Понимание рисков рака печени и его профилактики: комплексное руководство для пациентов

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему важна профилактика рака печени
• Понимание стратегий профилактики рака
• Сложности скрининга рака печени
• Клинические шкалы риска: прогнозирование индивидуального риска
• Молекулярные шкалы риска: будущее прогнозирования риска
• Текущие и перспективные инструменты скрининга
• Персонализированный скрининг: соответствие интенсивности риску
• Профилактика при гепатите B
• Профилактика при гепатите C
• Ограничения и проблемы
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Рак печени является второй по частоте причин смертности от онкологических заболеваний в мире, а показатели смертности растут в Европе, Северной Америке, Южной Америке и Африке.
• Менее 20% пациентов из группы риска проходят рекомендованный скрининг, что значительно ниже порога в 34%, необходимого для экономической эффективности скрининга.
• Чувствительность ультразвукового исследования может составлять всего 32%, а уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, что ограничивает эффективность современных скрининговых методов.
• Противовирусное лечение снижает риск развития рака печени при гепатитах B и C, однако риск не устраняется полностью, особенно у пациентов с циррозом.
• Персонализированный скрининг на основе оценки риска с использованием клинических или молекулярных шкал оказался более экономически эффективным, чем равномерный двухразовый ежегодный скрининг, согласно недавней оценке.

Введение: Почему важна профилактика рака печени

Рак печени, преимущественно гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, наиболее распространенный тип первичного рака печени), является второй по смертности онкологической болезнью в мире. В отличие от многих других видов рака, при которых наблюдается снижение показателей смертности, смертность от рака печени продолжает расти в Европе, Северной Америке, Южной Америке и Африке. Это резко контрастирует с ситуацией в Восточной Азии, где количество смертей от рака печени снижается.

Цифры рассказывают тревожную историю. Цирроз (тяжелое рубцевание печени), по оценкам, стал причиной более 1,2 миллиона смертей в 2013 году, что составляет 2% от всех смертей во всем мире. Это на 47% больше, чем в 1990 году. Цирроз и рак печени являются основными причинами ограничения продолжительности жизни при прогрессировании заболеваний печени.

Основные причины хронических заболеваний печени делятся на две категории:

• Вирусные причины: вирус гепатита B (HBV) и вирус гепатита C (HCV)
• Метаболические причины: злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, в настоящее время часто называемая метаболической дисфункцией, ассоциированной со стеатотической болезнью печени)

В Соединенных Штатах рак печени является самой быстрорастущей причиной смертности от онкологических заболеваний. Уровень смертности увеличился практически во всех округах за последние три десятилетия. Это увеличение особенно заметно в двух группах: белые мужчины в возрасте от 55 до 64 лет с инфекцией HCV и латиноамериканцы, страдающие НАЖБП в регионе Техаса.

Компьютерные модели, прогнозирующие тенденции до 2030 года, предсказывают, что уровень заболеваемости раком печени продолжит расти в определенных группах. К ним относятся люди, родившиеся между 1950 и 1959 годами, мужчины латиноамериканского происхождения и женщины африканского происхождения.

Почему рак печени так опасен? Ответ кроется в сложности успешного лечения. Даже после хирургического удаления опухоли или абляции (уничтожения опухоли с помощью тепла или других методов) у 70% пациентов наблюдается рецидив рака в течение 5 лет. Когда опухоли достигают продвинутой стадии, доступные в настоящее время медицинские терапии обеспечивают лишь незначительное преимущество в выживаемости и не являются экономически эффективными.

Генетическая сложность опухолей печени делает разработку эффективных методов лечения еще более трудной. Опухоли содержат высоко сложные и гетерогенные генетические аномалии, которые затрудняют выявление эффективных стратегий лечения, несмотря на растущее количество доступных молекулярно-таргетных противоопухолевых препаратов.

Эта реальность приводит к важному выводу: предотвращение развития рака печени у пациентов из группы риска более целесообразно, чем попытка лечения заболевания на продвинутой стадии с ограниченной пользой для здоровья. Однако, несмотря на четкое понимание факторов, предрасполагающих пациентов к прогрессированию заболеваний печени до цирроза и рака, профилактика остается чрезвычайно сложной задачей. Пятилетняя выживаемость при раке печени остается ниже 15%.

Понимание стратегий профилактики рака

Профилактика рака охватывает широкий спектр медицинских вмешательств. Понимание различных уровней профилактики помогает пациентам и врачам планировать наиболее подходящий подход.

Первичная профилактика направлена на предотвращение воздействия канцерогенных факторов или их устранение на ранней стадии. Это может быть достигнуто с помощью вакцинации, изменения образа жизни или экологических вмешательств, адаптированных к конкретным причинам.

Вторичная профилактика включает раннее выявление и химиопрофилактику (использование лекарственных средств для предотвращения рака) возникновения рака печени у пациентов, уже подвергшихся воздействию канцерогенных агентов.

Третичная профилактика проводится после радикального лечения рака печени и направлена на снижение двух типов рецидивов:

• Диссеминационный рецидив: возвращение рака из-за распространения остаточных опухолевых клеток
• De novo рецидив: Новые опухоли, развивающиеся в оставшейся рубцовой или цирротической печени

Разработка химиопрофилактики рака является сложной задачей, и за последние десятилетия прогресс в этой области был незначительным. Механизмы начала развития человеческих раковых заболеваний остаются неясными. Проверка механизмов инициирования рака у пациентов, выведенных из лабораторных исследований, невозможна. Это связано с тем, что этически и логистически сложно наблюдать за лицами без рака с помощью молекулярных оценок в течение длительного времени до развития заболевания.

Чтобы преодолеть эту проблему, исследователи предложили подход «обратной инженерии». В этом методе сначала выявляются клинически значимые мишени у групп пациентов с завершенным долгосрочным наблюдением. Затем эти мишени проверяются в экспериментальных системах.

Еще одним фактором, ограничивающим развитие химиопрофилактики, является то, что животные модели могут не соответствовать человеческому заболеванию. Это может привести к ложному обнаружению мишеней для химиопрофилактики и биомаркеров. Более сложные стратегии моделирования могут улучшить эти подходы.

Относительно сложный доступ к образцам ткани печени является еще одним ограничивающим фактором. Это контрастирует с более легким доступом к материалам из других тканей, таким как при раке кожи, шейки матки и желудочно-кишечного тракта, что позволило достичь большего прогресса в развитии химиопрофилактики. Жидкостная биопсия (тестирование образцов крови на наличие маркеров рака) может решить проблему отбора проб, хотя все еще неясно, присутствуют ли информативные биомолекулы в циркуляции.

Основной сложностью является проектирование и проведение клинических испытаний химиопрофилактики, которые обычно требуют больших ресурсов. Испытания химиопрофилактики, как правило, требуют больших размеров выборки и длительных периодов наблюдения по нескольким причинам:

• Недостаточная эффективность агентов химиопрофилактики, которые должны соответствовать высоким требованиям безопасности
• Недостаточное обогащение групп пациентов с высоким риском
• Отсутствие надежных суррогатных конечных точек для окончательных долгосрочных клинических исходов

Например, два крупных европейских и американских испытания по химиопрофилактике рака печени с участием пациентов с выраженной фиброзом не смогли продемонстрировать влияние поддерживающей терапии интерферона в низких дозах на частоту возникновения рака печени во всей изучаемой популяции. Однако в подгрупповых анализах пациентов с более тяжелым течением заболевания (цирроз или портальная гипертензия, то есть высокое кровяное давление в сосудах печени) частота возникновения рака печени снизилась. Это подтверждает концепцию выявления пациентов с высоким риском в испытаниях химиопрофилактики для лучшего улавливания эффекта лечения при меньших размерах выборки по сравнению с традиционным набором «всех желающих».

Интересно, что при ретроспективных и проспективных оценках интерферона и других препаратов у пациентов с инфекцией HCV профилактический эффект против рака печени начал проявляться примерно через 2 года после включения в исследование. Это наблюдение может указывать на то, что исследователям необходимо учитывать латентный период, необходимый для того, чтобы субклинические неопластические клоны (ранние раковые клетки) стали клинически распознаваемыми. Исследователям необходимо учитывать этот латентный период при проектировании испытаний по химиопрофилактике рака печени.

Согласно текущим рекомендациям, рекомендуется регулярное скрининговое обследование на рак печени два раза в год, однако его внедрение в клиническую практику далеко от удовлетворительного. Кроме того, на сегодняшний день не существует утвержденной терапии химиопрофилактики рака печени.

Различные факторы, способствующие развитию хронических заболеваний печени, могут служить мишенями для химиопрофилактики. К ним относятся инфекция вирусом гепатита, воспаление и фиброз печени, а также метаболический синдром. Однако рассмотренные выше препятствия затрудняют обнаружение таких мишеней для химиопрофилактики и биомаркеров.

Эти проблемы усложняют определение оптимального времени и продолжности химиопрофилактических вмешательств в течение длительного естественного течения прогрессирования фиброзного заболевания печени к раку, которое обычно длится десятилетия. Клиническая проверка результатов может легко выйти за рамки и временные рамки типичных исследовательских работ и клинических испытаний. Это может быть менее привлекательным для участия фармацевтической промышленности, поскольку компании могут отдавать предпочтение более быстрому возврату инвестиций.

Проблемы скрининга рака печени

Скрининг является важным компонентом профилактики рака. Текущие клинические рекомендации рекомендуют регулярное скрининговое обследование на рак печени с помощью ультразвукового исследования два раза в год с тестированием на альфа-фетопротеин (AFP, маркер крови) или без него. Это относится к клинически идентифицируемым группам населения с риском рака печени, превышающим определенный порог.

Серия когортных исследований и моделирующих симуляций указывает на то, что скрининг рака печени является экономически эффективным и связан с улучшением раннего выявления опухолей, частоты радикального лечения и выживаемости. Эти преимущества достигаются, когда скрининг доступен более чем 34% пациентов из группы риска. Однако реальный уровень использования составляет менее 20% из-за множества факторов, связанных как с пациентами, так и с поставщиками медицинских услуг.

Популяционные вмешательства, такие как рассылка информационных материалов по почте, могут повысить уровень использования до 50%. При имеющихся в настоящее время ресурсах еще одним препятствием является огромный размер целевой популяции. Циррозом, по оценкам, страдает 1-2% мирового населения, и он стал причиной более 1,2 миллиона смертей (2% от общего числа смертей) в 2013 году, что на 47% больше, чем в 1990 году.

Масштаб риска рака печени для формирующихся групп населения еще предстоит определить. Эти группы включают пациентов с нецирротической НАЖБП и пациентов, достигших излечения от HCV. Стратегии скрининга для этих групп населения еще не установлены.

Эти проблемы подчеркивают ограничение текущего подхода «один размер подходит всем». Этот подход предполагает равномерный риск рака печени у всех пациентов с одним и тем же клиническим состоянием (например, циррозом HCV). Это приводит к часто вредному переоцениванию или недооцениванию риска рака печени для каждого пациента. Таким образом, прогнозирование индивидуального риска рака печени имеет решающее значение для внедрения эффективного и осуществимого скрининга рака печени.

Клинические шкалы риска: прогнозирование индивидуального риска

Исследователи оценивали комбинации легкодоступных клинических симптомов и лабораторных показателей для разработки шкал прогнозирования риска развития рака печени. Однако их эффективность остается ограниченной, и они еще не внедрены в клиническую практику.

Степень полуквантитативного гистологического фиброза (оценивающая рубцевание в образцах ткани печени) связана с будущим риском развития рака печени. Однако вариабельность при взятии образца биопсии печени затрудняет его надежное определение. Количественное измерение пропорциональной площади коллагена (оценивающей объем рубцовой ткани) может обеспечить более точную оценку риска развития рака печени.

Гемодинамическое измерение портальной гипертензии, называемое градиентом венозного давления в воротной вене (HVPG), связано с риском развития рака печени. Измерение жесткости печени (LSM) с помощью эластографии на основе ультразвука или магнитно-резонансной томографии (МРТ) связано с повышенным риском развития рака печени, преимущественно при вирусных гепатитах, включая вылеченную инфекцию HCV. Это измерение, вероятно, отражает содержание фиброзной и воспалительной ткани.

Курение связано с повышенным риском развития рака печени в метаанализе 38 когортных исследований и 58 исследований «случай-контроль», с относительным риском 1,51. Курение включено в несколько шкал прогнозирования риска развития рака печени. Доля популяции, обусловленная курением (PAF) для рака печени, составила 9% в США. Пассивное курение также было связано с развитием рака печени: отношение шансов составило 4,86 дома и 2,44 на рабочем месте.

Связь метаболических факторов риска развития рака печени зависит от курения, при этом значение p для взаимодействия составляет 0,004. Воздействие алкоголя также может повышать риск, что подтверждается характерными соматическими аберрациями ДНК.

Молекулярные шкалы риска: будущее прогнозирования риска

Молекулярные биомаркеры риска развития рака печени активно изучаются. Некоторые из этих биомаркеров были объединены с клиническими прогностическими факторами для разработки интегративных шкал прогнозирования риска развития рака печени, которые дополняют клинические системы оценки и уточняют прогнозирование риска.

Было выявлено несколько зародышевых однонуклеотидных полиморфизмов (SNP, распространенные генетические вариации) в качестве индикаторов повышенного риска развития рака печени с отношением шансов около 1,5 в проспективных и ретроспективных когортах. К ним относятся:

• EGF: у пациентов с инфекцией HBV или HCV
• MPO, DEPDC5 и MICA: у пациентов с инфекцией HCV
• Регион 1p36.22, STAT4 и HLA-DQ: у пациентов с инфекцией HBV
• PNPLA3 и TM6SF2: у пациентов с алкогольной болезнью печени и НАЖБП

Укорочение теломер (защитных колпачков на хромосомах) и зародышевые мутации в гене TERT наблюдались у пациентов с раком печени, связанным с НАЖБП. SNP в гене MBOAT7 был связан с развитием рака печени у пациентов с НАЖБП без цирроза. Недавнее полногеномное исследование ассоциаций выявило SNP в гене TLL1, связанный с риском развития рака печени после излечения от HCV. Панель из 7 SNP, названная Шкалой риска цирроза (Cirrhosis Risk Score), была связана с прогрессированием фиброза у лиц с инфекцией HCV.

Транскриптомные сигнатуры, полученные из ткани печени (паттерны активности генов), связаны с риском развития рака печени. Например, 32-генная сигнатура в фиброзной печени была подтверждена как индикатор риска развития рака печени независимо от этиологии. Этот индикатор применим к пациентам с хроническим гепатитом B или C, злоупотреблением алкоголем и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ, более тяжелой формой НАЖБП).

Обилие белков сыворотки или плазмы, таких как инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF1) и остеопоонтин (OPN/SPP1), также связано с риском развития рака печени при циррозе. Паттерн N-гликозилирования общих белков сыворотки крови (называемый GlycoHCCRiskScore) выявил подгруппу пациентов с компенсированным циррозом, находящихся в группе риска по развитию рака печени.

Биомаркеры на основе биологических жидкостей (крови или мочи) позволят проводить менее инвазивное и более гибкое прогнозирование. Это важно с учетом сокращения числа биопсий печени в клинической практике. Однако получение образцов ткани поможет обеспечить их релевантность для заболеваний печени как минимум на этапе разработки таких анализов.

Научно обоснованная валидация биомаркеров, проводимая в соответствии с предопределенными фазами разработки биомаркеров, поможет обеспечить клиническую достоверность этих маркеров. Эти биомаркеры являются перспективными кандидатами для клинического внедрения, хотя разработка и внедрение анализов, регуляторное одобрение и возмещение затрат представляют собой серьезные препятствия.

Текущие и перспективные инструменты скрининга

УЗИ органов брюшной полости и сывороточный АФП широко использовались в качестве основных методов скрининга рака печени. suggested минимальная чувствительность для теста скрининга рака печени, чтобы он был экономически эффективным, составляет 42%, при условии уровня доступа к скринингу 34%.

Чувствительность ультразвукового исследования и анализа на альфа-фетопротеин (АФП) для выявления опухолей печени на ранней стадии превышает пороговое значение примерно на уровне 60%. Однако это все еще считается неудовлетворительным. Зависимость от оператора и факторы, связанные с пациентом, такие как ожирение, являются основными источниками вариативности чувствительности ультразвукового исследования, которая может снижаться до 32%.

Уровни АФП в сыворотке крови могут неспецифически повышаться из-за регенерации печени, связанной с хроническим гепатитом. Это вызывает опасения относительно его клинической полезности как метода скрининга. В качестве возможных заменителей АФП исследуются новые биомаркеры сыворотки и плазмы крови. Некоторые из них ожидают более масштабного клинического подтверждения для дальнейшего развития и внедрения.

Были предложены интегративные шкалы, объединяющие биомаркеры сыворотки крови с клиническими переменными, для улучшения диагностической эффективности. Кроме того, было предложено выявлять специфические клинические контексты (например, цирроз печени при гепатите C с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы [АЛТ] в сыворотке крови) в качестве стратегии для повышения эффективности использования АФП.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут служить альтернативой ультразвуковому исследованию, демонстрируя лучшую эффективность. Эти методы визуализации не подвержены межоператорской вариативности. Действительно, КТ и МРТ могут удвоить чувствительность для выявления очагов при небольших опухолях печени, достигая уровня до 86%. Однако высокая стоимость и облучение (при КТ) препятствуют их использованию в качестве практических вариантов для широкого применения в скрининге рака печени.

Была разработана сокращенная контрастная МРТ (AMRI) как вариант, специально предназначенный для регулярного скрининга рака печени. Этот подход обходится вдвое дешевле полной МРТ, сохраняя при этом высокую чувствительность 81% и специфичность 96%.

Персонализированный скрининг: соответствие интенсивности риску

Гетерогенность индивидуального риска развития рака печени среди пациентов, оцениваемая с помощью клинических или молекулярных шкал, позволит рационально распределять ограниченные ресурсы для скрининга рака печени. Этот подход направляет ресурсы пациентам с высоким риском, которым вмешательство необходимо больше всего. Он также предотвращает неэффективное и расточительное распределение интенсивных усилий по скринингу среди лиц с низким риском.

Текущий рекомендуемый интервал скрининга рака печени в 6 месяцев был определен на основе оцененного времени удвоения объема опухоли. Однотипно более длинные или более короткие интервалы не улучшали выявление рака печени. Однако у субъектов с высоким риском рак печени, вероятно, развивается с высокой частотой и мультицентрично (в нескольких местах). Учитывая это, изменение интенсивности скрининга рака печени в соответствии с оцененным индивидуальным риском может обеспечить более эффективное раннее выявление опухолей.

Такая персонализированная стратегия скрининга рака на основе риска успешно реализована при других типах опухолей, таких как колоректальный рак и рак молочной железы. Кроме того, образовательные программы, направленные на группы высокого риска с определенным риском развития рака печени в зависимости от этиологии, могут эффективно повысить охват скринингом лиц из групп высокого риска. Примером являются иммигранты африканского происхождения в Нью-Йорке с высокой распространенностью инфекции HBV.

Чистая польза скрининга рака печени определяется как функция множества факторов:

• Интервал скрининга
• Эффективность методов скрининга
• Заболеваемость раком печени в целевой популяции
• Уровень доступа к скринингу

Эти факторы были оценены с помощью моделирования экономической эффективности. Недавняя комплексная оценка стратегий персонализированного скрининга рака печени на основе индивидуального риска выявила превосходную экономическую эффективность персонализированного скрининга по сравнению с текущей рекомендуемой унифицированной двукратной ежегодной проверкой всех пациентов.

Например, исключительный скрининг субъектов высокого риска с использованием AMRI является надежной экономически эффективной стратегией. Более частый скрининг, четыре раза в год, экономически эффективен, когда годовая заболеваемость раком печени превышает 3%. Хотя эти результаты нуждаются в клиническом подтверждении, тестирование таких стратегий теперь технически возможно. Это тестирование возможно с помощью уже доступных в клинической практике тестов на риск развития рака печени и новых методов скрининга.

Профилактика при гепатите B

Хроническая инфекция HBV была основной причиной рака печени в Юго-Восточной Азии и субсахарской Африке, хотя заболеваемость раком печени, индуцированным HBV, снижается. Коинфекция дельта-вирусом гепатита, загрязнение пищи афлатоксином B1, микроцистинами и метаболические факторы риска способствуют развитию фиброза или рака печени.

Интеграция ДНК HBV в геном хозяина является уникальной особенностью, которая может привести к прямой активации онкогенных сигналов и канцерогенезу без необходимости наличия фиброзной микросреды ткани. Уровни ДНК HBV в сыворотке крови связаны с повышенным риском развития рака печени. Определенные штаммы HBV также связаны с повышенным риском развития рака печени. Примерами включают генотип C у азиатских популяций и генотип F у популяций Аляски. Мутации в геноме HBV также связаны с повышенным риском развития рака печени. Примерами являются регионы пред-ядра и базального промотора ядра.

Универсальная вакцинация против HBV эффективна как мера первичной профилактики рака печени за счет снижения вертикальной передачи HBV от матери к ребенку. В 20-летнем исследовании национальной программы вакцинации годовая заболеваемость раком печени была значительно ниже среди вакцинированных детей в возрасте 6–19 лет по сравнению с невакцинированными когортами. Относительный риск составил 0,31.

Антивирусные терапии были оценены как вторичная профилактика. В метаанализе 12 клинических испытаний с участием 2 082 пациентов схемы на основе интерферона снижали развитие цирроза и рака печени, относительные риски составили 0,65 и 0,59 соответственно.

Подавление репликации HBV нуклеот(з)идными аналогами (НА, противовирусные препараты) снизило заболеваемость раком печени с 7,4% до 3,9% (отношение рисков 0,49) в проспективном исследовании с участием 651 тайваньского пациента. В ретроспективном обследовании 2 795 японских пациентов заболеваемость раком печени снизилась с 13,3% до 1,1%.

Ретроспективные исследования, проведенные преимущественно в Азии, сообщили о снижении риска рака печени при использовании нуклеотидных аналогов нового поколения первой линии — энтекавира и тенофовира. Снижение составило примерно 30% у пациентов с циррозом и 80% у пациентов без цирроза, хотя данные по пациентам из западных стран все еще ограничены. Когортное исследование 330 тайваньских пациентов показало, что интерферон может лучше предотвращать развитие рака печени, чем нуклеотидные аналоги.

В условиях третичной профилактики (адъювантная терапия после радикальной резекции или абляции первичных опухолей рака печени) в метаанализе 13 испытаний с участием 6 350 пациентов было получено следующее заключение. Использование нуклеотидных аналогов связано с более низкой частотой выживаемости без рецидива, с отношением рисков 0,66. Это было подтверждено в более позднем клиническом испытании с отношением рисков 0,65.

Стоит отметить, что заболеваемость раком печени после достижения вирусологического ответа при уровне ДНК HBV стабильно ниже 2 000 МЕ/мл на фоне приема нуклеотидных аналогов была значительно выше. Эта заболеваемость превышала уровень заболеваемости раком печени при неактивном хроническом гепатите B. Это указывает на остаточный риск рака, который не устраняется текущими противовирусными терапиями. Даже низкий уровень виремии (ниже 2 000 МЕ/мл) во время лечения энтекавиром повышает риск рака печени с отношением рисков 1,98. Этот риск особенно повышен у пациентов с циррозом, с отношением рисков 2,20 по сравнению с пациентами с неопределяемой ДНК HBV.

Профилактика при гепатите C

В мире 71 миллион человек инфицированы виремическим вирусом гепатита C, что составляет распространенность 1%. Заболеваемость и смертность от рака печени, связанного с вирусом гепатита C, продолжают расти в определенных подгруппах населения, таких как поколение родившихся в период 1945–1965 годов (бэби-бумеры) и ветераны в США.

Эрадикация вируса гепатита C с помощью противовирусных терапий, приводящая к устойчивому вирусологическому ответу (УВО, означающему, что вирус больше не определяется), значительно снижает заболеваемость раком печени. Однако схемы на основе интерферона не оказали влияния на заболеваемость на популяционном уровне. Это было связано с низким охватом лечением (1–3% ежегодно) и умеренным уровнем УВО 50% в региональном исследовании в Австралии.

Несмотря на улучшение показателя устойчивого вирусологического ответа при использовании противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), прогнозируется дальнейшее увеличение заболеваемости раком печени до 2035 года. Это произойдет, если не будет увеличен охват лечением более чем в пять раз к 2018 году. Эрадикация вируса гепатита C затруднена высокой стоимостью ПППД и отсутствием комплексных программ скрининга на вирус гепатита C, связанных с лечением.

Предполагается, что недиагностированные инфекции вирусом гепатита C составляют 50% или более от всего числа инфицированных. Кроме того, группы высокого риска, такие как заключенные и лица, употребляющие инъекционные наркотики, способствуют появлению 3–4 миллионов новых инфекций ежегодно. Эти популяции служат резервуаром, поддерживающим пул лиц, инфицированных вирусом гепатита C.

Ограничения и проблемы

В данном обзоре выявлено несколько важных ограничений в текущем подходе к профилактике и скринингу рака печени.

Пробел во внедрении скрининга: Несмотря на четкие рекомендации по регулярному скринингу рака печени, менее 20% пациентов из группы риска фактически проходят скрининг. Это значительно ниже порога в 34%, необходимого для экономической эффективности скрининга.

Неоптимальные инструменты скрининга: Текущие методы скрининга (ультразвуковое исследование и АФП) имеют значительные ограничения. Чувствительность ультразвукового исследования может составлять всего 32% в зависимости от оператора и факторов пациента, таких как ожирение. Уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, что вызывает сомнения в его надежности.

Неопределенный риск в новых группах населения: Величина риска рака печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени без цирроза и у пациентов, достигших эрадикации вируса гепатита C, еще не определена. Стратегии скрининга для этих групп населения не установлены.

Проблемы в исследованиях химиопрофилактики: Разработка эффективных методов химиопрофилактики оказалась чрезвычайно сложной задачей. Клинические испытания требуют больших выборок и длительных периодов наблюдения. Животные модели могут не точно отражать течение заболевания у человека. Доступ к образцам ткани печени ограничен.

Остаточный риск несмотря на лечение: Даже после успешного противовирусного лечения пациенты с циррозом остаются в группе риска по развитию рака печени. Низкий уровень виремии во время лечения повышает риск рака печени, особенно у пациентов с циррозом.

Барьеры для эрадикации вируса гепатита C: Высокая стоимость противовирусных препаратов прямого действия и отсутствие комплексных программ скрининга затрудняют усилия по эрадикации вируса гепатита C. Недиагностированные инфекции составляют 50% или более от числа инфицированных.

Рекомендации для пациентов

На основе этого комплексного обзора пациенты с хроническими заболеваниями печени должны знать следующие ключевые моменты:

1. Оцените свои риски: Хроническая инфекция вирусом гепатита B или C, злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени повышают риск развития рака печени. Наибший риск наблюдается при наличии цирроза.
2. Уточните вопросы скрининга: Согласно современным рекомендациям, скрининг на рак печени следует проводить каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови или без него. Если вы не проходите регулярный скрининг, обсудите это со своим лечащим врачом.
3. Обсудите противовирусное лечение: При наличии гепатита B или C противовирусная терапия может значительно снизить риск развития рака печени. Однако даже успешное лечение не устраняет риск полностью, особенно при наличии цирроза.
4. Учтите факторы образа жизни: Курение повышает риск рака печени. Если вы курите, отказ от этой привычки поможет снизить риск. Также важно ограничить потребление алкоголя.
5. Будьте в курсе новых достижений: Исследователи разрабатывают новые инструменты прогнозирования рисков и методы скрининга, которые могут позволить более персонализированный подход к профилактике и выявлению рака печени.
6. Участвуйте в исследованиях, когда это возможно: Для разработки лучших стратегий профилактики и скрининга необходимы клинические испытания. Спросите своего лечащего врача о возможных подходящих для вас исследованиях.

Будущее профилактики рака печени связано с прецизионной медициной. Это означает использование индивидуального прогнозирования рисков для подбора стратегий скрининга и профилактики, соответствующих конкретной ситуации каждого пациента. Хотя этот подход все еще находится в стадии разработки, он дает надежду на существенное улучшение нынешнего неблагоприятного прогноза при раке печени.

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает рак печени?

Рак печени, в основном гепатоцеллюлярная карцинома, связан с хроническими заболеваниями печени. Вирусные причины включают гепатит B и C. Метаболические причины включают злоупотребление алкоголем и неалкогольную жировую болезнь печени. Эти условия создают среду высокого риска для развития рака. Риск наиболее высок при развитии цирроза или тяжелого фиброза печени. В Соединенных Штатах рак печени является самой быстрорастущей причиной смертности от онкологических заболеваний.

Как часто мне следует проходить скрининг на рак печени?

Согласно современным рекомендациям, скрининг следует проводить каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови или без него. Это относится к людям с известным риском рака печени выше определенного порога. Однако менее 20% пациентов из группы риска фактически проходят скрининг. Если вы не проходите регулярный скрининг, обсудите это со своим лечащим врачом.

Что означает высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП)?

АФП является маркером в крови, используемым при скрининге на рак печени, но он имеет ограничения. Уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, таким как регенерация печени при хроническом гепатите. Это вызывает вопросы о его надежности как скринингового теста. АФП часто используется вместе с УЗИ. Ваш врач сможет интерпретировать ваш результат в контексте общего состояния вашей печени.

Может ли лечение гепатита B или C снизить мой риск рака печени?

Да. Противовирусное лечение гепатита B или C может значительно снизить риск развития рака печени. При гепатите B нуклеозидные аналоги снизили заболеваемость с 7,4% до 3,9% в проспективном исследовании с участием 651 пациента из Тайваня. При гепатите C эрадикация вируса с помощью противовирусной терапии снижает риск. Однако даже успешное лечение не устраняет риск полностью, особенно при наличии цирроза.

Каковы ограничения ультразвукового исследования при скрининге на рак печени?

Чувствительность УЗИ может составлять всего 32% в зависимости от оператора и факторов пациента, таких как ожирение. Рекомендуемая минимальная чувствительность для экономически эффективного скринингового теста составляет 42%, при условии охвата скринингом 34%. Совместное использование УЗИ и АФП позволяет выявлять опухоли ранней стадии с чувствительностью около 60%, что все еще считается недостаточным. КТ и МРТ могут удвоить чувствительность для выявления мелких опухолей, но они более затратны.

Что такое персонализированный скрининг на рак печени?

Персонализированный скрининг означает соответствие интенсивности скрининга вашему индивидуальному риску, а не использование одного подхода для всех. Риск можно оценить с помощью клинических или молекулярных шкал. Недавняя оценка показала, что персонализированный скрининг более экономически эффективен, чем равномерный полугодовой скрининг для всех пациентов. Например, скрининг только лиц с высоким риском с помощью сокращенной МРТ оказался экономически эффективным. Этот подход все еще находится в стадии разработки и нуждается в клиническом подтверждении.

У меня цирроз печени, вызванный вирусом гепатита C, и врач рекомендует проходить скрининг на рак печени каждые 6 месяцев — когда мне стоит получить второе мнение относительно моего риска развития рака печени и плана скрининга?

Второе мнение может быть полезно при циррозе печени, вызванном вирусом гепатита B или C, злоупотреблением алкоголем или неалкогольной жировой болезнью печени, поскольку эти состояния повышают риск развития рака печени, а при циррозе он является наиболее высоким. Руководства рекомендуют проходить скрининг каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования, с тестированием на АФП или без него, однако менее 20% пациентов из группы риска проходят его. Второе мнение может прояснить вашу индивидуальную степень риска, необходимость изменения интенсивности скрининга, а также целесообразность противовирусного лечения или изменения образа жизни. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Risk factors and prevention of hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine

DOI: 10.1016/j.jhep.2017.09.016

Authors: Naoto Fujiwara, Scott L. Friedman, Nicolas Goossens, and Yujin Hoshida

Author Affiliations: Division of Liver Diseases, Department of Medicine, Tisch Cancer Institute, Graduate School of Biomedical Sciences, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA; Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland

Publication: Journal of Hepatology, March 2018, Volume 68, Issue 3, Pages 526-549

DOI: 10.1016/j.jhep.2017.09.016

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Оригинальная статья была поддержана Национальными институтами здоровья (NIH) и доступна через PubMed Central. Данный перевод предназначен исключительно для образовательных целей и не должен заменять консультацию с квалифицированными специалистами в области здравоохранения.