Плоскоклеточный рак кожи: полное руководство для пациентов

Содержание

• Введение: распространённость рака кожи
• Эпидемиология и клиническая картина
• Факторы риска: экологические, клинические и генетические
• Стадирование, обследование и прогноз
• Подходы к лечению
• Профилактика и защита от солнца
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Введение: распространённость рака кожи

Рак кожи — самое часто диагностируемое онкологическое заболевание в США и мире, поражающее примерно каждого пятого американца в течение жизни. Среди злокачественных новообразований кожи немеланомные виды рака (кератиноцитарные карциномы) — наиболее распространённый тип, с более чем 5 миллионами новых случаев ежегодно в США.

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей кожи, с более чем 1 миллионом новых случаев в год. Это число превышает суммарную заболеваемость пятью самыми частыми видами рака в США. Болезнь обычно не регистрируется в национальных онкологических реестрах, что затрудняет точную оценку заболеваемости.

У большинства пациентов с ПКРК прогноз благоприятный, но некоторые группы высокого риска сталкиваются с серьёзными трудностями. Распространение в лимфоузлы происходит в 1,9%–5,2% случаев, с общей летальностью 1,5%–3,4%. Однако у пациентов с развившимися метастазами исходы значительно хуже.

Иммуносупрессированные пациенты подвержены особенно высокому риску: вероятность развития ПКРК у них в 65–250 раз выше, чем в общей популяции. Среди них у 6%–15% наблюдается локальный рецидив и метастазирование. Примечательно, что ПКРК составляет растущую долю смертей от рака кожи в США, причём абсолютное число пациентов с метастазами в лимфоузлы и летальных исходов теперь сравнимо или превышает таковое при меланоме или лейкозе.

Эпидемиология и клиническая картина

Плоскоклеточный рак кожи составляет около 20% всех злокачественных новообразований кожи. За последние десятилетия во всём мире среди белого населения наблюдается рост заболеваемости, связанный со старением популяции, увеличением инсоляции, использованием соляриев и улучшением выявления рака кожи.

Заболевание имеет чёткие демографические закономерности: мужчины болеют в три раза чаще женщин. Риск резко возрастает с возрастом: у людей старше 75 лет заболеваемость в 5–10 раз выше, чем у лиц моложе 55 лет. Пациенты обычно обращаются с чешуйчатыми, покрасневшими или кровоточащими очагами, чаще всего на участках, подверженных воздействию солнца.

Распределение ПКРК значительно варьирует в зависимости от расы и этнической принадлежности:

• Самый частый рак кожи у чернокожих
• Второй по частоте у белых, азиатов и латиноамериканцев
• Общая заболеваемость у чернокожих: около 3 случаев на 100 000 человек
• Заболеваемость у белых неиспаноязычного происхождения: 150–360 случаев на 100 000 человек

У лиц неевропеоидной расы ПКРК чаще появляется на участках, не подверженных воздействию солнца: ладонях, подошвах, ногтевых ложах, аногенитальной области и зонах хронического воспаления или рубцевания. Большинство случаев остаются локализованными без распространения на другие области.

Факторы риска: экологические, клинические и генетические

Множество факторов повышают риск развития плоскоклеточного рака кожи. Наиболее значимые — кумулятивное воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения, возраст и системная иммуносупрессия.

УФ-излучение — важнейший экологический фактор риска. Специфические паттерны общего и кумулятивного УФ-облучения приводят к наивысшим показателям ПКРК. Ультрафиолет B (УФ-B) вызывает прямое повреждение ДНК через образование дипиримидиновых димеров, что ведёт к злокачественной трансформации. Ультрафиолет A (УФ-A) также вносит вклад через опосредованное повреждение ДНК и образование свободных радикалов.

Значимые экологические факторы риска включают:

• Искусственный загар: риск у тех, кто когда-либо посещал солярий, в 1,67 раза выше
• Лечение псораленом с УФ-A (ПУВА-терапия)
• Солярии (основные источники УФ-A)
• Воздействие ионизирующего излучения
• Воздействие мышьяка или радона

Генетические факторы также играют важную роль. Наследственные черты — светлая кожа, рыжие или светлые волосы, светлые глаза — повышают риск. Наличие семейного анамнеза ПКРК ассоциировано с двукратным至четырехкратным повышением риска. Специфические генетические нарушения, включая пигментную ксеродерму, буллёзный эпидермолиз, альбинизм и другие редкие синдромы, значительно повышают риск, часто с более ранним началом.

Полногеномные исследования выявили герминальные мутации (однонуклеотидные полиморфизмы), которые могут повышать риск. ПКРК обычно имеет высокую мутационную нагрузку, с частыми мутациями в генах TP53, NOTCH1 или NOTCH2, CDKN2A, PI3K и путях клеточного цикла.

Иммуносупрессия значительно повышает риск — будь то врождённая, приобретённая или лекарственная. Приобретённая иммуносупрессия, чаще всего из-за трансплантации органов, ВИЧ-инфекции, хронического лимфоцитарного лейкоза, лимфомы или длительной иммуносупрессивной терапии, существенно увеличивает риск. Реципиенты трансплантатов органов имеют заболеваемость в 5–113 раз выше по сравнению с иммунокомпетентными лицами.

Дополнительные факторы риска:

• Хроническое воспаление (из-за ожоговых рубцов, хронических язв, свищей или воспалительных заболеваний кожи)
• Курение
• Гипотиреоз
• Определённые лекарства (вориконазол, гидрохлоротиазид, ингибиторы BRAF, ингибиторы ФНО)
• Вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно для периунгвального и аногенитального плоскоклеточного рака

Стадирование, обследование и прогноз

Стадирование плоскоклеточного рака кожи значительно изменилось за последнее десятилетие: появились новые системы, интегрирующие клинические и патологические факторы риска локального рецидива и метастазирования. Это улучшенное стратификация риска помогает выявить пациентов, которым может быть полезна расширенная диагностика, лечение и наблюдение.

Четыре системы стадирования используют клинические и патологические характеристики для прогнозирования исходов, включая локальный рецидив и развитие метастазов. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) также стратифицирует ПКРК по категориям риска для руководства лечением и наблюдением, хотя и не предоставляет прогностической информации.

Руководство по стадированию рака Американского объединённого комитета по раку (AJCC), 8-е издание, — наиболее широко используемая система стадирования солидных опухолей. Однако усовершенствования определения опухолей T3 по версии AJCC, предложенные госпиталем Бригама и женщин (BWH) и Саламанкской группой, показали улучшенную стратификацию риска в одноцентровых и популяционных исследованиях.

Усовершенствование BWH демонстрирует наивысшую специфичность, положительную прогностическую ценность и индекс конкордантности. Опухоли стадий BWH T2a, T2b и T3 ассоциированы с повышенным риском метастазирования в лимфоузлы, с кумулятивными показателями за 10 лет в 5%, 24% и 60% соответственно. В одном исследовании опухоли стадии BWH T2b составляли лишь 5% случаев, но представляли 72% метастазов в лимфоузлы и 83% смертей от ПКРК.

Иммуносупрессированные пациенты имеют повышенный риск метастазирования: систематический обзор показал объединённые оценки риска метастазирования среди реципиентов трансплантатов органов в 7,3% (95% ДИ: 6,2–8,4) на теле и 11,0% (95% ДИ: 7,7–14,8) в области головы и шеи. Популяционное исследование более 11 000 пациентов показало, что иммуносупрессия у реципиентов трансплантатов органов и пациентов с гематологическим раком ассоциирована с коэффициентами риска (HR) для метастазирования в 5,0 и 2,7 соответственно.

Дополнительные факторы риска, не включённые в текущие системы стадирования, но важные для прогнозирования неблагоприятных исходов, включают рецидив, лимфоваскулярную инвазию и транзитные метастазы. Текущие системы стадирования, основанные только на клинических и патологических характеристиках, могут недостаточно точно стратифицировать всех пациентов.

Профилирование экспрессии генов появилось как независимый предиктор метастатического риска, демонстрируя значительно улучшенную положительную прогностическую ценность по сравнению с традиционным стадированием при сохранении сходной отрицательной прогностической ценности, чувствительности и специфичности. Разработан и валидирован 40-генный тест экспрессии для стратификации первичного ПКРК на три класса с трёхлетними показателями метастазирования в 8,9%, 20,4% и 60,0% соответственно.

В настоящее время нет основанных на доказательствах или консенсусных руководств по визуализации при ПКРК. Клинические показания для радиологической визуализации на исходном этапе — оценка распространённости первичной опухоли (костная инвазия, инвазия в орбиту или вовлечение мышц, фасций и других критических структур) и оценка потенциального периневрального распространения или метастатического заболевания.

Все пациенты с ПКРК, особенно с признаками высокого риска, должны проходить клиническое стадирование лимфатических узлов. Ретроспективные исследования предполагают, что пациенты с опухолями стадии BWH T2b или выше могут получить пользу от исходной визуализации дренирующих лимфоузлов, поскольку у 59%–65% выявляются аномальные результаты, с изменением тактики ведения в 24%–33% случаев.

Стадирование лимфоузлов следует классификации AJCC, основанной на размере, количестве вовлечённых узлов и наличии экстранодальной экстензии. Патологическое стадирование лимфоузлов, вероятно, недостаточно используется при ПКРК высокого риска: систематические обзоры показывают частоту позитивности биопсии сторожевого лимфоузла в 13%–21%, а показатели субклинического метастазирования в лимфоузлы достигают 30% при опухолях BWH T2b.

Подходы к лечению

Подходы к лечению плоскоклеточного рака кожи варьируют в зависимости от характеристик опухоли и пациента. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) предоставляет руководства, описывающие общие подходы к ведению.

Для первичной опухоли большинство локализованных случаев низкого риска можно лечить деструктивными или хирургическими методами под местной анестезией в амбулаторных условиях. Кюретаж с электродесикацией — деструктивный метод, используемый для небольших очагов низкого риска (кроме областей с терминальным оволосением), с показателями излечения до 95% при правильном отборе.

Стандартная широкая локальная эксцизия может быть выполнена с хирургическими краями 4–6 мм, обеспечивая излечение в 90%–98% случаев. Хирургия остаётся основным методом для локализованного ПКРК высокого риска, хотя рекомендуются более широкие края (6–10 мм) и тщательное гистологическое исследование.

Микрографическая хирургия Мооса или резекция с тщательной оценкой периферических и глубоких краёв рекомендуется для достижения локального контроля при ПКРК высокого и очень высокого риска. Хирургия Мооса высокоэффективна для контроля первичного ПКРК, с очень низкими показателями локального рецидива (1,2%–4,1%), метастазирования в лимфоузлы и смерти от заболевания.

Признаки высокого риска, такие как позитивные края резекции, обширное периневральное вовлечение или вовлечение крупных или именных нервов, требуют мультидисциплинарной консультации и рассмотрения адъювантной терапии.

Лучевая терапия может рассматриваться у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение. Применение адъювантной лучевой терапии у пациентов с ПКРК, особенно с чистыми гистологическими краями, остаётся предметом дискуссий из-за ограниченности консенсусных рекомендаций и отсутствия долгосрочных проспективных данных.

NCCN и Американский колледж радиологии рекомендуют рассмотреть адъювантную лучевую терапию области опухолевого ложа после мультидисциплинарной консультации для пациентов с позитивными краями после операции Мооса с тщательной оценкой краёв, а также для пациентов с обширным периневральным распространением, вовлечением крупных нервов (≥0,1 мм в диаметре) или именованных нервов, или другими признаками высокого риска.

Данные о преимуществах адъювантной лучевой терапии ограничены. Ретроспективное исследование ПКРК головы и шеи показало, что адъювантная лучевая терапия ассоциирована с улучшением общей выживаемости (отношение рисков: 0,59; 95% ДИ: 0,38 до 0,90) и улучшением безрецидивной выживаемости при опухолях с периневральным распространением (отношение рисков: 0,47; 95% ДИ: 0,23 до 0,93).

Другое ретроспективное исследование 508 пациентов с ПКРК высокой Т-стадии показало, что адъювантная лучевая терапия после операции с чистыми краями привела к снижению 5-летней кумулятивной частоты как локальных рецидивов (3,6% против 8,7%), так и локорегионарных рецидивов (7,5% против 15,3%) по сравнению с только хирургическим лечением с чистыми краями. Однако другие исследования не показали преимущества адъювантной лучевой терапии над монохирургическим лечением в когортах с чистыми гистологическими краями.

При ограниченном метастазировании в одиночный малый лимфатический узел (≤3 см в диаметре) без экстракапсулярного распространения может быть достаточно только хирургического лечения. Лучевая терапия — стандарт лечения при поражении лимфатических узлов, которое неоперабельно, не полностью резектабельно или вовлекает множественные узлы или узлы крупнее 3 см с экстракапсулярным распространением. Адъювантная лучевая терапия при поражении лимфоузлов улучшает как безрецидивную, так и общую выживаемость.

Системная терапия (традиционная химиотерапия, иммунотерапия и таргетные терапии) не рекомендуется для большинства первичных опухолей, если ни радикальное хирургическое лечение, ни лучевая терапия не осуществимы. Однако иммунотерапия кардинально изменила подход к системному лечению ПКРК в последние годы с одобрением FDA цемиплимаба (2018) и пембролизумаба для распространённого заболевания.

Профилактика и защита от солнца

Профилактика — ключевой компонент управления риском развития плоскоклеточного рака кожи. Учитывая, что ультрафиолетовое излучение — важнейший фактор окружающей среды, комплексные стратегии защиты от солнца необходимы всем пациентам, особенно с дополнительными факторами риска.

Эффективная защита от солнца включает:

1. Регулярное использование солнцезащитного крема широкого спектра с SPF 30 или выше
2. Защитную одежду, включая шляпы с широкими полями и одежду с длинными рукавами
3. Нахождение в тени в часы пиковой солнечной активности (с 10:00 до 16:00)
4. Избегание соляриев и искусственного УФ-облучения
5. Регулярные самоосмотры кожи
6. Профессиональные осмотры кожи на основе индивидуальных факторов риска

Для пациентов высокого риска, включая тех, у кого ранее были раки кожи, иммуносупрессия или генетическая предрасположенность, рекомендуется более частое наблюдение и усиленные меры защиты. Обучение пациентов распознаванию ранних признаков ПКРК, таких как новые, изменяющиеся или незаживающие очаги, способствует более раннему выявлению и лечению.

Клинические последствия для пациентов

Данный обзор имеет несколько важных последствий для пациентов с плоскоклеточным раком кожи или подверженных риску его развития. Понимание вашего личного профиля риска помогает принимать обоснованные решения о профилактике, скрининге и лечении.

Ключевые выводы для пациентов:

• Большинство случаев ПКРК имеют отличные исходы при правильном лечении
• Раннее выявление значительно улучшает успех лечения и снижает осложнения
• Пациенты с иммуносупрессией требуют более бдительного наблюдения и защиты
• Существует множество вариантов лечения, от процедур в условиях кабинета до передовых хирургических методик
• Новые иммунотерапии дают надежду пациентам с распространённым заболеванием
• Регулярное наблюдение необходимо, особенно для пациентов высокого риска

Пациентам следует обсудить индивидуальные факторы риска с дерматологом для разработки персонализированных планов наблюдения и защиты. Тем, у кого есть признаки высокого риска, может быть полезно направление в специализированные центры, имеющие опыт ведения сложных случаев ПКРК.

Ограничения исследования

Хотя эта обзорная статья синтезирует современные данные о плоскоклеточном раке кожи, следует признать несколько ограничений. Статья в основном опирается на ретроспективные исследования и систематические обзоры, а не на проспективные рандомизированные контролируемые исследования, которые представляют золотой стандарт в медицинских доказательствах.

Конкретные ограничения:

• Неполные данные онкологических регистров, поскольку ПКРК обычно не регистрируется в национальных регистрах
• Ограниченные проспективные данные об оптимальных подходах к лечению, особенно для адъювантных терапий
• Эволюционирующие системы стадирования, которые требуют дальнейшей валидации в различных популяциях пациентов
• Профилирование экспрессии генов на основе ретроспективных когорт, требующее проспективной валидации
• Ограниченные долгосрочные данные о новых иммунотерапиях
• Возможная предвзятость публикаций в доступной литературе

Эти ограничения подчёркивают области, где необходимо дополнительное исследование для оптимизации помощи пациентам с ПКРК, особенно с признаками заболевания высокого риска.

Рекомендации для пациентов

На основании текущих данных пациентам следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. Защита от солнца: Внедрите комплексные стратегии защиты от солнца независимо от типа кожи или предыдущего анамнеза пребывания на солнце
2. Самоосмотры кожи: Проводите регулярные самоосмотры для раннего выявления новых или изменяющихся очагов
3. Профессиональная оценка: Обращайтесь за своевременной оценкой любых вызывающих беспокойство изменений кожи, особенно незаживающих язв или растущих бугорков
4. Оценка риска: Обсудите личные факторы риска с дерматологом для определения подходящей частоты скрининга
5. Соблюдение лечения: Завершите рекомендованное лечение и последующее наблюдение, особенно для очагов высокого риска
6. Мультидисциплинарная помощь: При сложных случаях обращайтесь за помощью в центры, предлагающие мультидисциплинарное ведение
7. Образование: Научитесь распознавать признаки ПКРК и понимать ваш индивидуальный профиль риска

Пациентам с иммуносупрессией, предыдущими раками кожи или генетическими факторами риска следует наладить регулярное наблюдение у дерматолога, и им может потребоваться более частое наблюдение.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Плоскоклеточный рак кожи
Авторы: Эшли Вайсом, доктор медицины
Публикация: The New England Journal of Medicine, 15 июня 2023 г.
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Эта статья, удобная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании, опубликованном в The New England Journal of Medicine. Она сохраняет полное содержание и данные оригинального научного обзора, делая информацию доступной для пациентов и лиц, осуществляющих уход.