Понимание хронической крапивницы: Полное руководство для пациентов по уртикарии.

Содержание

• Основные положения
• Что такое хроническая крапивница?
• Насколько распространено это заболевание?
• Типы хронической крапивницы
• Причины возникновения крапивницы
• Распознавание симптомов
• Диагностика крапивницы
• Сопутствующие заболевания
• Варианты лечения и терапия
• Долгосрочный прогноз
• Направления будущих исследований
• Ключевые выводы для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Хроническая крапивница характеризуется появлением волдырей или отеков, продолжающихся не менее 6 недель, часто без выявляемой причины.
• Около 500 000 человек в США страдают хронической крапивницей, при этом более высокая распространенность наблюдается у женщин старше 40 лет.
• Лечение проводится по ступенчатому принципу, начиная с антигистаминных препаратов второго поколения и при необходимости усиливая терапию.
• Омализумаб является единственным биологическим препаратом, одобренным FDA для лечения хронической крапивницы, устойчивой к антигистаминным препаратам.
• Через год после лечения 35% пациентов полностью избавляются от симптомов, однако ремиссия при индуцируемых формах заболевания встречается реже.

Что такое хроническая крапивница?

Хроническая крапивница проявляется стойкими волдырями, ангионевротическим отёком или их сочетанием, которые сохраняются не менее 6 недель. В отличие от острой крапивницы, которая длится менее 6 недель и часто имеет явные триггеры (например, продукты, лекарства или инфекции), хроническая форма протекает длительно и обычно без очевидных причин.

Пациенты с этим заболеванием чаще всего обращаются к аллергологам-иммунологам или дерматологам, хотя первичное звено медицинской помощи обычно становится первой точкой контакта. Болезнь характеризуется повторяющимися эпизодами, которые могут серьёзно влиять на повседневную жизнь из-за непредсказуемых обострений и сильного зуда.

Насколько распространено это заболевание?

По оценкам, в США хронической крапивницей страдают около 500 000 человек, что соответствует распространённости 0,23% в популяции. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у женщин и у пациентов старше 40 лет.

Качество жизни значительно ухудшается из-за внезапных обострений, интенсивного зуда, нарушающего сон, и ограничений в физической и эмоциональной сферах. Исследования показывают, что степень нарушений у таких пациентов сопоставима с таковой у людей с ишемической болезнью сердца, ожидающих аортокоронарного шунтирования.

У пациентов с хронической крапивницей также чаще встречаются сопутствующие психические расстройства по сравнению с общей популяцией или людьми с другими хроническими заболеваниями. В последние годы валидация patient-reported outcome measures помогла врачам лучше оценить значительное бремя этой болезни.

Типы хронической крапивницы

Согласно консенсусным рекомендациям, хроническую крапивницу делят на два основных типа. Спонтанная крапивница (ранее называвшаяся хронической идиопатической) включает волдыри, отёк или их сочетание без явных триггеров. Индуцибельная крапивница (ранее — физическая) возникает под воздействием специфических факторов, таких как холод, тепло или давление.

Наиболее распространённые формы индуцибельной крапивницы — дермографизм («кожное письмо») и холинергическая крапивница. Дермографизм встречается у до 5% населения, хотя лишь у немногих симптомы достаточно выражены, чтобы требовать лечения. Холинергическая крапивница составляет около 5% всех случаев хронической крапивницы и до 30% индуцибельных форм.

Причины возникновения крапивницы

Поражения кожи возникают из-за дегрануляции тучных клеток, что приводит к высвобождению гистамина — основного медиатора зуда, волдырей и отёка. Также в процесс вовлечены цистеиниловые лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов и другие вещества.

Высвобождаются провоспалительные цитокины и вазоактивные факторы, вызывающие vasodilation и выход плазмы из сосудов в кожу и подкожные ткани. В поражениях преобладает лимфоцитарный инфильтрат, иногда с участием эозинофилов и нейтрофилов.

В отличие от острой крапивницы, которая часто имеет identifiable причины (лекарства, продукты, инфекции), хроническая форма обычно идиопатическая. При индуцибельных типах физические стимулы провоцируют высвобождение гистамина, вызывая характерную зудящую волдырную реакцию. Некоторые формы, например аквагенная крапивница (реакция на воду), имеют неясные механизмы, но могут быть связаны с взаимодействием воды с компонентами кожи, что приводит к активации тучных клеток.

Распознавание симптомов

Хроническая крапивница характеризуется зудящими волдырями с периферическим покраснением, которые могут появляться на любом участке тела. Размер поражений варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, и обычно они исчезают в течение 24 часов без образования синяков.

Примерно две трети пациентов испытывают как крапивницу, так и ангионевротический отёк, остальные — только один из этих симптомов. Ангионевротический отёк involves deeper swelling и обычно затрагивает лицо, конечности или туловище.

Внешний вид может различаться на разных тонах кожи. На тёмной коже эритематозные приподнятые поражения могут быть менее заметными из-за схожести оттенка, хотя симптомы сохраняются. Иногда у пациентов нет активных высыпаний на приёме, но диагноз можно подтвердить историей болезни и фотографиями, сделанными во время обострений.

Диагностика крапивницы

Первичная оценка включает детальный сбор анамнеза для определения времени, частоты и характера эпизодов. Врач оценивает, соответствуют ли поражения характеристикам хронической крапивницы. Болезненные или жгучие ощущения в сочетании с небледнеющими элементами, сохраняющимися более 24 часов и оставляющими синяки, могут указывать на альтернативные диагнозы, например кожный васкулит.

Для индуцибельной крапивницы диагноз подтверждают провокационными тестами. Основные тесты включают:

• Дермографизм: проведение твёрдым предметом по коже вызывает волдыри в течение 1–3 минут
• Холодовая крапивница: приложение льда или холодного компресса на 5 минут вызывает высыпания при согревании
• Холинергическая крапивница: инъекция метахолина или погружение в горячую воду провоцирует мелкие «точечные» волдыри
• Замедленная крапивница от давления: приложение веса вызывает отёк через 2–12 часов

Крапивница, вызванная физической нагрузкой, требует особого внимания, так как может прогрессировать до анафилаксии. Таким пациентам рекомендуется заниматься спортом с сопровождающим, иметь при себе телефон и, при необходимости, автоинъектор с эпинефрином.

Сопутствующие заболевания

Хотя большинство случаев хронической крапивницы идиопатические, описаны associations с различными состояниями, включая:

• Инфекции (гепатит B и C, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, микоплазма, Helicobacter pylori, гельминтозы)
• Ревматологические заболевания (системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит)
• Заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз)
• Новообразования (особенно лимфоретикулярные раки и лимфопролиферативные заболевания)
• Опухоли яичников и приём оральных контрацептивов

Однако эти связи редки. При неотягощённом анамнезе и нормальном физикальном обследовании рутинное обширное лабораторное тестирование не рекомендуется из-за низкой экономической эффективности и редкого влияния на тактику лечения. В одном исследовании 356 случаев лишь у одного пациента результаты тестов привели к значимым изменениям в терапии.

Варианты лечения и терапия

Лечение строится по step-up approach, одинаковому для взрослых и детей. Факторы, снижающие порог для обострений, включают алкоголь, стресс, опиаты и менструальный цикл. Пациентам следует избегать НПВП, которые могут усугублять симптомы, и использовать вместо них парацетамол для облегчения боли или лихорадки.

Шаг 1: монотерапия антигистаминными препаратами второго поколения H1, принимаемыми регулярно, а не по требованию. Эти средства имеют меньше побочных эффектов по сравнению с препаратами первого поколения. Однако такой подход обеспечивает полный контроль менее чем у 50% пациентов.

Шаг 2: увеличение дозы антигистаминных второго поколения до четырёхкратной от одобренной FDA. Дополнительно могут назначаться другие антигистаминные H1 или антилейкотриеновые средства. Кратковременный приём пероральных глюкокортикоидов может восстановить контроль, но после отмены возможен рецидив.

Шаг 3: при резистентности к лечению options включают:

1. Омализумаб: единственный биологический препарат, одобренный FDA для антигистамин-резистентной хронической крапивницы, с подтверждённой эффективностью в multiple randomized controlled trials. В дозе 300 мг каждые 4 недели значимо улучшает симптомы и качество жизни.
2. Циклоспорин: эффективен по данным нескольких РКИ, если омализумаб не помог после 6 месяцев терапии.
3. Альтернативные препараты: дапсон, гидроксихлорохин, станозолол, микофенолат, сульфасалазин и колхицин, хотя доказательная база для них varies.

В ongoing clinical trials изучаются новые методы лечения, нацеленные на интерлейкин-4/интерлейкин-13, интерлейкин-5, тимический стромальный лимфопоэтин, Siglec-8, более мощные анти-IgE антитела и ингибиторы тирозинкиназы Брутона.

Долгосрочный прогноз

Проспективные исследования показывают, что через год после начала лечения 35% пациентов с хронической крапивницей достигают ремиссии, а у 29% симптомы уменьшаются. Показатели ремиссии significantly vary между типами: 47% для спонтанной крапивницы и лишь 16% для индуцибельной.

Факторы, связанные с более длительным течением, включают наличие ангионевротического отёка, тяжесть заболевания и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Непредсказуемое течение и вариабельный ответ на лечение требуют регулярного наблюдения у врача.

Направления будущих исследований

Исследования продолжают изучать, почему у некоторых patients развивается хроническая крапивница. У части пациентов обнаруживаются аутоантитела, но их точная роль в возникновении болезни, выборе терапии или прогнозе остаётся неясной.

Новые данные suggest, что чувствительность к лечению и течение заболевания могут быть связаны с наличием аутоантител, inflammatory markers, клиническими маркерами и уровнем сывороточного IgE. В будущем лабораторные тесты, возможно, помогут предсказать продолжительность болезни и вероятность ответа на specific therapies, хотя сейчас рутинное обширное тестирование не рекомендуется.

Ключевые выводы для пациентов

Хотя врачи часто не могут найти specific cause хронической крапивницы, эффективные стратегии лечения значительно улучшают качество жизни. Терапия строится по step-up approach, и пациентам рекомендуется:

• Принимать лекарства регулярно, как назначено, а не только при обострениях
• Избегать известных триггеров, включая НПВП, алкоголь и стресс, когда возможно
• Совместно с врачом выявлять индуцибельные триггеры через тестирование
• Иметь реалистичные ожидания относительно сроков лечения и outcomes
• Рассмотреть ношение эпинефрина при крапивнице, вызванной физической нагрузкой, или риске анафилаксии

Область продолжает развиваться, и новые методы лечения в стадии исследования offer hope для пациентов с трудно контролируемыми симптомами.

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает хроническую крапивницу?

Хроническая крапивница возникает в результате дегрануляции тучных клеток в коже, что приводит к высвобождению гистамина и других веществ, вызывающих зуд и отек. В то время как при острой крапивнице часто можно выявить триггеры, такие как продукты питания или лекарства, причина хронической крапивницы обычно не установлена. При индуцируемых формах симптомы провоцируются физическими воздействиями, такими как холод, тепло или давление.

Как диагностируется хроническая крапивница?

Диагностика начинается со сбора подробного анамнеза для оценки времени появления и внешнего вида высыпаний. При индуцируемой крапивнице врачи используют провокационные тесты, например, поглаживание кожи для выявления дермографизма или прикладывание кубика льда для диагностики холодовой крапивницы. Рутинное проведение обширных лабораторных исследований не рекомендуется, если анамнез не указывает на основное заболевание, так как это редко меняет тактику ведения пациента.

Почему крапивница возвращается после лечения?

Хроническая крапивница часто имеет непредсказуемое течение, и лечение может не обеспечить полного контроля. Менее 50% пациентов достигают полного контроля при приеме стандартных доз антигистаминных препаратов. Такие факторы, как стресс, употребление алкоголя, НПВП и менструальный цикл, могут снижать порог возникновения обострений. В случаях, устойчивых к лечению, могут потребоваться такие препараты, как омализумаб или циклоспорин.

Каков долгосрочный прогноз при хронической крапивнице?

Прспективные исследования показывают, что через год после начала лечения 35% пациентов становятся свободными от симптомов, а у 29% симптомы уменьшаются. Частота ремиссий выше при хронической спонтанной крапивнице (47%), чем при хронической индуцируемой крапивнице (16%). Факторами, ассоциированными с более длительным течением заболевания, являются ангионевротический отек, большая тяжесть течения и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Как долго обычно длится хроническая крапивница?

Хроническая крапивница определяется как наличие крапивницы, отека или того и другого в течение не менее 6 недель. Течение заболевания варьируется: через год после начала лечения 35% пациентов становятся свободными от симптомов, а у 29% симптомы уменьшаются. Частота ремиссий различается в зависимости от типа — 47% для хронической спонтанной крапивницы и всего 16% для хронической индуцируемой крапивницы.

В чем разница между спонтанной и индуцируемой хронической крапивницей?

Хроническая спонтанная крапивница характеризуется появлением крапивницы или отека без очевидных триггеров, тогда как индуцируемая крапивница возникает под воздействием специфических физических факторов, таких как холод, тепло или давление. К распространенным формам индуцируемой крапивницы относятся дермографизм (кожное письмо) и холинергическая крапивница, которая составляет до 30% всех случаев индуцируемой крапивницы.

Может ли хроническая крапивница быть признаком другого заболевания?

В большинстве случаев причина остается неизвестной (идиопатическая), но описаны редкие ассоциации с инфекциями (гепатит B/C, вирус Эпштейна-Барр, Helicobacter pylori), ревматологическими заболеваниями (волчанка, ювенильный ревматоидный артрит), заболеваниями щитовидной железы и некоторыми видами рака. Однако рутинное проведение обширных исследований не рекомендуется пациентам с нормальным анамнезом и результатами осмотра, так как это редко меняет тактику ведения.

Когда пациенту с хронической крапивницей следует получить второе мнение относительно плана лечения?

Второе мнение целесообразно, если симптомы сохраняются несмотря на стандартное лечение, поскольку менее 50% пациентов достигают полного контроля при приеме обычных антигистаминных препаратов второго поколения. Если методы ступенчатой терапии, такие как омализумаб или циклоспорин, не помогают или не предлагаются, специалист может пересмотреть диагноз, подтвердить, что это не другое заболевание, и обсудить альтернативные варианты лечения. Поскольку частота ремиссий различается в зависимости от типа — 47% для спонтанной формы и всего 16% для индуцируемой — подтверждение подтипа имеет важное значение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Оригинальная статья: Хроническая крапивница
Автор: David M. Lang, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine 2022;387:824-31
DOI: 10.1056/NEJMra2120166

Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемых исследованиях из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все значимые выводы, данные и клинические рекомендации оригинальной публикации, адаптируя медицинскую терминологию для понимания пациентами.