Понимание гриппа: уроки столетия борьбы с пандемиями

Оглавление

• Ключевые моменты
• Представление случая: 24-летний мужчина
• Физикальный осмотр и результаты
• Дифференциальный диагноз
• Пандемия гриппа 1918 года
• Открытие вируса гриппа
• Разработка первых вакцин
• Системы эпидемиологического надзора за гриппом
• Пандемия азиатского гриппа 1957 года
• Пандемия гонконгского гриппа 1968 года
• Пандемия свиного гриппа 2009 года
• Современное состояние защиты от гриппа
• Последствия для будущих пандемий
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Пандемия гриппа 1918 года началась в США и унесла жизни примерно 100 миллионов человек по всему миру.
• Вирус гриппа впервые был идентифицирован в 1933 году Уилсоном Смитом и его коллегами с использованием хорьков.
• Первая вакцина против гриппа была разработана в 1940 году и одобрена для применения среди гражданского населения в 1946 году.
• В последние 20 лет средняя эффективность вакцин против гриппа составляла от 40% до 55%.
• Несмотря на научный прогресс, социальные проблемы, такие как отчетность по эпидемиологическому надзору и распределение вакцин, остаются нерешенными.

Клинический случай: 24-летний мужчина

В марте 1923 года ранее здоровый 24-летний мужчина поступил в общую больницу Массачусетса с тяжелыми респираторными симптомами. Его болезнь началась три дня назад с недомогания (общей слабости и дискомфорта), общей слабости, головной боли и боли в спине. В течение следующих двух дней его симптомы сохранялись, и он большую часть времени проводил в постели.

За день до госпитализации у него развилась лихорадка, сухой кашель и сильный озноб, от которого он сильно дрожал и сворачивался калачиком. Он принимал аспирин в дозе 10 гранов (648 мг) каждые 4 часа, что принесло некоторое облегчение головной боли и боли в спине. В день госпитализации он проснулся с затрудненным дыханием и болью в груди непосредственно под мечевидным отростком (нижним концом грудины), которая усиливалась при глубоком вдохе и кашле.

Физикальный осмотр и результаты

При осмотре у пациента была высокая ректальная температура в диапазоне от 39,5°C до 40,8°C (103,1°F–105,4°F), учащенный пульс от 92 до 145 ударов в минуту и учащенное дыхание со скоростью от 28 до 58 дыханий в минуту. Он выглядел тяжело больным, нервным и дрожал, несмотря на то, что был укутан в несколько одеял.

Его дыхание было быстрым, поверхностным и затрудненным, с частыми приступами мучительного кашля, при котором выделялась розоватая, густая, слегка гнойная (содержащая гной) мокрота. Кашель вызывал невыносимую боль под нижней частью грудины.

При осмотре выявлено:

• Тоны сердца учащенные и регулярные, с мягким систолическим шумом в верхушке
• Дыхательные шумы ослаблены на правой стороне спины от нижней лопатки вниз
• Отсутствуют признаки хрипов (патологических звуков в легких) или шумов трения плевры
• Количество лейкоцитов варьировалось от 3700 до 14500 на микролитр, при этом нейтрофилов (тип лейкоцитов, борющихся с инфекцией) было 79%
• Посев крови не выявил роста бактерий

На рентгенограмме грудной клетки выявлены двусторонние очаговые уплотнения (участки плотной легочной ткани), наиболее сливающиеся в верхней доле правого легкого и нижней доле левого легкого, что указывает на пневмонию. Также наблюдалось расширение корня левого легкого (где бронхи и кровеносные сосуды входят в легкие), что могло указывать на лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов).

Несмотря на лечение, состояние пациента ухудшалось в течение четырех дней. Его мокрота стала более гнойной, при перкуссии левой нижней части спины отмечалась усиленная тупость. Он постепенно слабел и скончался на четвертый день пребывания в больнице.

Дифференциальный диагноз

Медицинские эксперты, проанализировавшие этот случай, пришли к выводу, что у пациента, вероятно, был грипп, возможно, осложненный бактериальной суперинфекцией, вызвавшей пневмонию и возможную эмпиему (скопление гноя в пространстве между легкими и грудной стенкой). Клиническая картина развилась всего через пять лет после разрушительной пандемии гриппа 1918 года, что делает грипп наиболее вероятным диагнозом.

Этот случай служит окном в понимание того, насколько далеко мы продвинулись в диагностике, лечении и профилактике гриппа за прошедший век.

Пандемия гриппа 1918 года

Пандемия гриппа 1918 года, часто называемая «испанским гриппом», на самом деле началась в Соединенных Штатах. Первый случай был диагностирован у повара армии США в форте Райли (Канзас) 4 марта 1918 года. Вскоре после этого врач Лорин Майнер из округа Хаскелл (Канзас) диагностировал 18 случаев тяжелого гриппа, включая 3 случая смерти.

К сожалению, во время Первой мировой войны правительство США не было прозрачным в отношении серьезности вспышки. Как отметил историк Джон Барри: «Правительство лгало. Они лгали обо всем... Они просто не сказали людям правду о том, что происходило». Поскольку Испания была нейтральной в войне и публиковала открытые данные о болезни, она получила название «испанский грипп», несмотря на то, что произошла в США.

Пандемия была разрушительной:

• Только с сентября по декабрь 1918 года от гриппа умерло 300 000 американцев
• Это число смертей в 10 раз превышало количество смертей от любой другой причины за тот же период в 1915 году
• По всему миру было затронуто более 500 миллионов человек
• Оценочное число смертей по всему миру составило 100 миллионов человек

В 1918 году варианты лечения были крайне ограничены и в основном состояли из аспирина и опиума. Единственным вмешательством, показавшим некоторый успех, было переливание крови от выздоровевших пациентов вновь зараженным пациентам — то, что мы сейчас называем терапией реконвалесцентной плазмой.

Открытие вируса гриппа

В течение многих лет возбудитель «испанского гриппа» ошибочно считался палочкой Пфайффера (ныне известной как гемофильная палочка). Эта бактерия была обнаружена в мокроте многих, но не всех заболевших пациентов, а ее отсутствие объяснялось сложностью культивирования.

Настоящий вирус гриппа был наконец идентифицирован в 1933 году Уилсоном Смитом и его коллегами. Они получили смывы из горла людей с гриппом, пропустили их через мембрану, непроницаемую для бактерий, и подвергли хорьков воздействию стерильного фильтрата. Хорьки развили симптомы, похожие на грипп, в течение двух дней.

Интересно, что один из коллег Смита, Чарльз Стюарт-Хarris, случайно заразился гриппом после того, как зараженный хорек «сильно чихнул на близком расстоянии». Вирус, выделенный от Стюарта-Хarris, затем использовался для заражения ранее неинфицированного хорька, что продемонстрировало передачу инфекции.

Разработка первых вакцин

После идентификации вируса гриппа начались работы по разработке вакцины. В 1936 году Фрэнк Макфарлейн Бёрнет обнаружил, что вирус гриппа легко размножается в оплодотворенных куриных яйцах — метод производства, который используется до сих пор.

Первая вакцина против гриппа была разработана в 1940 году Томасом Францисом и Джоном Солком. Учитывая разрушительное воздействие гриппа на военных во время Первой мировой войны, солдаты армии США стали первыми, кто был вакцинирован в начале 1940-х годов. К 1942 году доказательства показали, что вакцинация обеспечивает защиту, и первая вакцина против гриппа была одобрена для использования гражданскими лицами в 1946 году.

Вакцинация оказалась высокоэффективной — заболеваемость гриппом среди невакцинированных людей была в 10–25 раз выше, чем среди вакцинированных лиц.

Системы эпидемиологического надзора за гриппом

По мере разработки вакцин системы эпидемиологического надзора стали критически важными для отслеживания активности гриппа и руководства ответными мерами общественного здравоохранения. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) создали свою первую систему эпидемиологического надзора за гриппом в 1954 году.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформировала Глобальную систему эпидемиологического надзора и реагирования на грипп в 1952 году. Это сотрудничество теперь включает 144 национальных центра по гриппу в более чем 114 странах, которые проводят круглогодичный эпидемиологический надзор.

Сегодня система эпидемиологического надзора за гриппом в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опирается на четыре основных направления:

1. Лабораторные исследования (100 лабораторий общественного здравоохранения и 300 клинических лабораторий)
2. Мониторинг амбулаторных случаев (3 400 медицинских учреждений, предоставляющих данные о 100 миллионах визитов пациентов)
3. Отслеживание госпитализаций (охват 9% населения США через систему FluSurv-NET)
4. Регистрация смертей (на основе данных свидетельств о смерти и эпидемиологического надзора за детской смертностью)

Пандемия азиатского гриппа 1957 года

Пандемия гриппа 1957 года началась на юге Китая в начале 1957 года. Новый подтип вируса (вирус гриппа A подтипа H2N2) возник в результате мутации штамма птичьего гриппа у диких уток, которая привела к рекомбинации с человеческим штаммом гриппа.

Китай на тот момент еще не входил в состав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и не информировал остальной мир о вспышке заболевания. Предупреждение поступило от американского микробиолога Мориса Хиллемана, который в апреле 1957 года прочитал в газете The New York Times о тысячах случаев заболевания в Гонконге. Получив образец вируса от врачей ВМС США в Японии, Хиллеман идентифицировал штамм и предупредил о потенциальной пандемии.

Вирус попал в США в июне 1957 года через инфицированных военнослужащих, возвращавшихся из Азии. Пандемия протекала в две волны:

• Первая волна (октябрь 1957 года): преимущественно затронула детей школьного возраста
• Вторая волна: сильнее затронула пожилых людей, что привело к более высокой смертности

Реакция США была ограниченной — было вакцинировано только 30 миллионов человек (примерно 18% населения). Несмотря на охват вакцинацией лишь небольшой части населения, пандемия 1957 года привела к:

• 20 миллионам подтвержденных случаев заражения в США
• 116 000 смертей в США
• от 1 до 4 миллионов смертей во всем мире

Оценивается, что вакцина, доступная до пика заболеваемости в феврале 1958 года, спасла более 1 миллиона жизней в США.

Пандемия гонконгского гриппа 1968 года

Пандемия гриппа 1968 года началась в Китае в июле 1968 года. В течение двух недель было зарегистрировано 500 000 случаев заболевания в Гонконге. Новый подтип вируса (вирус гриппа A подтипа H3N2) возник в результате генетической мутации, облегчившей передачу вируса от человека к человеку.

К счастью, существовала достаточная схожесть с предыдущими штаммами гриппа, поэтому предшествующий контакт с вирусом обеспечивал частичную защиту. Несмотря на высокую заразность, «гонконгский грипп» протекал в более легкой форме по сравнению с пандемиями 1918 и 1957 годов.

Пандемия привела к:

• 1 миллион смертей во всем мире
• 100 000 смертей в США, преимущественно среди пожилых людей

Моновакцина стала доступна, но только после пика пандемии.

Пандемия свиного гриппа 2009 года

Пандемия гриппа 2009 года началась в Мексике в марте 2009 года, а первая смерть там произошла в апреле. Новый подтип вируса (вирус гриппа A подтипа H1N1) представлял собой тройную реассортацию вирусов птиц, свиней и человека; изначально его называли «свиным гриппом».

Глобальные последствия включали:

• от 700 миллионов до 1,4 миллиарда людей, затронутых во всем мире
• 284 000 оценочных избыточных смертей
• 60 миллионов случаев в США
• 274 000 госпитализаций в США
• 12 500 оценочных смертей в США

Хотя 41% населения США получили сезонную вакцину против гриппа в том году, она не защищала от H1N1. Моновакцина против H1N1 стала доступна в октябре 2009 года, примерно в то время, когда случаи заболевания в США достигли пика. Только 27% населения США получили эту целевую вакцину, хотя около 40% детей школьного возраста были привиты через школьные программы вакцинации.

Текущее состояние защиты от гриппа

Сегодня ВОЗ разрабатывает вакцины против гриппа дважды в год. За последние 20 лет средняя сообщаемая эффективность варьировалась от 40% до 55%. Охват вакцинацией значительно варьируется:

• Примерно 50% населения США прививаются ежегодно
• Почти 75% людей старше 65 лет прививаются каждый год
• Почти 50% людей с медицинским страхованием прививаются
• Только 15% людей без медицинского страхования получают вакцинацию против гриппа

Программа «Вакцины для детей» успешно закрыла эту разрыв в педиатрической популяции. Аналогичная программа «Вакцины для взрослых» была предложена в бюджете Президента для помощи более 25 миллионам неохваченных страхованием взрослых, однако эта программа еще не получила финансирования.

Во время пандемии COVID-19 CDC разработала панель мониторинга сети эпидемиологического надзора за госпитализациями от респираторных вирусов (RESP-NET) для отслеживания случаев COVID-19, гриппа и вируса синцитиального респираторного заболевания. Однако теперь, когда чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, связанная с COVID-19, завершилась, CDC не имеет полномочий обязывать к отчетности по данным о госпитализациях — отчетность в Национальную сеть безопасности здравоохранения является добровольной.

Последствия для будущих пандемий

С момента пандемии гриппа 1918 года был достигнут выдающийся научный прогресс. Мы идентифицировали вирус, разработали вакцины и создали системы эпидемиологического надзора, позволяющие получать более ранние предупреждения о потенциальных пандемиях. Однако остаются значительные проблемы:

Политическая воля и социальные договоры застыли в развитии с 1918 года. Данные эпидемиологического надзора собираются на добровольной основе без межпартийного обязательства стандартизировать отчетность. Часто наблюдается недостаточная готовность сообществ предпринимать действия, защищающие окружающих. Проблемы коммуникации порождают страх, споры и дезинформацию.

Как писал Джон Барри: «Общество не может функционировать, если каждый заботится только о себе. По определению, цивилизация не может выжить в таких условиях». Диагноз для нашей страны таков: несмотря на огромные научные достижения, мало что было сделано для решения социальных проблем, ограничивающих влияние наших научных успехов.

Неспособность извлечь уроки из предыдущих пандемий привела к фрагментации систем здравоохранения, общественного здоровья и распределения вакцин. Хотя во время пандемии COVID-19 были предприняты значительные шаги по осознанию этих разрывов, мы должны использовать эти уроки для будущей готовности к пандемиям.

Часто задаваемые вопросы

Почему грипп продолжает возвращаться, несмотря на наличие вакцин?

Вирусы гриппа часто мутируют, что приводит к появлению новых штаммов, которые могут не покрываться существующими вакцинами. В статье отмечается, что вирус пандемии 2009 года H1N1 представлял собой тройную реассортацию вирусов птиц, свиней и человека, а сезонная вакцина того года не защищала от него. Вакцины обновляются дважды в год на основе данных надзора, но их эффективность в среднем составляет лишь 40–55%.

Насколько эффективны вакцины против гриппа?

Согласно статье, за последние 20 лет средняя сообщаемая эффективность вакцин против гриппа варьировалась от 40% до 55%. Охват вакцинацией различается: ежегодно вакцинируется около 50% населения США. В статье также отмечается, что во время пандемии 1957 года вакцина, доступная до пика в феврале 1958 года, спасла более 1 миллиона жизней в США.

Какие основные пандемии гриппа были в XX веке?

В статье описаны четыре основные пандемии: испанский грипп (H1N1) 1918 года, пандемия азиатского гриппа (H2N2) 1957 года, пандемия гонконгского гриппа (H3N2) 1968 года и пандемия свиного гриппа (H1N1) 2009 года. Каждая из них возникла в результате генетической реассортации вирусов животных и человека. Пандемия 1918 года стала самой смертоносной, с примерно 100 миллионами погибших во всем мире.

Как диагностируется грипп?

Грипп диагностируется на основании симптомов и физического осмотра. В тяжелых случаях на рентгенограммах грудной клетки могут выявляться очаговые консолидации, указывающие на пневмонию. Посев крови позволяет исключить бактериальную инфекцию. Однако в статье не упоминаются специфические лабораторные тесты для диагностики гриппа, но описывается, как вирус был идентифицирован в 1933 году с помощью смывов из горла и морских свинок.

Каковы симптомы гриппа?

Симптомы включают недомогание, общую слабость, головную боль, боль в спине, лихорадку, сухой кашель, сильный озноб, затрудненное дыхание и боль в груди, усиливающуюся при глубоком дыхании или кашле. У пациента также отмечались учащенное сердцебиение и учащенное дыхание, а также выделение розоватой густой мокроты.

Как лечится грипп?

В 1918 году лечение ограничивалось аспирином и опиумом, а терапия реконвалесцентной плазмой от выздоровевших пациентов применялась с некоторым успехом. В статье не описываются современные методы лечения, но упоминается, что для профилактики доступны вакцины. Противовирусные препараты не указаны.

Кто находится в группе наибольшего риска тяжелого течения гриппа?

В статье указывается, что во время пандемии 1957 года пожилые люди были сильнее затронуты во второй волне с более высокой смертностью. Во время пандемии 1968 года большая часть смертей в США произошла среди пожилых людей. Другие группы риска, такие как дети или лица с хроническими заболеваниями, не упоминаются.

Стоит ли получать второе мнение по поводу гриппа, если у меня тяжелые симптомы или осложнения?

Грипп может протекать тяжело, что подтверждается случаем 1923 года, когда молодой человек умер от пневмонии, несмотря на госпитальное лечение. Современные вакцины эффективны лишь на 40–55%, а варианты лечения ограничены. Если у вас тяжелые симптомы, такие осложнения, как пневмония, или вы входите в группу высокого риска, второе мнение может помочь подтвердить диагноз и рассмотреть все доступные варианты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea

Authors: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

Publication: The New England Journal of Medicine, September 5, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в The New England Journal of Medicine.