности, 75Se-радиолигированный 23-селена-25-гомотаурохолат — связанный с синтетической желчной кислотой. Он был разработан в 1980-х годах. Пациент проглатывает капсулу, содержащую это вещество, а специальная гамма-камера измеряет, сколько его сохраняется в организме в течение 7 дней. Низкий уровень удержания означает, что желчные кислоты просачиваются в толстую кишку вместо того, чтобы всасываться обратно, — что подтверждает диагноз мальабсорбции желчных кислот (BAD).

Показано, что тест SeHCAT предсказывает ответ на различные виды лечения, включая колестирамин, колестипол, колесевелам, диету с низким содержанием жиров и даже препарат под названием обетихолевая кислота. Его использование в Великобритании значительно выросло, особенно за последнее десятилетие.

Другие диагностические тесты

Большинство экспертов также признали анализы крови полезными диагностическими инструментами, хотя и менее часто, чем тест SeHCAT:

• Анализ крови на FGF19 — признан 61%
• Анализ крови на C4 — признан 57%
• Терапевтическая проба (назначение лечения для оценки улучшения симптомов) — признана 47%

Сбор желчных кислот из кала считается малопривлекательным для пациентов, однако исследователи из клиники Мэйо в США оптимизировали этот метод, включив в него определение процента первичных желчных кислот. Стоит отметить, что тест SeHCAT недоступен в США и не имеет там регистрации, что существенно затруднило глобальное понимание и признание мальабсорбции желчных кислот (BAD). Эта ограниченная доступность также препятствовала разработке новых препаратов и созданию официальных согласованных руководств. Эксперты, участвовавшие в этом опросе, имели ограниченный личный опыт использования тестов на желчные кислоты из кала, C4 и FGF19, поэтому эти методы не стали основными факторами при проведении данного опроса.

Кто должен иметь доступ к тестированию SeHCAT?

Наличие диагностического теста — одно дело, а возможность получить к нему доступ — другое. Экспертов спросили о доступности тестов SeHCAT, FGF19, C4 и анализов кала в больницах — все они были признаны целесообразными. Однако примечательным результатом стало то, что только 50% экспертов считают, что врачи общей практики (GPs, то есть семейные врачи) должны иметь прямой доступ к тестированию SeHCAT. Было признано, что как больницы, так и врачи общей практики также будут проводить терапевтические пробы.

Как часто используется тест SeHCAT в различных клинических ситуациях?

Опрос вышел за рамки простого наличия тестов и спросил экспертов, как часто они фактически назначали бы тест SeHCAT или терапевтическую пробу в конкретных клинических сценариях. Результаты подробно изложены в Таблице 2 оригинальной статьи и суммированы ниже. Экспертов попросили классифицировать частоту своего использования как «всегда» (>99% случаев), «обычно» (>70%), «иногда» (30–70%), «редко» (<30%) или «никогда» (0%).

Функциональная диарея (диарея без выраженной боли в животе или вздутия, длящаяся более 6 месяцев):

• Тест SeHCAT назначался бы обычно (в более чем 70% случаев) 80% респондентов
• Терапевтическая проба обычно применялась бы только 10%
• Эта разница является статистически высокозначимой (p<0.001), что означает крайне малую вероятность того, что она обусловлена случайностью

Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи (IBS-D — более 25% стула по шкале Бристольской формы стула (BSFS) типа 6/7 за последние 3 месяца):

• Тест SeHCAT обычно назначался 70% респондентов
• Это значительно больше, чем доля тех, кто использовал бы терапевтическую пробу (p<0.002)

СРК со смешанным характером стула (более 25% кала типа 6/7 и более 25% типа 1/2):

• SeHCAT обычно назначался в 43% случаев
• Хотя бы иногда (более 30% времени) — в 62% случаев
• Редко использовался в 38% случаев

СРК с запором (менее 25% кала типа 6/7, более 25% типа 1/2):

• SeHCAT редко использовался в 50% случаев среди респондентов

Диарея после холецистэктомии (диарея, начавшаяся после удаления желчного пузыря):

• SeHCAT обычно использовался в 71% случаев
• Терапевтическая проба обычно назначалась в 36% случаев (p=0,08, тенденция, но не достигла статистической значимости)
• Если включить тех, кто готов применять тест хотя бы иногда, SeHCAT использовался значительно чаще, чем терапевтическая проба (90% против 50%, p=0,02)

Болезнь Крона с диареей, резекция подвздошной кишки на 50–100 см и отрицательные маркеры воспаления:

• Примерно половина респондентов указали, что терапевтическая проба будет назначаться примерно так же часто, как SeHCAT
• Оба метода считались приемлемыми хотя бы иногда не менее чем в 70% случаев среди респондентов

Та же клиническая ситуация, но с повышенными маркерами воспаления (С-реактивный белок сыворотки крови и кальпротектин кала):

• SeHCAT использовался более чем в 50% случаев хотя бы иногда
• Однако вероятность назначения терапевтической пробы была значительно ниже, чем при отрицательных маркерах воспаления (p=0,02)

Эта закономерность клинически обоснована: когда у пациента активная болезнь Крона с явным воспалением, врачи более осторожны в назначении лечения до подтверждения причины диареи с помощью формального теста.

Принятие решений о лечении и ожидаемая частота ответа на терапию

После подтверждения БАД что происходит дальше? Экспертов спросили о вероятности назначения лечения (секвестрантами желчных кислот) в зависимости от результата SeHCAT у пациента. Результаты впечатляющие и клинически важные.

Результаты SeHCAT выражаются в процентах радиоактивной желчной кислоты, сохранившейся к 7-му дню. Более низкое сохранение означает более тяжелую утечку желчных кислот. Подход экспертов заключался в следующем:

• Тяжелое течение (сохранение SeHCAT 0–5%): Все респонденты (100%) всегда назначают лечение этим пациентам
• Умеренное течение (SeHCAT 5–10%): 86% всегда назначают лечение; остальные обычно назначают его
• Легкое течение (SeHCAT 10–15%): 86% обычно назначают лечение
• Пограничное состояние (SeHCAT 15–20%): 80% иногда предлагают лечение
• Норма (SeHCAT >20%): Лечение предлагалось редко

Прогнозируемые показатели эффективности лечения

Экспертов также спросили, какой показатель эффективности они ожидали бы после оптимизации терапии секвестрантами желчных кислот (BAS) для каждой категории SeHCAT. Прогнозируемая эффективность обратно пропорциональна значениям SeHCAT — чем ниже сохранение, тем лучше ожидаемый ответ на лечение. Полное распределение показано ниже:

• SeHCAT 0–5%: 53% экспертов прогнозировали эффективность ≥90%; 48% прогнозировали эффективность 70–90%
• SeHCAT 5–10%: 24% прогнозировали эффективность ≥90%; 58% прогнозировали эффективность 70–90%; 14% прогнозировали эффективность 50–70%; 5% прогнозировали эффективность <30%
• SeHCAT 10–15%: 5% прогнозировали эффективность ≥90%; 14% прогнозировали эффективность 70–90%; 48% прогнозировали эффективность 50–70%; 29% прогнозировали эффективность 30–50%; 5% прогнозировали эффективность <30%
• SeHCAT 15–20%: 10% прогнозировали эффективность 50–70%; 45% прогнозировали эффективность 30–50%; 45% прогнозировали эффективность <30%
• SeHCAT >20%: 100% экспертов прогнозировали эффективность <30%

Простыми словами: пациенты с наиболее тяжелым синдромом мальабсорбции желчных кислот (наименьшее сохранение SeHCAT) имеют наибольшую вероятность хорошего ответа на лечение. Прогнозируемая эффективность при тяжелом течении превышает 70% у пациентов с наиболее выраженными симптомами. Даже пациенты с легким течением (сохранение 10–15%) имеют разумные шансы на улучшение, причем большинство экспертов прогнозируют эффективность на уровне 50–70%. Это важный стимул для пациентов, рассматривающих возможность прохождения тестирования.

Дозировки препаратов и способы применения

Секвестранты желчных кислот (BAS) являются основным методом лечения синдрома мальабсорбции желчных кислот. Эти препараты связывают желчные кислоты в кишечнике, предотвращая их воздействие на секрецию жидкости в толстой кишке. В опросе была предоставлена подробная информация о практике назначения препаратов.

Какой препарат используется в первую очередь?

Колестирамин был основным секвестрантом желчных кислот (BAS), используемым 95% респондентов. Это порошок, который смешивают с водой или соком. Колесевелам стал препаратом второго выбора, также упоминался колестипол. Колесевелам выпускается в форме таблеток, что делает его более приемлемым для многих пациентов, но он остается препаратом второго выбора. Эксперты признали важность尝试 альтернативного секвестранта желчных кислот, если первый препарат дает неполный ответ.

Начальные дозы колестирамина

Для пациента среднего веса 70 кг начальная доза колестирамина значительно варьировалась среди экспертов:

• 29% начинали с дозы 2 г один раз в сутки
• 38% начинали с дозы 4 г один раз в сутки
• 24% начинали с дозы 4 г два раза в сутки
• 10% начинали с дозы 4 г три раза в сутки

Начальные дозы колесевелама

• 29% начинали с дозы 625 мг один раз в сутки
• 24% начинали с дозы 1,25 г один раз в сутки
• 29% начинали с дозы 1,25 г два раза в сутки
• 10% начинали с дозы 1,25 г три раза в сутки (или по другой схеме)

Время приема препарата

Существовала тенденция назначать эти препараты в самом конце дня, перед сном (38% респондентов), а не во время еды (29%). Если вам кажется, что текущее время приема вам не подходит, обязательно обсудите это со своим врачом. Кроме того, 76% экспертов обычно предупреждали о необходимости принимать другие лекарства за 1 час до или через 4 часа после приема секвестрантов желчных кислот (СЖК), чтобы избежать лекарственных взаимодействий. Это особенно важно, потому что СЖК могут связываться с другими препаратами и снижать их всасывание.

Что делать, если ответ на лечение неполный?

У многих пациентов наблюдается некоторое улучшение, но не полное исчезновение симптомов. Эксперты единодушны в подходе к этой ситуации. При неполном ответе на лечение часто рекомендовались следующие меры:

• Увеличение дозы – рекомендовано 100% респондентов
• Усиление применения таких препаратов, как лоперамид (Имодиум, противодиарейное средство) – рекомендовано 80%
• Переход на альтернативный СЖК (например, колесевелам или холестирамин) – рекомендовано 71%
• Рекомендации по диете с низким содержанием жиров (40 г/день) – рекомендовано 71%
• Исключение продуктов с высоким содержанием FODMAP – рекомендовано 29%

Примечательно, что эти рекомендации практически не различались в зависимости от результата теста SeHCAT (3% или 13%). Иными словами, одна и та же пошаговая стратегия лечения применяется при любой степени тяжести мальабсорбции желчных кислот.

Наблюдение и улучшение качества обслуживания пациентов

Опрос также касался вопросов последующего наблюдения за типичным пациентом, получающим лечение секвестрантами желчных кислот (БАС). Эксперты придавали примерно одинаковую важность следующим подходам:

• Ежегодный осмотр специалистом (гастроэнтерологом) или врачом общей практики
• Группы поддержки пациентов
• Консультация диетолога (встреча с зарегистрированным диетологом)
• Консультация фармацевта
• Мониторинг уровня витаминов и липидов в крови (поскольку секвестранты желчных кислот могут влиять на всасывание жирорастворимых витаминов и уровень холестерина)

Это практические моменты, которые пациенты могут обсудить на своем следующем приеме. Если вы принимаете БАС длительно, разумным шагом будет спросить своего врача о необходимости ежегодных анализов крови на уровень витаминов и липидов.

Улучшение общего опыта взаимодействия пациентов с системой здравоохранения

Экспертов спросили, что могло бы наиболее существенно улучшить опыт пациентов с мальабсорбцией желчных кислот (МЖК). Большинство сочли важными следующие аспекты:

• Большее признание МЖК различными профессиональными сообществами, особенно гастроэнтерологами
• Более широкое освещение в популярных СМИ
• Большее признание врачами общей практики
• Улучшение диагностики
• Улучшенные препараты для лечения данного состояния

Это подтверждает вывод о том, что низкий уровень осведомленности является одним из главных барьеров на пути к своевременному и эффективному лечению пациентов.

Обсуждение экспертами: что это означает для пациентов

Эксперты обсуждают несколько важных выводов, сделанных на основе результатов их исследования.

Во-первых, необходимость проведения теста с SeHCAT得到 strongly поддержана. Опрос четко демонстрирует, что предпочтительным подходом является постановка официального диагноза с помощью теста SeHCAT. Лишь в одной конкретной группе пациентов — тех, у кого болезнь Крона, резекция подвздошной кишки и отрицательные маркеры воспаления — терапевтическая проба лечения получила поддержку, сопоставимую с поддержкой теста SeHCAT. Это объясняется тем, что накопленные данные показывают: более 90% таких пациентов, вероятно, имеют аномальные результаты теста SeHCAT. Ограниченная поддержка терапевтических проб в других случаях указывает на то, что врачи ценят получение четкого диагноза перед началом лечения, а не просто пробу терапии и наблюдение за результатом.

Во-вторых, растет осведомленность о МЖК при функциональных расстройствах кишечника. Последние рекомендации Римских критериев IV (международно признанные критерии диагностики функциональных желудочно-кишечных расстройств) теперь включают рассмотрение возможности МЖК при функциональных расстройствах кишечника с диареей. Эксперты, участвовавшие в этом опросе, предоставляют конкретные данные, подтверждающие это: они считают тест SeHCAT обычно необходимым для пациентов, соответствующих критериям функциональной диареи и СРК-Д (синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи). Они также иногда рекомендуют его пациентам с СРК и смешанным характером опорожнения кишечника.

В-третьих, ранняя диагностика имеет значительные экономические преимущества. Недавние исследования показали, что ранняя диагностика МЖК с помощью теста SeHCAT снижает количество ненужных обследований — в частности, кросс-секционной визуализации (такой как КТ), повторных колоноскопий и неоправданных проб дорогостоящих препаратов. Это хорошая новость для систем здравоохранения и для пациентов, которые в противном случае могли бы пройти через длительный и дискомфортный диагностический путь.

Четвертое: международная доступность SeHCAT является серьезной проблемой. Частота BAD, вероятно, схожа во всем мире, однако тест SeHCAT доступен лишь в некоторых странах и не зарегистрирован в США. Как отмечают авторы, это «существенно затруднило понимание его ценности» и помешало распознаванию BAD, разработке новых препаратов и формированию консенсусных рекомендаций. Если регистрация SeHCAT не будет расширена, альтернативные тесты, такие как измерение желчных кислот в кале за 48 часов, C4 и FGF19, потребуют дальнейшей разработки и валидации. Работа клиники Мэйо по измерению первичных желчных кислот в кале представляет собой интересное развитие событий в области изучения секреции и всасывания желчных кислот.

Пятое: в диагностическом алгоритме есть роль для анализов крови. Предыдущие данные свидетельствуют о том, что низкий уровень C4 и высокий уровень FGF19 имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность (то есть нормальные результаты помогают исключить BAD) и могут помочь в отборе пациентов для дальнейшего обследования. Однако тест SeHCAT обладает уникальным преимуществом: поскольку он измеряет удержание вещества в течение 7 дней, он интегрирует несколько циклов секреции и реабсорбции желчных кислот, что делает его менее чувствительным к дневным колебаниям и влиянию диеты.

Наконец, подходы к лечению хорошо установлены. Секвестранты желчных кислот, особенно колестирамин, являются основой лечения. Хорошие показатели ответа на лечение прогнозируются у пациентов с тяжелым течением заболевания. Рекомендуется начинать с низкой дозы, принимать препарат перед сном и рассмотреть возможность соблюдения диеты с низким содержанием жиров (40 г/день) для уменьшения симптомов. Альтернативные методы медикаментозной терапии и диеты становятся особенно актуальными при прерывании поставок лекарств — проблеме, с которой многие пациенты сталкивались в периоды дефицита препаратов.

Ограничения исследования

Важно понимать ограничения данного исследования. Исследование отражает только мнение, а не прямые доказательства из клинических испытаний. Оно также ограничено географически Великобританией, где шире применяется тестирование SeHCAT и, следовательно, есть больший опыт диагностики и ведения пациентов с BAD по сравнению с большинством других стран.

Существует вероятность того, что другие гастроэнтерологи из Великобритании, не входящие в эту сеть, могут иметь иное мнение. Однако тот факт, что все респонденты опубликовали исследования по BAD и диагностировали большое количество пациентов (большинство — более 50, почти половина — более 100), придает значительный вес их коллективному мнению, особенно там, где было достигнуто сильное согласие.

Кроме того, опыт экспертов в отношении новых тестов (желчные кислоты в кале, C4, FGF19) был ограничен, поэтому они не стали основными факторами при проведении опроса. Экономическая эффективность различных диагностических стратегий также не оценивалась напрямую, хотя эксперты отмечают, что опубликованные исследования показывают экономические преимущества раннего тестирования SeHCAT.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом экспертном опросе, вот что пациентам следует знать и учитывать:

1. Если у вас хроническая диарея, не соглашайтесь с диагнозом «это просто СРК», не проведя дальнейшего обследования. BAD является распространенной причиной симптомов у людей с диагностированным СРК-Д или функциональной диареей. Если у вас частый жидкий стул (более 3 раз в день), позывы к дефекации или недержание кала, спросите своего врача, рассматривалась ли возможность желчной диареи.
2. Тестирование SeHCAT является золотым стандартом диагностики. Это относительно простой тест: вы проглатываете капсулу и проходите сканирование в течение 7 дней. Если он недоступен в вашей больнице, спросите об анализах крови (FGF19, C4) или терапевтической пробе. Однако имейте в виду, что предпочтительно получить официальный диагноз перед началом длительного лечения.
3. Если вам удалили желчный пузырь, вы подвергались облучению предстательной железы или брюшной полости, перенесли операцию на подвздошной кишке или бариатрическую хирургию, и теперь у вас диарея, BAD является сильной вероятностью, и следует рассмотреть необходимость тестирования.
4. Лечение эффективно. Если ваш тест SeHCAT положительный, вероятность улучшения при терапии секвестрантами желчных кислот высока — более 70% у наиболее тяжело пораженных пациентов. Даже пациенты с легкой формой BAD (удержание 10–15%) имеют разумные шансы на улучшение.
5. Секвестранты желчных кислот требуют терпения и оптимизации. Ваш врач может начать с низкой дозы и постепенно ее увеличивать. Если один препарат не работает хорошо, спросите о переходе на другой. Прием препарата перед сном может помочь. Принимайте другие лекарства либо за 1 час до, либо через 4 часа после приема секвестранта желчных кислот (BAS), чтобы избежать взаимодействий.
6. Диета с низким содержанием жиров (около 40 г жира в день) может помочь уменьшить симптомы и ее стоит обсудить с диетологом, особенно если у вас неполный ответ на монотерапию.
7. Запросите ежегодное наблюдение. Долгосрочный мониторинг уровня витаминов и липидов является обоснованным, а регулярный осмотр со специалистом, терапевтом или фармацевтом может помочь оптимизировать ваше лечение и общий опыт лечения.
8. Рассмотрите возможность участия в группах поддержки пациентов. Эксперты высоко оценили их как часть общего опыта пациента. Общение с другими людьми, имеющими BAD, может дать практические советы и эмоциональную поддержку.

Часто задаваемые вопросы

Что такое желчная диарея (BAD) и почему ее часто пропускают?

BAD возникает, когда избыток желчных кислот попадает в толстую кишку, вызывая водянистую диарею, позывы к дефекации и недержание. Она недодиагностируется, потому что симптомы имитируют синдром раздражённого кишечника, и многие пациенты сталкиваются с задержкой диагноза более чем на пять лет. Эксперты рекомендуют рассматривать BAD у любого человека с хроническим жидким стулом, особенно после удаления желчного пузыря, операции на подвздошной кишке или облучения.

Как диагностируется диарея, вызванная желчными кислотами?

Тест SeHCAT является предпочтительным диагностическим методом, который используют все 21 опрошенный эксперт. Вы проглатываете капсулу с радиоактивным индикатором, а сканирование измеряет её накопление в организме в течение 7 дней. По результатам опроса эксперты классифицировали накопление SeHCAT ниже 15% как легкую или тяжелую форму заболевания, от 15 до 20% — как пограничное состояние, а выше 20% — как норму. Также используются анализы крови (на FGF19 и C4) и терапевтические пробы, но SeHCAT остается «золотым стандартом» там, где он доступен.

Какие симптомы должны побудить меня обсудить с врачом диарею, вызванную желчными кислотами?

Эксперты рекомендуют проводить тестирование на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (BAD), если у вас постоянно жидкий стул, вы опорожняете кишечник более 3 раз в день, у вас периодически возникает жидкий стул или еженедельно наблюдается позывы к дефекации или недержание кала. Тестирование не проводится только на основании цвета стула. Если у вас есть эти симптомы и в анамнезе удаление желчного пузыря, резекция подвздошной кишки или синдром раздражённого кишечника с диареей (IBS-D), обсудите с врачом возможность BAD.

Насколько эффективно лечение диареи, вызванной желчными кислотами?

Секвестранты желчных кислот обладают высокой эффективностью. У пациентов с тяжелым BAD (накопление SeHCAT 0–5%) более 70% экспертов прогнозировали ответ на лечение в размере 70–90% или выше. Даже при легких формах (накопление 10–15%) прогнозируемая частота ответа составляла 50–70%. Лечение требует оптимизации дозы и иногда смены препаратов или добавления диеты с низким содержанием жиров.

Какой препарат является средством первой линии для лечения диареи, вызванной желчными кислотами, и как его принимать?

Колесевелам был препаратом первой линии для 95% экспертов. Это порошок, который смешивают с водой или соком. Начальные дозы варьировались, но многие эксперты предпочитают принимать его перед сном. Если симптомы сохраняются, эксперты рекомендуют увеличить дозу, добавить лоперамид, перейти на колесевелам или колестирамин, либо попробовать диету с низким содержанием жиров (40 г/день).

Может ли диарея, вызванная желчными кислотами, возникать после удаления желчного пузыря или других операций?

Да. Эксперты признали связь BAD с холецистэктомией (удалением желчного пузыря), резекцией подвздошной кишки, правосторонней гемиколэктомией, бариатрической хирургией и частичной гастрэктомией. Если после любой из этих процедур у вас развилась хроническая диарея, обсудите с врачом целесообразность тестирования на BAD, например, с помощью теста SeHCAT. Лечение может значительно улучшить симптомы.

Какое наблюдение рекомендуется для людей, принимающих секвестранты желчных кислот?

Эксперты поддерживают ежегодный осмотр у специалиста или врача общей практики, консультацию диетолога, консультацию фармацевта и мониторинг витаминов и липидов в крови, поскольку секвестранты могут влиять на их всасывание. Они также ценят поддержку групп пациентов. Обсудите с врачом необходимость ежегодных анализов крови и контрольных визитов для оптимизации долгосрочного ведения.

Когда пациенту с подозрением на диарею, вызванную желчными кислотами, следует получить второе мнение?

Если у вас хроническая диарея и вам сказали, что это просто синдром раздражённого кишечника, или если вы страдаете от симптомов годами без четкого диагноза, второе мнение может помочь. Эксперты рекомендуют рассматривать диарею, вызванную желчными кислотами (BAD), у любого человека с частым жидким стулом, позывами к дефекации или недержанием, особенно после удаления желчного пузыря или операции на подвздошной кишке. Тест SeHCAT является предпочтительным диагностическим методом, а лечение секвестрантами желчных кислот эффективно более чем в 70% случаев тяжелого течения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые вторые мнения экспертов.

Сведения об источнике

Original article title: Diagnosis and management of bile acid diarrhoea

Authors: Julian R F Walters, Ramesh Arasaradnam, H Jervoise N Andreyev, for the UK Bile Acid Related Diarrhoea Network

Publication: Frontline Gastroenterology, 2020; volume 11, pages 358–363. doi:10.1136/flgastro-2019-101301

Received: 27 July 2019 | Revised: 16 August 2019 | Accepted: 2 September 2019 | Published online: 11 September 2019

Funding: The authors declared no specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and does not replace individual medical advice. Always consult your healthcare provider about your specific condition and treatment options.